1、脑梗死与房颤的治疗脑梗死与房颤的治疗主讲人主讲人:王志会王志会房颤的概述房颤的概述风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病仍是房颤的最常见原因，尤其多见于二尖瓣狭窄合并关闭不全。其中二尖瓣狭窄患者当中，心房纤颤为41%，主动脉瓣病变发生房颤的机会较小。冠心病冠心病随着冠心病发病率的增加，在很多国家和地区，冠心病已成为房颤的首要原因。心肌病心肌病 各种类型的心肌病均可以发生房颤，发生率在10%50%之间，成人多见，儿童也可发生，以原发性充血性心肌病为主，约占20%。房颤的病因房颤的病因高血压病高血压病高血压病在房颤原因中的比率为9.3%22.6%。房颤的发生与高血压病所致肥厚心肌的心电生
2、理异常、肥厚心肌缺血及肥厚心肌纤维化有关。 缩窄性心包炎缩窄性心包炎一般病人的发病率为22%36%，高龄患者房颤发生率可达70%，心包积液患者也可伴发房颤。肺心病肺心病肺心病发生房颤有报道。其原因与肺内反复感染、长期缺氧、酸中毒及电解质紊乱有关。先天性心脏病先天性心脏病在先天性心脏病中，房颤主要见于房间隔缺损患者。病态窦房结综合征病态窦房结综合征当窦性心动过缓时，心房的异位兴奋性便增强，易于发生房颤。预激综合征预激综合征预激综合征的主要并发症是阵发性房室折返性心动过速，其次为房颤，一般认为心室预激的房颤发生率与年龄有关，儿童患者很少发生，而高龄患者则房颤发生率较高。甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进
3、房颤是甲亢的主要症状之一，甲亢患者中房颤的发生率在15%20%，老年人甲亢者可能存在心肌的器质性损害，易发生慢性房颤。其他疾病(1)全身浸润性疾病：系统性红斑狼疮、硬皮病、白血病、淀粉样变等。(2)肺和全身性感染以及慢性肺功能不全。(3)心脏手术和外伤。(4)洋地黄中毒、乌头碱类、尼古丁等中毒均可诱发房颤。(5)各种心导管操作及经食管电刺激、电复律术中等可直接诱发房颤。(6)酗酒和吸烟、情绪激动、过度吸烟、排尿等可直接发生或在原有心脏病基础上诱发房颤。家族性房颤 系基因突变所致，遗传方式属AD 遗传，多在成年之后发生，呈阵发性，房颤在不知不觉中发生和终止。房颤发作症状较轻，多由劳累、精神紧张、
4、感染、疼痛、饮酒、吸烟等诱发，心功能保持正常。一般预后较好。原因不明 健康人发生的特发性房颤，往往无器质性心脏病的依据。脑卒中是房颤的主要并发症之一 房颤并发栓塞，91%为脑栓塞 。 缺血性脑卒中至少15%20%由房颤所致 。 房颤所致脑卒中具有高发病率、高致残率和高病死率的特点 。房颤与缺血性脑卒中的关系房颤与缺血性脑卒中的关系普罗帕酮（心律平）普罗帕酮（心律平） 适应症：适应症：无明显心力衰竭、无器质性心脏病、高无明显心力衰竭、无器质性心脏病、高血压无明显左室肥厚。血压无明显左室肥厚。 用法：用法：静脉：静脉：1.5-2.0mg1.5-2.0mg/kg,10-20min,/kg,10-20
5、min,必要时重必要时重复复1-21-2次，总量不超次，总量不超300mg/h300mg/h，口服维持窦律：口服维持窦律：150-200mg 3-4150-200mg 3-4次次/ /日日2、胺碘酮、胺碘酮适应症：适应症：心衰合并房颤、高血压合并明显左室肥厚、冠心心衰合并房颤、高血压合并明显左室肥厚、冠心病合并房颤、房颤导管消融术后、预激综合征合并房颤、病合并房颤、房颤导管消融术后、预激综合征合并房颤、其它药物无效其它药物无效 用法：用法：静脉：静脉：3-5mg/kg3-5mg/kg,iv 10min,iv 10min以上，后予以上，后予11.5mgmin维持，维持，6h后减至后减至0.51m
6、g/min，一日总，一日总量不超过量不超过1200mg，以后逐渐减量，静脉滴注最好不超，以后逐渐减量，静脉滴注最好不超过过34天。天。 口服：口服：0.2 , tid0.2 , tid7d; 0.2, bid7d; 0.2, bid7d7d维持量：维持量：0.1-0.2/d0.1-0.2/d。副作用：副作用：肺纤维化、甲状腺功能异常（甲亢、加减）、肺纤维化、甲状腺功能异常（甲亢、加减）、Q-T间期延长、肝功能异常等。用药期间注意检测心电图、甲间期延长、肝功能异常等。用药期间注意检测心电图、甲状腺功能、胸片、肝功能等。状腺功能、胸片、肝功能等。3 3、决奈达龙、决奈达龙与胺碘酮比较与胺碘酮比较
7、相同：临床电生理作用相同、抗心律失常谱相同相同：临床电生理作用相同、抗心律失常谱相同不同：不同：不含碘不含碘，大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼等，大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼等副作用副作用 作用时间短，半衰期短作用时间短，半衰期短 服用剂量大：服用剂量大：400mg, BID400mg, BID安全性明显优于胺碘酮安全性明显优于胺碘酮（二）（二）非药物复律：非药物复律：包括电复律及介入治疗包括电复律及介入治疗二、控制心室率二、控制心室率常用药物有：常用药物有：洋地黄类（地高辛）、洋地黄类（地高辛）、-受体阻滞剂、非受体阻滞剂、非二氢二氢吡啶吡啶 类钙离子拮抗剂（地尔硫卓）、胺碘酮等。三、预
8、防血栓形成：主要是抗凝药物的使用：三、预防血栓形成：主要是抗凝药物的使用：华法林华法林什么情况下开始抗凝？什么情况下需要停药？房颤患者的脑卒中危险分层和抗栓治疗原则房颤患者的脑卒中危险分层和抗栓治疗原则 高危因素高危因素:包括既往血栓栓塞病史、风湿性二尖瓣狭窄及瓣膜置换术后。 中危因素包括中危因素包括:年龄75岁、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损及糖尿病。低危或未证实的危险因素低危或未证实的危险因素:包括年龄为6574岁、女性、冠心病及甲状腺毒症。非瓣膜性房颤患者的脑卒中危险评估常采用CHADS2评分。 CHADS2评分2分为高危和极高危，1分为中低危，0分为低危。除非患者为孤立性房颤或存在
9、禁忌证，所有房颤患者均应接受抗栓治疗。不同房颤患者应根据危险分层，采取不同的抗栓治疗策略。对于拒绝服用口服抗凝药物或有服用禁忌的患者，可联用75100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷替代。 房颤患者的脑卒中危险分层和抗栓治疗原则 美国心脏病学会/美国心脏学会/欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC）房颤指南推荐: 有任何高危因素或1个中危因素者应选择华法林抗凝治疗（INR为2.03.0）;存在一个中危因素时，可选择华法林抗凝治疗（INR为2.03.0）或阿司匹林（81325mg/d）;无危险因素的低危房颤患者应选择阿司匹林（81325mg/d）。美国心脏学会（AHA ）/美国卒中学会（ASA）卒中二级预防指南推荐，缺血性卒中或TIA伴房颤者均应选择抗凝治疗，如有禁忌症或无条件使用时，则推荐阿司匹林325mg/d替代抗凝治疗。 服用华法林INR的检测：华法林剂量：根据中国专家共识，建议中国人的初始剂量为13mg，华法林的抗凝目标为INR2-3，但应该根据患者实际情况调整。用药前测INR，服药后连续3天测量INR,如INR稳定后可延长检测时间，可1周、2周、3周测量一次。如果INR连续测得结果在目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于调整剂量，应寻找原。评价房颤患者出血风险，积分3分时提示“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎
