1、脑出血的护理查房查房的目的n了解脑出血的疾病概念、常见病因、临床表现及治疗方法。n熟悉此病的护理诊断、措施及健康教育。n帮助大家正确认识此病，了解出血量的计算方法。定义n脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%30%，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症 。病因n高血压并发细小动脉硬化n颅内动脉瘤n颅内动脉畸形n其他：脑动脉炎、血液病、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。临床分类n根据出血部位分类n1基底节区脑出血：基底节是脑出血最常见的部位n2.脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%-10%n3脑桥出血：约占
2、脑出血的10%n4.小脑出血n5.脑室出血出血量的计算方法n层数最长径最宽径/2=出血量ml临床表现n1.运动和语言障碍 运动障碍以偏瘫较为多见，语言障碍主要表现为失语和语言含糊不清。n2.呕吐 约一半的病员会发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高，眩晕发作，脑膜受到刺激有关。n3意识障碍 表现为嗜睡或昏迷，程度与出血的部位，出血的量和速度有关，在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。临床表现n4眼部症状 瞳孔不等大常发生于颅内压增高的病人，还可有偏盲和眼球活动障碍，脑出血病员在急性期常有两眼凝视大脑的出血侧。n5头晕头痛 头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部，有颅内压力增高
3、时，疼痛可以发展到整个头部，头晕常与头痛并发，特别是在小脑和脑干出血时。治疗要点防止再出防止再出血血控制脑水控制脑水肿肿降低颅内降低颅内压压防止并发防止并发症症维持机体需要维持机体需要病情介绍n病史n入院查体n辅助检查n病情进展与治疗病史汇报n患者，方xx，男，64岁，2015.7.6患者无明显诱因突发头痛并伴有意识障碍，伴恶心呕吐，无四肢抽搐、大小便失禁，急诊科以“脑血出血”收入我科。入院查体n病员呈昏睡睡状，双瞳等大形圆，直径0.3cm，对光反射迟钝。颈软，四肢肌张力不高，肌力检查不配合。T：37.2，P：96，R：20，BP：178/102mmhg。GCS评分9分。急诊带入保留尿管。n评
4、估：n压疮风险评估：12分n生活自理能力评分：0分n跌倒风险评分：5分n导管滑脱风险评分：3分辅助检查n头颅CT示：左侧颞叶、基底节区脑出血 双侧基底节区腔隙性脑梗塞n入院诊断：左侧颞叶、基底节区脑出血 高血压病情进展与治疗n6/7 01:40入院后给予神经外科护理常规，一级护理病危，禁食、吸氧、心电监护。乌拉地尔控制血压，甘露醇及甘油果糖、速尿脱水利尿降低颅内压，卡络磺钠及血凝酶止血。n6/7 10：00病员意识加深呈浅昏迷，GCS评分7分。复查头部CT示：左侧基底节区血肿增加，中线结构右移，积极术前准备，急诊全麻下行颅内血肿清除术，术中顺利，术毕转NICU。病情进展与治疗n于7/7日由NI
5、CU返回病房，病员呈浅昏迷状，双瞳等大等圆，光反射迟钝。硬膜下及硬膜外引流管通畅在位，引流液呈血性。四肢肌张力不高，肌力检查不配合。继续给以脱水利尿降颅压，止血、控制血压，补液维持内环境稳定支持治疗，醒脑静促醒，丙戊酸钠预防癫痫，法莫替丁抑酸，脑苷肌肽营养神经，沐舒坦化痰。病情进展与治疗n8/7主管医生拔出头部引流管，纱布敷料覆盖创面。n9/7给以中心静脉置管保证用药的安全。n11/7给以保留胃管进流质饮食，加用头孢曲松及左氧氟沙星抗炎治疗。n12/7由病员胃管内抽出咖啡色胃内容物给以胃肠减压。防止并发症控制脑水肿防止再出现控制颅内压机体需要主要护理诊断术前n脑组织灌注异常：与脑出血颅内压增高
6、有关n自理能力缺陷：与绝对卧床有关n有皮肤完整性受损的危险：与卧床有关n感染的危险：与长期卧床及保留尿管的留置有关n知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识n潜在并发症：再出血、脑疝主要护理诊断n术后n脑组织灌注异常：与术后脑组织水肿有关n水电解质紊乱：与脱水药物的使用有关n清理呼吸道无效：与意识障碍有关n营养失调：低于机体需要量n自理能力缺陷：与意识障碍、绝对卧床有关n有深静脉血栓发生的危险：与肢体功能障碍长期卧床有关n有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关n排便困难：与长期卧床肠蠕动减少有关n感染的危险：与长期卧床及各种管道的留置有关n知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识n潜在并发症：再出血、脑疝、上消化
7、道出血护理目标、措施及评价nP1脑组织灌注异常：与颅内压增高有关n目标：控制颅内压在正常值范围nI1：密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化，遵医嘱按时使用脱水剂。n2控制液体入量及速度，准确记录出入量。n3绝对卧床休息，抬高床头30。n4禁止造成颅内压增高的一切不良因素的刺激。n5检测颅内压每日一次。nO存在，继续脱水利尿治疗护理目标、措施及评价nP2水电解质紊乱：与脱水药物的使用有关目标：病员住院期间无水电解质紊乱发生。nI1遵医嘱定期检查血电解质含量。n2准确记录每日出入量，为正确补液提供依据。n3根据血电解质报告，遵医嘱补充电解质（口服补钾溶液）。nO：能及时发现并纠正低血钾的发生。护理目
8、标、措施及评价nP3清理呼吸道无效：与意识障碍有关n目标：病员呼吸道通畅，氧饱和度正常nI1.定时给以翻身拍背，鼓励咳痰，必要时吸痰。n2.保持体液的充足防止痰液的粘稠。n3.给以氧气雾化吸入。n4.静脉输入氨茶碱及沐舒坦以平喘、化痰。n5.必要时吸痰。nO：病员呼吸平稳，氧饱和度在95%以上。护理目标、措施及评价nP4营养失调：低于机体需要量n目标：病员住院期间营养均衡，每日入量能满足机体需要。nI1安置胃管，进流质饮食。n2.行饮食指导，鼓励家属参与饮食的制作，给予高蛋白，高维生素，营养丰富的清淡流质饮食。n3保证每日流质饮食的入量在2000ml左右以满足病员机体需要。n4静脉高营养治疗。
9、nO：存在，病员应激性胃溃疡的发生，暂禁食。护理目标、措施及评价nP5自理能力缺陷：与意识障碍、绝对卧床有关n目标：协助病员活动、最大限度的恢复其自理能力nI1向家属解释疾病可遗留的后遗症。n2专人陪伴，在意识障碍期间给予生活护理。n3早期进行功能锻炼的指导。nO：存在，病员现处于浅昏迷状态，生活完全不能自理。护理目标、措施及评价nP6有深静脉血栓发生的危险：与肢体功能障碍、长期卧床、中心静脉置管有关n目标：病员住院期间无深静脉血栓的发生nI1物理治疗（四肢气压治疗每日一次）。n2指导家属进行肢体肌肉的按摩及各关节的被动运动，促进血液的流动。n3正确进行中心静脉置管的维护。n4保证体液的充足，
10、防止血液的浓缩。nO：存在，病员呈浅昏迷状，四肢活动受限，中心静脉导管的留置。护理目标、措施及评价nP7有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关n目标：病员住院期间无压疮的发生nI1定时给以翻身拍背，防止局部过度受压。n2加强营养，提高皮肤的抵抗力。n3保持床单元整洁。n4保持皮肤的清洁，防止不良刺激。n5杜绝拖拉拽等容易损伤皮肤的行为。nO：存在，现目前病员皮肤完整，危险性仍然存在，需加强压疮的预防。护理目标、措施及评价nP8排便困难：与长期卧床肠蠕动减少有关n目标：患者无便秘发生，家属能掌握预防便秘的措施。nI1指导患者粗纤维食物和油脂的摄入。n2保持体液的充足。n3指导教于家属进行腹部按摩
11、，促进肠蠕动。n4必要时使用开塞露或灌肠。nO：存在，病员长期卧床仍有便秘的可能。护理目标、措施及评价nP9感染的危险：与长期卧床及各种管道的留置有关n目标：患者在住院期间无感染的发生nI1严格各种管道的管理，严格无菌操作。n2加强基础护理（口腔、会阴护理）。n3加强营养提高病员自身的抵抗力。n4保持病室的清洁，定时通风换气，限制陪伴人数。n5检测体温每4小时一次。n6遵医嘱使用抗生素。nO：存在，病员意识障碍，长期卧床，保留尿管及中心静脉导管的留置都可能造成感染的发生。护理目标、措施及评价nP10知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识n目标：家属在住院期间能熟悉疾病的相关知识，掌握护理病员的相关技巧
12、。nI1通过口头、资料、视频、示范等方法教给家属与疾病相关的知识。n2通过询问的方式了解家属对相关知识的了解程度。nO：存在，病员病情危重，家属对疾病相关知识接受程度有限。护理目标、措施及评价nP11潜在并发症：再出血、脑疝、上消化道出血n目标：病员术后无再出血、脑疝及上消化道出现的发生。nI1密切观察病员意识瞳孔生命体征的变化。n2遵医嘱使用止血及脱水药物。n3严格控制血压。n4遵医嘱使用抑酸保护胃粘膜的药物，饮食需清淡易消化并掌握管喂温度的适宜。n5各项操作轻柔，特别是翻身时头部的翻动。nO：存在，病员仍处于脑水肿高峰期，已出现上消化道出血。康复指导n饮食指导：指导进食高蛋白、高维生素、高热量的食物，限制钠盐的摄入。多食蔬菜水果等粗纤维的食物。n功能锻炼：病情平稳24-48小时后开始早期功能锻炼，对神经功能的恢复和提高生活质量有益。
