1、一、概述二、感染途径三、病理改变四、分型五、临床表现六、 实验室检查七、 影像学检查及其评价八、 纤维支气管镜检查九、 诊断与鉴别诊断十、 治疗十一、预后 气管、支气管结核是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病（endobronchial tuberculosis. EBTB）。多数继发于肺结核，也可单发。少数继发于支气管淋巴结结核。 1698年Morton首次描述结核性支气管炎。 1928年开始使用硬质支气管镜诊断支气管结核。 我国最早报道支气管结核是苏应衡、诸荣恩（1951年）、邬学俊（1952年），随着纤维支气管镜检查的临床广泛运用，有助于对气管、支气管结核的诊断和治疗的研究。 成
2、人EBTB最常见的感染途径是肺内病灶中结核杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜，结核菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层，然后累及粘膜层。儿童EBTB多因邻近的纵膈淋巴结结核侵蚀支气管，引起结核性支气管炎。原发性支气管结核极少见。 活 动 性 肺 结 核 中 大 约1040%伴有EBTB。据文献报道：肺结核尸检、肺切除标本、支气管检查比较，发现支气管结核发病率为1060%，尸检为1070%，切除肺叶标本为4094.5%。 总之，尸检发现肺结核者合并有气管、支气管内膜结核者达4080%。国内张君榘统计523例肺切除标本，发现纤维空洞和肺结核球引发支
3、气管结核发病率分别为63.2%和45.5%。 据国内外资料显示，支气管结核发病率农村高于城市，城郊高于城市。 主支气管，两肺上叶、中叶、舌叶支气管为支气管结核的好发部位。左主支气管多于右主支气管，可能与左主支气管纤弱、细长有关。 支气管结核痰菌阳性率高，传染性大。 支气管结核临床误诊或漏诊率高，有报告达85%。 气管、支气管结核的病期和能否及时正确治疗是决定预后的关键。 早期炎性浸润、渗出，疗效明显。中、晚期出现肉芽增殖和纤维疤痕时疗效不佳。EBTB在发病46个月内支气管狭窄发生率可达68%，并可引起肺不张，反复感染，呼吸衰竭和窒息，是患者死亡的主要原因。 （一）直接植入 系最常见的感染途径
4、结核空洞或肺内病灶内结核菌，通过引流支气管时，直接植入粘膜，或经粘液腺管口侵入支气管壁。 （二）支气管旁淋巴结侵犯 干酪坏死淋巴结，直接压迫、浸润、穿破邻近的支气管壁，使支气管受累。多见于儿童和青年患者。（三）直接侵犯 指肺内病变中的结核菌，直接侵犯邻近支气管。（四）淋巴、血行感染 结核菌沿支气管周围的淋巴结、血管侵入支气管。病变先发生在粘膜下层，然后累及粘膜层。血行感染机会极少见。（一）早期 粘膜表面充血水肿、分泌物增加，粘膜下形成结核结节和淋巴细胞浸润。与非特异性炎症不易区别。（二）粘膜萎缩和纤维组织增生，或干酪坏死，形成深浅不一，大小不等的结核性溃疡，底部充满肉芽组织，表面覆以黄白色膜样
5、干酪物。 肉芽组织向管腔内增长，可使管腔狭窄或阻塞。并可导致肺不张、肺气肿、张力性空洞，支气管扩张等并发症。（三）支气管旁干酪坏死淋巴结破溃，穿透支气管壁，形成溃疡与瘘孔，多为单发。干酪物排空后，淋巴结可形成空洞，成为排菌源泉或因阻塞支气管导致肺不张、小叶性干酪性肺炎等。（一）按支气管结核来源： （1）单纯支气管结核 指胸片无结核病变或仅有少数稳定结核病灶。 （2）结核性支气管炎 指继发于肺结核者。 （3）淋巴结性支气管结核 指继发于支气管淋巴结结核。（二）按切除肺和剖检肺病理标本： （1）继发性支气管结核 （2）单纯性支气管结核 （3）孤立性支气管结核 （4）淋巴结性支气管结核（三）按支气管
6、镜检下分： 1998年，有作者提出支气管结核分为 （1）充血水肿型。管壁粘膜局部充血水肿，管腔有不同程度狭窄或闭塞。 （2）增殖型。管壁肿块突出管腔，肿块表面光滑或糜烂，常覆盖灰白色坏死物，较大肿块可造成管腔狭窄或闭塞。（3）溃疡肉芽肿型。粘膜溃疡表面凹凸不平，覆盖有灰白色坏死物，基底及边缘有肉芽组织。（4）瘢痕型。由溃疡或肉芽组织纤维化所致，管壁可有瘢痕，由于纤维收缩，管腔多有不同程度狭窄或变形甚至闭塞。（5）淋巴结穿破支气管型。管壁溃疡穿破 形成窦口，咳嗽时可见窦口有脓汁或干酪物溢出。 2000年，有作者提出分为： 炎性浸润型 溃疡坏死型 肉芽增殖型 瘢痕狭窄型 以上分型，我们的体会是，纤
7、支镜下所见病理变化常以某种改变为主，且与病程早晚与抗痨药治疗等因素有关。 气管支气管结核临床表现起病缓慢，症状多样，缺乏特异性。易误诊或漏诊。 （一）据国内1991年1998年10所医院516例综合分析表明（中国防痨杂志2000年1期P5054）：咳嗽发生率83.7%，干咳占37.4%，少数伴刺激性呛咳；发热35%；咯血30.3%（绝大多数系痰中带血）；胸疼24.2%；胸闷气促16.9%；乏力、盗汗20%；喘鸣7.8%，少数病例无临床症状。（二）据国外资料报告（中华结核和呼吸杂志2000年5期P306307）：咳嗽71100%；咯痰4195%；发热2450%；盗汗50%；呼吸困难19.7%；体
8、重减轻2.630%；咯血19.7%25%；胸痛15%；喘息1015%；声嘶10%；局限性喘鸣音3%；无临床症状2.624%。 男女比例为女性略多于男性，平均年龄3646岁，以青中年为主。（三）（三）2001年年6月，湘雅医院呼吸内科在一组月，湘雅医院呼吸内科在一组145 例纤支镜下活检病理证实为支气管结核的分析报告中，例纤支镜下活检病理证实为支气管结核的分析报告中，女性女性92例，男性例，男性53例，年龄例，年龄50岁岁45例，全部病例均有咳嗽，系刺激性咳嗽者例，全部病例均有咳嗽，系刺激性咳嗽者18例，例，血痰者血痰者33例；长期低热者例；长期低热者11例，反复高热者例，反复高热者4例；食欲例
9、；食欲不振，胸痛、消瘦乏力者不振，胸痛、消瘦乏力者5例；声嘶例；声嘶3例；气促例；气促2例；肺例；肺部湿罗音部湿罗音15例，干性罗音者例，干性罗音者12例（其中局部哮鸣音者例（其中局部哮鸣音者5例，满肺哮鸣音者例，满肺哮鸣音者1例）。所有患者均缓慢起病，症状例）。所有患者均缓慢起病，症状 迁延不愈。从症状出现到确诊时间，迁延不愈。从症状出现到确诊时间，1月以内者月以内者26例，例，25月月70例，例，6月以上者月以上者49例，其中一年以上者例，其中一年以上者22例。例。（一）细菌学检查 国内痰液常规抗酸染色镜检阳性率，4.368.8%，多数报道在30%以下。 国外报道，痰液结核菌培养阳性10.
10、7%100%。儿童胃液结核菌阳性率较高。究其原因是多方面的，如引流支气管不通畅，含结核菌的坏死物不易排出体外，毛刷不易刷取结核性分泌物，痰含菌量少，病灶为粘膜下浸润，增殖病灶处于相对静止状态，以及病例选择和检测方法不同等。 国内有报告在纤支镜直视下用直径2mm硅胶管探入病变亚亚段细支气管吸取分泌物厚涂片检查，其阳性率可达20.8%。 近年多主张，采用毛刷涂片，支气管灌洗液涂片、培养，特别术后痰涂片等联合应用，以提高检测的阳性率。（二）组织、细胞学检查（二）组织、细胞学检查 目前认为，经纤支镜检查和采样做组织和细胞学检目前认为，经纤支镜检查和采样做组织和细胞学检查是诊断本病（查是诊断本病（EBT
11、B）最重要手段，特别是对细菌学）最重要手段，特别是对细菌学检查阴性的检查阴性的EBTB诊断价值更大。国外作者诊断价值更大。国外作者1993年报道，年报道，本病组织理学改变主要是：干酪样、非干酪样肉芽肿，本病组织理学改变主要是：干酪样、非干酪样肉芽肿，有类上皮细胞、淋巴细胞浸润。典型者占有类上皮细胞、淋巴细胞浸润。典型者占36%。 艾滋病（艾滋病（AIDS）合并）合并EBTB者缺乏结核性肉芽肿者缺乏结核性肉芽肿的特征性改变。的特征性改变。EBTB细胞特征是坏死较为彻底，坏死细胞特征是坏死较为彻底，坏死物水分少、含脂多，易干燥呈颗粒状。结核结节周围物水分少、含脂多，易干燥呈颗粒状。结核结节周围无游
12、离的纤毛柱状细胞，纤毛柱状细胞排列仍有极性，无游离的纤毛柱状细胞，纤毛柱状细胞排列仍有极性，游离缘清晰，柱状结构存在。核呈桑椹样排列。以上游离缘清晰，柱状结构存在。核呈桑椹样排列。以上特征不同于肿瘤凝固性坏死和异物型多核巨细胞。特征不同于肿瘤凝固性坏死和异物型多核巨细胞。 国外作者报告认为，细胞学检查阳性率并不低于国外作者报告认为，细胞学检查阳性率并不低于细菌学检查，在一定程度上可弥补细菌学检出率低的细菌学检查，在一定程度上可弥补细菌学检出率低的状况。在一组状况。在一组746例纤支镜下支气管灌洗液细菌形态学例纤支镜下支气管灌洗液细菌形态学检查中，检查中，23例确诊例确诊EBTB者中，仅一例抗酸
13、染色涂片阳者中，仅一例抗酸染色涂片阳性。性。（三）聚合酶链反应（PCR）及免疫学技术检查 吴雪琼等报告831份结核性支气管肺泡灌洗液（BALF）的PCR、涂片、培养三种方法阳性率分别为56.6%、20.5%、25.3%，而对照组26份BALF的PCR检查均阴性。 陈章等1999年报告62例EBTB患者的BALF中的结核抗体、术后涂片、刷检及活检阳性率分别为85.7%、46.6%、45.8%、30.9%，认为BALF结核抗体检测阳性率高可能与灌洗回收量大、接近病灶、抗体含量相对较高有关。 检测组织标本中结核分支杆菌检测组织标本中结核分支杆菌DNA是一种先进是一种先进技术方法。胡敏等采用聚合酶链原
14、位扩增法检测肺石技术方法。胡敏等采用聚合酶链原位扩增法检测肺石蜡切片中结核分支杆菌蜡切片中结核分支杆菌DNA，阳性区域有杆、棒状或，阳性区域有杆、棒状或点状深蓝色小体存在，阳性率达点状深蓝色小体存在，阳性率达80%，而常规抗酸染，而常规抗酸染色阳性率色阳性率16.6%。 马路等马路等1999年报道，用巢式聚合酶反应（年报道，用巢式聚合酶反应（NPCR）检测活组织中结核分支杆菌检测活组织中结核分支杆菌DNA。该法用内引物和第。该法用内引物和第二次放时循环次数少，减少背景带增加特异性的方法，二次放时循环次数少，减少背景带增加特异性的方法，最后产物以内引物特异性为基础放大，克服污染，在最后产物以内引
15、物特异性为基础放大，克服污染，在110例标本中，阳性率达例标本中，阳性率达76%，明显高于组织病理学的，明显高于组织病理学的13%，刷检涂片的，刷检涂片的19%，术后痰检的，术后痰检的22%和培养的和培养的15%。对照组确诊为肺癌的。对照组确诊为肺癌的43例，例，NPCR无一例阳性。无一例阳性。认为对胸片正常，痰菌阴性，未见典型结核改变的支认为对胸片正常，痰菌阴性，未见典型结核改变的支气管结核等颇有诊断价值。气管结核等颇有诊断价值。（一）普通（一）普通X线胸片检查线胸片检查 1、普通、普通X线胸片检查对气管、支气管结核的线胸片检查对气管、支气管结核的诊断缺乏特征性，且发病早期的胸片检查常无诊断
16、缺乏特征性，且发病早期的胸片检查常无异常，是导致误诊、漏诊的主要原因之一。异常，是导致误诊、漏诊的主要原因之一。 2、气管、支气管结核一般所见的异常改变多为、气管、支气管结核一般所见的异常改变多为肺不张、肺膨胀不全、阻塞性肺炎、局限性肺肺不张、肺膨胀不全、阻塞性肺炎、局限性肺充气过度、肺内炎性病灶、纵膈淋巴结肿大、充气过度、肺内炎性病灶、纵膈淋巴结肿大、张力性空洞、毁损肺等。张力性空洞、毁损肺等。3、据、据2000年年5月王巍等综述，月王巍等综述，EBTB的的X线的胸线的胸片表现各异，与支气管、肺、胸膜、纵膈病变片表现各异，与支气管、肺、胸膜、纵膈病变密切相关。密切相关。 肺斑片状浸润影肺斑片
17、状浸润影 2941% 胸腔积液胸腔积液 5.3% 肺不张肺不张 2849% 空洞空洞 26% 肺实变肺实变 36% 毁损肺毁损肺 5.2% 肺内非活动性病灶肺内非活动性病灶 1333% 胸片无异常者胸片无异常者 340% 肺门增大肺门增大 815.8%4、2001年年6月湘雅医院呼吸内科报告，月湘雅医院呼吸内科报告，145例患者的例患者的胸部胸部X线表现各异，计有：线表现各异，计有：12例胸片无明显异常，例胸片无明显异常，肺内片状阴影肺内片状阴影51例（上肺野例（上肺野10例，中肺野例，中肺野8例，下例，下肺野肺野24例，双侧中，下肺野散在点片状影例，双侧中，下肺野散在点片状影9例）；例）；肺
18、不张肺不张37例（上叶肺不张例（上叶肺不张19例，中叶不张例，中叶不张14例，例，下叶不张下叶不张2例，全肺不张例，全肺不张2例）；肺门增大例）；肺门增大7例例; 肺门块影肺门块影21例，肺内块影例，肺内块影13例，纵膈增宽例，纵膈增宽3例，左例，左下肺囊肿切除术后左肺膨胀不全下肺囊肿切除术后左肺膨胀不全1例。例。（二）普通气管支气管体层摄片检查（二）普通气管支气管体层摄片检查 可显示气管、支气管有无管腔狭窄、阻塞、管腔壁隆可显示气管、支气管有无管腔狭窄、阻塞、管腔壁隆起、不光滑等。但应注意，导致气管、支气管广泛性狭窄起、不光滑等。但应注意，导致气管、支气管广泛性狭窄的病变除结核性病变外，亦可
19、见于恶性肿瘤，淀粉样变性、的病变除结核性病变外，亦可见于恶性肿瘤，淀粉样变性、复发性多软骨炎，胸内剑鞘状气管等。因此必须结合临床复发性多软骨炎，胸内剑鞘状气管等。因此必须结合临床其它资料综合分析判断。其它资料综合分析判断。（三）支气管造影检查（三）支气管造影检查 能显示支气管溃疡、淋巴结支气管瘘病变能显示支气管溃疡、淋巴结支气管瘘病变的部位和程度。的部位和程度。 但作该项检查时应选择时机，以免发生支但作该项检查时应选择时机，以免发生支气管结核播散。气管结核播散。（四）胸部（四）胸部CT检查，（普通检查，（普通CT、高分辨、高分辨CT、螺旋、螺旋CT等）等） 胸部胸部CT检查，特别是高分辨检查，
20、特别是高分辨CT检查，较普通检查，较普通X线线体层摄影更敏感。体层摄影更敏感。CT检查的优点在于能较全面地观察检查的优点在于能较全面地观察肺部病变，可以观察管腔增厚、狭窄、阻塞、病灶数肺部病变，可以观察管腔增厚、狭窄、阻塞、病灶数量、病变范围、淋巴结肿大，肺内并发病等情况，但量、病变范围、淋巴结肿大，肺内并发病等情况，但不能区分管腔粘膜内，粘膜下或支气管周围病变，不不能区分管腔粘膜内，粘膜下或支气管周围病变，不能显示支气管粘膜或粘膜下浸润病变，缺乏诊断的特能显示支气管粘膜或粘膜下浸润病变，缺乏诊断的特异性。异性。 据靳二虎等据靳二虎等1997年报告，在年报告，在23例气管、支气管结例气管、支气
21、管结核患者核患者CT检查和纤支镜检对照分析（检查和纤支镜检对照分析（19例经组织学证例经组织学证实，实，4例经临床随防证实）中，提出例经临床随防证实）中，提出EBTB的的CT特征是：特征是：两肺上叶，中叶，舌叶是结核好发部位；两肺上叶，中叶，舌叶是结核好发部位；受累支受累支气管病变广泛，气管病变广泛，74%为多支受累；为多支受累；有支气管狭窄、有支气管狭窄、管壁增厚、梗阻；管壁增厚、梗阻；78%有肺结核，有肺门淋巴结增有肺结核，有肺门淋巴结增大；大；多数支气管引流的肺叶、肺段近端肺门层面无多数支气管引流的肺叶、肺段近端肺门层面无肿大及局部外突。肿大及局部外突。 CT征象典型，容易明显诊断的占征
22、象典型，容易明显诊断的占43%。 CT征象不典型，较难诊断但有线索提示疑诊的征象不典型，较难诊断但有线索提示疑诊的占占30%。 CT无特征，不能正确诊断的占无特征，不能正确诊断的占22%。 螺旋螺旋CT三维重建检查。它可以清楚地显示气管、三维重建检查。它可以清楚地显示气管、支气管狭窄的立体图形。三维重建技术可以分辨病灶支气管狭窄的立体图形。三维重建技术可以分辨病灶处于气管、支气管内膜、粘膜下或管腔环周。其优点处于气管、支气管内膜、粘膜下或管腔环周。其优点有：有：估算病灶向心性狭窄的程度，估算病灶的长度；估算病灶向心性狭窄的程度，估算病灶的长度；为纤支镜检查提供路线图；为纤支镜检查提供路线图；为
23、外科手术方案的确为外科手术方案的确定提供重要参数；定提供重要参数；作为随访观察治疗反应的检查；作为随访观察治疗反应的检查；有助于与恶性肿瘤、结节病、淀粉样变性等疾病监有助于与恶性肿瘤、结节病、淀粉样变性等疾病监别。螺旋别。螺旋CT三维重建技术优于普通三维重建技术优于普通CT，但费用较高，但费用较高，限制普及。限制普及。 示疑诊的占示疑诊的占30%；无特征，不能正确诊断的占；无特征，不能正确诊断的占22%。 螺旋螺旋CT三维重建检查。它可以清楚地显示气管、支气三维重建检查。它可以清楚地显示气管、支气管狭窄的立体图形。据管狭窄的立体图形。据Kiny等等1997年报道，三维重建年报道，三维重建技术可
24、以分辨病灶处于气管、支气管内膜、粘膜下或技术可以分辨病灶处于气管、支气管内膜、粘膜下或管腔环周。其优点有：管腔环周。其优点有： （一）纤支镜检查能够发现气管、支气管结核的病变部位、范围、性质。通过活检、刷检、抽吸分泌物，支气管灌洗等手段获取标本，送细菌学或病理学、免疫学等检查，得到病原学诊断。是确诊本病的最重要手段。并为治疗方法的选择、疗效考核提供重要依据，也是监别诊断的重要选择之一。（二）本病纤支镜下的表现二）本病纤支镜下的表现 1、粘膜充血、水肿；、粘膜充血、水肿； 2、粘膜不规则糜烂或溃疡，表面常见灰白色、粘膜不规则糜烂或溃疡，表面常见灰白色坏死物覆盖，易渗血；坏死物覆盖，易渗血； 3、
25、管腔内肉芽组织或瘢痕形成；、管腔内肉芽组织或瘢痕形成； 4、管腔狭窄或闭塞等。、管腔狭窄或闭塞等。 湘雅医院呼吸内科湘雅医院呼吸内科2001年年6月在中国内镜杂志报告月在中国内镜杂志报告145例支例支气管结核显示，各种类型病变互有重叠。表现为气管结核显示，各种类型病变互有重叠。表现为气管、支气管气管、支气管壁粘膜充血、胀体管腔狭窄（壁粘膜充血、胀体管腔狭窄（113/145例）占例）占77.9%，其中粘膜表，其中粘膜表面凹凸不平，糜烂、坏死面凹凸不平，糜烂、坏死96/113例占例占84.9%；支气管腔闭塞支气管腔闭塞（30/145例）占例）占20.6%，其中粘膜肿胀及坏死阻塞（，其中粘膜肿胀及坏
26、死阻塞（5/30例）占例）占63.3%，管壁纤维化疤痕闭塞（，管壁纤维化疤痕闭塞（9/30例）占例）占30%；支气管壁肿支气管壁肿块突起呈增殖改变（块突起呈增殖改变（23/143例）占例）占20%，其中表面光滑者，其中表面光滑者（13/143例）占例）占9.0%，粘膜糜烂有坏死物复盖（，粘膜糜烂有坏死物复盖（10/23例）占例）占43.4%，支气管外压隆起，粘膜充血肿胀或凹凸不（支气管外压隆起，粘膜充血肿胀或凹凸不（4/145例）例）占占2.7%；支气管管壁溃烂穿破形成窦口，有脓液或干酪样坏死支气管管壁溃烂穿破形成窦口，有脓液或干酪样坏死物溢出物溢出145例中仅例中仅2例。例。 Kim,YH,
27、Kim,HT1993年报告本病的纤年报告本病的纤支镜的表现：粘膜肥厚狭窄支镜的表现：粘膜肥厚狭窄43%，疤痕狭窄，疤痕狭窄18.2%，充血水肿，充血水肿20.6%，糜烂溃疡，糜烂溃疡18.2%，不，不同程度狭窄同程度狭窄90%占以上。占以上。（三）病变分布与类型。（三）病变分布与类型。 据姜尼红综合国内据姜尼红综合国内10所医院所医院516例分析报告例分析报告（中国防痨杂志中国防痨杂志22卷卷1期）期） 1、支气管结核病变分布；、支气管结核病变分布； 右上右上+左上比左上比 右中右中+左舌比左舌比 右下右下+左下为左下为1.4比比1.0比比1.3。右侧比左侧为。右侧比左侧为1.4比比1。其中多
28、。其中多支病变占支病变占20.7%，气管结核占，气管结核占5.9%。2、病变类型：根据纤支镜检所见，一般分、病变类型：根据纤支镜检所见，一般分为四型。为四型。 I型型 炎性浸润型（占炎性浸润型（占35.1%） II型型 溃疡坏死型（占溃疡坏死型（占26.7%） III型型 肉芽增殖型（占肉芽增殖型（占23.8%） IV型型 瘢痕狭窄型（占瘢痕狭窄型（占17.8%） 有作者认为，深溃疡易致纤维性管腔狭窄，从内有作者认为，深溃疡易致纤维性管腔狭窄，从内膜结核性溃疡发展成纤维性管腔狭窄需膜结核性溃疡发展成纤维性管腔狭窄需56月。月。3、纤支镜检的阳性率：、纤支镜检的阳性率：有报告：刷检阳性率有报告：
29、刷检阳性率 7.889.7%； 活检阳性率活检阳性率 9.891.7%。 以上差别认为可能与操作技术、实验技术、以上差别认为可能与操作技术、实验技术、病变类型等有关。有作者报告，溃疡坏死型、病变类型等有关。有作者报告，溃疡坏死型、肉芽增殖型活检阳性率高达肉芽增殖型活检阳性率高达80.4%，而炎性浸，而炎性浸润型、瘢痕狭窄型活检阳性率低，为润型、瘢痕狭窄型活检阳性率低，为21%。 有作者报道一组有作者报道一组62例患者的支气管灌洗（例患者的支气管灌洗（BALE）检测结果，其中检测结果，其中BALF结核抗体检测阳性率高达结核抗体检测阳性率高达85.7%，依次为纤支镜检术后涂片依次为纤支镜检术后涂片
30、46.6%，刷检，刷检45.8%，活检，活检30.9%。分析认为。分析认为BALF结核抗体检测阳性率高的原因结核抗体检测阳性率高的原因可能与灌洗液回收量大，接近病灶，抗体含量相对较可能与灌洗液回收量大，接近病灶，抗体含量相对较高有关。高有关。BALF及术后痰涂片阳性率也高，是因为纤支及术后痰涂片阳性率也高，是因为纤支镜下刷检或活检后病灶处的结核菌容易排出。镜下刷检或活检后病灶处的结核菌容易排出。 国内外文献一致认为，多项指标联合检测可明显国内外文献一致认为，多项指标联合检测可明显提高阳性检出率有报道达（提高阳性检出率有报道达（3595%）。）。 （一）诊断线索与思考。一）诊断线索与思考。 综合
31、文献资料，凡有下列情况之一者，应怀综合文献资料，凡有下列情况之一者，应怀疑气管、支气管结核的可能性。疑气管、支气管结核的可能性。 （1）原因不明的阵发性剧咳，经抗炎治疗无好转者。）原因不明的阵发性剧咳，经抗炎治疗无好转者。 对难治性咳嗽患者，不论影像学有无异常，对难治性咳嗽患者，不论影像学有无异常，均应常规作纤支镜检查，被认为是诊断单纯性支气均应常规作纤支镜检查，被认为是诊断单纯性支气管结核的最有效方法，有报告确诊率达管结核的最有效方法，有报告确诊率达70%。（2）原因不明的咯血或反复咯血者。（3）原因不明的呼吸困难者。（4）原因不明的粘稠痰或喘鸣者。（5）原因不明的胸骨后闷痛者。（6）X线胸
32、片检查无活动性结核而出现肺叶不张或痰菌抗酸染色阳性者。 （7）X线胸片呈现变化较快的肺不张，肺门部有浸润或肿块影，时大时小的张力性空洞或空洞内有空气液平面以及一侧或双侧肺反复出现不规则的支气管播散病灶等。 （8）多部位支气管损害，如管腔狭窄、扭曲、变形、而周围无明显软组织块影者。 对于以上情况，需进一步作结核痰菌检查，PPD皮试、结核抗体检测，胸部CT扫描检查，尤以纤支镜检对诊断最为重要并具决定性意义。（二）鉴别诊断 EBTB须与支气管肺癌、肺真菌病、肺细菌感染、结节病、卡波肉瘤等疾病鉴别。 我科在本病的纤支镜表现与临床诊断分析一文中，指出本病因为： 1、肺门增大，肺门或肺内块影误诊为肺癌。
33、2、纵隔增宽误诊为淋巴瘤。 3、肺不张误诊为肺癌、肺结核、非持异性 炎症。 4、右上肺大片阴影误诊为肺癌并阻塞性肺炎。 5、上、中、下肺片状阴影误诊为细菌性肺炎。 6、右下肺大片阴影伴空洞误诊为肺脓肿。 7、两中、下肺散在斑片状阴影误诊支气管疾病并肺部感染。 8、咯血误诊支气管扩张。 9、咳嗽咯痰误诊为慢性支气管炎。 10、因喘息反复发作误诊为支气管哮喘等。 其中X线胸片无明显异常或肺部病灶不在结核好发部位时，更易误诊。 （一）营养与休息（二）应注意呼吸道的隔离与痰液灭菌处理。（三）抗痨治疗 以全身抗痨治疗为主，药物方案同肺结核治疗，选择敏感、杀菌为主联用34种药物，坚持按时用药，疗程在一年或
34、一年以上，其间注意肝功能的保护，并创造条件予以局部治疗配合。 当前许多患者确诊时常有多部位受累，当前许多患者确诊时常有多部位受累，或管腔狭窄导致肺不张、阻塞性肺炎等严重病或管腔狭窄导致肺不张、阻塞性肺炎等严重病变，肺功能受累等，影响治疗效果与病程的长变，肺功能受累等，影响治疗效果与病程的长短及病变分型有关。一般认为深溃疡易致纤维短及病变分型有关。一般认为深溃疡易致纤维性狭窄，从内膜结核性溃疡发展成纤维性狭窄性狭窄，从内膜结核性溃疡发展成纤维性狭窄需需56月。月。 Chang等等1987年报道，年报道，10例病程例病程6个月者抗结核治疗个月者抗结核治疗后纤支镜检复查后纤支镜检复查8例发生不可逆肺
35、不张或支气管狭窄。例发生不可逆肺不张或支气管狭窄。kim等等1993年报道全身抗痨治疗的年报道全身抗痨治疗的56例纤支镜检随访，总改善率例纤支镜检随访，总改善率53.6%，静止不变，静止不变35.7%，继续恶化，继续恶化10.7%。其中渗出型和溃。其中渗出型和溃疡型改善率疡型改善率100%，瘢痕型和支气管淋巴结核型改善率仅，瘢痕型和支气管淋巴结核型改善率仅13.3%。 Chung等等1995年报道，年报道，47例患者，发现抗痨例患者，发现抗痨治疗治疗23月后，颗粒状或非特异炎症性病灶基本吸月后，颗粒状或非特异炎症性病灶基本吸收不留后遗症，约收不留后遗症，约2/3的活动性干酪性病灶及充血的活动性
36、干酪性病灶及充血水肿性病灶出现支气管狭窄，而原有瘢痕狭窄的水肿性病灶出现支气管狭窄，而原有瘢痕狭窄的管腔无明显改善，肿瘤样增生的病灶变化大，即管腔无明显改善，肿瘤样增生的病灶变化大，即使在治疗使在治疗45个月后仍会出现新的病灶。个月后仍会出现新的病灶。 总之，单纯全身用药治疗时间总之，单纯全身用药治疗时间长，副作用大，部分病例经一年以长，副作用大，部分病例经一年以上治疗后往往遗留不同程度的气管、上治疗后往往遗留不同程度的气管、支气管瘢痕狭窄。因此，必须争取支气管瘢痕狭窄。因此，必须争取早发现、早治疗。早发现、早治疗。（四）激素治疗（四）激素治疗 Lee等等1992年发现应用常规抗痨早期对呛年发
37、现应用常规抗痨早期对呛咳无效的患者用激素治疗有反应，认为皮质咳无效的患者用激素治疗有反应，认为皮质激素对处于早期超敏反应阶段的气管一支气激素对处于早期超敏反应阶段的气管一支气结核患者有效，对晚期粘膜广泛纤维化阶段，结核患者有效，对晚期粘膜广泛纤维化阶段，皮质激素作用不大。皮质激素作用不大。 Up等等1995年将年将58例常规全身抗痨的支气管结核患者分例常规全身抗痨的支气管结核患者分成两组，其中一组加用激素，两个月后纤支镜检复查，两组疗成两组，其中一组加用激素，两个月后纤支镜检复查，两组疗效无明显差别，并且两组中纤支镜下分型相同的患者疗效亦无效无明显差别，并且两组中纤支镜下分型相同的患者疗效亦无
38、明显差别。明显差别。 Me等等1997年报道对水肿型气管年报道对水肿型气管支气管结核使用激素可支气管结核使用激素可以明显降低气管、支气管狭窄发生率。以明显降低气管、支气管狭窄发生率。*激素给药方法：激素给药方法： 1、头、头6天泼松龙由天泼松龙由5mg/kg/d减至减至1mg/kg/d，以后，以后20天维天维持持1mg/kg/d，并在，并在6周内逐渐减量至停药。周内逐渐减量至停药。 2、头、头2周内，泼尼松龙周内，泼尼松龙2mg/kg/d，以后在，以后在23月逐渐减月逐渐减量至停药。量至停药。 总之，糖皮质激素作用不肯定，仅在治疗儿童气总之，糖皮质激素作用不肯定，仅在治疗儿童气管管支气管结核取
39、得较肯定疗效，应用于成人其效果支气管结核取得较肯定疗效，应用于成人其效果并不肯定，目前很少应用。并不肯定，目前很少应用。（五）雾化吸入治疗（五）雾化吸入治疗 为增加病变局部药物浓度，可采用雾化吸为增加病变局部药物浓度，可采用雾化吸入抗痨药治疗，通常单用异烟肼或联合链霉素、入抗痨药治疗，通常单用异烟肼或联合链霉素、阿米卡星等药物雾化吸入。阿米卡星等药物雾化吸入。 Pikimaru等等1998年报道，年报道，56例溃疡坏死型气管例溃疡坏死型气管 支支气管结核进行抗痨治疗（气管结核进行抗痨治疗（HRZE/S），其中），其中1/3患者加用链患者加用链霉素和激素雾化吸入，结果显示加用雾化吸入组溃疡病灶霉
40、素和激素雾化吸入，结果显示加用雾化吸入组溃疡病灶愈合较单纯抗痨组明显加快，但未进行远期疗效观察。愈合较单纯抗痨组明显加快，但未进行远期疗效观察。Toyota等等1999年报道，年报道，34例气管例气管支气管结核患者在全身支气管结核患者在全身常规抗痨基础上加用异烟肼雾化吸入，纤支镜检随访发现，常规抗痨基础上加用异烟肼雾化吸入，纤支镜检随访发现，近期疗效显著，但远期气管近期疗效显著，但远期气管支气管狭窄的发生率无明显支气管狭窄的发生率无明显降低。降低。 雾化吸入药物有链霉素雾化吸入药物有链霉素0.5克、异烟肼克、异烟肼0.25克溶于克溶于35ml生理盐水或蒸馏水中，经雾生理盐水或蒸馏水中，经雾化器
41、雾化吸入，每日化器雾化吸入，每日2次，次，12月为一疗程，若月为一疗程，若有继发感染可加青霉素有继发感染可加青霉素2040万单位。万单位。 总之，支气管结核病雾化吸入治疗总之，支气管结核病雾化吸入治疗虽近期疗效较好，但远期疗效不肯定。虽近期疗效较好，但远期疗效不肯定。 1、纤支镜下局部给药治疗。、纤支镜下局部给药治疗。 国内邵国光等国内邵国光等1995年报道，对年报道，对5例增殖型支气例增殖型支气管结核导致肺不张患者，使用纤支镜清除病灶外层管结核导致肺不张患者，使用纤支镜清除病灶外层坏死物，用穿刺针分点刺入病灶，共注射异烟肼坏死物，用穿刺针分点刺入病灶，共注射异烟肼200mg/次，隔次，隔57
42、天重复，同时口服抗结核药物，经天重复，同时口服抗结核药物，经15次纤支镜下局部注射治疗后全部达到肺叶复张目次纤支镜下局部注射治疗后全部达到肺叶复张目的。配合全身结核化疗，的。配合全身结核化疗，2个月后纤支镜检复查，支个月后纤支镜检复查，支气管粘膜光滑，无纤维瘢痕遗留。气管粘膜光滑，无纤维瘢痕遗留。 林金学等林金学等1997年报道，对年报道，对21例患者纤支镜下局例患者纤支镜下局部注射卡那霉素部注射卡那霉素0.250.5克克/次，每周一次，配合次，每周一次，配合HR全身用药，纤支镜下治疗全身用药，纤支镜下治疗4次者次者3例，例，病变均愈合，仅病变均愈合，仅2例无效。例无效。 有作者综述报告：有作
43、者综述报告：病变支气管粘膜定点注射：病变支气管粘膜定点注射： 异烟肼异烟肼0.20.3+阿米卡星阿米卡星0.2 或链霉素或链霉素1.0 /每次，每次，1次次/周，经周，经816次，对充血水肿、增殖结节型病变疗次，对充血水肿、增殖结节型病变疗效达效达95%左右。左右。病变支气管药物灌洗：病变支气管药物灌洗： 异烟肼异烟肼0.3+氧氟沙星氧氟沙星0.2+阿米卡星阿米卡星0.2+生理盐水生理盐水5/每次，每次，1次次/周，经周，经3个月后，痰菌阴转率个月后，痰菌阴转率81%，而对照，而对照组组34%。 湘雅医院呼吸内科湘雅医院呼吸内科2002年年10月报道，采用纤支镜月报道，采用纤支镜下下Olymp
44、us NM-3K型针病灶处注入异烟肼型针病灶处注入异烟肼10例和纤支例和纤支镜下病灶局部点状注异烟肼镜下病灶局部点状注异烟肼7例两种方式，每次注入异例两种方式，每次注入异烟肼烟肼300mg，每周一次，一般，每周一次，一般410次后，均有明显好转，次后，均有明显好转，即病灶部分吸收，粘膜仍有充血水肿，管腔内阻塞缩小，即病灶部分吸收，粘膜仍有充血水肿，管腔内阻塞缩小，管腔较前扩大一倍以上，粘膜基本光滑。无并发症发生。管腔较前扩大一倍以上，粘膜基本光滑。无并发症发生。利用纤支镜下局部治疗方法，可消除支气管分泌物，干利用纤支镜下局部治疗方法，可消除支气管分泌物，干酪样坏死物，减轻支气管粘膜的充血水肿、
45、糜烂，使增酪样坏死物，减轻支气管粘膜的充血水肿、糜烂，使增生的肉芽组成逐渐消散。生的肉芽组成逐渐消散。 总之，局部给药可增加病灶药物浓度，总之，局部给药可增加病灶药物浓度，加强杀菌，减少全身用药副反应，但现缺乏长加强杀菌，减少全身用药副反应，但现缺乏长期疗效数据，有待进一步观察。期疗效数据，有待进一步观察。 2、激光治疗、激光治疗 随着随着Na3+YAG激光治疗的应用，赵会译等激光治疗的应用，赵会译等1991年报道，年报道，在在8例治疗病例中，其中增殖型例治疗病例中，其中增殖型7例治愈，瘢痕狭窄型例治愈，瘢痕狭窄型1例无效。例无效。周敏等周敏等1995年报道，对年报道，对9例管腔严重狭窄产生例
46、管腔严重狭窄产生1例全肺不张者，例全肺不张者，经进行经进行10次激光治疗，次激光治疗，7例显效，例显效，2例好转，例好转，1例无效。可见合例无效。可见合适的病例进行激光治疗，可以迅速消除肺不张，恢复阻塞远端适的病例进行激光治疗，可以迅速消除肺不张，恢复阻塞远端的肺组织功能。的肺组织功能。 3、微波治疗、微波治疗 此系利用微波的热效应使结核杆菌变性坏死，对正常细胞杀此系利用微波的热效应使结核杆菌变性坏死，对正常细胞杀伤性小，同时微波的组织凝固作用以其极小范围（伤性小，同时微波的组织凝固作用以其极小范围（1.51.7cm）的高温造成局部组织凝固坏死，避免了炎症愈合情况下瘢疤性挛的高温造成局部组织凝
47、固坏死，避免了炎症愈合情况下瘢疤性挛缩，对已形成瘢痕者通过微波灼扩作用，使狭窄管腔有所扩大。缩，对已形成瘢痕者通过微波灼扩作用，使狭窄管腔有所扩大。刘传玉等刘传玉等1995年报道，对年报道，对42例病者行微波治疗，治愈率例病者行微波治疗，治愈率85.7%，好转率好转率14.3%，总有效率，总有效率100%，与同期，与同期65例单用例单用HRSZ（E）方）方案化疗者对比，治疗案化疗者对比，治疗1个月痰菌阴转率，病灶明显吸收率，微波个月痰菌阴转率，病灶明显吸收率，微波治疗明显高于单用化疗组。治疗明显高于单用化疗组。 湘雅医院呼吸内科湘雅医院呼吸内科2002年年10月报道，采用月报道，采用BFP20
48、型型BFIT40型纤支镜，型纤支镜，MTCEX型微波治疗仪（南京庆海参型微波治疗仪（南京庆海参微波电子研究所研制）治疗。术前常规同纤支镜检。当纤支微波电子研究所研制）治疗。术前常规同纤支镜检。当纤支镜插入后操作者仔细观察病变部位，肉芽、结节大小、范围，镜插入后操作者仔细观察病变部位，肉芽、结节大小、范围，调整使用功率，一般为调整使用功率，一般为40W，安上微波输出电缆及治疗插头，安上微波输出电缆及治疗插头，将微波辐射器（呈棒状或针状）经活检孔插送到病灶部位，将微波辐射器（呈棒状或针状）经活检孔插送到病灶部位，将辐射器轻贴病灶表面，或插入结节中心位置，实施多点治将辐射器轻贴病灶表面，或插入结节中
49、心位置，实施多点治疗，一次接触烧灼时间一般为疗，一次接触烧灼时间一般为68S（具体时间可根据镜下（具体时间可根据镜下烧灼情况决定），烧灼时可见烟雾、冒泡、粘膜发白或偶有烧灼情况决定），烧灼时可见烟雾、冒泡、粘膜发白或偶有渗血，治疗中如有病变组织粘附于辐射器渗血，治疗中如有病变组织粘附于辐射器上时，则需要拔出辐射器用上时，则需要拔出辐射器用75%乙醇纱布擦洗干净，然乙醇纱布擦洗干净，然后没再行插入，进行多次烧灼。注意烧灼时应距离正常后没再行插入，进行多次烧灼。注意烧灼时应距离正常组织约组织约0.5cm，经治疗后局部病灶呈白色或焦黄色，病灶，经治疗后局部病灶呈白色或焦黄色，病灶萎缩变小，部分有脱落
50、，管腔变大，在治疗完毕退出辐萎缩变小，部分有脱落，管腔变大，在治疗完毕退出辐射器时，局部注入异烟肼射器时，局部注入异烟肼300mg，平躺，平躺1020min，治疗，治疗即结束。烧灼后胸部偶感不适，即结束。烧灼后胸部偶感不适，12天后自行消失。经天后自行消失。经6例治疗观察均未见并发症。治疗前后病灶对比均有好转。例治疗观察均未见并发症。治疗前后病灶对比均有好转。微波治疗每微波治疗每714天一次，一般治疗天一次，一般治疗26次。主要适用于次。主要适用于肉芽结节型。微波辐射治疗肉芽结节型。微波辐射治疗+局部注药治疗，因微波进局部注药治疗，因微波进人体内，在电磁场的的影响下能产生生物效应热能，在人体内
