1、绵阳市第三人民医院急诊科绵阳市第三人民医院急诊科汤道雄汤道雄 主任医师主任医师 病人病人意识意识完全丧失完全丧失，即，即使给予强烈的刺激仍不能使给予强烈的刺激仍不能睁眼睁眼苏醒，苏醒，无应答反应无应答反应和和随意运动随意运动， 在院前急救中，昏迷是常见的急在院前急救中，昏迷是常见的急危重症之一，位于院前急症谱的危重症之一，位于院前急症谱的第第4位位，发生率约为，发生率约为 6%。昏迷是十分严。昏迷是十分严重的危险状态，必须予以高度的重视，重的危险状态，必须予以高度的重视，立即进行抢救！立即进行抢救！院前处置流程如下：院前处置流程如下：快速判断病人是否昏迷？快速判断病人是否昏迷？n大声大声呼唤呼
2、唤病人，看其是否有睁眼反应病人，看其是否有睁眼反应n方法为方法为拍打病人双肩拍打病人双肩，凑近耳旁大声，凑近耳旁大声喊叫：喊叫：“ 喂、喂！，你怎么啦？！喂、喂！，你怎么啦？！” n应该对着病人的应该对着病人的左右两个耳朵左右两个耳朵反复呼反复呼唤；如认识，可直呼其名字。唤；如认识，可直呼其名字。n如果病人对如果病人对呼唤呼唤无反应，还应加上无反应，还应加上疼痛刺激疼痛刺激，因为呼唤的力度不够。，因为呼唤的力度不够。n如仍然如仍然不睁眼不睁眼，则可，则可确定确定为为昏迷。昏迷。n此时应立即高声呼救，此时应立即高声呼救，让来人赶紧让来人赶紧准备急救药品器械，共同参与抢救。准备急救药品器械，共同参
3、与抢救。凡不能自主睁眼就是凡不能自主睁眼就是昏迷吗？昏迷吗？立即立即开放气道开放气道和和静脉通路静脉通路 1、呼救后，首先摆体位，迅速将病、呼救后，首先摆体位，迅速将病人摆放成仰卧位，以便抢救。人摆放成仰卧位，以便抢救。 2、去掉枕头、解开衣服、腰带。、去掉枕头、解开衣服、腰带。 3、翻身时应整体滚动、保护并固定、翻身时应整体滚动、保护并固定颈部，身体平直无扭曲颈部，身体平直无扭曲 。 4、迅速打开口腔，检查有无分泌物、迅速打开口腔，检查有无分泌物、呕吐物、假牙及其它异物呕吐物、假牙及其它异物 5、如果有的话，立即将病人的头侧、如果有的话，立即将病人的头侧向一边，用手指探入口腔内彻底清除向一边
4、，用手指探入口腔内彻底清除之之 6、用徒手的方法开放气道，即、用徒手的方法开放气道，即 “仰仰头抬颏头抬颏”，使病人的头往后仰并保持，使病人的头往后仰并保持头后仰，头后仰，解除舌根后坠解除舌根后坠 7、病人头后仰的程度为：下颌、耳、病人头后仰的程度为：下颌、耳廓之间的联线与地面垂直廓之间的联线与地面垂直 8、如有条件，可在病人口腔内置入、如有条件，可在病人口腔内置入口咽通气管口咽通气管，并用吸引器吸痰；必，并用吸引器吸痰；必要时采用要时采用氧气面罩氧气面罩或者或者气管插管气管插管n畅通气道后，应下的第一个口头医嘱畅通气道后，应下的第一个口头医嘱就是：就是：“建立静脉通路！建立静脉通路！”n首先
5、接上首先接上生理盐水生理盐水维持静脉点滴。维持静脉点滴。n最好开通最好开通两条两条静脉通路，以便给药。静脉通路，以便给药。快速判断有无呼吸心跳？快速判断有无呼吸心跳？n开放气道后，随即低下头，耳朵尽量开放气道后，随即低下头，耳朵尽量凑近病人的鼻孔，判断有无自主呼吸凑近病人的鼻孔，判断有无自主呼吸n检查的方法为：检查的方法为：“一看一看”（眼看胸部（眼看胸部起伏）、起伏）、“二听二听”（耳听呼吸气息（耳听呼吸气息声）、声）、“三感受三感受”（脸感受出气的气（脸感受出气的气流拂面）流拂面）n用用6秒钟秒钟完成判断（数数计时）完成判断（数数计时）n始终保持始终保持“仰头抬颏仰头抬颏”手势手势n呼吸检
6、查的同时，判断病人有无心跳呼吸检查的同时，判断病人有无心跳n只能用只能用6-10秒钟秒钟的时间作出判断（仍数的时间作出判断（仍数数计时），必须争分夺秒抢时间！数计时），必须争分夺秒抢时间！n方法为：方法为：触摸病人颈动脉的搏动触摸病人颈动脉的搏动（如图（如图所示）；同时低下头检查呼吸；所示）；同时低下头检查呼吸；n如果确定病人如果确定病人呼吸心跳停止呼吸心跳停止，立即在，立即在第一现场、争取第一时间、由第一目第一现场、争取第一时间、由第一目击者实施击者实施心肺复苏术心肺复苏术（CPR）n现场心肺复苏的具体方法，现场心肺复苏的具体方法，n相反，如果确定病人有呼吸心跳，仅相反，如果确定病人有呼吸心
7、跳，仅仅是昏迷，则进入下面第四步仅是昏迷，则进入下面第四步判断病人有无呼吸困难？判断病人有无呼吸困难？n观察病人的观察病人的呼吸频率呼吸频率（ 1620次次/分）；分）；呼吸节律呼吸节律有无异常。有无鼻有无异常。有无鼻翼扇动和张口呼吸；有无咯粉红色翼扇动和张口呼吸；有无咯粉红色泡沫痰；听诊比较双肺呼吸音，有泡沫痰；听诊比较双肺呼吸音，有无干湿罗音；检查有无气管移位、无干湿罗音；检查有无气管移位、“ 呼吸三凹征呼吸三凹征”、口唇甲床紫绀等、口唇甲床紫绀等n如果出现临终前的如果出现临终前的异常呼吸异常呼吸，例，例如如呼吸缓慢低于呼吸缓慢低于 10 次次/分而且呼分而且呼吸不规则吸不规则，或者，或者
8、潮式呼吸潮式呼吸、间停间停呼吸呼吸、叹气样呼吸叹气样呼吸、点头样呼吸点头样呼吸等，高度提示病人即将发生呼吸等，高度提示病人即将发生呼吸心搏骤停心搏骤停立即建立人工气道。立即建立人工气道。n1、吸氧，有条件的做心电、血氧饱和度监测。、吸氧，有条件的做心电、血氧饱和度监测。2、如有头颈、胸部外伤给予相应处理。、如有头颈、胸部外伤给予相应处理。n3、必要时气管插管，人工呼吸。、必要时气管插管，人工呼吸。n相反，如果病人无呼吸困难，进入下一步相反，如果病人无呼吸困难，进入下一步判断病人有无心律失常？判断病人有无心律失常？n通过听心律、量血压，特别是床旁持通过听心律、量血压，特别是床旁持续续心电监护心电
9、监护和正规和正规心电图心电图描图，对病描图，对病人有无心律失常作出正确的判断人有无心律失常作出正确的判断n心律失常可笼统地分为两大类：心律失常可笼统地分为两大类：快速快速与与缓慢缓慢型，型，应警惕所谓应警惕所谓“致死性致死性”心心律失常律失常宽大畸形的宽大畸形的QRS波、且心波、且心率快过率快过100次次/分或慢于分或慢于40次次/分分n如果病人有明显的心律失常，处理如果病人有明显的心律失常，处理方法参见方法参见 “致死性心律失常的院前致死性心律失常的院前急救流程急救流程”n相反，如果病人无心律失常，进入相反，如果病人无心律失常，进入下一步下一步判断有无脑疝形成？判断有无脑疝形成？n一旦颅内高
10、压导致脑疝形成，病人将会出一旦颅内高压导致脑疝形成，病人将会出现下列临床表现：现下列临床表现： 1）昏迷程度进一步加重）昏迷程度进一步加重 2）呼吸由快变慢，变得不规则）呼吸由快变慢，变得不规则3）心率由快变慢，低于）心率由快变慢，低于 60次次/分分4）血压升高后再下降，发生低血）血压升高后再下降，发生低血压压5）双侧瞳孔一大一小、不等圆，）双侧瞳孔一大一小、不等圆，对光反应迟钝甚至消失对光反应迟钝甚至消失6）神经系统出现相应的定位体征）神经系统出现相应的定位体征n如果确定脑疝形成，须立即静脉给如果确定脑疝形成，须立即静脉给予予 20%甘露醇甘露醇 250ml快速点滴快速点滴，并，并酌情静脉
11、推注酌情静脉推注速尿、地塞米松速尿、地塞米松等；等；若没有脑疝形成和肯定有颅内高压，若没有脑疝形成和肯定有颅内高压，使用上述药物需谨慎！使用上述药物需谨慎！n相反，如果病人无脑疝形成，进入相反，如果病人无脑疝形成，进入下一步下一步判断病人有无休克？判断病人有无休克？n休克休克是由于失血、创伤、脱水、感是由于失血、创伤、脱水、感染、过敏、心衰、疼痛、内分泌等染、过敏、心衰、疼痛、内分泌等多种原因，导致病人多种原因，导致病人有效血容量减有效血容量减少少和和微循环障碍微循环障碍所引起的全身综合所引起的全身综合征；因为缺血缺氧而造成全身所有征；因为缺血缺氧而造成全身所有的脏器严重受损，尤其是脑组织的的
12、脏器严重受损，尤其是脑组织的损害更加明显损害更加明显n根据有效血容量减少、微循环障碍和生理代偿根据有效血容量减少、微循环障碍和生理代偿反应，就能推断出休克的主要表现，作出正确反应，就能推断出休克的主要表现，作出正确判断：判断： 1）早期表情淡漠，神志模糊或烦躁，继而早期表情淡漠，神志模糊或烦躁，继而陷入昏迷状态。陷入昏迷状态。 2）呼吸深大急促、呼吸深大急促、心率加快超过心率加快超过100100次次/ /分，分，脉搏细弱甚至不能触及；脉搏细弱甚至不能触及； 3 3）血压）血压进行性下降，进行性下降，收缩压一般低于收缩压一般低于 90mmHg，脉压差缩小脉压差缩小（多小于（多小于 30mmHg
13、）；）；尿量减少（小于尿量减少（小于 30ml/小时）甚至无尿，小时）甚至无尿，清醒者不断诉口干；清醒者不断诉口干； 6）严重者四肢末梢紫绀，全身多脏器功能）严重者四肢末梢紫绀，全身多脏器功能衰竭衰竭n只要上述只要上述 6 种表现符合其中任何种表现符合其中任何二项，即可诊断为休克二项，即可诊断为休克；必须立；必须立即抗休克治疗。即抗休克治疗。昏迷的一般处理昏迷的一般处理 1、摆放昏迷体位：、摆放昏迷体位：侧卧位，以防呕侧卧位，以防呕吐造成窒息。头部后仰，保持呼吸吐造成窒息。头部后仰，保持呼吸道通畅。道通畅。 2、持续有效给氧、持续有效给氧 3、动态监护病人、动态监护病人 包括呼吸、脉搏、包括呼
14、吸、脉搏、血压、心电图进行持续监护，重点血压、心电图进行持续监护，重点动态动态观察昏迷程度并记录瞳孔变化观察昏迷程度并记录瞳孔变化评分评分86分分 浅昏迷浅昏迷 评分评分54分分 中度昏迷中度昏迷 评分评分3分分 深昏迷深昏迷 表表1-11-1格拉斯哥昏迷分级计分格拉斯哥昏迷分级计分法（法（3-153-15分）分）睁眼反应 计分 语言反应 计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5按吩咐运作 6呼唤睁眼3回答错误4刺激能定位 5刺激睁眼2语无伦次3刺激时躲避4不能睁眼1仅有声叹2刺激时屈体3不能言语1刺激时过伸2肢体无活动1睁眼反应睁眼反应 应答反应应答反应 运动反应运动反应 生理反射生理反射神志清
15、醒神志清醒（+）（+）（+）（+）浅昏迷浅昏迷（）（）（）（）（+）中度昏迷中度昏迷（）（）（）（）（）（）（）深昏迷深昏迷（）（）（）（）（）（）（）（）院前诊断性治疗院前诊断性治疗n鉴于院前急救的特殊性，在昏迷原鉴于院前急救的特殊性，在昏迷原因一时不明了的情况下，此时可针因一时不明了的情况下，此时可针对一些可疑的原因，试探性地使用对一些可疑的原因，试探性地使用某种特效药物，以观察病人的治疗某种特效药物，以观察病人的治疗反应；如果明显有效，则反过来证反应；如果明显有效，则反过来证实是这种原因引起的昏迷，即所谓实是这种原因引起的昏迷，即所谓“诊断性治疗诊断性治疗”，常用方法有：，常用方法有：n
16、怀疑怀疑低血糖昏迷低血糖昏迷，选择，选择50%葡萄糖葡萄糖60ml 静脉推注静脉推注n怀疑怀疑毒品中毒毒品中毒，选择纳络酮，选择纳络酮0.4mg 0.8mg 静脉推注静脉推注n怀疑怀疑酒精中毒酒精中毒，选择纳络酮，选择纳络酮0.4mg静脉推注静脉推注n但是，切记不可滥用但是，切记不可滥用诊断性治疗诊断性治疗监护条件下监护条件下迅速送医院确定性治疗迅速送医院确定性治疗 2、昏迷病人在送院途中应有医生护士、昏迷病人在送院途中应有医生护士陪同，密切观察病情变化、随时处理。陪同，密切观察病情变化、随时处理。 3、通过救护车上的无线电装置，及时、通过救护车上的无线电装置，及时与院本部保持联系，提早通知急
17、诊科做与院本部保持联系，提早通知急诊科做好接收病人的准备好接收病人的准备 4、同时，如果条件允许的话，可以在、同时，如果条件允许的话，可以在送院途中积极查找昏迷的原因送院途中积极查找昏迷的原因 ，进行，进行初步的诊断和鉴别诊断。初步的诊断和鉴别诊断。n各种颅脑创伤各种颅脑创伤n脑血管意外（出血或缺血性）脑血管意外（出血或缺血性）n脑部占位性病变脑部占位性病变n脑炎、脑膜炎脑炎、脑膜炎n癫痫持续状态癫痫持续状态1、各种原因的休克、各种原因的休克 2、高血压脑病（包括妊娠中毒症）、高血压脑病（包括妊娠中毒症）3、低氧血症（各种呼吸衰竭）、低氧血症（各种呼吸衰竭） 4、心源性、心源性“阿阿-斯综合征斯综合征”5、肺源性、肺源性“肺性脑病肺性脑病”6、肝源性、肝源性“肝昏迷肝昏迷”7、肾源性、肾源性“尿毒症脑病尿毒症脑病”8、电解质紊乱、电解质紊乱（如低钠或高钠血症）（如低钠或高钠血症）9、糖尿病、糖尿病“酮症昏迷酮症昏迷”10、血糖危象（低血糖或高血糖）、血糖危象（低血糖或高血糖）11、甲状腺危象（甲亢或甲退）、甲状腺危象（甲亢或甲退）12、肾上腺危象（减退或亢进）、肾上腺危象（减退或亢进）13、各种感染、各种感染（毒血症、败血症等）（毒血症、败血症等）14、急性中毒、急性中毒（常见药物、农药或毒气）（常见药物、农药或毒气）15、严重体温异常（高热或低温）、严重体温异常（高热或低温）
