1、西南医院肾科西南医院肾科肾病综合征并发症的发肾病综合征并发症的发病机制与干预策略病机制与干预策略第三军医大学西南医院肾科第三军医大学西南医院肾科余荣杰余荣杰西南医院肾科西南医院肾科肾病综合征的诊断肾病综合征的诊断三高一低三高一低病因病因原发性原发性NSNS？继发性继发性NSNS? ?病理病理并发症并发症感染感染血栓栓塞血栓栓塞肾小管损伤肾小管损伤急性肾衰急性肾衰营养障碍营养障碍微量元素微量元素西南医院肾科西南医院肾科肾病综合征的标准治疗肾病综合征的标准治疗强的松强的松最常用最常用起始起始1 1mg/kg.d,mg/kg.d,晨起顿服，晨起顿服，8-128-12周。儿童用量较成周。儿童用量较成人
2、大，人大，2-32-3mg/kg/dmg/kg/d撤减撤减每每2-32-3周减总量的周减总量的10%10%，至，至2020mg/dmg/d时应谨慎，谨时应谨慎，谨防反跳防反跳维持量维持量10 -1510 -15mg/dmg/d再服半年以上再服半年以上现也常用现也常用甲基强的松龙甲基强的松龙脉冲治疗脉冲治疗激素应用原则激素应用原则起始量足起始量足 减药要缓减药要缓维持要长维持要长西南医院肾科西南医院肾科关于肾综关于肾综 复杂的病生变化复杂的病生变化 低血容量低血容量 凝血机制紊乱凝血机制紊乱 免疫低下免疫低下 低渗量（胶渗、晶渗）内分泌紊乱低渗量（胶渗、晶渗）内分泌紊乱 肾肾功能损害功能损害 电
3、解质紊乱电解质紊乱 微量元素代谢紊乱微量元素代谢紊乱 脂代谢紊乱脂代谢紊乱 氮质代谢紊乱氮质代谢紊乱西南医院肾科西南医院肾科重要的临床地位重要的临床地位全身性疾病全身性疾病 病因多、病理类型多病因多、病理类型多 并发症多并发症多 疗效常难肯定疗效常难肯定 反复发病，预后可能不好反复发病，预后可能不好西南医院肾科西南医院肾科关于肾综并发症关于肾综并发症病情复发，复杂的主要原因病情复发，复杂的主要原因影响预后的重要因素影响预后的重要因素主要并发症：主要并发症： 感染感染 高凝状态与血栓栓塞高凝状态与血栓栓塞 急性肾衰急性肾衰 内分泌与代谢紊乱等内分泌与代谢紊乱等西南医院肾科西南医院肾科肾综并发症肾
4、综并发症: :感染感染易感的病因易感的病因 细胞免疫功能低下细胞免疫功能低下白细胞吞噬功能白细胞吞噬功能T-CT-C活性活性（抑制因子、高脂血症、血转铁蛋白（抑制因子、高脂血症、血转铁蛋白降低）降低） 体液免疫功能体液免疫功能IgGIgG水平水平 丢失丢失 B B因子，因子，D D因子丢失因子丢失胸腺素等产生胸腺素等产生（缺（缺ZnZn等）等） 其他因素：其他因素：低蛋白血症低蛋白血症高脂血症高脂血症药物：糖皮质激素、药物：糖皮质激素、C C毒药等毒药等西南医院肾科西南医院肾科肾综感染的临床地位肾综感染的临床地位感染是病情加重、复杂的最常见原因感染是病情加重、复杂的最常见原因感染中毒症感染中毒
5、症肾综复发、加重肾综复发、加重药物抵抗，对糖皮质激素等药物抵抗，对糖皮质激素等感染是肾综的首位死因感染是肾综的首位死因西南医院肾科西南医院肾科肾综感染的常见病因肾综感染的常见病因病毒：病毒：成人：泡疹病毒，巨细胞病毒等成人：泡疹病毒，巨细胞病毒等儿童：水痘、麻疹儿童：水痘、麻疹细菌细菌球菌：肺炎链球菌、链球菌、金葡菌等球菌：肺炎链球菌、链球菌、金葡菌等杆菌：肺炎克雷伯杆菌杆菌：肺炎克雷伯杆菌 大肠杆菌等大肠杆菌等结核杆菌结核杆菌西南医院肾科西南医院肾科肾综感染常见部位肾综感染常见部位肺部感染肺部感染皮肤软组织感染皮肤软组织感染尿路感染尿路感染原发性腹膜炎原发性腹膜炎结核病结核病西南医院肾科西南
6、医院肾科诊断注意事项诊断注意事项临床表现欠典型或症状相对较轻（反应临床表现欠典型或症状相对较轻（反应低下，激素应用）低下，激素应用）外周血外周血WBC及及N%高不一定是感染的表高不一定是感染的表现（激素作用）现（激素作用）外周血外周血WBC及及N%低不一定不存在感染低不一定不存在感染（C毒药作用）毒药作用）尿尿WBC高不一定是尿感（肾炎活动、近高不一定是尿感（肾炎活动、近端小管端小管C脱落脱落）西南医院肾科西南医院肾科治疗策略治疗策略不主张预防性用药（弊多利少）不主张预防性用药（弊多利少）早期诊断，及时治疗早期诊断，及时治疗不损伤肾功能不损伤肾功能选择对病原菌敏感的药物是治疗关键：选择对病原菌
7、敏感的药物是治疗关键： 感染定位感染定位 临床表现临床表现 早期体液培养加药敏试验早期体液培养加药敏试验西南医院肾科西南医院肾科治疗策略治疗策略警惕并发真菌感染警惕并发真菌感染n免疫低下免疫低下n应用免疫抑制剂应用免疫抑制剂n广谱抗生素应用等广谱抗生素应用等n氮质、能量等代谢负平衡氮质、能量等代谢负平衡西南医院肾科西南医院肾科肾综并发症：高凝与血栓栓塞肾综并发症：高凝与血栓栓塞高凝发生机制高凝发生机制大分子促凝物质储积：肝脏合成凝血因子大分子促凝物质储积：肝脏合成凝血因子，大分，大分子凝血因子（子凝血因子（ 、FN FN ）难经尿丢失难经尿丢失小分子抗凝因子大量丢失小分子抗凝因子大量丢失血小板
8、聚集功能增强血小板聚集功能增强纤溶紊乱纤溶紊乱促纤溶因子减少（纤溶酶原丢失）促纤溶因子减少（纤溶酶原丢失）抗纤溶因子增加（纤溶酶抑制物：抗纤溶因子增加（纤溶酶抑制物：2-2-巨球蛋白、巨球蛋白、2-2-抗抗纤溶酶丢失少）纤溶酶丢失少）其他因素：低蛋白血症、高脂血症、利尿、皮质激其他因素：低蛋白血症、高脂血症、利尿、皮质激素应用等素应用等西南医院肾科西南医院肾科肾综血栓栓塞血栓发病概况肾综血栓栓塞血栓发病概况V V造影检出率：平均造影检出率：平均35%35%肾肾V V造影检出率：造影检出率：8-36%8-36%、最高的、最高的50%50%（有临床表现（有临床表现的的4-8%4-8%）肺扫描检出率
9、：肺扫描检出率：20%20%（有临床表现的不到一半）（有临床表现的不到一半）下肢下肢V V栓塞约栓塞约6%6%西南医院肾科西南医院肾科肾综肾肾综肾V V血栓血栓危险因素：危险因素：病理类型：膜性、膜增生性肾炎病理类型：膜性、膜增生性肾炎高凝指标：高凝指标：AT-AT-、血血FNFN、PtPt活性活性 严重低蛋白血症：血蛋白严重低蛋白血症：血蛋白2020g/Lg/L危害：危害：激素抵抗激素抵抗肾功能下降肾功能下降症状加重、可血尿、腰痛等症状加重、可血尿、腰痛等西南医院肾科西南医院肾科肾综肾肾综肾V V血栓诊断血栓诊断 彩色多谱勒：肾增大，肾彩色多谱勒：肾增大，肾V V近肾近肾段增粗，血流量段增粗
10、，血流量 V V造影：造影：西南医院肾科西南医院肾科肾综肾肾综肾V V血栓治疗血栓治疗抗凝治疗抗凝治疗积极治疗原发病，减少以至阴转尿蛋白积极治疗原发病，减少以至阴转尿蛋白干预危险因子：避免过度利尿，降脂治疗等干预危险因子：避免过度利尿，降脂治疗等抗凝与抗血小板聚集：低分子肝素等抗凝与抗血小板聚集：低分子肝素等注意：排外合并有凝血障碍者，如注意：排外合并有凝血障碍者，如LNLN等慎用等慎用溶栓治疗溶栓治疗早期治疗早期治疗肝素肝素+ +纤溶剂纤溶剂警惕诱发警惕诱发A A系栓塞（肺、脑）系栓塞（肺、脑）西南医院肾科西南医院肾科肾综并发症：肾小管损害肾综并发症：肾小管损害病因病因肾小管高负荷、高代谢肾
11、小管高负荷、高代谢药物作用：肾毒性药、过度用高渗利尿剂药物作用：肾毒性药、过度用高渗利尿剂缺血：间质水肿、小球损害、管型阻塞等缺血：间质水肿、小球损害、管型阻塞等西南医院肾科西南医院肾科肾综并发症：肾小管损害肾综并发症：肾小管损害后果后果肾性糖尿，小分子蛋白尿加重，氨基酸尿等肾性糖尿，小分子蛋白尿加重，氨基酸尿等低钾，低氯血症低钾，低氯血症小管损伤、小管小管损伤、小管- -间质纤维化间质纤维化西南医院肾科西南医院肾科肾综并发症：肾小管损害肾综并发症：肾小管损害对策对策治疗原发病，降低蛋白尿治疗原发病，降低蛋白尿不主张过多摄入蛋白质，无特殊需要不补充人血蛋白不主张过多摄入蛋白质，无特殊需要不补充
12、人血蛋白监测血电解质（防治低钾等）监测血电解质（防治低钾等）尽量避免使用损肾药尽量避免使用损肾药西南医院肾科西南医院肾科肾综并发症：急性肾功衰肾综并发症：急性肾功衰病因：病因：a.a.有效循环血量锐减有效循环血量锐减严重低白蛋白血症、低钠血症严重低白蛋白血症、低钠血症大量失液（吐、泻、大量放腹水等）大量失液（吐、泻、大量放腹水等）水肿水肿过度利尿过度利尿不恰当使用降压药不恰当使用降压药老年病动脉硬化老年病动脉硬化西南医院肾科西南医院肾科肾综并发症：急性肾功衰肾综并发症：急性肾功衰B.B.肾间质水肿：管腔内压力高肾间质水肿：管腔内压力高G G有效滤过压有效滤过压c.c.急性肾急性肾V V血栓形成
13、（特别是双侧肾血栓形成（特别是双侧肾V V）d.d.原发病附加弥漫新月体形成等原发病附加弥漫新月体形成等 e.e.不恰当使用不恰当使用ACEIACEI类药：类药： 球内压球内压净超滤净超滤f.f.不恰当使用非甾体类药：不恰当使用非甾体类药： 非甾体类药非甾体类药抑制抑制PGPG合成合成GFRGFRg.g.变态反应：急性过敏性间质性肾炎变态反应：急性过敏性间质性肾炎l.l.药物中毒（急性肾小管坏死）药物中毒（急性肾小管坏死）西南医院肾科西南医院肾科肾综并发症：急性肾功衰肾综并发症：急性肾功衰病因治疗病因治疗a.a.避免循环血量锐减：避免循环血量锐减：纠正低钠血症纠正低钠血症避免过度利尿避免过度利
14、尿必要时提升血浆胶体渗透压等必要时提升血浆胶体渗透压等b.b.慎用慎用ACEIACEI、ARBARB、非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 c.c.治疗高凝状态，防治治疗高凝状态，防治RVTRVT西南医院肾科西南医院肾科肾综并发症：急性肾功衰肾综并发症：急性肾功衰d.d.重度水肿时严格限水、盐摄入量、强化利尿重度水肿时严格限水、盐摄入量、强化利尿e.e.避免使用致肾损害药物：避免使用致肾损害药物：不用肾损药不用肾损药不同时使用几种经肾排泄的药，经肾排泄不同时使用几种经肾排泄的药，经肾排泄药应依药应依GFRGFR调整剂量调整剂量慎用抗原性较强的药物慎用抗原性较强的药物f.f.及时诊断和强化治疗附加的弥慢性肾病变及时诊断和强化治疗附加的弥慢性肾病变西南医院肾科西南医院肾科
