1、 张桂红张桂红临床护理教研室临床护理教研室 上消化道出血上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消是指屈氏韧带以上部位的消化管道化管道( (包括食管、胃、十二指肠、上段空肠、包括食管、胃、十二指肠、上段空肠、胰、胆管等胰、胆管等) )出血。为一常见临床急症，以呕血出血。为一常见临床急症，以呕血和和/ /或黑粪为主要症状，常伴有血容量不足的临或黑粪为主要症状，常伴有血容量不足的临床表现。床表现。慢性隐性出血慢性隐性出血u 慢性显性出血慢性显性出血u 急性出血急性出血分类：分类： 消化性溃疡病；消化性溃疡病；食管、胃底静脉曲张破裂；食管、胃底静脉曲张破裂；急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害 其他其他 症状：症
2、状： 呕血、黑便和便血呕血、黑便和便血 贫血贫血 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 氮质血症氮质血症 发热发热 体征：体征：因病因而不同因病因而不同 病情判断：病情判断： 出血量的估计：出血量的估计： 5ml 5ml ，粪隐血试验阳性，粪隐血试验阳性 50 5070ml 70ml ，黑粪，黑粪 250 250300ml 300ml ，呕血，呕血 400ml 400ml ，全身症状不明显，全身症状不明显 800ml 800ml ，急性周围循环衰竭，急性周围循环衰竭 出血是否停止的判断：出血是否停止的判断： 反复呕血，颜色转鲜，黑粪次数增加，呈暗红色；反复呕血，颜色转鲜，黑粪次数增加，呈暗红色
3、；周围循环衰竭的表现仍未明显改善或稍稳定又恶化；周围循环衰竭的表现仍未明显改善或稍稳定又恶化；红细胞计数红细胞计数，网织红细胞计数，网织红细胞计数；血尿素氮持续或再次升高。血尿素氮持续或再次升高。 病情是否稳定：病情是否稳定： （1）仰卧位低血压或休息时心率）仰卧位低血压或休息时心率110次次/min；（2）直立位舒张压下降）直立位舒张压下降1.3kPa（10mmhg）以上；）以上；（3）直立位脉搏增加）直立位脉搏增加10次次/min以上；以上；（4）少尿（）少尿（30ml/h）或无尿达）或无尿达2h以上；以上；（5）外周血管收缩，皮肤苍白湿冷；）外周血管收缩，皮肤苍白湿冷；（6）烦躁不安或昏
4、厥。）烦躁不安或昏厥。 （1）实验室检查）实验室检查（2）内镜检查）内镜检查 （3）选择性动脉造影）选择性动脉造影 （4）放射性核素扫描）放射性核素扫描 （5）X线钡剂造影线钡剂造影 （4 4）止血：药物、三腔气囊管、内镜、放射介入）止血：药物、三腔气囊管、内镜、放射介入 （1 1）卧位与饮食：去枕平卧；禁食、水；）卧位与饮食：去枕平卧；禁食、水；（2 2）迅速补充血容量：先输液，或输液、输血同）迅速补充血容量：先输液，或输液、输血同 时进行；控制输液、输血速度时进行；控制输液、输血速度（3 3）病情观察：）病情观察： 生命体征、神志、皮肤、肢体体生命体征、神志、皮肤、肢体体 温、尿量等温、尿
5、量等 （1 1）心理护理）心理护理（2 2）卧床休息，做好生活护理）卧床休息，做好生活护理 （3 3）饮食：先禁食，后流）饮食：先禁食，后流/ /半流食半流食（4 4）病情观察：）病情观察： （5 5）根据病情调整输液速度）根据病情调整输液速度（6 6）对症护理：解痉药、镇静药；胃肠减压）对症护理：解痉药、镇静药；胃肠减压（7 7）其他：急救处理的各项准备，手术前准备）其他：急救处理的各项准备，手术前准备 腹痛部位腹痛部位 腹内病变腹内病变腹外病变腹外病变上上腹腹部部右上右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等
6、急性腹膜炎、右膈下脓肿等 右下肺及胸膜炎症、右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎右肾结石或肾盂炎 中上中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾阑尾炎早期炎早期、裂孔疝等、裂孔疝等 心绞痛、心肌梗死、心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒糖尿病、酸中毒 左上左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等左膈下脓肿等 左下肺及胸膜炎症、左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、左肾结石或肾盂炎、心绞痛心绞痛 腹痛部位腹痛部位 腹内病变腹内病变腹外病变腹外病变脐脐 周周小肠梗阻、肠蛔虫症、
7、小肠小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、痉挛症、阑尾炎早期阑尾炎早期、回肠、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等憩室炎、慢性腹膜炎等 各种药物或毒素各种药物或毒素引起的腹痛引起的腹痛 腹痛部位腹痛部位 腹内病变腹内病变腹外病变腹外病变下下腹腹部部右下右下阑尾炎阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等 右输尿管结石右输尿管结石 中下中下宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧痛经等妇科疾病往往
8、偏重于一侧 尿潴留、膀胱炎、尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等急性前列腺炎等 左下左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等癌等 左输尿管结石左输尿管结石 吵闹型：吵闹型：安静型：安静型： 是指阵发性绞痛，疼痛剧烈，病人大吵大是指阵发性绞痛，疼痛剧烈，病人大吵大闹，翻身打滚，或屈身而卧。闹，翻身打滚，或屈身而卧。 是指持续性疼痛，病人平身面卧，不敢随是指持续性疼痛，病人平身面卧，不敢随意翻身或大口呼吸，病人怕按压腹部，因意翻身或大口呼吸，病人怕按压腹部，因为这种动作都可加重腹痛，仅是静静呻呤、为这种动作都可加重腹痛，仅是
9、静静呻呤、呼痛。呼痛。肠、胆肠、胆 、肾绞痛、肾绞痛 内脏炎症、穿孔、出血内脏炎症、穿孔、出血 持续性钝痛持续性钝痛急骤急骤出血性出血性阵发性剧烈绞痛、有间歇期阵发性剧烈绞痛、有间歇期急骤急骤梗阻性梗阻性持续性、刀割样疼痛持续性、刀割样疼痛急骤急骤穿孔性穿孔性持续性、由轻逐步加重持续性、由轻逐步加重缓慢缓慢炎症性炎症性性质性质起始起始类别类别缺血性缺血性急骤急骤剧烈而持续剧烈而持续 缺血性缺血性 数字评分法数字评分法 ： 影响因素多影响因素多 与病变的严重程度的关系与病变的严重程度的关系 强调动态观察强调动态观察 视觉模拟评分视觉模拟评分： 根据主诉疼痛的程度分级法根据主诉疼痛的程度分级法： 疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-bakerWong-baker脸脸： 五禁四抗五禁四抗n禁食、水禁食、水n禁用热敷禁用热敷n禁灌肠或禁用泻药禁灌肠或禁用泻药n禁用止痛药禁用止痛药n禁止活动禁止活动n抗感染抗感染n抗休克抗休克n抗水电解质紊乱和酸碱失衡抗水电解质紊乱和酸碱失衡n抗腹胀抗腹胀
