1、l气管切开护理气管切开护理l鼻饲护理鼻饲护理l概述概述l病例病例l护理问题护理问题l护理措施护理措施脑出血系指自发性脑室血管破裂所致的出血，脑出血系指自发性脑室血管破裂所致的出血，最常见的原因是高血压和脑动脉粥样硬化，最常见的原因是高血压和脑动脉粥样硬化，发病年龄多为发病年龄多为5555岁以上的中老年人，出血的岁以上的中老年人，出血的部位以大脑中动脉深部的分支豆纹动脉破裂部位以大脑中动脉深部的分支豆纹动脉破裂最常见，故出血多在基底节、内囊和丘脑附最常见，故出血多在基底节、内囊和丘脑附近。过去脑出血多以保守治疗为主，但保守近。过去脑出血多以保守治疗为主，但保守治疗的死亡率高达治疗的死亡率高达40
2、70%4070%，故寻找有效的手，故寻找有效的手术疗法，提高治愈率减少死残率极为重要，术疗法，提高治愈率减少死残率极为重要，随着科学的进步，医疗水平的不断提高，手随着科学的进步，医疗水平的不断提高，手术已成为治疗脑出血的重要方法之一术已成为治疗脑出血的重要方法之一患者信息：患者信息： 1313床床 陶先录陶先录 男男 6464岁岁入院诊断：入院诊断：1.1. 右基底节区出血破入脑室右基底节区出血破入脑室2.2. 梗阻型脑积水梗阻型脑积水3.3. 高血压病三期高血压病三期主诉主诉 患者系突发头痛呕吐伴渐患者系突发头痛呕吐伴渐进性意识不清进性意识不清1h1h于于2011.8.202011.8.20
3、入院。入院。神志呈中度昏迷，双神志呈中度昏迷，双瞳孔等大等圆，光反射存瞳孔等大等圆，光反射存在在测测BP：230/120mmHg230/120mmHg， P P：9292次次/ /分分 R R：2222次次/ /分分 T T：36.836.8头颅头颅CTCT提示：提示： 右基底节区出血伴破入脑右基底节区出血伴破入脑室，血肿量近室，血肿量近100ml100ml阳性体征：阳性体征： 左侧肢体偏瘫左侧肢体偏瘫 巴氏征阳性巴氏征阳性异常化验：异常化验： K K+ +： 2.92mmol/L2.92mmol/L 血糖：血糖： 12.6mmol/L12.6mmol/L 手术：入院后给与积极完善术前检查，手
4、术：入院后给与积极完善术前检查，急诊进手术室在全麻下行左侧脑室外引流急诊进手术室在全麻下行左侧脑室外引流术术+右侧开颅血肿清除术，术后右硬膜外右侧开颅血肿清除术，术后右硬膜外及左侧脑室各置外引流管一根（硬外引流及左侧脑室各置外引流管一根（硬外引流管于管于8.22拔除），拔除）， 药物：入院给与抗炎止血脱水降颅压保护药物：入院给与抗炎止血脱水降颅压保护胃粘膜化痰营养支持对症治疗，胃粘膜化痰营养支持对症治疗，8.26增加增加扩管药物应用扩管药物应用8.21行气管切开术行气管切开术8.22插胃管鼻饲流质饮食插胃管鼻饲流质饮食 8.26： 神志浅昏迷，双瞳孔等大等圆，神志浅昏迷，双瞳孔等大等圆， 光反
5、射灵敏光反射灵敏 血钾恢复正常血钾恢复正常 8.26血糖：血糖：8.6mmol/L1.清理呼吸道无效清理呼吸道无效2.体温过高体温过高3.营养失调营养失调4.有受伤的危险有受伤的危险5.有感染的危险有感染的危险6.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险7.躯体移动障碍躯体移动障碍8.潜在并发症：再出血、脑疝、应激性溃疡、潜在并发症：再出血、脑疝、应激性溃疡、癫痫发作癫痫发作清理呼吸道无效清理呼吸道无效：与意识障碍不能有效排痰有关预期目标预期目标：呼吸道通畅，痰能咳出，肺功能在正常范围之内清理呼吸道无效清理呼吸道无效l 患者取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅患者取平卧位，头偏向一侧，保持
6、呼吸道通畅l 床边备吸痰装置，及时清除口鼻腔分泌物和呕吐物床边备吸痰装置，及时清除口鼻腔分泌物和呕吐物l 气管切开术（护理待叙）气管切开术（护理待叙） l q2hq2h翻身拍背，气道湿化，降低分泌物粘稠度翻身拍背，气道湿化，降低分泌物粘稠度l 氧气吸入：氧气吸入：3L/min3L/min评价：呼吸道通畅评价：呼吸道通畅体温过高体温过高：与体温调节中枢功能障碍或发生感染有关预期目标预期目标：体温降至正常范围体温过高体温过高l 保持病室适宜的温湿度保持病室适宜的温湿度l 注意观察，定时监测体温的变化注意观察，定时监测体温的变化l 降温：降温：物理降温：颈部腋窝放冰袋，温水擦浴，酒精擦物理降温：颈部
7、腋窝放冰袋，温水擦浴，酒精擦浴药物降温：美林浴药物降温：美林po，复方氨比，复方氨比，冰毯应用冰毯应用l 注意营养水分的补充，必要时通过静脉补充水分、营养物注意营养水分的补充，必要时通过静脉补充水分、营养物质和电解质质和电解质l 做好口腔护理及皮肤护理做好口腔护理及皮肤护理l 降温处理后要注意观察降温情况，降温处理后要注意观察降温情况，30分钟后测量体温，记分钟后测量体温，记录，通知医生录，通知医生评价评价：体温未降至正常范围营养失调营养失调:低于机体需要量与脑伤后进食障碍及高代谢有关预期目标预期目标：营养能保证机体的需要营养失调营养失调l 静脉补充：脂肪乳，氨基酸，多种维生素静脉补充：脂肪乳
8、，氨基酸，多种维生素l 鼻饲：高热量高蛋白高维生素低脂易消化全流质饮食鼻饲：高热量高蛋白高维生素低脂易消化全流质饮食评价评价：营养保证机体需要：营养保证机体需要,未出现营养失调的表现未出现营养失调的表现有受伤的危险有受伤的危险：与意识障碍躁动有关预期目标预期目标：患者安全，无意外情况发生有受伤的危险有受伤的危险l 给患者家属安全告知给患者家属安全告知l 床边加护栏，加强看护床边加护栏，加强看护l 床头置警示牌，有防坠床登记床头置警示牌，有防坠床登记l 保持床单位整洁平整，勤剪指甲防抓伤保持床单位整洁平整，勤剪指甲防抓伤l 躁动时给与约束带应用躁动时给与约束带应用评价评价：患者安全，无意外发生有
9、感染的危险有感染的危险：与手术和各种引流有关预期目标预期目标：无感染发生有感染的危险有感染的危险l 严格执行无菌操作严格执行无菌操作l 口护口护bid,保持口腔清洁保持口腔清洁l q2h翻身叩背，及时清除呼吸道分泌物，预防坠积性肺炎翻身叩背，及时清除呼吸道分泌物，预防坠积性肺炎l 保持外阴部清洁，尿袋每日更换，尿管每周更换，碘伏棉保持外阴部清洁，尿袋每日更换，尿管每周更换，碘伏棉球会阴擦洗球会阴擦洗bid，NS+庆大膀胱冲洗庆大膀胱冲洗bid，预防泌尿系感染，预防泌尿系感染l 固定引流管，防止受压，曲折，保持头部伤口敷料干燥，固定引流管，防止受压，曲折，保持头部伤口敷料干燥，定时换药定时换药l
10、 监测体温，定时抽血化验，遵医嘱正确使用抗生素监测体温，定时抽血化验，遵医嘱正确使用抗生素评价评价：无感染发生皮肤完整性危险皮肤完整性危险：与昏迷长期卧床皮肤受压有关预期目标预期目标：皮肤清洁无压疮有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险l 气垫床应用，保持床单位平整清洁干燥气垫床应用，保持床单位平整清洁干燥l 协助病人协助病人q2h翻身，建立翻身卡并进行床头交接班，避免翻身，建立翻身卡并进行床头交接班，避免拖、拉、拍等动作，防止擦伤拖、拉、拍等动作，防止擦伤l 观察骨骼突出部位的受压情况，发现异常及时处理观察骨骼突出部位的受压情况，发现异常及时处理l 遵医嘱予静脉营养，增强免疫力遵医嘱予
11、静脉营养，增强免疫力评价评价：皮肤完整无压疮躯体移动障碍躯体移动障碍：与脑血管破裂形成的血肿使椎体束受损导致肢体瘫痪有关预期目标预期目标：肢体移动障碍程度减轻或去除躯体移动障碍躯体移动障碍l 急性期绝对卧床，急性期绝对卧床，q2hq2h翻身，翻身后保持肢体功能位翻身，翻身后保持肢体功能位l 病情稳定后对瘫痪肢体进行按摩和被动运动，以防肢体肌病情稳定后对瘫痪肢体进行按摩和被动运动，以防肢体肌肉废用性萎缩肉废用性萎缩l 康复训练：注意循序渐进，活动量由小渐大，时间由短到康复训练：注意循序渐进，活动量由小渐大，时间由短到长，被动与主动运动、床上与床下运动相结合，语言训练长，被动与主动运动、床上与床下
12、运动相结合，语言训练与肢体锻炼结合与肢体锻炼结合评价评价：8.29 患者的左侧肢体肌肉有轻微的收缩运动预期目标预期目标：无并发症发生并发症护理并发症护理l预防脑出血预防脑出血 脑疝脑疝l预防应激性溃疡的护理预防应激性溃疡的护理l防止癫痫发作防止癫痫发作评价：无并发症发生评价：无并发症发生1.1. 密观神志瞳孔和生命体征的变化，发现异常立即报告密观神志瞳孔和生命体征的变化，发现异常立即报告医生，并协助处理医生，并协助处理2.2. 保持病室安静，光线适宜，各项治疗和护理操作尽量保持病室安静，光线适宜，各项治疗和护理操作尽量集中进行，减少刺激集中进行，减少刺激3.3. 病情平稳后抬高床头病情平稳后抬
13、高床头15301530斜坡卧位，以利颅内静斜坡卧位，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿脉回流，减轻脑水肿4.4. 控制液体入量，成人每日限制在控制液体入量，成人每日限制在15002000ml15002000ml，并控，并控制滴速制滴速5.5. 保持大便通畅，保持呼吸道通畅，控制咳嗽和癫痫，保持大便通畅，保持呼吸道通畅，控制咳嗽和癫痫，对躁动者妥善保护，不强加约束，避免颅内压突然增对躁动者妥善保护，不强加约束，避免颅内压突然增高高再再出血出血 脑疝脑疝1.1. 饮食：食物选择应注意避免刺激性、过热、过冷、过饮食：食物选择应注意避免刺激性、过热、过冷、过硬的食物硬的食物2.2. 观察病情：注意观察大便的
14、颜色和性状，如出现呕血观察病情：注意观察大便的颜色和性状，如出现呕血黑便，应立即报告医生，并协助处理黑便，应立即报告医生，并协助处理3.3. 药物：给与胃酸分泌抑制剂和胃粘膜保护剂应用，并药物：给与胃酸分泌抑制剂和胃粘膜保护剂应用，并注意观察药物的疗效和不良反应注意观察药物的疗效和不良反应应激性溃疡应激性溃疡1.1. 病情观察：应注意有无癫痫症状，一旦发生，应立即病情观察：应注意有无癫痫症状，一旦发生，应立即报告医生，并协助处理报告医生，并协助处理2.2. 病房环境应安静，光线适宜，头下垫软枕，移去患者病房环境应安静，光线适宜，头下垫软枕，移去患者身边的危险物品身边的危险物品3.3. 给与保护
15、性措施：如床边加护栏，约束带应用，备吸给与保护性措施：如床边加护栏，约束带应用，备吸痰装置痰装置4.4. 药物：药物：苯巴比妥苯巴比妥0.10.1肌注肌注q8hq8h或丙戊酸纳或丙戊酸纳0.20.2口服口服tidtid，预防癫痫发作预防癫痫发作癫痫发作癫痫发作1. 病房环境：患者应置于安静清洁空气新鲜的病室内，保持病房环境：患者应置于安静清洁空气新鲜的病室内，保持室内温度室内温度1822，相对湿度，相对湿度5060%，气管套管口覆盖，气管套管口覆盖24层纱布，纱布要保持湿润，防止气道干燥，室内空气层纱布，纱布要保持湿润，防止气道干燥，室内空气定时用紫外线消毒定时用紫外线消毒2. 湿化气道湿化气
16、道 间断湿化间断湿化：NS+庆大霉素，每次吸痰前后缓慢庆大霉素，每次吸痰前后缓慢注注 入气管入气管25ml，也可间断使用雾化器雾化；，也可间断使用雾化器雾化；持续湿持续湿化化：以输液的方法将湿化夜通过延长管缓慢滴入气管内，：以输液的方法将湿化夜通过延长管缓慢滴入气管内，滴速控制在滴速控制在46D/min，每日不少于，每日不少于200ml，可根据需要，可根据需要加入特殊或其他药物，湿化液每日更换加入特殊或其他药物，湿化液每日更换3. 及时吸痰：吸痰时要遵守操作规程，严格无菌操作，吸痰及时吸痰：吸痰时要遵守操作规程，严格无菌操作，吸痰前应给与高浓度吸氧前应给与高浓度吸氧23min，并用听诊器听痰鸣
17、音，确，并用听诊器听痰鸣音，确定痰液位置，然后快速准确轻柔的吸尽气道内分泌物，每定痰液位置，然后快速准确轻柔的吸尽气道内分泌物，每次吸痰时间不超过次吸痰时间不超过15S,每次间隔每次间隔35min，压力，压力4053.3Kpa，痰液粘稠给与雾化吸入，痰液粘稠给与雾化吸入Bid,使痰液稀释使痰液稀释4. 定时翻身拍背，气管切开初期一般取侧卧位，抬高床头定时翻身拍背，气管切开初期一般取侧卧位，抬高床头3045，翻身时应使头颈躯干处于同一轴线，防止气管，翻身时应使头颈躯干处于同一轴线，防止气管旋转角度太大影响通气而窒息旋转角度太大影响通气而窒息5. 预防感染：气管内套管应每天取出清洁消毒预防感染：气
18、管内套管应每天取出清洁消毒2次，外套管次，外套管一般术后一般术后1周切口形成窦道之后拔出消毒，切口周围的纱周切口形成窦道之后拔出消毒，切口周围的纱布要保持清洁干燥，每天更换布要保持清洁干燥，每天更换12次，有污染及时更换，次，有污染及时更换，套管外口覆盖的无菌生理盐水纱布每日更换，潮湿立即更套管外口覆盖的无菌生理盐水纱布每日更换，潮湿立即更换换6. 定期痰培养和药敏试验指导抗生素的应用定期痰培养和药敏试验指导抗生素的应用1. 鼻饲液的温度：鼻饲液的温度：3840，以手腕触及不凉不烫为标准，以手腕触及不凉不烫为标准2. 每次鼻饲前需检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃每次鼻饲前需检查胃管是否在胃
19、内，并检查患者有无胃潴留潴留3.每次灌注量包括水在内每次灌注量包括水在内200300ml,每日每日45次，每次间次，每次间隔隔3h以上，并及时记录以上，并及时记录4.每次鼻饲前抬高床头每次鼻饲前抬高床头3040，进食，进食30min内勿搬动病内勿搬动病人，以免引起食物返流，气管分泌物多时先吸痰再鼻饲，人，以免引起食物返流，气管分泌物多时先吸痰再鼻饲，鼻饲之后紧接吸痰导致呕吐与误吸窒息等意外鼻饲之后紧接吸痰导致呕吐与误吸窒息等意外5. 每次鼻饲前先注入少量温开水冲洗胃管，鼻饲过程中应每次鼻饲前先注入少量温开水冲洗胃管，鼻饲过程中应避免空气注入胃内引起胃扩张呕吐腹胀或呃逆，鼻饲避免空气注入胃内引起
20、胃扩张呕吐腹胀或呃逆，鼻饲结束后再注入温开水结束后再注入温开水3050ml，防止胃管被食物堵塞影，防止胃管被食物堵塞影响下次进食响下次进食6. 每次鼻饲后应彻底清洗和消毒用具，防止病人发生细菌每次鼻饲后应彻底清洗和消毒用具，防止病人发生细菌性肠炎，每次操作前后洗手性肠炎，每次操作前后洗手7. 鼻饲管应每周更换一次，但临床研究表明，硅胶管留鼻饲管应每周更换一次，但临床研究表明，硅胶管留置时间是置时间是2130天，频繁更换增加病人痛苦，增加感染天，频繁更换增加病人痛苦，增加感染机会机会 随着人们生活水平的提高，饮食结构的改随着人们生活水平的提高，饮食结构的改善，三高人群越来越多，脑出血的发病率善，三高人群越来越多，脑出血的发病率也随之升高，这就要求我们不仅要注意脑也随之升高，这就要求我们不仅要注意脑血管病的预防和检查，更要提高对脑血管血管病的预防和检查，更要提高对脑血管病的医疗和护理水平。病的医疗和护理水平。某某县人民医院某某县人民医院
