1、二甲双胍联合沙格列汀治疗2型糖尿病一例n 2015.8.13住院治疗情况n 1.一般情况： n 刘 * * 49岁，男性，公务员，n 身高：175m，体重：70.5n :23.1n2.主诉： n 体检发现血糖升高2年2015.8.13住院治疗情况n3.现病史：n 患者于2年前，体检时发现血糖升高，空腹血糖为7.9，患者无明显多饮、多尿、多食伴体重下降症状，随到我院就诊，完善实验、胰岛素释放实验、等相关检查后，诊断为2型糖尿病，开始给予控制饮食及适当运动等生活方式干预，血糖控制不2015.8.13住院治疗情况n达标，开始加用二甲双胍缓释片1g早、0.5g晚，血糖控制达标。半年前患者出现餐后血糖在
2、13.0左右波动，给予加用格列美脲片1早饭前，患者餐后血糖降至9左右，时有中餐前低血糖症状，今为求进一步平稳血糖，收住我科。病程中，患者饮食可，二便可，夜眠可，体重近期无明显变化。2015.8.13住院治疗情况n4.既往史：既往体健n5.个人史：n 无嗜酒史，有吸烟史25年，平均20支/天，已经戒烟2年。n6.家族史：n 否认糖尿病，高血压病等家族遗传性疾病史。2015.8.13住院治疗情况n7.体检：神清，精神可，双侧双侧对光反射灵敏，颈软，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，(-)。n8.辅检：空腹血糖 7
3、.3 n9.初步诊断：2型糖尿病化验室检查：n10.化验室检查：n 血常规，尿常规，肝肾功能，电解质，n乙肝两对半，血脂分析示正常。n抗胰岛细胞抗体（）：阴性n胰岛素自身抗体（）：阴性n抗谷氨酸脱羟酶抗体（）：阴性n 化验室检查n1c：7.9%n快速尿微量蛋白：5.6n 白蛋白/肌酐：0.9 n胰岛素释放实验：血糖胰岛素肽空腹7.19.50.42餐后30分钟9.615.20.54餐后1小时12.333.90.76餐后2小时15.950.81.052015.8.13住院治疗情况n心电图示：窦性心律n双侧颈动脉彩超示：双侧颈动脉未见斑块形成，血流速正常。n胸片示：未见明显异常n四肢多普勒示：左下肢
4、踝肱指数（）1.23.右下肢踝肱指数（）1.282015.8.13住院治疗情况n四肢肌电图示：神经传导速度正常。n眼底裂隙灯检查示：双眼底未见明显血管瘤，出血点。2015.8月入院前部分自测血糖表时间空腹血糖早饭后2h血糖中饭前血糖中饭后2h血糖睡前血糖2015.2.87.812.84.912.72.177.17.83.156.513.99.44.58.95.64.287.413.67.95.168.88.96.225.89.64.111.67.16.810.18.47.198.98.28.212.63.515.68.107.911.24.210结合上述情况，我们下一步可选择的治疗方案有那些哪
5、？n1.二甲双胍+糖苷酶抑制剂 ？n2.二甲双胍+噻唑烷二酮类 ？n3.二甲双胍+胰岛素 ？n4.二甲双胍1 ？n5.二甲双胍4 ？ n6.其它方案 ？ 全面分析患者情况，我们可选择的治疗方案有那些哪？n1.二甲双胍+糖苷酶抑制剂 ？n2.二甲双胍+噻唑烷二酮类 ？n3.二甲双胍+胰岛素 ？n4.二甲双胍1 ？n5.二甲双胍缓释片1g早 0.5g晚饭前n +沙格列汀5 n6.其它方案 ？ 2015.82016.2.血糖检查表时间空腹血糖早饭后2h血糖中饭前血糖中饭后血糖睡前血糖2015.8.266.79.87.88.99.125.67.49.267.48.710.166.510.211.26.
6、89.15.610.811.267.89.412.104.76.85.212.285.88.32016.1.126.59.86.81.298.713.62.147.912.82016.2.24住院治疗情况n1c：6.4%n体重：71.3n：23.3n快速尿微量蛋白：8.6n 白蛋白/肌酐：0.8 2016.2.24住院治疗情况n胰岛素释放实验：血糖胰岛素肽空腹6.58.90.40餐后30分钟8.614.50.51餐后1小时12.230.20.72餐后2小时16.239.60.95n 2型糖尿病现有口服药物治疗选择延缓肠道吸收葡萄糖磺脲类格列奈类-糖苷酶抑制剂二甲双胍促进胰岛素分泌治疗2型糖尿病
7、（胃肠道反应）（胃肠道反应）DPP-4抑制剂慢性细胞功能异常细胞功能失调噻唑烷二酮改善胰岛素抵抗（体重增加）减少肝糖原分解改善胰岛素抵抗（低血糖）（葡萄糖依赖性降低血糖、低血糖风险小、不影响体重）4抑制剂通过调节及细胞功能降低血糖食物摄入胃胃肠道肠细胞：胰腺净效应： 血糖细胞:4抑制剂胰岛素释放增加和延长GLP-1对细胞的作用：增加和延长GLP-1对细胞的作用:胰高血糖素分泌肠促胰素4抑制剂的应用及优势n良好的血糖控制n低血糖发生风险小n不影响体重4 抑制剂降低1c明显-2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 0.5磺脲类格列奈类噻唑烷二酮-糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂GLP-1类似物 -0
8、.79（-1.15,-0.43）-0.71（-1.24,-0.18）-1.00（-1.62,-0.38）-0.65（-1.11,-0.19）-0.79（-0.94,-0.63）-0.99（-1.19,-0.78）HbA1c下降的平均值（%）（95% CI）n 一项荟萃分析纳入27个实验11198名2型糖尿病患者，年龄53-62n 岁，1c水平波动于6.49.3% . . 2010;303:1410-14180.1 0.5 1.0 10 20 50磺脲类格列奈类噻唑烷二酮-糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂GLP-1类似物2.63（0.76,9.13）7.92（1.45,43.21）2.04（0.50
9、,8.23）0.60（0.08,4.55）0.67（0.30,1.50）0.94（0.42,2.12）4 抑制剂低血糖发生率低低血糖的发生率（%）（95% ）n 一项荟萃分析纳入27个实验11198名2型糖尿病患者，年龄53-62n 岁，1c水平波动于6.49.3% . . 2010;303:1410-1418.低血糖的危害“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围内所带来的益处”低血糖高血糖低血糖是血糖达标的最大障碍发生1次或1次以上严重低血糖的患者比例（%） 54321003691215随机化后时间（年）强化组常规组研究期间HbA1C 水平(%)1008
10、0604020056789 10 11 12 13 14低血糖发作次数/100 病人年强化组常规组UKPDS(2型糖尿病)DCCT (1型糖尿病) (33). 1998; 352:837-853. -5 -2.5 0 2.5 5 磺脲类格列奈类噻唑烷二酮-糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂GLP-1类似物1.99 （0.86,3.12）0.91（0.35,1.46）2.30（1.70,2.90）-1.80（-2.83,-0.77）-0.09（-0.47,0.30）-1.76（-2.90,-0.62）4 抑制剂不影响体重体重改变的平均值（%）（95% ）n 一项荟萃分析纳入27个实验11198名2型糖尿病患者，年龄53-62n 岁，1c水平波动于6.49.3% . . 2010;303:1410-1418.总结n1.2型糖尿病是由多重机制导致的疾病，患者胰岛细胞及细胞功能异常。n2. 针对肠促胰素系统开发的新型降糖药物4抑制剂开辟了一条新的治疗路径。n34抑制剂能葡萄糖依赖性地降低血糖，低血糖发生率低，不影响体重，已被多种权威指南列入治疗路径中。谢 谢！
