1、生殖器结核生殖器结核广州中医药大学第二临床医学院妇科教研室教学要求教学要求 v熟悉生殖器结核的临床表现与诊断。v了解生殖器结核的中医病因病机、西医病因和发病机制以及中西医治疗。 定义定义v由结核杆菌引起的女性生殖器炎症称为生殖器结核，又称结核性盆腔炎。 中医病名中医病名 古代无古代无“盆腔结核盆腔结核”的病名，散见于的病名，散见于“不孕不孕”、“血枯经闭血枯经闭”、“干血痨干血痨”、“女女子痨子痨”、“痨瘵痨瘵”的论述中。的论述中。古籍对盆腔结核的描述古籍对盆腔结核的描述 妇人大全良方妇人大全良方.卷之五卷之五.妇人痨瘵叙论第一妇人痨瘵叙论第一“大略令人寒热盗汗，梦与鬼交，遗泄白浊，发干大略令
2、人寒热盗汗，梦与鬼交，遗泄白浊，发干而耸。或腹中有块；而耸。或腹中有块；咳嗽痰涎；或咯脓血如肺咳嗽痰涎；或咯脓血如肺痿、肺痈状；或复下利，羸瘦困乏，不自胜持；积痿、肺痈状；或复下利，羸瘦困乏，不自胜持；积月累年，以至于死。月累年，以至于死。奈其证多端，传变、迁移奈其证多端，传变、迁移难以推测，故自古及今，愈此病者十不得一。难以推测，故自古及今，愈此病者十不得一。” 现代中医认为盆腔结核临床多表现为现代中医认为盆腔结核临床多表现为不孕、月经紊乱、月经进行性减少，下腹不孕、月经紊乱、月经进行性减少，下腹坠痛，食欲不振，体倦乏力，午后潮热、坠痛，食欲不振，体倦乏力，午后潮热、手脚心热、舌光无苔，脉细
3、数。手脚心热、舌光无苔，脉细数。 中医病因病机中医病因病机外感痨虫外感痨虫 耗伤阴血，损伤正气耗伤阴血，损伤正气 痨痨瘵瘵 正气不足正气不足“痨瘵起于阴虚痨瘵起于阴虚”丹溪曰：痨瘵主乎阴虚，痰与血病。丹溪曰：痨瘵主乎阴虚，痰与血病。西医病因病机西医病因病机v本病的致病菌是结核杆菌本病的致病菌是结核杆菌，对人类有致病力对人类有致病力的结核杆菌有人型及牛型两种的结核杆菌有人型及牛型两种，而人型为主而人型为主要致病菌。要致病菌。传播途径传播途径v血行传播血行传播 （见图（见图1）v直接传播直接传播 v淋巴传播淋巴传播 （见图（见图2）v性交传播性交传播图1图2西医病理西医病理v输卵管结核输卵管结核
4、v子宫内膜结核子宫内膜结核 v卵巢结核卵巢结核 v宫颈结核宫颈结核 v盆腔腹膜结核盆腔腹膜结核临床表现临床表现v不孕不孕 v月经失调月经失调 v下腹坠痛下腹坠痛 v盆腔包块盆腔包块v全身症状全身症状实验室检查及其他检查实验室检查及其他检查v子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查 vX线检查线检查 v腹腔镜检查腹腔镜检查 v结核菌培养与动物接种结核菌培养与动物接种 v其他其他 临床诊断临床诊断v病史病史v临床表现临床表现v体征体征v实验室检查及相关检查实验室检查及相关检查病史病史 因盆腔结核常继发于原发部位的感染，既往结核病史因盆腔结核常继发于原发部位的感染，既往结核病史极为重要：要注意既往有无肺结核
5、或其他器官结核病史，极为重要：要注意既往有无肺结核或其他器官结核病史，有无结核的密切接触病史，有无结核的密切接触病史，Gurkan报道报道l1例儿童腹膜结例儿童腹膜结核有结核密切接触史核有结核密切接触史9例。儿童患肺结核后例。儿童患肺结核后1年内输卵管年内输卵管即可能受到感染。但临床约有即可能受到感染。但临床约有60 的盆腔结核患者既往结的盆腔结核患者既往结核病史阴性：另外还要注意其配偶有无生殖泌尿系结核的核病史阴性：另外还要注意其配偶有无生殖泌尿系结核的存在存在 。临床表现临床表现 盆腔结核使女性内生殖器受累，表现为盆腔结核使女性内生殖器受累，表现为 生育和月经紊乱生育和月经紊乱等症状等症状
6、 当累及盆腔腹膜时，症状非常不典型难以诊断。当累及盆腔腹膜时，症状非常不典型难以诊断。活动期结核患者可有结核病的一般表现如：低热、盗汗、活动期结核患者可有结核病的一般表现如：低热、盗汗、乏力、消瘦、全身状况差等，或出现合并全身其他脏器结核乏力、消瘦、全身状况差等，或出现合并全身其他脏器结核的表现。的表现。 女性生殖器受累的情况及表现：女性生殖器受累的情况及表现：受累部位大样本的研究受累部位大样本的研究表明，输卵管、卵巢及宫颈受累所占的分数分别为表明，输卵管、卵巢及宫颈受累所占的分数分别为90100 、20 30 、515。子宫受累以子宫内膜。子宫受累以子宫内膜为主，占为主，占79 而肌层受累仪
7、占而肌层受累仪占20。临床表现临床表现 月经异常：月经异常：与子宫内膜和卵巢被破坏的程度有关。青春与子宫内膜和卵巢被破坏的程度有关。青春期前的患者病变再时可致原发闭经，由结核引起的原发闭经期前的患者病变再时可致原发闭经，由结核引起的原发闭经约占约占6。生育年龄的患者，病变早期可表现为月经正常，或。生育年龄的患者，病变早期可表现为月经正常，或月经量多，或不规则阴道流血。随着病情的发展，内膜被瘢月经量多，或不规则阴道流血。随着病情的发展，内膜被瘢痕替代官腔可发生粘连，月经变得稀少，最后闭经。痕替代官腔可发生粘连，月经变得稀少，最后闭经。 不育与妊娠情况：不育与妊娠情况：生殖器结核多无自觉症状，多于
8、不育检生殖器结核多无自觉症状，多于不育检查被发现查被发现(3070)。盆腔结核患者中不育可达。盆腔结核患者中不育可达45 55 且多为原发行不育，主要与卵管被破坏关。且多为原发行不育，主要与卵管被破坏关。辅助检查辅助检查 v结核的最终诊断依赖于细菌学或病理学的证实，影像结核的最终诊断依赖于细菌学或病理学的证实，影像学常是有用的辅助检查手段腹腔镜则是目前最准确学常是有用的辅助检查手段腹腔镜则是目前最准确的形态学诊断方法的形态学诊断方法 。辅助检查辅助检查v实验室检查包括抗酸杆菌染色、结核菌素皮肤试验、月经血实验室检查包括抗酸杆菌染色、结核菌素皮肤试验、月经血抗酸杆菌培养、腹水中腺苷酸脱胺酶的测定
9、、血抗酸杆菌培养、腹水中腺苷酸脱胺酶的测定、血CA125的测的测定。但抗酸酐菌染色阳性率仅为定。但抗酸酐菌染色阳性率仅为30 ；结核菌素皮肤试验；结核菌素皮肤试验阳性率约为阳性率约为70 ，亦有假阳性和假阴问题；虽月经血抗酸，亦有假阳性和假阴问题；虽月经血抗酸杆菌培养结果最可靠，但需杆菌培养结果最可靠，但需46周；血周；血CA125值升高为非值升高为非特异性的；腹水腺苷酸脱胺酶的测定是珍断结核很好的指标，特异性的；腹水腺苷酸脱胺酶的测定是珍断结核很好的指标，其敏感性为其敏感性为100 ，特异性为，特异性为96 辅助检查辅助检查q影像学检查包括普通影像学检查包括普通x线平片、子宫输卵卵碘油造线平
10、片、子宫输卵卵碘油造影、影、B超、超、CT等。等。 q普通普通x线平片：对诊断的意义不大，盆腔结核时胸线平片：对诊断的意义不大，盆腔结核时胸片的阳性率为片的阳性率为9 49 ：腹部平片中多个钙化阴：腹部平片中多个钙化阴影提示盆腔结核，阳性率为影提示盆腔结核，阳性率为5O 但病程短的患者但病程短的患者阳性率低阳性率低 鉴别诊断鉴别诊断v非特异性慢性盆腔炎非特异性慢性盆腔炎 ：下腹疼痛、痛经、或性交痛。：下腹疼痛、痛经、或性交痛。v子宫内膜异子宫内膜异位位症症 ：下腹疼痛、痛经、或性交痛。：下腹疼痛、痛经、或性交痛。v卵巢肿瘤卵巢肿瘤 ：腹水、包块：腹水、包块v宫颈癌宫颈癌 ：宫颈接触性出血：宫颈
11、接触性出血鉴别诊断鉴别诊断v肠结核及输卵管结核肠结核及输卵管结核 主要表现为腹痛、腹胀、包块、发热、主要表现为腹痛、腹胀、包块、发热、虚弱等非特异症状一当肠管或输卵管的结核破溃至腹膜时，虚弱等非特异症状一当肠管或输卵管的结核破溃至腹膜时，可出现急性腹痛，应与妇科急腹症鉴别。亦有患者长期下腹可出现急性腹痛，应与妇科急腹症鉴别。亦有患者长期下腹痛，痛经或性交痛易误诊为子宫内膜异位症或盆腔炎痛，痛经或性交痛易误诊为子宫内膜异位症或盆腔炎 当出当出现腹水、盆腔内包块、病人一般情况差且伴有血现腹水、盆腔内包块、病人一般情况差且伴有血CA125的升的升高时，术前多诊断为卵巢恶性肿瘤。高时，术前多诊断为卵巢
12、恶性肿瘤。治疗治疗治疗原则治疗原则v早期准确诊断；v有效药物治疗；v接种疫苗；v盆腔结核的治疗主要包括药物治疗、手术治疗和不孕的治疗。中医辨证论治中医辨证论治v阴虚内热阴虚内热 型型证候特点证候特点：下腹隐痛下腹隐痛，经期加重经期加重，五心烦热五心烦热，或骨蒸或骨蒸劳热劳热，或午后潮热或午后潮热，或经行发热或经行发热，月经失调月经失调，或量或量多多，或量少或量少，或经期延长或经期延长，或漏下不止或漏下不止，经色红经色红，甚则经闭不行甚则经闭不行，或或下下腹结块腹结块，婚久不孕婚久不孕，舌红少苔舌红少苔，脉细数。脉细数。治法治法：滋阴清热杀虫。滋阴清热杀虫。方药方药：秦艽：秦艽鳖甲汤加味。鳖甲汤
13、加味。中医辨证论治中医辨证论治v阴阳俱虚阴阳俱虚型型证候特点证候特点：小腹疼痛小腹疼痛，手足心热手足心热，畏寒肢冷畏寒肢冷，腰膝酸软腰膝酸软，腰痛如折腰痛如折，眩晕耳鸣眩晕耳鸣，口干咽燥口干咽燥，但喜热饮但喜热饮，月经量渐少至停闭月经量渐少至停闭，或下腹结块或下腹结块，婚久不孕。舌红少苔婚久不孕。舌红少苔，脉沉细。脉沉细。治法治法：阴阳双补阴阳双补，抗抗痨痨杀虫。杀虫。方药方药：左归丸加减。左归丸加减。 中医辨证论治中医辨证论治v肾阳虚衰肾阳虚衰型型证候特点证候特点：小腹冷痛小腹冷痛，腰膝酸冷腰膝酸冷，喜温喜按喜温喜按，肢冷畏肢冷畏寒寒，月经量少月经量少，色淡暗质稀色淡暗质稀，甚至闭经甚至闭经
14、，食欲不振食欲不振，大便大便溏泻，溏泻，小便清长小便清长，或夜尿频多或夜尿频多，婚久不孕婚久不孕，或或小腹结块。舌淡苔白小腹结块。舌淡苔白，脉沉迟。脉沉迟。治法治法：补肾助阳补肾助阳，化化瘀瘀养荣。养荣。方药方药：阳和汤加味。阳和汤加味。 中医外治疗法中医外治疗法v中药外敷中药外敷v中药保留灌肠中药保留灌肠西医治疗西医治疗v支持疗法支持疗法 ：注意休息：注意休息v药物治疗应遵循的原则药物治疗应遵循的原则：早期、联合、规律、适量、全程早期、联合、规律、适量、全程。 v抗结核药物治疗抗结核药物治疗方案（半年方案（半年1 1年）年）雷米封、利福平、吡嗪酰胺雷米封、利福平、吡嗪酰胺 口服口服链霉素链霉
15、素 肌注肌注v手术治疗（在预防性抗结核后才运用）手术治疗（在预防性抗结核后才运用）v手术治疗的指征手术治疗的指征1) 已形成输卯管卵巢脓肿或盆腔结核性脓肿，药物不能已形成输卯管卵巢脓肿或盆腔结核性脓肿，药物不能根治或保守治疗包块增大；根治或保守治疗包块增大；2)较大的包裹性积液或大量腹水；较大的包裹性积液或大量腹水；3)正规足量化疗效果不满意，耐药病灶形成；正规足量化疗效果不满意，耐药病灶形成；4)子宫内膜被广泛破坏；子宫内膜被广泛破坏；5)严重持续性痛经，保守治疗不缓解；严重持续性痛经，保守治疗不缓解；6) 持续性窦道持续性窦道 手术禁忌证手术禁忌证 肺内有活动性结核病灶或其他肺外结核病变；
16、肺内有活动性结核病灶或其他肺外结核病变； 高热；高热；恶病质：恶病质： 直肠或膀胱瘘；直肠或膀胱瘘； 盆腔脏器广泛严重粘连；盆腔脏器广泛严重粘连； 子宫内膜牛型结核杆菌感染。子宫内膜牛型结核杆菌感染。盆腔结核见奖膜层粟粒状结节盆腔结核见奖膜层粟粒状结节病案分析病案分析年经女性不明原因的腹水年经女性不明原因的腹水-病史病史v患者女性患者女性20岁，大学生。岁，大学生。v主诉：腹胀大主诉：腹胀大1月余，反复发热月余，反复发热10天。天。v现病史：患者于现病史：患者于2005年年9月月12日左右在学校军训时开始自日左右在学校军训时开始自觉腹部逐渐胀大，无腹痛、腹泻，未予重视诊治。觉腹部逐渐胀大，无腹
17、痛、腹泻，未予重视诊治。10月月11日患者无明显诱因出现恶寒，继之出现发热，下午及夜间日患者无明显诱因出现恶寒，继之出现发热，下午及夜间尤甚，体温最高达尤甚，体温最高达39，有盗汗，伴上腹部疼痛，无咳嗽、，有盗汗，伴上腹部疼痛，无咳嗽、咽痛，无面部红斑、关节疼痛，患者就诊咽痛，无面部红斑、关节疼痛，患者就诊 。v就诊时见：就诊时见：精神疲倦，发热，午后热甚，伴恶寒，腹部胀精神疲倦，发热，午后热甚，伴恶寒，腹部胀大，上腹部时有疼痛，盗汗，口干，无恶心呕吐，无腹泻，大，上腹部时有疼痛，盗汗，口干，无恶心呕吐，无腹泻，无咳嗽咯血，无口苦，纳差，眠一般，二便调。无咳嗽咯血，无口苦，纳差，眠一般，二便调
18、。 病案病案1年经女性不明原因的腹水年经女性不明原因的腹水-检查检查v13/10盆腔盆腔B超：腹腔大量积液，子宫内未见占位性病变，超：腹腔大量积液，子宫内未见占位性病变，双侧附件区未见明显肿块双侧附件区未见明显肿块 v10月月21日盆腔日盆腔B超：超：1.子宫偏小，子宫偏小，2.盆腹腔积液，盆腹腔积液，3.盆腔混盆腔混合性包块。合性包块。v抽淡黄浑浊腹水约抽淡黄浑浊腹水约600ml，腹水细菌培养、找腹水细菌培养、找TB菌均未见异菌均未见异常，腹水生化：常，腹水生化：LDH 357U/L；血清结核抗体：阴性。多次血清结核抗体：阴性。多次血常规、未见明显异常；胸部照片：心肺未见异常；血常规、未见明
19、显异常；胸部照片：心肺未见异常；v腹部腹部CT：1.肠系膜、大网膜增厚，肝胆脾胰及双肾平扫未见肠系膜、大网膜增厚，肝胆脾胰及双肾平扫未见异常。异常。 病案病案1本病特点本病特点：v年轻女性，腹水，发热，病程年轻女性，腹水，发热，病程10天。天。v腹水性质为淡黄浑浊，李凡他（腹水性质为淡黄浑浊，李凡他（+），提示渗出液。），提示渗出液。v其它实验室检查无异常。其它实验室检查无异常。腹水原因腹水原因：v肝性腹水，炎性腹水，肿瘤性腹水肝性腹水，炎性腹水，肿瘤性腹水最后诊断最后诊断：试探性用结核药后，腹水明显减少，热退试探性用结核药后，腹水明显减少，热退 盆腔腹膜结核盆腔腹膜结核 年经女性不明原因的腹
20、水年经女性不明原因的腹水-分析分析病案病案1专题讨论专题讨论v生殖器结核引起腹水的鉴别诊断生殖器结核引起腹水的鉴别诊断腹 水 的 鉴 别 诊 断定义定义：病理状态下腹腔液体超过200ml时，称为腹水。病因病因：肝硬化 42.5% 肿 瘤 25.9% 结核性腹膜炎 21.8% 其他 9.8% (心、胰、胆、淋巴、肾、结缔组织） 性 质 漏出液 渗出液 混合性和渗、漏不典型性腹水 血性腹水和乳糜性腹水 漏出液 渗出液常见病因肝硬化、低蛋白血症、心力衰竭、三尖瓣关闭不全、缩窄性心包炎及Budd-Chiari综合征等结核性腹膜炎、恶性肿瘤、结缔组织病、胰腺和胆系疾病、急性化脓性腹膜炎等 颜色性状 淡黄
21、清亮 黄色混浊总蛋白 30g/L李凡他试验 （） （） 比重 1.018细胞计数 50010e6/L SAAG是血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度后的差值。 反映了门静脉压力的高低。 SAAG 11g/L 存在门脉高压 SAAG 33/L可诊断结核性腹膜炎 准确率 98% 敏感性 94% 特异性 92% 腹水特殊化验 腹水甘油三酯 乳糜腹水 200mg/dl，多数超过1000mg/dl。腹水淀粉酶 胰源性腹水和肠穿孔腹水乳酸脱氢酶（LDH） 腹水/血清为0.40。腹水感染或肿瘤性腹水。腹水胆红素 胆源性腹水腹水特殊化验 腹水染色体腹水染色体 恶性腹水中有较多的染色体分裂象，呈现超二倍恶性腹水中有
22、较多的染色体分裂象，呈现超二倍体非整倍体异常或畸变，非癌腹水则无变异。体非整倍体异常或畸变，非癌腹水则无变异。腹水肿瘤标记物腹水肿瘤标记物 CA125CA125、CEACEA、AFPAFP等等腹水溶菌酶腹水溶菌酶 癌细胞不含溶酶体，无溶菌酶产生。溶菌酶癌细胞不含溶酶体，无溶菌酶产生。溶菌酶2323mg/Lmg/L； 腹水腹水pHpH值值 炎症时大多炎症时大多pH7.3pH7.47.4。腹水铁蛋白腹水铁蛋白 如如500500g/Lg/L，或腹水或腹水/ /血清铁蛋白比值血清铁蛋白比值1.01.0，常，常提示恶性腹水。提示恶性腹水。 结核性腹膜炎与卵巢癌两者症状类似，发病年龄无绝对界限 低热、腹胀
23、、乏力、纳差均可有CA125升高腹水均为渗出液腹水细胞学阴性、血沉、LDH均可升高需临床综合分析，必要时诊断性抗痨治疗或腹腔镜活检明确诊断。结核性腹膜炎误诊为卵巢癌 1995年年6月月2002年年3月月 18例结核性腹膜炎年龄例结核性腹膜炎年龄l873岁，中位年龄岁，中位年龄38.5岁岁 行行CA125检查检查15例，升高例，升高13例，范围为例，范围为74.951069 Uml，5例例500 Uml，正常正常2例例(35 Umi)。 病理证实为结核性腹膜炎者病理证实为结核性腹膜炎者15例，其中手术病理确例，其中手术病理确诊诊13例，网膜穿刺活检例，网膜穿刺活检2例。例。 拟诊为进展期卵巢癌的
24、结核性腹膜炎CT征象探讨 中华肿瘤杂志2004年2月第26卷第2期典型的结核性腹膜炎CT表现 腹膜增厚，表面光滑；腹膜增厚，表面光滑； 大网膜、肠系膜有网状、污浊状增厚；大网膜、肠系膜有网状、污浊状增厚； 盆腔各结构表面有云絮状增厚软组织影；盆腔各结构表面有云絮状增厚软组织影； 高密度腹水；高密度腹水； 肠系膜根部及腹膜后肿大的淋巴结呈边缘肠系膜根部及腹膜后肿大的淋巴结呈边缘 强化而中心为低密度改变强化而中心为低密度改变. . 典型的进展期卵巢癌、恶性肿瘤或癌性腹膜炎CT表现 附件区有囊实性或实性肿物；附件区有囊实性或实性肿物； 腹膜呈结节状、斑块状不规则增厚；腹膜呈结节状、斑块状不规则增厚； 大网膜呈不规则饼状；大网膜呈不规则饼状； 大量腹水大量腹水 v患者23岁，职员v主诉：停经3年。v患者15岁时曾因发热咳嗽1个月予抗结核治疗，后症状缓解。此前此后月经一直正常来潮。20岁时出现月经停闭，曾查内分泌无异常，行周期治疗（雌孕激素联合治疗）无效，妇科B超及妇检未及异常。年经女性突然出现闭经现象病案病案2思考：v本病的中西医诊断v本病的处理方案年经女性突然出现闭经现象病案病案2
