1、第三十六章第三十六章 抗菌药物概论抗菌药物概论 一、化学治疗概念一、化学治疗概念化学治疗化学治疗(chemotherapy)及化疗药物及化疗药物： 凡对病原微生物、寄生虫及癌细胞所致疾凡对病原微生物、寄生虫及癌细胞所致疾病的药物治疗统称为化学治疗，简称化疗。病的药物治疗统称为化学治疗，简称化疗。用于化学治疗的药物即化疗药物。用于化学治疗的药物即化疗药物。抗微生物药抗微生物药：凡对病原体产生抑制或杀：凡对病原体产生抑制或杀灭作用，用于防治感染性疾病的药物。包灭作用，用于防治感染性疾病的药物。包括抗菌药和抗病毒药。括抗菌药和抗病毒药。抗菌药抗菌药(antibacterial drugs)：凡对病原
2、菌：凡对病原菌（主要指细菌，也包括真菌、立克次体、（主要指细菌，也包括真菌、立克次体、衣原体、支原体、螺旋体等）产生抑制或衣原体、支原体、螺旋体等）产生抑制或杀灭作用，用于防治感染性疾病的药物。杀灭作用，用于防治感染性疾病的药物。包括抗生素和人工合成的抗菌药。包括抗生素和人工合成的抗菌药。抗生素抗生素(antibiotics)：系某些微生物在其：系某些微生物在其代谢过程中产生的一种对其他微生物具有代谢过程中产生的一种对其他微生物具有抑制或杀灭作用的物质，也包括一些半合抑制或杀灭作用的物质，也包括一些半合成衍生物。成衍生物。抑菌药抑菌药(bacteriostatic drugs)和杀菌药和杀菌药
3、(bactericidal drugs)： 抑菌药一般指仅能抑制病原菌的生长抑菌药一般指仅能抑制病原菌的生长繁殖而不能将其杀灭的药物；杀菌药则是繁殖而不能将其杀灭的药物；杀菌药则是指对病原菌具有杀灭作用的药物。指对病原菌具有杀灭作用的药物。抗菌谱抗菌谱(antibacterial spectrum)： 抗菌药的抗菌范围。抗菌药的抗菌范围。抗菌活性抗菌活性(antibacterialactivity)：抗菌药：抗菌药抑制或杀灭病原微生物的能力。抑制或杀灭病原微生物的能力。 最低抑菌浓度最低抑菌浓度（minimal inhibitory concentration，MIC）：能抑制病原菌生）：能抑
4、制病原菌生长的最低药物浓度。长的最低药物浓度。 最低杀菌浓度最低杀菌浓度（minimal bactericidal concentration，MBC）：能杀灭病原菌的）：能杀灭病原菌的最低药物浓度。最低药物浓度。抗生素后效应抗生素后效应（postantibiotic effect，PAE）：）： 系细菌与抗生素短暂接触，当抗生素系细菌与抗生素短暂接触，当抗生素低于最低抑菌浓度或被消除以后，细菌生低于最低抑菌浓度或被消除以后，细菌生长仍受到持续抑制的效应。长仍受到持续抑制的效应。耐药性耐药性（抗药性，（抗药性，resistance）：）： 病原体与抗菌药多次接触后，对抗菌病原体与抗菌药多次接触
5、后，对抗菌药的敏感性下降甚至消失。药的敏感性下降甚至消失。二、药物、机体、病原体三者之间的辩证关系二、药物、机体、病原体三者之间的辩证关系 机体机体 抗病能力抗病能力 防治作用与不良反应防治作用与不良反应 致病作用致病作用 体内过程体内过程 耐药性耐药性病原体病原体 抗菌药物抗菌药物 抗菌作用抗菌作用第二节第二节 抗菌药物的主要作用机制抗菌药物的主要作用机制一、抑制细菌细胞壁合成一、抑制细菌细胞壁合成 内酰胺类、万古霉素类内酰胺类、万古霉素类二、抑制细菌细胞膜功能二、抑制细菌细胞膜功能 抗真菌药、多粘菌素抗真菌药、多粘菌素三、抑制细菌蛋白质合成三、抑制细菌蛋白质合成氨基苷类氨基苷类：抑制蛋白质
6、合成的多个环节：抑制蛋白质合成的多个环节氯霉素、大环内酯类、林可霉素类：氯霉素、大环内酯类、林可霉素类：与与细菌核糖体细菌核糖体50S亚基结合，可逆性抑制蛋亚基结合，可逆性抑制蛋白质合成白质合成四环素类：四环素类：与细菌核糖体与细菌核糖体30S亚基结合，亚基结合，与与tRNA竞争竞争A位（接受部位），阻止肽链位（接受部位），阻止肽链延伸延伸四、抑制细菌核酸代谢四、抑制细菌核酸代谢 喹诺酮类、利福平喹诺酮类、利福平五、干扰细菌叶酸代谢五、干扰细菌叶酸代谢 磺胺类磺胺类+TMP第三节第三节 细菌的耐药性细菌的耐药性一、耐药性产生机制一、耐药性产生机制 固有耐药性（天然耐药性）固有耐药性（天然耐药性
7、） 主要由染色体介导主要由染色体介导 获得性耐药性：系由细菌与药物多次获得性耐药性：系由细菌与药物多次接触后产生。接触后产生。 主要由质粒介导主要由质粒介导获得性耐药性获得性耐药性1、产生灭活酶、产生灭活酶水解酶：水解酶：内酰胺类内酰胺类钝化酶（合成酶）：氨基苷类钝化酶（合成酶）：氨基苷类2、改变靶部位：、改变靶部位： 内酰胺类、大环内酯内酰胺类、大环内酯类类3、增加代谢拮抗物：磺胺类、增加代谢拮抗物：磺胺类4、药物不能到达其靶部位：喹诺酮类、药物不能到达其靶部位：喹诺酮类、氨基苷类、大环内酯类、氨基苷类、大环内酯类、 内酰胺类内酰胺类二、避免细菌耐药性的措施二、避免细菌耐药性的措施1、结合细
8、菌学诊断，合理选用抗菌药、结合细菌学诊断，合理选用抗菌药2、足够剂量和疗程、足够剂量和疗程3、联合用药、联合用药4、开发新型抗菌药物、开发新型抗菌药物第四节第四节 抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用一、抗菌药合理应用的基本原则一、抗菌药合理应用的基本原则1、结合细菌学诊断，合理选用抗菌药、结合细菌学诊断，合理选用抗菌药2、根据抗菌药的药动学与感染部位选药、根据抗菌药的药动学与感染部位选药3、针对患者的情况合理用药、针对患者的情况合理用药 肝功能不良：避免使用红霉素酯化物、肝功能不良：避免使用红霉素酯化物、氯霉素、四环素类、磺胺类、利福平等氯霉素、四环素类、磺胺类、利福平等 肾功能不良：氨基苷
9、类、万古霉素肾功能不良：氨基苷类、万古霉素4、严格控制抗菌药物预防性应用、严格控制抗菌药物预防性应用二、抗菌药物的联合应用二、抗菌药物的联合应用（一）联合用药目的（一）联合用药目的1、发挥抗菌协同作用，提高疗效、发挥抗菌协同作用，提高疗效2、延缓或减少耐药性的产生、延缓或减少耐药性的产生3、对混合感染或不能作细菌学诊断的病、对混合感染或不能作细菌学诊断的病例可扩大抗菌范围例可扩大抗菌范围（二）联合用药的指征（二）联合用药的指征1、病因未明的严重感染、病因未明的严重感染2、单一抗菌药不能控制的混合感染、单一抗菌药不能控制的混合感染3、长期用药可能产生耐药性者、长期用药可能产生耐药性者4、减少剂量
10、，降低毒副反应、减少剂量，降低毒副反应（三）联合用药中药物的相互作用（三）联合用药中药物的相互作用类：繁殖期杀菌药，如类：繁殖期杀菌药，如-内酰胺类内酰胺类类：静止期杀菌药，如氨基糖苷类类：静止期杀菌药，如氨基糖苷类类：速效抑菌药，如大环内酯类类：速效抑菌药，如大环内酯类类：慢效抑菌药，如磺胺类类：慢效抑菌药，如磺胺类类和类和类合用可增强疗效类合用可增强疗效类和类和类合用可能出现拮抗作用类合用可能出现拮抗作用第三十七章第三十七章 人工合成抗菌药人工合成抗菌药 37-1 37-1 喹诺酮类喹诺酮类 第一代：第一代：以萘啶酸为代表，抗菌谱窄，以萘啶酸为代表，抗菌谱窄，仅对部分仅对部分G-杆菌有抑制
11、作用杆菌有抑制作用 第二代：第二代：以吡哌酸为代表，抗菌活性以吡哌酸为代表，抗菌活性稍强些，现也已少用稍强些，现也已少用 第三代：第三代：氟喹诺酮类，抗菌谱广而强，氟喹诺酮类，抗菌谱广而强，对对G+菌和菌和G-菌均有较强的抗菌活性菌均有较强的抗菌活性一、一、喹诺酮类药的共性喹诺酮类药的共性1 1、药动学、药动学 （1 1）口服吸收好）口服吸收好 （2 2）在组织和体液中分布广泛）在组织和体液中分布广泛 （3 3）多数药主要以原形经肾排出）多数药主要以原形经肾排出 2 2、药理作用药理作用 抗菌谱广，尤其对需氧抗菌谱广，尤其对需氧G G- -杆菌包括铜杆菌包括铜绿假单孢菌有强大杀菌活性；对耐药金
12、葡绿假单孢菌有强大杀菌活性；对耐药金葡菌也有较好抗菌活性；某些药物对结核杆菌也有较好抗菌活性；某些药物对结核杆菌、支原体、衣原体及厌氧菌也有作用。菌、支原体、衣原体及厌氧菌也有作用。 3 3、机制、机制 抑制敏感菌抑制敏感菌DNADNA回旋酶（回旋酶（G G- -菌）和拓朴菌）和拓朴异构酶异构酶（G G+ +菌），干扰菌），干扰DNADNA复制产生杀菌复制产生杀菌作用作用 4 4、耐药性、耐药性 本类药物的抗菌原理与其他抗菌药完本类药物的抗菌原理与其他抗菌药完全不同，故对多种细菌仍较敏感。但随着全不同，故对多种细菌仍较敏感。但随着第三代氟喹诺酮类的广泛应用，耐药菌株第三代氟喹诺酮类的广泛应用，
13、耐药菌株逐渐增加，且存在交叉耐药性。逐渐增加，且存在交叉耐药性。 5 5、用途、用途 氟喹诺酮类目前广泛用于治疗各种氟喹诺酮类目前广泛用于治疗各种敏感菌引起的泌尿生殖系统、肠道、呼吸敏感菌引起的泌尿生殖系统、肠道、呼吸系统、骨、关节及皮肤软组织等感染性疾系统、骨、关节及皮肤软组织等感染性疾病。病。 5、不良反应：发生率较低、不良反应：发生率较低 （1）胃肠道反应）胃肠道反应 （2）神经系统反应：头痛、头晕、）神经系统反应：头痛、头晕、失眠，甚至可诱发癫痫。失眠，甚至可诱发癫痫。 （3）影响软骨发育）影响软骨发育 （4）过敏反应）过敏反应 二、常用氟喹诺酮类药二、常用氟喹诺酮类药诺氟沙星诺氟沙星
14、(norfloxacin，氟哌酸，氟哌酸) 抗菌谱广，口服生物利用度较低，血抗菌谱广，口服生物利用度较低，血药浓度低，但尿道、肠道药物浓度高，在药浓度低，但尿道、肠道药物浓度高，在胆汁中的浓度也明显高于血药浓度。临床胆汁中的浓度也明显高于血药浓度。临床主要用于泌尿道、肠道及胆道感染。主要用于泌尿道、肠道及胆道感染。环丙沙星环丙沙星（ciprofloxacin，环丙氟哌酸），环丙氟哌酸） 口服生物利用度低，可静脉滴注给口服生物利用度低，可静脉滴注给药。本药组织穿透能力强，抗菌谱广，药。本药组织穿透能力强，抗菌谱广，尤其对尤其对G-杆菌的杆菌的体外抗菌活性是目前喹体外抗菌活性是目前喹诺酮类药物中最
15、强者诺酮类药物中最强者。氧氟沙星氧氟沙星（ofloxacin，氟嗪酸），氟嗪酸） 口服吸收迅速完全，口服吸收迅速完全，生物利用度高生物利用度高，体内分布广泛，体内分布广泛，脑脊液中浓度及尿药浓脑脊液中浓度及尿药浓度居各种氟喹诺酮类之首度居各种氟喹诺酮类之首。临床主要用。临床主要用于敏感菌引起的呼吸道、泌尿生殖道、于敏感菌引起的呼吸道、泌尿生殖道、胆道、耳鼻喉及皮肤软组织等感染。胆道、耳鼻喉及皮肤软组织等感染。左氧氟沙星左氧氟沙星(levofloxacin) 为氧氟沙星的左旋体，口服具有极好为氧氟沙星的左旋体，口服具有极好的生物利用度，抗菌活性是氧氟沙星的生物利用度，抗菌活性是氧氟沙星2倍，倍，
16、且不良反应小，且不良反应小，是目前喹诺酮类药物中不是目前喹诺酮类药物中不良反应最小者良反应最小者。洛美沙星洛美沙星(lomefloxacin) 口服吸收好，生物利用度高，体内分口服吸收好，生物利用度高，体内分布广，抗菌活性高于诺氟沙星及氧氟沙星，布广，抗菌活性高于诺氟沙星及氧氟沙星，但不及氟罗沙星。但不及氟罗沙星。光敏反应最常见光敏反应最常见。氟罗沙星氟罗沙星(fleroxacin) 口服吸收好，生物利用度可达口服吸收好，生物利用度可达100%。体内抗菌活性强于现有的各喹诺酮类药。体内抗菌活性强于现有的各喹诺酮类药。临床主要用于艾滋病患者的细菌感染。不临床主要用于艾滋病患者的细菌感染。不良反应
17、较多见，主要是胃肠反应和神经系良反应较多见，主要是胃肠反应和神经系统反应。统反应。司帕沙星司帕沙星(sparfloxacin) 为长效类药，每日给药一次；组织穿为长效类药，每日给药一次；组织穿透力强，脑脊液中浓度高。抗菌谱广，抗透力强，脑脊液中浓度高。抗菌谱广，抗菌活性强。近年报道，有严重光敏反应。菌活性强。近年报道，有严重光敏反应。 37-2 磺胺类药磺胺类药 一、分类和常用药物一、分类和常用药物 1、治疗全身感染的磺胺类药：磺胺嘧、治疗全身感染的磺胺类药：磺胺嘧啶（啶（SD）、磺胺甲恶唑（新诺明，）、磺胺甲恶唑（新诺明，SMZ） 2、治疗肠道感染的磺胺类药：柳氮磺、治疗肠道感染的磺胺类药：
18、柳氮磺吡啶（吡啶（SASP） 3、局部外用的磺胺类药：磺胺米隆、局部外用的磺胺类药：磺胺米隆（SML，甲磺灭脓）、磺胺嘧啶银（，甲磺灭脓）、磺胺嘧啶银（SD-Ag） 二、体内过程二、体内过程 SD血浆蛋白结合率低，脑脊液中浓度血浆蛋白结合率低，脑脊液中浓度高。主要在肝内乙酰化为无抗菌活性的产高。主要在肝内乙酰化为无抗菌活性的产物，在酸性尿液中溶解度低，易析出结晶，物，在酸性尿液中溶解度低，易析出结晶，损害肾脏。损害肾脏。 三、抗菌作用三、抗菌作用 1、抗菌谱、抗菌谱 为广谱抑菌药，对多数为广谱抑菌药，对多数G+和和G-菌都有效，菌都有效，对病毒、立克次体、支原体、螺旋体无效。对病毒、立克次体、
19、支原体、螺旋体无效。2、抗菌原理：抑制二氢叶酸合成酶、抗菌原理：抑制二氢叶酸合成酶二氢蝶啶二氢蝶啶 二氢叶酸合成酶二氢叶酸合成酶 二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶 + （-） 二氢叶酸二氢叶酸 （-） 四氢叶酸四氢叶酸 PABA 磺胺类药磺胺类药 甲氧苄啶甲氧苄啶（微生物）（微生物） （人及动物）（人及动物） 注意注意 （1）PABA与二氢叶酸合成酶的亲和力较磺与二氢叶酸合成酶的亲和力较磺胺类强万倍，为避免耐药，使用磺胺类药常采用胺类强万倍，为避免耐药，使用磺胺类药常采用首剂加倍。首剂加倍。 （2）脓液和坏死组织中含有大量）脓液和坏死组织中含有大量PABA、普、普鲁卡因水解产生的鲁卡因水解产生的P
20、ABA均可对抗磺胺类药物的均可对抗磺胺类药物的抑菌作用，必须清疮排脓后方可应用本类药物。抑菌作用，必须清疮排脓后方可应用本类药物。 （3）人体细胞可直接利用外源性叶酸，不）人体细胞可直接利用外源性叶酸，不受磺胺类药物影响。受磺胺类药物影响。 3、耐药性、耐药性 单用易产生，可与单用易产生，可与TMP合用。同类药物合用。同类药物之间有交叉耐药性。之间有交叉耐药性。 四、临床用途四、临床用途 1、SD可用于治疗流脑可用于治疗流脑 2、SMZ可用于治疗呼吸道和泌尿道感染可用于治疗呼吸道和泌尿道感染 3、SASP主要用于治疗溃疡性结肠炎主要用于治疗溃疡性结肠炎 4、SML适用于烧伤或大面积创伤后感染适
21、用于烧伤或大面积创伤后感染 五、不良反应五、不良反应 1、肾损害：、肾损害：SD和和SMZ较常见。较常见。 预防措施预防措施 多饮水多饮水 同服等量碳酸氢钠同服等量碳酸氢钠 定期进行尿液镜检定期进行尿液镜检 2、过敏反应：可见皮疹、发热及剥、过敏反应：可见皮疹、发热及剥脱性皮炎，严重应给予糖皮质激素治疗。脱性皮炎，严重应给予糖皮质激素治疗。 3、造血系统反应、造血系统反应 可出现白细胞、粒细胞、血小板减少可出现白细胞、粒细胞、血小板减少和再生障碍性贫血等。对和再生障碍性贫血等。对G-6-PD缺乏的患者缺乏的患者易引起急性溶血性贫血。可通过胎盘屏障，易引起急性溶血性贫血。可通过胎盘屏障，与胆红素
22、竞争血浆蛋白，使血中游离胆红与胆红素竞争血浆蛋白，使血中游离胆红素浓度升高，加重新生儿黄疸。素浓度升高，加重新生儿黄疸。37-3 其他合成抗菌药其他合成抗菌药甲氧苄啶（甲氧苄啶（trimethoprim，TMP） 本品又称磺胺增效剂，抗菌谱与磺胺本品又称磺胺增效剂，抗菌谱与磺胺类药相似，半衰期与类药相似，半衰期与SMZ相近，故常与相近，故常与SMZ组成复方制剂。组成复方制剂。 抗菌原理为抑制二氢叶酸还原酶。当抗菌原理为抑制二氢叶酸还原酶。当与磺胺类药合用时，可双重阻断细菌叶酸与磺胺类药合用时，可双重阻断细菌叶酸的合成，使抗菌作用增强，并减少耐药菌的合成，使抗菌作用增强，并减少耐药菌株产生。株产
23、生。 临床主要用于呼吸道、泌尿道及肠临床主要用于呼吸道、泌尿道及肠道感染等。道感染等。 长期服用可引起巨幼红细胞性贫血，长期服用可引起巨幼红细胞性贫血，应给予亚叶酸钙治疗。可致畸，孕妇禁应给予亚叶酸钙治疗。可致畸，孕妇禁用。用。第三十八章第三十八章 -内酰胺类抗生素和内酰胺类抗生素和其它作用于细胞壁的抗生素其它作用于细胞壁的抗生素38-1 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素一、一、青霉素类青霉素类（一）天然青霉素（一）天然青霉素青霉素青霉素G（penicillin G，苄青霉素，苄青霉素） 1、药动学、药动学 （1）口服易破坏，宜静注或肌注）口服易破坏，宜静注或肌注 （2）体内分布广，正常情况下脑
24、脊）体内分布广，正常情况下脑脊液中浓度低，但在脑膜炎时，由于血脑屏液中浓度低，但在脑膜炎时，由于血脑屏障通透性增加，使用大剂量时，脑脊液内障通透性增加，使用大剂量时，脑脊液内可达有效浓度。可达有效浓度。 （3）代谢快，半衰期约）代谢快，半衰期约30分钟，但有分钟，但有明显后效应。明显后效应。 （4）主要以原形经肾排泄，从肾小管）主要以原形经肾排泄，从肾小管主动分泌（与酸性载体结合，存在着竞争主动分泌（与酸性载体结合，存在着竞争性拮抗性拮抗)。 为延长为延长PG作用时间，可采取下列措施：作用时间，可采取下列措施： 与丙磺舒合用与丙磺舒合用 使用长效制剂如普鲁卡因青霉素使用长效制剂如普鲁卡因青霉素
25、G，长效西林等。长效西林等。 2、抗菌作用、抗菌作用 （1）抗菌谱：）抗菌谱：“三菌一体三菌一体” G+菌（包括球菌和杆菌）、菌（包括球菌和杆菌）、G-球菌、球菌、放线菌和螺旋体。放线菌和螺旋体。 （2）抗菌原理：与青霉素结合蛋白）抗菌原理：与青霉素结合蛋白（PBPs）结合，抑制转肽酶活性，阻碍粘）结合，抑制转肽酶活性，阻碍粘肽的交叉联结，抑制细菌细胞壁的合成，肽的交叉联结，抑制细菌细胞壁的合成，从而使细胞壁缺损，细菌溶胀死亡。从而使细胞壁缺损，细菌溶胀死亡。 由此抗菌原理可说明由此抗菌原理可说明 属繁殖期杀菌药，对正在合成细胞壁的细属繁殖期杀菌药，对正在合成细胞壁的细菌杀菌作用强。菌杀菌作用
26、强。 对对G+菌作用强，对菌作用强，对G-杆菌作用弱。杆菌作用弱。 因为因为：a . G+菌细胞壁的主要成分是粘肽，而菌细胞壁的主要成分是粘肽，而G-杆菌细胞壁的主要成分是磷脂，脂多糖等。杆菌细胞壁的主要成分是磷脂，脂多糖等。 b. G+菌细胞内外渗透压差较大，细胞内高渗，菌细胞内外渗透压差较大，细胞内高渗，一旦破损，大量水分流入细胞内；而一旦破损，大量水分流入细胞内；而G-杆菌细胞杆菌细胞内外渗透压差较小。内外渗透压差较小。 对人、病毒细胞无杀伤作用，因人、病毒对人、病毒细胞无杀伤作用，因人、病毒的细胞没有细胞壁。的细胞没有细胞壁。 （3）耐药性）耐药性 菌种：菌种：金黄色葡萄球菌较易产生。
27、金黄色葡萄球菌较易产生。 原因：原因： 细菌产生青霉素酶（细菌产生青霉素酶（-内酰胺内酰胺酶），破坏了酶），破坏了-内酰胺环。内酰胺环。PBPsPBPs结构变异结构变异 3、临床用途、临床用途 敏感菌引起的各种感染，如溶血性链敏感菌引起的各种感染，如溶血性链球菌引起的咽炎、扁桃腺炎、败血症等；球菌引起的咽炎、扁桃腺炎、败血症等；草绿色链球菌引起的心内膜炎；肺炎球菌草绿色链球菌引起的心内膜炎；肺炎球菌引起的大叶性肺炎；引起的大叶性肺炎； G+杆菌引起的白喉、破伤风等需合用杆菌引起的白喉、破伤风等需合用特异的抗毒素；特异的抗毒素； 脑膜炎奈瑟菌引起的流行性脑脊髓膜脑膜炎奈瑟菌引起的流行性脑脊髓膜炎
28、；淋病奈瑟菌引起的淋病；梅毒以及钩炎；淋病奈瑟菌引起的淋病；梅毒以及钩端螺旋体感染等疾病。端螺旋体感染等疾病。 4、不良反应、不良反应 （1）过敏反应：轻者药热、皮疹、哮）过敏反应：轻者药热、皮疹、哮喘等，重者过敏性休克。喘等，重者过敏性休克。 临床表现：临床表现： 呼吸衰竭（胸闷、呼吸困难、喉呼吸衰竭（胸闷、呼吸困难、喉头水肿等）头水肿等） 循环衰竭（血管扩张，血压下降）循环衰竭（血管扩张，血压下降） 中枢（先兴奋后抑制）中枢（先兴奋后抑制） 预防预防 询问病史、过敏史询问病史、过敏史 做皮试（初次注射、停药三天以做皮试（初次注射、停药三天以上或更换批号者）上或更换批号者） 避免局部应用避免
29、局部应用 避免在饥饿情况下注射避免在饥饿情况下注射 注射完应观察半小时注射完应观察半小时 注射液需新鲜配制，宜用生理盐水注射液需新鲜配制，宜用生理盐水溶解，不宜用高浓度的葡萄糖溶液溶解溶解，不宜用高浓度的葡萄糖溶液溶解 注射器应单独使用注射器应单独使用 备好急救药品和器材备好急救药品和器材治疗治疗 肾上腺素肾上腺素+ +糖皮质激素糖皮质激素+ +支持疗法支持疗法 （2）局部刺激：肌肉注射常可引起）局部刺激：肌肉注射常可引起局部疼痛、红肿、硬结等，以钾盐为甚。局部疼痛、红肿、硬结等，以钾盐为甚。 （3）青霉素脑病：静滴大剂量青霉）青霉素脑病：静滴大剂量青霉素，可引起肌肉痉挛、抽搐、昏迷等反应，素
30、，可引起肌肉痉挛、抽搐、昏迷等反应，偶可引起精神失常。偶可引起精神失常。 （二）半合成青霉素（二）半合成青霉素 1、耐酸耐酸青霉素类青霉素类 青霉素青霉素V。可口服，抗菌谱与青霉素。可口服，抗菌谱与青霉素G相似但较弱。相似但较弱。 2、耐酶耐酶青霉素类青霉素类 如苯唑青霉素（新青霉素如苯唑青霉素（新青霉素）、双氯）、双氯西林。可口服，且耐酶，不易被青霉素酶西林。可口服，且耐酶，不易被青霉素酶水解，抗菌活性较青霉素水解，抗菌活性较青霉素G弱，主要用于耐弱，主要用于耐药金葡菌感染性疾病。药金葡菌感染性疾病。 注意注意 对耐甲氧西林葡萄球菌感染无效对耐甲氧西林葡萄球菌感染无效 3、广谱广谱青霉素类青
31、霉素类 如氨苄西林、阿莫西林等。耐酸不耐如氨苄西林、阿莫西林等。耐酸不耐酶可口服，对酶可口服，对G+菌作用不及青霉素菌作用不及青霉素G，对，对G-杆菌有效，对铜绿假单孢菌（绿脓杆菌）杆菌有效，对铜绿假单孢菌（绿脓杆菌）及耐药金葡菌无效。及耐药金葡菌无效。 4、抗铜绿假单孢菌广谱抗铜绿假单孢菌广谱青霉素类青霉素类 如羧苄西林、哌拉西林等。本类药物如羧苄西林、哌拉西林等。本类药物口服后可被胃酸破坏，故不宜口服。不耐口服后可被胃酸破坏，故不宜口服。不耐酶，对耐药金葡菌无效，但对铜绿假单孢酶，对耐药金葡菌无效，但对铜绿假单孢菌有效。菌有效。 二、二、 头孢菌素类头孢菌素类 又称先锋霉素类，具有抗菌谱广
32、、作又称先锋霉素类，具有抗菌谱广、作用强、耐酸、耐青霉素酶、疗效高、过敏用强、耐酸、耐青霉素酶、疗效高、过敏反应较少的特点，通过抑制细菌细胞壁的反应较少的特点，通过抑制细菌细胞壁的合成而杀菌。合成而杀菌。 长期应用第三、四代头孢菌素，可引长期应用第三、四代头孢菌素，可引起二重感染；与乙醇合用产生起二重感染；与乙醇合用产生“戒酒硫样戒酒硫样”反应。反应。1、常用药物、常用药物第一代第一代头孢氨苄（先锋头孢氨苄（先锋号）、头孢唑啉（先锋号）、头孢唑啉（先锋号）、头孢拉啶（先锋号）、头孢拉啶（先锋号）。号）。第二代第二代 头孢孟多、头孢呋辛、头孢克洛。头孢孟多、头孢呋辛、头孢克洛。第三代第三代头孢噻
33、肟、头孢哌酮（先锋必）、头孢他头孢噻肟、头孢哌酮（先锋必）、头孢他定（复达欣）、头孢三嗪（菌必治）。定（复达欣）、头孢三嗪（菌必治）。第四代第四代 头孢吡肟头孢吡肟 2、各代药物特点、各代药物特点 （1）抗菌谱：）抗菌谱： 抗菌范围：第一代第二代第三代抗菌范围：第一代第二代第三代 其中抗其中抗G+菌：第一代第二代第三代菌：第一代第二代第三代 抗抗G-菌：第一代第二代第三代菌：第一代第二代第三代 （2）对青霉素酶的稳定性：）对青霉素酶的稳定性： 第一代第二代第三代第一代第二代第三代 （3）肾毒性：第一代第二代第三代）肾毒性：第一代第二代第三代 （4）体内分布：第一代第二代第三代）体内分布：第一代
34、第二代第三代 三、碳青霉烯类三、碳青霉烯类 本类药物具有抗菌谱广、抗菌作用本类药物具有抗菌谱广、抗菌作用强、毒性低、对强、毒性低、对-内酰胺酶高度稳定而内酰胺酶高度稳定而本身又抑制本身又抑制-内酰胺酶活性的特点。内酰胺酶活性的特点。 常用药物有亚胺培南常用药物有亚胺培南(imipenem)、美、美罗培南罗培南(meropenem)等等,作用机制与青霉素作用机制与青霉素相似，抑制细菌细胞壁的合成而导致细相似，抑制细菌细胞壁的合成而导致细菌溶胀死亡。菌溶胀死亡。 亚胺培南在体内可被肾脱氢肽酶灭亚胺培南在体内可被肾脱氢肽酶灭活，故需与抑制肾脱氢肽酶的活，故需与抑制肾脱氢肽酶的西司他丁西司他丁（1：1
35、）联合应用才能发挥作用。）联合应用才能发挥作用。 大量应用可引起惊厥、抽搐、头痛大量应用可引起惊厥、抽搐、头痛等中枢系统不良反应。等中枢系统不良反应。 四、四、-内酰胺酶抑制药内酰胺酶抑制药克拉维酸（棒酸）克拉维酸（棒酸） 本品对本品对-内酰胺酶有较强的抑制作用，保护内酰胺酶有较强的抑制作用，保护不耐酶的青霉素和头孢菌素类抗生素免受破坏。不耐酶的青霉素和头孢菌素类抗生素免受破坏。因其本身抗菌作用弱，一般不单独使用，与氨苄因其本身抗菌作用弱，一般不单独使用，与氨苄西林、阿莫西林、头孢氨苄等抗生素合用，可使西林、阿莫西林、头孢氨苄等抗生素合用，可使其抗菌活性增强。其抗菌活性增强。 组成的复方制剂有
36、组成的复方制剂有 奥格门汀（阿莫西林奥格门汀（阿莫西林 + 克拉维酸）克拉维酸）舒巴坦（青霉烷砜）舒巴坦（青霉烷砜） 本品的作用机理与作用特点与克拉维本品的作用机理与作用特点与克拉维酸相似。酸相似。 注意：注意：本品有过敏反应，青霉素过敏本品有过敏反应，青霉素过敏者禁用。者禁用。 组成的复方制剂有组成的复方制剂有 优立新（氨苄西林优立新（氨苄西林 + 舒巴坦）舒巴坦） 舒哌酮（头孢哌酮舒哌酮（头孢哌酮 + 舒巴坦）舒巴坦）38-2 糖肽类与其它抗菌药物糖肽类与其它抗菌药物 一、糖肽类抗生素一、糖肽类抗生素 万古霉素万古霉素(vancomycin) 去甲万古霉素去甲万古霉素(norcancomy
37、cin) 替考拉宁替考拉宁(teicoplanin) 1、抗菌作用和用途、抗菌作用和用途 抗菌谱抗菌谱 较窄，主要对革兰氏阳性球菌，包括较窄，主要对革兰氏阳性球菌，包括对青霉素产生耐药的金葡菌及对青霉素产生耐药的金葡菌及耐甲氧西林耐甲氧西林的葡萄球菌有强效的葡萄球菌有强效；对革兰阳性杆菌和厌；对革兰阳性杆菌和厌氧菌也敏感，对革兰阴性菌无效。氧菌也敏感，对革兰阴性菌无效。 抗菌原理抗菌原理 抑制细菌细胞壁的合成抑制细菌细胞壁的合成 耐药性耐药性 一般不易产生，与其他抗生素之间无一般不易产生，与其他抗生素之间无交叉耐药性。交叉耐药性。 抗菌活性抗菌活性 万古霉素去甲万古霉素替考拉宁万古霉素去甲万古
38、霉素替考拉宁 用途用途 主要用于耐药金葡菌感染，或对主要用于耐药金葡菌感染，或对-内内酰胺类抗生素过敏的革兰阳性菌严重感染。酰胺类抗生素过敏的革兰阳性菌严重感染。 2、不良反应、不良反应 肾毒性、耳毒性严重，与剂量有关，肾毒性、耳毒性严重，与剂量有关，应进行血药浓度监测。应进行血药浓度监测。 毒性比较毒性比较 万古霉素去甲万古霉素替考拉宁万古霉素去甲万古霉素替考拉宁思考题思考题 1、阐述青霉素的抗菌原理、抗菌谱、阐述青霉素的抗菌原理、抗菌谱、抗菌作用特点、抗药性、临床用途及不良抗菌作用特点、抗药性、临床用途及不良反应。反应。 2、半合成青霉素类抗生素分哪几类？、半合成青霉素类抗生素分哪几类？各
39、类的作用特点有何不同？每类各举一代各类的作用特点有何不同？每类各举一代表药。表药。 3、说出头孢菌素类抗生素的共性及各、说出头孢菌素类抗生素的共性及各代药物的特点。代药物的特点。第三十九章第三十九章 氨基糖苷类与多粘菌素类抗生素氨基糖苷类与多粘菌素类抗生素39-1 氨基糖苷类氨基糖苷类 一、本类药物共性一、本类药物共性 1、体内过程、体内过程 口服难吸收（因解离度大），仅用于口服难吸收（因解离度大），仅用于肠道感染。全身感染须注射给药；肠道感染。全身感染须注射给药； 主要分布在细胞外液，不易通过血脑主要分布在细胞外液，不易通过血脑屏障，但可通过胎盘屏障；屏障，但可通过胎盘屏障； 多以原形由肾排
40、出，故泌尿道浓度较多以原形由肾排出，故泌尿道浓度较高，用于泌尿道感染疗效较好，在碱性环高，用于泌尿道感染疗效较好，在碱性环境中抗菌作用增强。境中抗菌作用增强。 2、抗菌作用：属静止期杀菌药、抗菌作用：属静止期杀菌药抗菌谱：抗菌谱：对各种需氧的对各种需氧的G-杆菌有强大抗菌杆菌有强大抗菌活性，对活性，对G-球菌作用较差，对球菌作用较差，对G+菌作用也菌作用也较弱，但对金葡菌（包括耐药菌株）则较较弱，但对金葡菌（包括耐药菌株）则较敏感，敏感，对厌氧菌无效对厌氧菌无效。抗菌原理：抗菌原理：阻碍细菌蛋白质合成的各个阶阻碍细菌蛋白质合成的各个阶段，同时增加细菌细胞膜的通透性，造成段，同时增加细菌细胞膜的
41、通透性，造成细菌死亡。细菌死亡。 耐药性耐药性 主要机制是病原菌产生灭活主要机制是病原菌产生灭活氨基糖苷氨基糖苷类抗生素的酶如乙酰转移酶、磷酸转移酶类抗生素的酶如乙酰转移酶、磷酸转移酶和核苷酸转移酶等和核苷酸转移酶等钝化酶钝化酶。耐药性一旦产。耐药性一旦产生持久不变，同类药物之间存在部分或完生持久不变，同类药物之间存在部分或完全交叉耐药性。全交叉耐药性。 3、不良反应、不良反应 主要毒性为对第八对脑神经的损害、主要毒性为对第八对脑神经的损害、对肾脏的损害、神经肌肉阻滞作用以及过对肾脏的损害、神经肌肉阻滞作用以及过敏反应。敏反应。 4、应用注意、应用注意 （1）本类抗生素之间不宜联用，以免）本类
42、抗生素之间不宜联用，以免加重毒性。加重毒性。 （2）应定期进行听力测验及肾功能检）应定期进行听力测验及肾功能检查，避免合用有耳毒性和肾毒性的药物。查，避免合用有耳毒性和肾毒性的药物。 （3）老年人）老年人及肾功能不良者及肾功能不良者慎用，慎用，新新生儿、婴幼儿及孕妇生儿、婴幼儿及孕妇禁用。禁用。二、常用药物二、常用药物链霉素链霉素(streptomycin) 作用用途作用用途 主要特点是抗结核杆菌作用较突出，主要特点是抗结核杆菌作用较突出，为治疗结核病的一线药物。为治疗结核病的一线药物。 对多数革兰氏阴性杆菌感染有效，仍为对多数革兰氏阴性杆菌感染有效，仍为治疗治疗鼠疫鼠疫的首选药物，并可与青霉
43、素合用的首选药物，并可与青霉素合用治疗由草绿色链球菌引起的心内膜炎。对治疗由草绿色链球菌引起的心内膜炎。对铜绿假单孢菌几无效铜绿假单孢菌几无效。 不良反应不良反应 （1）耳毒性：是本品最严重的毒性作用。）耳毒性：是本品最严重的毒性作用。 （2）神经肌肉阻滞：常见的是面部或四）神经肌肉阻滞：常见的是面部或四肢麻木等症状，严重者可用钙剂拮抗。肢麻木等症状，严重者可用钙剂拮抗。 （3）过敏反应：过敏性休克发生率比青）过敏反应：过敏性休克发生率比青霉素低，但死亡率高。如发生过敏反应，立霉素低，但死亡率高。如发生过敏反应，立即即静注葡萄糖酸钙及肾上腺素抢救静注葡萄糖酸钙及肾上腺素抢救。 （4）对肾脏有轻
44、度毒性。）对肾脏有轻度毒性。庆大霉素庆大霉素(gentamicin) 本品抗菌谱较广，对本品抗菌谱较广，对铜绿假单孢菌有铜绿假单孢菌有效效，对金葡菌（包括耐药菌株）敏感，但，对金葡菌（包括耐药菌株）敏感，但对结核杆菌无效对结核杆菌无效。主要用于敏感菌所致的。主要用于敏感菌所致的败血症，尿路、呼吸道感染，烧伤和其他败血症，尿路、呼吸道感染，烧伤和其他感染，也可用于胃肠炎。感染，也可用于胃肠炎。 主要不良反应为主要不良反应为肾毒性肾毒性（为本类药物（为本类药物中最高者）和耳毒性。中最高者）和耳毒性。阿米卡星（丁胺卡那霉素，阿米卡星（丁胺卡那霉素，amikacin） 在本类中抗菌谱最广，最突出优点是
45、在本类中抗菌谱最广，最突出优点是具有具有较好的耐酶性能较好的耐酶性能，对多种钝化酶稳定，对多种钝化酶稳定，适用于耐药菌感染，尤其是铜绿假单孢菌、适用于耐药菌感染，尤其是铜绿假单孢菌、结核杆菌和金葡菌的感染。结核杆菌和金葡菌的感染。 主要不良反应为耳毒性，肾毒性。可主要不良反应为耳毒性，肾毒性。可导致二重感染。导致二重感染。妥布霉素妥布霉素(tobramycin) 抗菌作用与庆大霉素相似，抗菌作用与庆大霉素相似，对铜绿假对铜绿假单孢菌作用突出单孢菌作用突出。主要用于各种严重的。主要用于各种严重的G-杆菌感染，尤其是铜绿假单孢菌感染，对杆菌感染，尤其是铜绿假单孢菌感染，对耐庆大霉素的菌株仍有效。耳
46、毒性和肾毒耐庆大霉素的菌株仍有效。耳毒性和肾毒性低于庆大霉素。性低于庆大霉素。奈替米星（乙基西梭霉素，奈替米星（乙基西梭霉素，netilmicin） 属新型氨基糖苷类抗生素。抗菌谱广，属新型氨基糖苷类抗生素。抗菌谱广，对对G+球菌、球菌、G-杆菌和铜绿假单孢菌均有较强杆菌和铜绿假单孢菌均有较强抗菌活性。抗菌活性。耐酶性能较强耐酶性能较强，对耐其他氨基糖，对耐其他氨基糖苷类抗生素的苷类抗生素的G-杆菌及耐青霉素的金葡菌仍杆菌及耐青霉素的金葡菌仍然有效。临床主要用于治疗各种敏感菌引起然有效。临床主要用于治疗各种敏感菌引起的严重感染。的严重感染。 本药的耳毒性和肾毒性在氨基糖苷类抗本药的耳毒性和肾毒
47、性在氨基糖苷类抗生素中最低生素中最低。大观霉素大观霉素（壮观霉素，淋必治，（壮观霉素，淋必治，spectinomycin） 口服不吸收，宜肌内注射，主要以原口服不吸收，宜肌内注射，主要以原形由肾脏排泄。形由肾脏排泄。仅对淋球菌有高度抗菌活仅对淋球菌有高度抗菌活性，对其他细菌无效性，对其他细菌无效。由于容易产生耐药。由于容易产生耐药性，主要用于对青霉素、四环素耐药或对性，主要用于对青霉素、四环素耐药或对青霉素过敏的淋病患者。青霉素过敏的淋病患者。 39-2 多粘菌素类多粘菌素类多粘菌素多粘菌素E(polymyxin， Ecolistin E，抗敌素，抗敌素)多粘菌素多粘菌素B(polymyxin
48、 B) 1、体内过程、体内过程 口服不易吸收，不易通过血脑屏障，从口服不易吸收，不易通过血脑屏障，从肾缓慢排出。肾缓慢排出。 2、作用和用途、作用和用途 抗菌谱抗菌谱 较窄，对多数较窄，对多数G-杆菌作用强，尤其是对杆菌作用强，尤其是对铜绿假单孢菌高度敏感；对铜绿假单孢菌高度敏感；对G-球菌、球菌、G+菌菌和真菌无抗菌活性。和真菌无抗菌活性。 抗菌原理抗菌原理 与与G-杆菌细胞膜中的磷脂结合，增加细杆菌细胞膜中的磷脂结合，增加细胞膜通透性，对繁殖期和静止期细菌均呈胞膜通透性，对繁殖期和静止期细菌均呈杀菌作用。杀菌作用。 耐药性：耐药性：不易产生不易产生 用途用途 主要用于主要用于对其他抗生素耐
49、药的铜绿假对其他抗生素耐药的铜绿假单孢菌单孢菌和其他和其他G-杆菌引起的严重感染。杆菌引起的严重感染。 3、不良反应、不良反应 对肾和神经系统的毒性较大对肾和神经系统的毒性较大，过量或，过量或静注速度过快可因神经肌肉阻滞而导致呼静注速度过快可因神经肌肉阻滞而导致呼吸抑制。吸抑制。思考题思考题 氨基糖苷类抗生素的共性有哪些？并氨基糖苷类抗生素的共性有哪些？并比较该类抗生素各药的特点。比较该类抗生素各药的特点。第四十章第四十章大环内酯类及其他抗生素大环内酯类及其他抗生素40-1 大环内酯类大环内酯类 红霉素红霉素(erythromycin) 药动学药动学 口服需用肠溶片（对胃酸极不稳定）；口服需用
50、肠溶片（对胃酸极不稳定）；主要经胆汁排出，存在肝肠循环。不易通主要经胆汁排出，存在肝肠循环。不易通过血脑屏障。过血脑屏障。抗菌作用抗菌作用抗菌谱：抗菌谱：与青霉素相似且较广，对与青霉素相似且较广，对G+菌有强抑菌有强抑制作用，对某些制作用，对某些G-杆菌（百日咳鲍特菌、流感杆菌（百日咳鲍特菌、流感嗜血杆菌）、军团菌、支原体、衣原体、立克嗜血杆菌）、军团菌、支原体、衣原体、立克次体、厌氧菌有效。次体、厌氧菌有效。抗菌原理：抗菌原理：与与50s亚基结合，阻止肽链延长，从亚基结合，阻止肽链延长，从而终止蛋白质的合成。而终止蛋白质的合成。耐药性：耐药性：易产生但不持久，停药数月后可恢复易产生但不持久，
