1、护理措施、评价疾病相关知识病例介绍护理问题相关知识相关知识 绒毛膜癌绒毛膜癌，简称，简称绒毛癌，是滋养细胞疾病中绒毛癌，是滋养细胞疾病中恶性程度最高的恶性程度最高的肿瘤肿瘤。早期。早期可通过血行转移至全身，破可通过血行转移至全身，破坏组织或器官。绝大多数与坏组织或器官。绝大多数与妊娠有关，分别继发于葡萄妊娠有关，分别继发于葡萄胎、流产或正常分娩之后。胎、流产或正常分娩之后。也有报道认为可以直接由孕也有报道认为可以直接由孕卵发生，甚至极个别来自畸卵发生，甚至极个别来自畸胎瘤内所含卵子的滋养叶成胎瘤内所含卵子的滋养叶成分。分。病病 理理 绒毛癌绒毛癌多数原发于子宫，子宫不规则增大，癌肿可突入宫腔或
2、穿破宫壁而至阔韧带或腹腔。镜下滋养细胞不形成绒毛，且极度不规则增生，绒毛结构消失。临床表现（临床表现（症状与体征） a a，不规则阴道流血为绒癌最早、最常见的症状不规则阴道流血为绒癌最早、最常见的症状 b b，子宫复旧不全或不均匀性增大子宫复旧不全或不均匀性增大 c c，卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿 d d，腹痛腹痛 一般无腹痛。一般无腹痛。 e e，转移灶表现转移灶表现 肺部最多发（占肺部最多发（占80%80%），阴道），阴道次之，脑转移常继发肺转移之后，是死亡的主次之，脑转移常继发肺转移之后，是死亡的主要原因。要原因。辅助检查辅助检查 血尿血尿HCGHCG测定测定 组织学检查组织学检查 出
3、现肺部、脑部转移症状出现肺部、脑部转移症状时，作相应的检查时，作相应的检查处理原则处理原则它多以化疗为主，手术和放疗为辅，年轻未育它多以化疗为主，手术和放疗为辅，年轻未育者尽可能不切除子宫，以保留生育能力。者尽可能不切除子宫，以保留生育能力。若需切除子宫应尽量保留卵巢，一般主张手术若需切除子宫应尽量保留卵巢，一般主张手术前先化疗，病情稳定再手术，减少手术干扰而前先化疗，病情稳定再手术，减少手术干扰而引起的病灶扩散，尤其是盆腔转移者。引起的病灶扩散，尤其是盆腔转移者。肝脑转移的重症病人，除上述治疗外，可加用肝脑转移的重症病人，除上述治疗外，可加用放射治疗。放射治疗。病情介绍病情介绍3737床床
4、吴晓红吴晓红 女性、女性、4545岁、岁、工人、高中文化工人、高中文化 主诉确诊为绒毛膜癌主诉确诊为绒毛膜癌1010月余为继续治疗于月余为继续治疗于2017-2-142017-2-14入院，患者去年入院，患者去年5 5月份无明显诱因出现月经紊乱，故至丰月份无明显诱因出现月经紊乱，故至丰城市中医院行城市中医院行B B超检查：子宫增大，子宫内膜明显增厚，超检查：子宫增大，子宫内膜明显增厚，回声稍杂乱，建议诊刮。术后病理报告：宫腔恶性肿瘤。回声稍杂乱，建议诊刮。术后病理报告：宫腔恶性肿瘤。病情介绍病情介绍 20162016年年8 8月在我院妇产科行分段诊断性刮宫术，术后月在我院妇产科行分段诊断性刮宫
5、术，术后病理考虑为滋养叶细胞肿瘤，血清绒毛膜促性腺激素测定病理考虑为滋养叶细胞肿瘤，血清绒毛膜促性腺激素测定（稀释）（稀释）25061.5mIU/ml25061.5mIU/ml，诊断为：，诊断为：1 1、绒毛膜癌三期，、绒毛膜癌三期，2 2、糖尿病，胸部糖尿病，胸部CTCT提示：两肺部多发性转移病灶，于提示：两肺部多发性转移病灶，于9 9月月5 5日日在常规消毒下行在常规消毒下行PICCPICC置管术，给予长春瑞宾置管术，给予长春瑞宾+5FU+5FU联合放线联合放线菌素化疗菌素化疗3 3周期，化疗后周期，化疗后HCGHCG明显下降，但出现明显下降，但出现4 4口腔口腔粘粘膜反应。膜反应。201
6、62016年年1111月，改紫杉醇脂质体月，改紫杉醇脂质体+ +顺铂与依托泊苷顺铂与依托泊苷每周交替方案治疗，未见明显毒副反应，之后复查每周交替方案治疗，未见明显毒副反应，之后复查HCGHCG，仍高，再行长春瑞滨仍高，再行长春瑞滨+ +放线菌素放线菌素+ +氟尿嘧啶化疗，化疗后出氟尿嘧啶化疗，化疗后出现现3 3口腔口腔粘膜反应粘膜反应。20172017年年1 1月复查月复查hcghcg仍高，又行长春仍高，又行长春瑞滨瑞滨+ +放线菌素放线菌素+ +氟尿嘧啶化疗。氟尿嘧啶化疗。病情介绍病情介绍本次于本次于2017-2-142017-2-14再次入我科行化疗，目前患者无畏寒、再次入我科行化疗，目前
7、患者无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘，发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘，无腹痛、腹胀，睡眠尚可，大小便正常。无腹痛、腹胀，睡眠尚可，大小便正常。入院查体患者精神可，神志清楚，入院查体患者精神可，神志清楚，T36.7T36.7，P76P76次次/ /分，分，R20R20次次/ /分，分，BP122/76mmHg,BP122/76mmHg,口腔糜烂，无淋巴结肿大、口腔糜烂，无淋巴结肿大、皮肤巩膜未见黄染。皮肤巩膜未见黄染。病情汇报病情汇报诊疗计划诊疗计划二级护理二级护理 软食软食完成三大常规检查：血液分析完成三大常规检查：血液分析+ +血型、尿液分析、血型、尿液
8、分析、大便常规、血大便常规、血HCGHCG值，了解患者一般情况。值，了解患者一般情况。检测血糖、糖化血红蛋白了解患者血糖控制水平。检测血糖、糖化血红蛋白了解患者血糖控制水平。长春瑞滨长春瑞滨+ +放线菌素放线菌素+ +氟尿嘧啶方案化疗氟尿嘧啶方案化疗实验室检查实验室检查护理评估护理评估体温表体温表入院评估表入院评估表跌倒跌倒/ /坠床危险因素评估表坠床危险因素评估表 3 3分分 中危中危压疮危险因素压疮危险因素 2323分分疼痛评估表疼痛评估表 1 1分分 轻度疼痛（口腔）轻度疼痛（口腔）自理能力评估自理能力评估 9090分分-轻度功能障碍轻度功能障碍疲乏量表疲乏量表 4 4分分-中度中度贫血
9、分度贫血分度 Hb 92g Hb 92g 轻度轻度 尿量尿量 每天有每天有2000ml2000ml左右左右, ,无排尿困难无排尿困难睡眠睡眠 每天睡眠每天睡眠6-86-8小时，无睡眠障碍小时，无睡眠障碍导管导管 PICC 2PICC 2分分患者入院护理评估表患者入院护理评估表护理诊断焦虑恐惧：与健康状况有关焦虑恐惧：与健康状况有关营养失调：营养失调：低于机体需要量，与糖尿病及癌肿机体过度低于机体需要量，与糖尿病及癌肿机体过度消耗有关消耗有关有感染的危险：与糖尿病、化疗引起白细胞减少及有感染的危险：与糖尿病、化疗引起白细胞减少及PICCPICC导管有关导管有关体液不足：与化疗所致的恶心、呕吐、液
10、体丢失有关体液不足：与化疗所致的恶心、呕吐、液体丢失有关潜在并发症：口腔黏膜溃烂潜在并发症：口腔黏膜溃烂自我形象紊乱：与化疗所致的脱发有关自我形象紊乱：与化疗所致的脱发有关癌因性疲乏癌因性疲乏 与疾病慢性消耗有关与疾病慢性消耗有关护理措施护理措施2017-2-142017-2-14P1:P1:焦虑焦虑：与获知癌症，担心疾病愈后有关与获知癌症，担心疾病愈后有关预期目标：患者接受所患疾病，焦虑减轻护理措施:1、介绍病室环境及同室的病友，消除陌生感 2、介绍住院规章制度、责任护士、护士长、管床医生及科主任 3、讲解与疾病的相关知识，介绍化疗的注意事项及预后良好的病例缓解紧张 4、经常与病人交流和沟通
11、，心理护理、建立良好的的护患关系护理评价：2017-2-16-16时 患者能接受自己的病情，焦虑减轻。2017-2-162017-2-16P2:P2:体液不足：与化疗所致的恶心、呕吐、食欲减退、液体丢失有关体液不足：与化疗所致的恶心、呕吐、食欲减退、液体丢失有关预期目标：患者恶心、呕吐减轻患者恶心、呕吐减轻 护理措施护理措施:1:1、遵医嘱泮托拉唑及托烷司琼静脉滴注行止吐治疗、遵医嘱泮托拉唑及托烷司琼静脉滴注行止吐治疗 2 2、进食少量多餐，给予易消化清淡食物，如稀饭、面条等。、进食少量多餐，给予易消化清淡食物，如稀饭、面条等。 3 3、保持环境清洁、无异味、呕吐后及时漱口、清洁面部、保持环境
12、清洁、无异味、呕吐后及时漱口、清洁面部 4 4、必要时遵医嘱给予静脉营养输注。、必要时遵医嘱给予静脉营养输注。 护理评价护理评价：2-182-18患者稍感恶心、无呕吐患者稍感恶心、无呕吐2017-2-162017-2-16P3:P3:营养失调：低于机体需要量，与糖尿病及癌肿机体过度消耗有关营养失调：低于机体需要量，与糖尿病及癌肿机体过度消耗有关预期目标：患者配合饮食，加强营养患者配合饮食，加强营养护理措施护理措施:1:1、指导患者进食易消化的优质蛋白如鱼、蛋、瘦肉等，进食、指导患者进食易消化的优质蛋白如鱼、蛋、瘦肉等，进食新鲜水果蔬菜等，补充维生素类。新鲜水果蔬菜等，补充维生素类。 2 2、指
13、导病人食不油腻的，高营养的，易与咀嚼的食物，如鱼，、指导病人食不油腻的，高营养的，易与咀嚼的食物，如鱼，蛋、排骨汤，注意少量多餐。蛋、排骨汤，注意少量多餐。 3 3、创造清洁、舒适的就餐环境。、创造清洁、舒适的就餐环境。 4 4、遵医嘱按时监测血糖，维持血糖在正常水平。、遵医嘱按时监测血糖，维持血糖在正常水平。护理评价护理评价：2 2月月2525日患者情绪稳定，已督促其加强营养，补充维生素及蛋日患者情绪稳定，已督促其加强营养，补充维生素及蛋 白质白质2017-2-162017-2-16P4:P4:有感染的危险：与化疗引起的白细胞减少及管道的植入有有感染的危险：与化疗引起的白细胞减少及管道的植入
14、有关关目标：患者无感染的发生患者无感染的发生措施措施:1:1、严密监测血常规，如有异常及时处理。、严密监测血常规，如有异常及时处理。 2 2、保持、保持PICCPICC导管敷料清洁干燥，在进行导管敷料清洁干燥，在进行PICCPICC导管维护时，导管维护时，严格遵守无菌技术操作严格遵守无菌技术操作 3 3、穿刺点外露导管应妥善，每次换药和冲管过程中仔细观、穿刺点外露导管应妥善，每次换药和冲管过程中仔细观察现有的长度与置管的长度是否相符察现有的长度与置管的长度是否相符 4 4、保持外阴清洁，防止感染。、保持外阴清洁，防止感染。 5 5、不要去人多的地方，避免受凉，必要时对病人进行保护性、不要去人多
15、的地方，避免受凉，必要时对病人进行保护性隔离。隔离。评价评价：2 2月月2727日日 患者无感染的发生患者无感染的发生2017-2-162017-2-16P5:P5:癌因性疲乏：与疾病长期慢性消耗、贫血有关癌因性疲乏：与疾病长期慢性消耗、贫血有关目标目标：患者疲乏症状减轻或消失。：患者疲乏症状减轻或消失。措施措施 1 1、对待患者热情，主动问候其疼痛、饮食及睡眠情况。、对待患者热情，主动问候其疼痛、饮食及睡眠情况。 2 2、提供生活的照顾，、提供生活的照顾，患者卧床休息，将生活用品放置在患者能，将生活用品放置在患者能取用的地方，减少活动消耗，取用的地方，减少活动消耗，活动时应注意跌倒。 3 3
16、、遵医嘱给予静脉营养治疗，提高活动耐力。、遵医嘱给予静脉营养治疗，提高活动耐力。 4 4、做好基础防护，给予护栏，防坠床。 5、指导其加强营养，少量多餐，清淡饮食。评价评价：2 2月月2727日日 患者自诉疲乏症状减轻，疲乏量表评患者自诉疲乏症状减轻，疲乏量表评3 3分变为轻度。分变为轻度。2017-2-172017-2-17P6:P6:潜在并发症：口腔黏膜溃烂潜在并发症：口腔黏膜溃烂目标：1、病人口腔粘膜保持完整，可进食。 措施：1、指导病人餐后漱口，尤其在化疗期间。 2、告诉病人不用牙签剔牙，用软毛牙刷刷牙，进温凉流质或半流质饮食。 3、告诉病人口腔黏膜溃疡只是暂时现象，鼓励病人进食、进水
17、、进药 4、化疗前遵医嘱口服沙利度胺，预防口腔炎的发生评价：2月27日患者出现1口腔粘膜反应，但不影响其进食。口腔粘膜反应，但不影响其进食。2017-2-172017-2-17P7:P7:自我形象紊乱：与化疗所致的脱发有关自我形象紊乱：与化疗所致的脱发有关目标 1 1、患者能正确认识身体外表的改变患者能正确认识身体外表的改变 措施措施:1:1、指导患者改善个体形象的方法，如合体的衣着，恰当的、指导患者改善个体形象的方法，如合体的衣着，恰当的修饰，戴假发。修饰，戴假发。 2 2、鼓励患者表达自己的感受，了解患者对有关治疗、预后、鼓励患者表达自己的感受，了解患者对有关治疗、预后的真实想法。的真实想
18、法。 3 3、在病人需要时给予帮助，使其对未来充满信心、在病人需要时给予帮助，使其对未来充满信心 4 4、鼓励病人听慢音乐，轻松愉快的音乐，使其对未来充满、鼓励病人听慢音乐，轻松愉快的音乐，使其对未来充满信心。信心。 评价评价：2 2月月2727日日 患者无自卑感，能正确认识病情。患者无自卑感，能正确认识病情。总总 结结 患者至患者至20172017年年2 2月月1414日住院以来，由日住院以来，由于护理措施妥当，目前患者未发生感染、跌于护理措施妥当，目前患者未发生感染、跌倒，疲乏感减轻，患者心情也随着改变，焦倒，疲乏感减轻，患者心情也随着改变，焦虑减轻，护士应继续观察及关心病人，帮助虑减轻，护士应继续观察及关心病人，帮助病人，以便更好的了解患者，使患者得到更病人，以便更好的了解患者，使患者得到更好的护理。好的护理。讨论讨论沙沙利利度度胺胺在在预预防防口口腔腔炎炎中中的的使使用用 谢谢 谢谢 ！
