1、 一、病情观察的重要性一、病情观察的重要性 病情观察病情观察护理措施（一）病情观察的方法病情观察是医务人员通过视、触、嗅、听等方法及医疗仪器设备来获得病人资料的过程。病情观察是护士必须掌握的护理技巧，要求 护理人员具有高度的责任心，渊博的医学知识，敏锐的观察力和判断力，为危重病人的抢救赢得时间。二、怎样去做病情观察二、怎样去做病情观察 1、发育和营养、发育和营养发育以年龄、身高、发育以年龄、身高、智力、体重及第二性征之间的关系来比智力、体重及第二性征之间的关系来比较是否正常。营养以皮肤、毛发、皮下较是否正常。营养以皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育来判断脂肪、肌肉的发育来判断 。2 2、表情与面
2、容、表情与面容疾病可使人的表情与疾病可使人的表情与面容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化，某面容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化，某些疾病发展到一定程度，可出现特征性些疾病发展到一定程度，可出现特征性的面容与表情。的面容与表情。3 3、姿势与体位、姿势与体位病人的姿势与体位和疾病密病人的姿势与体位和疾病密切相关，不同的疾病可使病人采取不同体位，切相关，不同的疾病可使病人采取不同体位，如自动体位、被动体位、强迫体位。如自动体位、被动体位、强迫体位。4 4、皮肤与粘膜、皮肤与粘膜皮肤、粘膜的颜色、温湿度、皮肤、粘膜的颜色、温湿度、弹性、有无出血、皮疹、水肿、黄疸、紫绀等弹性、有无出血、皮疹、水肿、黄疸、紫绀等情
3、况是反映身体健康状况的指标，应注意观察。情况是反映身体健康状况的指标，应注意观察。 5 5、呕吐物与排泄物、呕吐物与排泄物呕吐是指胃内容物经口呕吐是指胃内容物经口吐出体外的一种复杂反射动作。呕吐应注意观吐出体外的一种复杂反射动作。呕吐应注意观察呕吐方式察呕吐方式(喷与非喷喷与非喷)及呕吐物的性状、色、及呕吐物的性状、色、量、味。量、味。 （2）生命体征的观察（3）意识的观察6 6、睡眠、睡眠观察睡眠的深浅度、时间、有无观察睡眠的深浅度、时间、有无失眠等。失眠等。1 1、嗜睡：、嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回处于睡眼状态，能被唤
4、醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。睡。2 2、意识模糊：、意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。或部分障碍。3 3、昏睡：、昏睡：接近不省人事的意识状态，病人接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡。唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡。4 4、昏迷：、昏迷：是严重的意识障碍，
5、也是病情危是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：浅昏迷和深急的信号。按其程度可分为：浅昏迷和深昏迷。昏迷。 （4 4）瞳孔的观察）瞳孔的观察瞳孔的变化是颅内疾病、药物中毒等病情瞳孔的变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。观察瞳孔应注意两变化的一个重要指征。观察瞳孔应注意两侧的形状、大小、边缘对称性及对光反射侧的形状、大小、边缘对称性及对光反射等。正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，边等。正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在自然光线下直径缘整齐，在自然光线下直径2.54 mm，对，对光反射灵敏。光反射灵敏。（1 1）双侧瞳孔散大：）双侧瞳孔散大：瞳孔直径瞳孔直径mm，
6、称，称瞳孔散大，见于颅内压增高，瞳孔散大，见于颅内压增高， 濒死状态等。濒死状态等。 （2）双侧瞳孔缩小：瞳孔直径2mm，称为瞳孔缩小，常见于吗啡、巴比妥类中毒等。（3）一侧瞳孔散大：见于动眼神经麻痹，小脑幕切迹疝。（4）一侧瞳孔缩小：见于脑疝发生早期、颈交感神经麻痹。（5）双侧瞳孔大小不等：提示颅内病变，如脑外伤，脑肿瘤等。（5 5）心理状态的观察）心理状态的观察心理状态的观察包括病人的语言与非语心理状态的观察包括病人的语言与非语言行为，情感反应，对疾病的认识，价值观、言行为，情感反应，对疾病的认识，价值观、信念等。危重病人的情感反应常见焦虑、恐信念等。危重病人的情感反应常见焦虑、恐惧与忧郁
7、。惧与忧郁。三、病情观察的技巧三、病情观察的技巧 l听带着问题去观察病情，留意多一些，问题多一些 晨间交接班 晨间交接班交到病人没有什么事存在有巡视病房不够仔细 交班 1 .3床 李某某 剖宫产术后第四天 没有什么事 2. 3床 李某某 剖宫产术后第四天 奶不胀 双下肢无异常巡视病房询问的区别1.感觉怎么样(回答挺好，没有什么事)，2.问你吃饭怎么样，大小便怎么样，奶胀不胀,下床活动腿有不舒服的感觉吗（没有 ）(有点胀 问题出来了 病人有时没有主动汇报的意识，所以询问一定要全面)。带着问题询问 ，问题来源于哪里 ？ 护理常规(表格式护理记录 班班评估记录) 内外科长期卧床的病人注意下肢深静脉血
8、栓的形成。l视 触带着责任心去观察病人 产后大出血 3床 李某某 产后2小时回病房(7.9点),巡视病房2次,产妇睡觉了,第3次(11点)还在睡,执行护理常规,观察宫缩情况,一压得500毫升血,如果不及时发现后果很严重.l细心去观察病人 让细心观察成为防微杜渐的好习惯产后尿潴留的观察常规产后6小时观察膀胱排空情况,以后有没有慢性尿潴留(有过),不可能每次都去检查膀胱排空情况,简单易行有效的方法,每次会阴擦洗时检查.静滴硫酸镁观察呼吸(千医的大夫)进病房看到有静滴硫酸镁的病人就数呼吸成为了一种下意识的行为 （内科）l厚实的医学知识 敏锐的观察力和判断力低血糖反应发现 妇科术后糖尿病人,中午交接班
9、,发现额部有汗,病人看上去有点不舒服,问她心慌吗,说不要紧,试脉搏有点快,判断低血糖,测1.7 .看起来很简单,能不能发现和判断是一个综合性很强的问题(老大娘事后说当时很难受)在没有主诉的情况下发现就不容易了.问题不会天天有,那样的话我们的工作就真有问题了,但是你偶然主动发现问题，肯定是你平常养成的观察病情的好习惯促成的 。夜间观察技巧夜间病人处于睡眠状态，受环境生物节律和生理，病理变化的影响，病情的表现方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化，特别是午夜至凌晨这段时间，危重病人出现心肌缺氧，心律失常，低氧症状，甚至心力衰竭，呼吸衰竭等。老年人夜间行动不便，容易跌倒，糖尿病人夜间容易出现低血糖。
10、另外，心力衰竭病人的夜尿，老年病人的脑血管以外等也常发生在夜间。一、夜间护理观察的要点1.注意病情恶化或者好转，并作出数量或性质的对比 心力衰竭病人原来需端坐位，夜间转为平卧，说明心力衰竭在改善2.注意有无新的病情变化，并判断其严重程度（1）对心绞痛的病人，应从疼痛的性质，持续的时间，范围，心电图等方面发现新的变化。（2）高血压病人，入睡后出现比较响的鼾声，应注意判断是生理性还是病理性的，是否并发脑出血，对新出现的疑点无论是异常的鼾声还是特别的气味或轻微的呻吟声，都是夜晚值班护士应密切关注的内容。 3.对重点病人因时制宜 夜间护士值班时，应把新入院病人，暂时诊断不明的病人，危重病人，心血管疾患
11、及术后病人作为重点观察对象。（1）对老年冠心病病人，应特别注意其意识脉搏的变化，在午夜至凌晨这段时间病人最易发生心律失常，必要时应对病人做连续心电监护。（2）肺源性心脏病（简称肺心病）病人，死亡时间多在凌晨1-3时，应特别注意其呼吸频率，节律，及深浅度变化。（3）对睡眠中打鼾，肥胖，及伴有高血压的病人，应观察有无鼾声如雷，间歇性呼吸暂停，发绀，多汗等，警惕性阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的发生，最原发性高血压病人入睡后发出较响的鼾声，要及时作出正确的诊断，做到早期发现病情变化，早采取措施，以免延误抢救时机。4.对失眠的观察失眠是病人夜间最多的主诉，病人入睡或持续睡眠困难往往由疾病疼痛，焦虑，抑
12、郁或睡眠环境改变所引起。（1）值班护士应注意自身的着装符合规范，动作轻稳，暗示熄灯（2）对失眠的病人具体分析，找出原因，进行对症处理，如病情加重时的焦虑，好转时的兴奋，病程长时病人感到孤独等引起的失眠，护士应给予安慰，解释，对烦躁，无法入眠的病人可给予适量的镇静药，指导病人入睡前用热水泡脚或睡前喝一杯热牛奶等。（3）注意观察其睡眠障碍的形成，如睡不深，易醒，醒后长久不能入睡，并记录下来，以供医师选择和调整药物时参考。二、夜间护理观察的技巧1.提高警觉性在夜深人静的特定环境中观察病情，不仅需要用视觉器官去观察，更应重视听觉，嗅觉的观察，护理人员无论在哪里，干什么，都要提高警觉性，这是提高夜间护理
13、观察效果的重要手段。2.仔细推敲，提高判读和处理能力这是做好夜间护理观察的关键，护士应具备广泛的医学知识和训练有素的观察能力，熟练掌握心电图监护及抢救技术，全面掌握病人的病情，并把观察中通过视、听、嗅觉获得的资料加以综合分析，估计疾病的性质，为诊断、治疗、护理及预防并发症的发生提供依据。听声音夜间病人发出的声音大致可以分为3类，即自然声音、异常声音和病态声音。(1)自然声音：是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等。(2)异常声音：是出乎病人正常能力所及，与 疾病表现不符的声音，如尖叫声、呐喊声等。(3)病态声音：是各类疾病致使病人产生相应改变而发出的声音，如精神病人的哭笑无常，支气管病人的喘鸣声等。夜
14、间护士值班时，无论在护理站，还是在巡视病房的过程中，对听到的不同声音必须做出正确的判断，并引起高度重视如突然听到一声尖叫或沉闷的喊声必须立即循声了解，有可能是病人出现意外或病情突然发生变化，切不可随意放过，如听到重物落地或暖水瓶、水杯等物品的异常声音，常提示病 人有呼救可能或需要生活上的护理协助；夜间护士突然发现患者有节奏的喉鸣声没有了，应警惕有无窒息的发生。看体位睡眠中病人姿势千姿百态，如何在各式的 睡姿中发现异常，有不惊吓病人，全靠护士的观察能力，因为病人的体位和疾病有密切关系，不同疾病使病人采取不同的体位。心、肺功能不全病人多采取端坐位或半卧位，发热初期的病人一般爱屈膝抱胸，缩成一团，被
15、子紧缠在在身上。但各种原因引起的意识障碍或休克状态时则表现为被动体位，四肢松软或僵硬，直挺，头颈过度倾向一侧或肢体搭在床沿，值班护士必须细心查看和分析并与正常睡眠相鉴别。另外，风湿性心脏病病人，夜间睡眠时极易发生心力衰竭或栓子脱落而引起突然死亡，即使病人病情较轻，也不能放松警惕。5.查呼吸病人入睡后唯一能反映生存标志的是呼吸和心率，夜间查房时又不能检测每个病人的脉搏，只有到每个病人的窗前仔细查看呼吸是否正常。这种观察方法简便，又不影响病人的休息，是夜间病情观察的重要手段。护士应根据呼吸的快慢，幅度大小节律是否规则进行判断，安静睡眠时正常呼吸自然，均匀毫不费力，当病情发生变化时，呼吸将随之改变。病情观察
