1、内 容v透析与紧急起始透析的现状透析与紧急起始透析的现状v紧急起始与紧急起始紧急起始与紧急起始v紧急起始与计划起始紧急起始与计划起始v在紧急起始中的应用在紧急起始中的应用v小结小结年全球人数年全球人数（个国家）（个国家） 约约 ( (占透析总人数占透析总人数) ) 来自发展中国家、来自发达国来自发展中国家、来自发达国家家 , . ; (): 发展中国家发展中国家透析方式现状全球及患者数不断上升，截止年底接受肾全球及患者数不断上升，截止年底接受肾脏替代治疗的患者大约万人，预计到年将脏替代治疗的患者大约万人，预计到年将达到万人。理想的起始透析方式是计划起达到万人。理想的起始透析方式是计划起始透析始
2、透析但非计划起始透析在全球范围仍然是普遍但非计划起始透析在全球范围仍然是普遍及重要的问题，占起始透析患者的及重要的问题，占起始透析患者的我国血液净化病例信息登记数据显示，年我国血液净化病例信息登记数据显示，年临时使用率占新发患者的临时使用率占新发患者的. () . , . , 年中国血净会数据美国数据年年，美国年年，美国起始透析时起始透析时静脉导管比静脉导管比例居高不下例居高不下 紧急起始血透感染风险增加 美国透析中心的新透析患者共人；美国透析中心的新透析患者共人； 插管患者占，菌血症发生率明显增高，是动静脉内瘘的倍以上插管患者占，菌血症发生率明显增高，是动静脉内瘘的倍以上. . ()菌血症紧
3、急起始血透血栓风险高发 同上的研究中血透使用临时导管者人（）；同上的研究中血透使用临时导管者人（）； 患者在中位天接受溶栓治疗，接受两次以上的溶栓治疗患者在中位天接受溶栓治疗，接受两次以上的溶栓治疗 . ()紧急起始血透死亡率增加例 , (), 苏格兰一项全国性前瞻研究，为期年，纳入名新发患者；苏格兰一项全国性前瞻研究，为期年，纳入名新发患者；非计划起始血透天死亡率是计划起始透析的倍；非计划起始血透天死亡率是计划起始透析的倍；除外合并症多及低蛋白血症等，非计划起始透析因缺少成熟的透析通路，天死除外合并症多及低蛋白血症等，非计划起始透析因缺少成熟的透析通路，天死亡风险增加；有成熟透析通路患者生存
4、率是无通路患者的倍亡风险增加；有成熟透析通路患者生存率是无通路患者的倍天死亡风险增加紧急起始血透死亡率增加死亡风险显著高于 , . . 应用导管者死亡风险比明显高于或应用导管者死亡风险比明显高于或 晚转诊及使用临时血透导管与透析患者死亡独立相关晚转诊及使用临时血透导管与透析患者死亡独立相关加拿大加拿大器官移器官移植登记植登记 . . , (), : 紧急起始血透死亡率增加死亡风险及住院风险增加死亡风险及住院风险增加住院住院感染相感染相关住院关住院导管感导管感染住院染住院 血透导管增加死亡风险；血透导管增加死亡风险； 使用血透导管住院风险、感染相关住院风使用血透导管住院风险、感染相关住院风险及导
5、管感染住院风险均增加险及导管感染住院风险均增加研究发现研究发现紧急起始腹膜透析（ ）紧急起始腹膜紧急起始腹膜透析的定义透析的定义注注 紧急起始不是紧急起始不是 时的治疗时的治疗患者，需要在两周内接受透析治疗，尚无永患者，需要在两周内接受透析治疗，尚无永久透析通路，以作为起始治疗方式久透析通路，以作为起始治疗方式分类：内分类：内急诊（）急诊（） 周周非急诊（非急诊（ ）年指南 : ( )基于置管技术，非卧床腹透通常在置管基于置管技术，非卧床腹透通常在置管10天后开始；间隔时间越长伤口天后开始；间隔时间越长伤口愈合越好、并发症更少愈合越好、并发症更少在此期间患者在此期间患者可行间歇性腹透、夜间可行
6、间歇性腹透、夜间APD 或深静脉插管血透过渡。或深静脉插管血透过渡。如果需要紧急透析，应从低容量如果需要紧急透析，应从低容量(500-1500 mL)平卧位或半卧位开始。平卧位或半卧位开始。 , . . ()年欧洲指南 腹透置管与开始最好间隔周以避免发生早期渗漏。腹透置管与开始最好间隔周以避免发生早期渗漏。然而也可以进行紧急腹透，此时应给予低容量然而也可以进行紧急腹透，此时应给予低容量 (, 成人成人) 间歇性治疗。间歇性治疗。 () : 年指南腹透置管应尽可能在透析开始腹透置管应尽可能在透析开始2周前周前如果需要提早透析，应从低容量平卧如果需要提早透析，应从低容量平卧位开始位开始需要紧急透析
7、的患者：需要紧急透析的患者：应提供选择腹应提供选择腹透的机会透的机会腹透作为紧急肾脏替代治疗的优势在腹透作为紧急肾脏替代治疗的优势在于可以避免长时间使用中心静脉插管于可以避免长时间使用中心静脉插管 , . . () 紧急起始腹膜透析关注度不断上升年更新的美国核心课程也关注到此年更新的美国核心课程也关注到此年壁报：紧急治疗的单中心研究年壁报：紧急治疗的单中心研究年年 大会讲座大会讲座年第届美国透析年会年第届美国透析年会 专题专题紧急起始腹膜透析适应证 适合绝大部分晚转诊、尚无透析通适合绝大部分晚转诊、尚无透析通路且需要紧急透析的患者；路且需要紧急透析的患者； 无及置管手术禁忌症；无及置管手术禁忌
8、症； 同样适合老年肾衰竭患者同样适合老年肾衰竭患者适应证适应证 , . ; (. ): . . ， . , . , . 血清钾血清钾 血压极度升高，舒张压血压极度升高，舒张压 严重容量负荷过度伴肺水肿严重容量负荷过度伴肺水肿尿毒症心包炎或结肠炎尿毒症心包炎或结肠炎 尿毒症症状明显尿毒症症状明显紧急起始腹膜透析禁忌症绝对禁忌症同普通绝对禁忌症同普通相对禁忌症为出现严重急性危及生命并发症相对禁忌症为出现严重急性危及生命并发症 , . ; (. ): .患者选择过程患者快速决定患者快速决定 快速评估患者快速评估患者标准问卷评估标准问卷评估向患者强调避免临时血透导管的重要性：可避免相关并发症及二次手术
9、向患者强调避免临时血透导管的重要性：可避免相关并发症及二次手术没有足够的时间进行没有足够的时间进行完整的教育，需加速完整的教育，需加速教育和植管教育和植管需要患者迅速决定以需要患者迅速决定以何种方式开始透析，何种方式开始透析，然后快速评估患者然后快速评估患者评估患者家庭整体清评估患者家庭整体清洁度：说明家庭情况、洁度：说明家庭情况、居住环境及有无支持居住环境及有无支持评估患者情况：提腹评估患者情况：提腹透液袋的能力，视力透液袋的能力，视力及动手能力，检查腹及动手能力，检查腹部除外腹部禁忌部除外腹部禁忌用标准问卷进行评估用标准问卷进行评估（可由肾科医生、护（可由肾科医生、护士、培训者等完成）士、
10、培训者等完成）一旦确定做，将得到一旦确定做，将得到起始的正式推荐起始的正式推荐 . (). . , . , . 推荐的紧急起始患者临床路径 进展进展的的CKD患者但无透析计划患者但无透析计划接受快速透析方式教育接受快速透析方式教育判断是否适合判断是否适合PD患者同意行患者同意行USPD推荐推荐PD起始起始快速安排快速安排PD插管插管2448小时内小时内PD插管插管制定起始透析方案制定起始透析方案需要住院的患者需要住院的患者可在插管后立即开始可在插管后立即开始PD无需住院的患者无需住院的患者可转至门诊透析中心开始可转至门诊透析中心开始PD患者接受透析中心低剂量卧位患者接受透析中心低剂量卧位PD
11、2周周第二周非透析日开始第二周非透析日开始PD培训培训培训结束出院回家进行全剂量培训结束出院回家进行全剂量CAPD或或CCPD . , . , . 内 容v透析与紧急起始透析的现状透析与紧急起始透析的现状v紧急起始与紧急起始紧急起始与紧急起始v紧急起始与计划起始紧急起始与计划起始v在紧急起始中的应用在紧急起始中的应用v小结小结患者生存率优于患者加拿大研究年生存率患者与相当，均明显高于年生存率患者与相当，均明显高于到年加拿大器官移植登记系统的名新发透析患者，其中患者名，比较生到年加拿大器官移植登记系统的名新发透析患者，其中患者名，比较生存率发现：存率发现：整个随访期间，患者生存优于患者整个随访期
12、间，患者生存优于患者, , . . 紧急起始生存率优于紧急起始丹麦肾脏病登记年报数据丹麦肾脏病登记丹麦肾脏病登记年报显示：年到年报显示：年到年新增透析患者年新增透析患者中，校正年龄、中，校正年龄、原发病及合并症原发病及合并症指数后，非计划指数后，非计划起始死亡风险低起始死亡风险低于于参照：参照：紧急起始可降低行所导致的感染相关并发症及死亡紧急起始可降低行所导致的感染相关并发症及死亡 , .紧急起始菌血症发生率低于紧急起始德国单中心研究例例单中心观察性队列研究，紧急人，人；单中心观察性队列研究，紧急人，人；随访月（天，平均月），研究显示：随访月（天，平均月），研究显示：两组死亡率无差异，人（）人
13、（）（）；两组死亡率无差异，人（）人（）（）；心血管死亡率两组相当，人（）人（）（）心血管死亡率两组相当，人（）人（）（）感染死亡率（）低于（），但无统计学差异（）感染死亡率（）低于（），但无统计学差异（）菌血症发生率组（）明显低于组（）（菌血症发生率组（）明显低于组（）（)紧急起始与紧急起始比较法国单中心研究.需要注意的是：本研究中需要注意的是：本研究中紧急起始患者在治疗前经紧急起始患者在治疗前经过（天）治疗；置管后过（天）治疗；置管后休整时间为天，中位时休整时间为天，中位时间是天间是天 . () : 纳入单中心名新透析患者，其中名为非计划起始透析（人，人）；纳入单中心名新透析患者，其中名为
14、非计划起始透析（人，人）； 年生存率与无差异（），校正共病指数后起始透析方式对患者生存年生存率与无差异（），校正共病指数后起始透析方式对患者生存无影响，再住院率两组也无差异；无影响，再住院率两组也无差异； 紧急起始无腹膜炎生存：个月，年紧急起始无腹膜炎生存：个月，年老年紧急患者生存率与紧急相似数据 澳大利亚名岁以上老年患者；澳大利亚名岁以上老年患者； 起始透析方式与生存率比较：紧急与紧急无显著差异起始透析方式与生存率比较：紧急与紧急无显著差异 . () : 死亡风险比： ()： ()()紧急起始花费低于紧急起始美国研究美国医疗卫生经济学研究：美国医疗卫生经济学研究：在保证治疗的前提下，在保证治
15、疗的前提下，紧急起始紧急起始PD较紧急起始较紧急起始HD经济经济 . , , 内 容v透析与紧急起始透析的现状透析与紧急起始透析的现状v紧急起始与紧急起始紧急起始与紧急起始v紧急起始与计划起始紧急起始与计划起始v在紧急起始中的应用在紧急起始中的应用v小结小结紧急起始与计划比较台湾单中心研究. 回顾分析入选的名新患者，紧急回顾分析入选的名新患者，紧急 人（植管后休整时间天），计划人（植管后休整时间天），计划 人（置管后人（置管后休整时间天）；休整时间天）； 两组患者导管相关并发症差异无统计学意义；两组患者导管相关并发症差异无统计学意义； 外科手术法置入导管后行紧急是安全可行的，可有效减少过渡外科
16、手术法置入导管后行紧急是安全可行的，可有效减少过渡 , ， ; (). 紧急起始与计划比较丹麦研究. . () : 回顾性研究，紧急与计划各人，回顾性研究，紧急与计划各人， 紧急插管后内开始，计划天以后开始，比较月预后，紧急插管后内开始，计划天以后开始，比较月预后， 两组感染并发症相似，紧急导管机械并发症多于计划，需重置管比例也高，两组感染并发症相似，紧急导管机械并发症多于计划，需重置管比例也高， 紧急短期技术生存率与计划患者相似紧急短期技术生存率与计划患者相似紧急起始与计划比较丹麦研究. . . . , . 回顾性单中心队列研究，随访至少年回顾性单中心队列研究，随访至少年 以上老年患者，紧急
17、人，计划人以上老年患者，紧急人，计划人 紧急与计划患者的生存率、技术生存率、无腹膜炎生存率均相似紧急与计划患者的生存率、技术生存率、无腹膜炎生存率均相似紧急起始与计划比较美国单中心研究. ， (). 紧急人，非紧急人，短期临床预后（天）两组、贫血指标、营养状况及血磷和紧急人，非紧急人，短期临床预后（天）两组、贫血指标、营养状况及血磷和无差异，仅血钙水平紧急组低于非紧急起始组；无差异，仅血钙水平紧急组低于非紧急起始组； 腹膜炎、出口感染、导管相关并发症及其他相关并发症两组相似；腹膜炎、出口感染、导管相关并发症及其他相关并发症两组相似； 紧急组发生渗漏的人数略高于非紧急组。紧急组发生渗漏的人数略高
18、于非紧急组。内 容v透析与紧急起始透析的现状透析与紧急起始透析的现状v紧急起始与紧急起始紧急起始与紧急起始v紧急起始与计划起始紧急起始与计划起始v在紧急起始中的应用在紧急起始中的应用v小结小结 . 个发展中国家个发展中国家(未包括中国未包括中国) 中国中国 个发达国家和地个发达国家和地区（其中美国、区（其中美国、加拿大、澳大利加拿大、澳大利亚、比利时、芬亚、比利时、芬兰、丹麦、挪威兰、丹麦、挪威等超过）等超过）全球个国家全球个国家 的使用的使用治疗模式 连续治疗最常用模式连续治疗最常用模式 （连续循环腹膜透析）（连续循环腹膜透析） 间歇治疗间歇治疗 （夜间间歇腹膜透析）（夜间间歇腹膜透析） （
19、白天间歇腹膜透析）（白天间歇腹膜透析） （高剂量）（高剂量） 腹膜透析腹膜透析每次交换量及交换次数每次交换量及交换次数 循环次循环次循环次循环次 循环次循环次循环次循环次 总循环时间总循环时间 个循环最少小时个循环最少小时 个循环最少小时分个循环最少小时分 个循环最少小时（人员及时间允许）个循环最少小时（人员及时间允许） 透析液透析液 葡萄糖透析液：无外周水肿或气短葡萄糖透析液：无外周水肿或气短 葡萄糖透析液：出现水肿或气短葡萄糖透析液：出现水肿或气短 葡萄糖透析液：根据病情处方葡萄糖透析液：根据病情处方 。 ().方案 . ，, . , . 方案（）在不增加使用者操作负担的情况下：在不增加使
20、用者操作负担的情况下：、灵活选择治疗模式、灵活选择治疗模式 （）、灵活选择每次注入量、灵活选择每次注入量、灵活选择交换次数、灵活选择交换次数、灵活选择治疗时间、灵活选择治疗时间、自动加温、数据记录、自动加温、数据记录的优势 特殊说明特殊说明 . 透析液交换需卧位通过机器进行透析液交换需卧位通过机器进行 . 在连接机器之前让患者去洗手间在连接机器之前让患者去洗手间 . 在透析液留腹期间患者必须保持卧位在透析液留腹期间患者必须保持卧位 . 如果患者坐起或站立需要完全引流透析液如果患者坐起或站立需要完全引流透析液 . 若患者出现咳嗽，通知医生进行止咳处理若患者出现咳嗽，通知医生进行止咳处理 . 嘱患
21、者避免用力，若有便秘，通知医生通便处理嘱患者避免用力，若有便秘，通知医生通便处理 . 指导患者穿着宽松衣物指导患者穿着宽松衣物 . 仅限于引流交换期间进食仅限于引流交换期间进食 . 若患者出现严重容量超负荷，给予口服大剂量利尿剂若患者出现严重容量超负荷，给予口服大剂量利尿剂 或葡萄糖透析液或葡萄糖透析液 。 ().方案注意点内 容v透析与紧急起始透析的现状透析与紧急起始透析的现状v紧急起始与紧急起始紧急起始与紧急起始v紧急起始与计划起始紧急起始与计划起始v在紧急起始中的应用在紧急起始中的应用v小结小结小 结紧急起始增加紧急起始增加相关的死亡及相关的死亡及并发症风险并发症风险紧急起始带来紧急起始带来更多的临床获更多的临床获益，当紧急起益，当紧急起始透析时可以始透析时可以选择选择紧急起始为患紧急起始为患者提供多一种者提供多一种透析方式选择透析方式选择适合绝大多数适合绝大多数患者，需及时患者，需及时置管及优化处置管及优化处方方谢谢 谢！谢！
