1、肺部感染的护理查房肺部感染的护理查房王丽莉王丽莉病情介绍病情介绍l 一般资料一般资料l 13床，周云，女床，周云，女 ，26岁，本市人口岁，本市人口l主诉：因主诉：因“神志模糊三个月，发热咳嗽一天神志模糊三个月，发热咳嗽一天” 于于2014-6-20 10:50 推车入室推车入室现病史现病史 患者三个月前因突发神志模糊伴左侧肢体乏力，在我患者三个月前因突发神志模糊伴左侧肢体乏力，在我院神经内科治疗，诊断为院神经内科治疗，诊断为“脑梗死、高血压脑梗死、高血压级级”，经治疗后病情稳定，但神志模糊，长期卧床，饮食及经治疗后病情稳定，但神志模糊，长期卧床，饮食及大小便不能自理，保留胃管、尿管，多次因大
2、小便不能自理，保留胃管、尿管，多次因“肺部感肺部感染、尿路感染染、尿路感染”入院治疗。一天前出现发热，入院治疗。一天前出现发热，体温体温38.5，无畏寒，无畏寒，伴咳嗽咳痰，痰液不易咳出，尿液伴咳嗽咳痰，痰液不易咳出，尿液中有絮状物，中有絮状物，无呕吐，无咯血黑便，无呼吸困难，两无呕吐，无咯血黑便，无呼吸困难，两便不能自理，为进一步治疗收住我科便不能自理，为进一步治疗收住我科。l既往史：高血压、冠心病、心房纤颤既往史：高血压、冠心病、心房纤颤l个人史：无烟酒嗜好，已婚个人史：无烟酒嗜好，已婚l生育史：生育史：7-0-0-7l过敏史：无药物、食物过敏史过敏史：无药物、食物过敏史体格检查体格检查
3、T: 36.8 P:70次次/分分 R:21次次/分分 BP:130/70mmHg 发育正常，营养中等发育正常，营养中等,神志模糊，呼之无应答，双侧瞳孔神志模糊，呼之无应答，双侧瞳孔等大等圆等大等圆,直径直径2.5mm,对光反应存在。带入保留胃管一根，对光反应存在。带入保留胃管一根，在位，畅，听诊在位，畅，听诊心率心率83次次/分分 ，律不齐。，律不齐。两肺呼吸音粗，两肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。可闻及湿罗音。腹部、肝脾，肠鸣音正常。双肾，脊柱，腹部、肝脾，肠鸣音正常。双肾，脊柱，四肢，关节，双下肢，肛门均正常。生理反应正常，无病四肢，关节，双下肢，肛门均正常。生理反应正常，无病理反应，脑膜刺激
4、征阴性。理反应，脑膜刺激征阴性。辅助检查辅助检查l心电图：心房纤颤心电图：心房纤颤l血常规：红细胞比积血常规：红细胞比积36.4。l其他暂无其他暂无入院诊断入院诊断l1.肺部感染肺部感染l2.脑梗死后遗症期脑梗死后遗症期l3.高血压病高血压病级级l4.尿路感染尿路感染l5.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病l6.心房纤颤心房纤颤治疗方案治疗方案l抗感染抗感染l化痰化痰l营养支持营养支持l促醒促醒主要护理问题主要护理问题l1.清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关不能自主咳痰有关l2.气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量气体
5、交换受损：与肺部感染、肺泡通气量 不足不足有关有关l3.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗有关与疾病消耗有关l4.体温异常：发热体温异常：发热 与肺部感染有关与肺部感染有关l5.皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关能自主咳痰有关护理目标：护理目标：保持呼吸道通畅，痰液能及时排出保持呼吸道通畅，痰液能及时排出护理措施：护理措施：1.定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身、拍背，自外向定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身、拍背，自
6、外向内，自下而上，密切观察痰液的性质与量，发现异常及时告知医内，自下而上，密切观察痰液的性质与量，发现异常及时告知医生，备吸引器，必要时吸痰。生，备吸引器，必要时吸痰。2.提供舒适的病房环境：室温提供舒适的病房环境：室温18-22，湿度，湿度50-60%，每日通风，每日通风2次，次，每次每次15-30分钟。分钟。3.氧气疗法，持续低流量吸氧氧气疗法，持续低流量吸氧3L/MIN,遵医嘱定时给予雾化吸入。严遵医嘱定时给予雾化吸入。严重者体位引流。重者体位引流。4.遵医嘱使用止咳，化痰药，注意用药反应。遵医嘱使用止咳，化痰药，注意用药反应。5.做好口腔护理，每日做好口腔护理，每日2次。次。护理评价：
7、护理评价：患者未发生痰液增多，生命体征平稳。患者未发生痰液增多，生命体征平稳。气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关护理目标护理目标：病人住院期间能维持正常气体交换，疾病未加重：病人住院期间能维持正常气体交换，疾病未加重护理措施：护理措施：1.保持室内温度、湿度，每日开窗通风保持室内温度、湿度，每日开窗通风2次，每次次，每次15-30分钟。分钟。2.予持续低流量吸氧，氧流量予持续低流量吸氧，氧流量1-3L/MIN。3.严密观察病人的生命体征，持续监测血氧饱和度。严密观察病人的生命体征，持续监测血氧饱和度。4.定时翻身拍背，促进有效排痰定时翻身拍
8、背，促进有效排痰5.遵医嘱用药，观察用药后反应。遵医嘱用药，观察用药后反应。6.监测血气，及时掌握病人情况。监测血气，及时掌握病人情况。护理评价：护理评价：患者疾病未加重，生命体征平稳。患者疾病未加重，生命体征平稳。营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗有关与疾病消耗有关护理目标：护理目标：病人住院期间未出现明显消瘦病人住院期间未出现明显消瘦护理措施：护理措施：1.监测病人的生命体征，血清电解质，白蛋白，血红蛋白水平。监测病人的生命体征，血清电解质，白蛋白，血红蛋白水平。2.饮食指导，指导病人家属准备高热量，高蛋白，高维生素的流质饮食，饮食指导，指导病人家属准备高热量，高
9、蛋白，高维生素的流质饮食，由护士定时、定量鼻饲管内注入。由护士定时、定量鼻饲管内注入。3.遵医嘱用药，给予病人高能量的静脉营养及肠内营养。遵医嘱用药，给予病人高能量的静脉营养及肠内营养。护理评价：护理评价：患者未出现明显消瘦患者未出现明显消瘦体温异常：发热体温异常：发热 与肺部感染、尿路感染有关与肺部感染、尿路感染有关护理目标护理目标：体温维持正常：体温维持正常护理措施：护理措施：1.保持环境温度、湿度适宜，定时开窗通风。注意保暖，及时增减保持环境温度、湿度适宜，定时开窗通风。注意保暖，及时增减衣物。衣物。2.体温大于体温大于38.5，给予物理降温，如温水擦浴。，给予物理降温，如温水擦浴。3.
10、降温后及时更换潮湿的衣服及被褥，注意保暖。加强皮肤护理，降温后及时更换潮湿的衣服及被褥，注意保暖。加强皮肤护理，保持清洁、干燥。保持清洁、干燥。4.及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊乱。及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊乱。5.监测病人的体温、呼吸、脉搏，并做好记录。监测病人的体温、呼吸、脉搏，并做好记录。6.每日给予膀胱冲洗每日给予膀胱冲洗2次，保持尿道口清洁。次，保持尿道口清洁。护理评价护理评价：患者体温在正常范围。：患者体温在正常范围。皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关护理目标：护理目标：压疮得到有效控制压疮得到有效控
11、制护理措施：护理措施：1.予卧气垫床，背部垫予卧气垫床，背部垫R形枕，骨隆突出予软枕保护，避免局部受压。形枕，骨隆突出予软枕保护，避免局部受压。2.发现皮肤问题及时处理，垫予美皮康保护，破溃处清理创面后贴以溃发现皮肤问题及时处理，垫予美皮康保护，破溃处清理创面后贴以溃疡贴，并注意观察。疡贴，并注意观察。3.翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。4.保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。5.每日擦身每日擦身2次，保持皮肤清洁、干燥，尤注意会阴和肛周皮肤。次，保持皮肤清洁、干燥，尤注意会阴和肛周皮肤。6.遵医嘱使用抗生素。遵医嘱使用抗生素。护理评价：护理评价：患者创面减小，未出现新的压疮患者创面减小，未出现新的压疮
