1、血透室质控管理血透室质控管理2环环 境境 管管 理理仪仪 器器 管管 理理人人 员员 管管 理理31血透室质控管理血透室质控管理血透室质控管理质量管理质量管理布局规范化布局规范化消毒隔离管理消毒隔离管理水处理系统水处理系统、血液净化设备的、血液净化设备的维护维护 从业人员管理从业人员管理患患 者者 管管 理理感感 染染 控控 制制风风 险险 管管 理理环境管理环境管理仪器管理仪器管理人员管理人员管理血透室质控管理环环 境境 管管 理理一、血液净化室的设置与布局（一）血液净化室应布局合理、分区明确、标识清楚，设普通病人（一）血液净化室应布局合理、分区明确、标识清楚，设普通病人 透析治疗间（区）、
2、隔离病人透析治疗间（区）、水处理室透析治疗间（区）、隔离病人透析治疗间（区）、水处理室 、治疗室、候诊室、储存室、污处理室、办公室、更衣室等、治疗室、候诊室、储存室、污处理室、办公室、更衣室等 分开设置。分开设置。（二）每个透析单元面积不少于（二）每个透析单元面积不少于3.2 m3.2 m2 2，床间距应在，床间距应在0 0、8m8m以上以上 （三）配备手卫生设备，包括：水池、非接触式水龙头、抗菌洗手（三）配备手卫生设备，包括：水池、非接触式水龙头、抗菌洗手 液、速干手消毒剂、擦手纸巾。每个透析单元配备一瓶快速液、速干手消毒剂、擦手纸巾。每个透析单元配备一瓶快速 手消毒液。手消毒液。（四）配备
3、足够的工作人员个人防护设备，如工作服、帽子、口罩（四）配备足够的工作人员个人防护设备，如工作服、帽子、口罩 、手套、鞋套、防水围裙、袖套、防护眼罩或护目镜、洗眼、手套、鞋套、防水围裙、袖套、防护眼罩或护目镜、洗眼 装置等。装置等。血透室质控管理二、二、建立健全各项规章制度建立健全各项规章制度1 1、医疗制度、护理制度、病历管理制度、医疗制度、护理制度、病历管理制度、 消毒消毒隔离制度、人员培训制度、水处隔离制度、人员培训制度、水处 理间制度、理间制度、库房制度、设备维护制度等。库房制度、设备维护制度等。2 2、各级人员工作职责（医生、护士、技师和工勤、各级人员工作职责（医生、护士、技师和工勤人
4、员）和各班岗位职责。人员）和各班岗位职责。3 3、血液净化各种方式的护理常规和操作流程。、血液净化各种方式的护理常规和操作流程。4 4、血液透析风险预案及人力资源紧急调配预案。、血液透析风险预案及人力资源紧急调配预案。环环 境境 管管 理理血透室质控管理三、消毒隔离管理三、消毒隔离管理 从事血液透析工作人员应严格从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部贯彻执行卫生部医院感染管理医院感染管理规范（试行）规范（试行）、消毒管理办消毒管理办法法和和消毒技术规范消毒技术规范等有关等有关规范的要求。规范的要求。环环 境境 管管 理理血透室质控管理仪仪 器器 管管 理理一、一、水处理系统水处理系统 水处理
5、系统的运行及保养：水处理系统的运行及保养： 每半年对水处理系统进行技术参每半年对水处理系统进行技术参数校对，应有记录；数校对，应有记录；2.2. 每台水处理机建立独立的工作档每台水处理机建立独立的工作档 案，每天记录运行状态；案，每天记录运行状态；3.3. 水处理系统的滤砂、活性炭、阴水处理系统的滤砂、活性炭、阴 阳离子树脂、反渗膜根据厂家要阳离子树脂、反渗膜根据厂家要 求及水质情况进行更换；做好维求及水质情况进行更换；做好维 护保养。护保养。血透室质控管理仪仪 器器 管管 理理 二、血液透析机维护与保养二、血液透析机维护与保养 有相关注册证、生产许可证等；有相关注册证、生产许可证等； 每台建
6、立独立的运行档案记录（记录每台建立独立的运行档案记录（记录内容：每天使用的病人、使用后透析内容：每天使用的病人、使用后透析机的消毒记录、透析机工作参数校准机的消毒记录、透析机工作参数校准结果记录）；结果记录）； 定期按要求进行消毒，化学消毒或热定期按要求进行消毒，化学消毒或热消毒；消毒； 每月对设备消毒剂进行检测，包括消每月对设备消毒剂进行检测，包括消毒剂浓度和设备消毒剂的参与浓度等。毒剂浓度和设备消毒剂的参与浓度等。血透室质控管理仪仪 器器 管管 理理三、三、透析用水的水质监测：透析用水的水质监测：每月一次透析用水细菌学检测记录，每月一次透析用水细菌学检测记录， 细菌数细菌数200 cfu/
7、ml200 cfu/ml；每台透析机每年至少检测每台透析机每年至少检测1 1次；每次；每3 3个个月月 一次透析用水内毒素检测记录，内毒一次透析用水内毒素检测记录，内毒 素含量素含量2EU/ml2EU/ml；每台透析机每年至；每台透析机每年至 少检测少检测1 1次；次；化学污染物检测：至少每年检测化学污染物检测：至少每年检测1 1次次软水硬度及游离氯检测：至少每周进软水硬度及游离氯检测：至少每周进 行行1 1次。次。 血透室质控管理仪仪 器器 管管 理理四、四、透析液质量控制透析液质量控制 透析液透析液制剂要求：制剂要求：透析液应由浓缩液（或干粉）加符透析液应由浓缩液（或干粉）加符合质控要求的
8、透析用水配制；合质控要求的透析用水配制；购买的浓缩液和干粉，应具有相关购买的浓缩液和干粉，应具有相关证件证件；医疗机构制剂室生产血液透析浓缩医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得医疗器械生产企业许可证液应取得医疗器械生产企业许可证后按国家相关部门制的标准生产后按国家相关部门制的标准生产血透室质控管理五、五、透析液质量控制透析液质量控制透析液监测：透析液监测：每月一次透析液细菌学检测记录（透析每月一次透析液细菌学检测记录（透析液入口），细菌数液入口），细菌数200cfu/ml200cfu/ml；仪仪 器器 管管 理理血透室质控管理仪仪 器器 管管 理理血液透析室医疗废物管理血液透析室医疗废物管理
9、1 1、在各种操作过程中产生的医疗废物，由科室工作人员分类放入统一规定的回、在各种操作过程中产生的医疗废物，由科室工作人员分类放入统一规定的回收容器内，容器内装入统一的专用垃圾袋。收容器内，容器内装入统一的专用垃圾袋。2 2、感染性废物直接置于有感染性废物标识的黄色包装袋内。少量的药物性废物、感染性废物直接置于有感染性废物标识的黄色包装袋内。少量的药物性废物可以混入感染性废物可以混入感染性废物, ,但必须在标签上注明。但必须在标签上注明。3 3、缝合针、刀片、玻片、玻璃试管、空的玻璃安瓿以及一次性使用的注射器、缝合针、刀片、玻片、玻璃试管、空的玻璃安瓿以及一次性使用的注射器、输液器、输血器针头
10、部分属损伤性废物，应分离后放入利器盒内。输液器、输血器针头部分属损伤性废物，应分离后放入利器盒内。4 4、普通病人的排泄物、透析废液以及各种操作过程中产生的污水等液体废物，、普通病人的排泄物、透析废液以及各种操作过程中产生的污水等液体废物，直接排入医院污水处理系统。直接排入医院污水处理系统。5 5、含有汞的体温计、血压计等报废的医疗器具，以及废消毒剂交由设备科试剂、含有汞的体温计、血压计等报废的医疗器具，以及废消毒剂交由设备科试剂中心集中处理。中心集中处理。血透室质控管理仪仪 器器 管管 理理1 1、透析器材必须经设备科库房领出，分类、分架存放在清洁、干燥的库房。要求、透析器材必须经设备科库房
11、领出，分类、分架存放在清洁、干燥的库房。要求距地面高度距地面高度20-25cm20-25cm、离墙、离墙5-10 cm5-10 cm、距天花板、距天花板50 cm50 cm。2 2、如有外观破损、透析器破膜、过敏反应等不良事件应及时报告。、如有外观破损、透析器破膜、过敏反应等不良事件应及时报告。3 3、报告流程：单例一般不良反应首先报告总务护士和护士长酌情处理。、报告流程：单例一般不良反应首先报告总务护士和护士长酌情处理。2 2例以上且例以上且后果较严重者，报告护士长、主任，通知设备科与厂家联系分析原因。后果较严重者，报告护士长、主任，通知设备科与厂家联系分析原因。4 4、建立不良事件监测登记
12、本，记录患者姓名、建立不良事件监测登记本，记录患者姓名、I I透析号、器材名称、型号、批号、透析号、器材名称、型号、批号、不良事件内容、处理方式。不良事件内容、处理方式。5 5、每月对不良事件进行分析小结。、每月对不良事件进行分析小结。透析器材不良事件监测与报告透析器材不良事件监测与报告血透室质控管理患患 者者 管管 理理新患者新患者长期透析患者长期透析患者血透室质控管理患患 者者 管管 理理 对患者和家属进行相关事项告知对患者和家属进行相关事项告知 签署签署“血液透析医疗风险知情同意书血液透析医疗风险知情同意书”“”“建建 立临时性血管通路知情同意书立临时性血管通路知情同意书” 所有患者在透
13、析前应进行肝炎系列、梅毒、所有患者在透析前应进行肝炎系列、梅毒、 HIVHIV等血源性传染病的检查，根据检查结果等血源性传染病的检查，根据检查结果 分区分机透析。分区分机透析。 需建立血管通路（临时性和永久性）需建立血管通路（临时性和永久性）新患者新患者血透室质控管理患患 者者 管管 理理 长期透析患者长期透析患者发发放健康教育手册放健康教育手册透析间期饮食和水分的控制透析间期饮食和水分的控制内瘘的保护内瘘的保护并发症的预防并发症的预防血透室质控管理 专业人员管理专业人员管理 专业人员依法执业：专业人员依法执业： 1.1.从业医师、护士、技师持有执业证书；从业医师、护士、技师持有执业证书； 2
14、.2.经过血液净化岗位培训，考核合格，经过血液净化岗位培训，考核合格，具具 有血液净化从业资质。有血液净化从业资质。血透室质控管理 专业人员管理专业人员管理人员设置：人员设置： 1.1.由副高以上职称（含副高职），并有丰富透析专业由副高以上职称（含副高职），并有丰富透析专业 知识和工作经验的医师担任主任（负责人）；知识和工作经验的医师担任主任（负责人）；2.2.由经过透析专业培训的主治医师负责管理透析的日由经过透析专业培训的主治医师负责管理透析的日 常工作常工作3.3.护理负责人应有护师以上专业技术职称；护理负责人应有护师以上专业技术职称；4.4.技师：技师：2020台以上专职技师台以上专职技
15、师1 1人，不足人，不足2020台须有兼职台须有兼职 工程技术人员。工程技术人员。血透室质控管理感感 染染 管管 理理 血液净化室感染控制管理血液净化室感染控制管理透析室感染控制基本设施要求：透析室感染控制基本设施要求：1、治疗区域设置合格手卫生设施（流动水、非手触式水龙头、治疗区域设置合格手卫生设施（流动水、非手触式水龙头、速干手消毒剂、干手物品或设备）；速干手消毒剂、干手物品或设备）；2、血液透析室的工作人员进入透析室须更换衣帽、拖鞋（工、血液透析室的工作人员进入透析室须更换衣帽、拖鞋（工作鞋）；作鞋）；3、护理人员相对固定，不同时护理肝炎阳性和阴性透析患者、护理人员相对固定，不同时护理肝
16、炎阳性和阴性透析患者4、上下机操作时必须戴口罩、手套；上下机、更换病人时要、上下机操作时必须戴口罩、手套；上下机、更换病人时要更换手套；更换手套；5、清洗消毒人员有面罩或护目镜、防水围裙、长胶手套等防、清洗消毒人员有面罩或护目镜、防水围裙、长胶手套等防护用品；护用品；6、感染患者使用设备、物品应有标识、感染患者使用设备、物品应有标识血透室质控管理感感 染染 管管 理理透析前经血液传播疾病检测：透析前经血液传播疾病检测：首次透前监测乙肝、丙肝、艾滋病、首次透前监测乙肝、丙肝、艾滋病、梅梅毒标记物化验；毒标记物化验；长期接受血液透析的患者应每长期接受血液透析的患者应每6 6个月个月行一次乙肝、丙肝
17、检查；每年进行一行一次乙肝、丙肝检查；每年进行一艾滋病、梅毒抗体检测。艾滋病、梅毒抗体检测。血透室质控管理感感 染染 管管 理理肝炎病毒阳性患者透析区管理措施：肝炎病毒阳性患者透析区管理措施： 乙肝、丙肝阳性患者分机、分区透析乙肝、丙肝阳性患者分机、分区透析 每次透析结束后，应对透析机外部进每次透析结束后，应对透析机外部进行初步的消毒，采用行初步的消毒，采用500mg/L500mg/L的含氯的含氯消毒剂擦拭消毒；消毒剂擦拭消毒； 每次透析结束时应对机器内部管路进每次透析结束时应对机器内部管路进行化学消毒。行化学消毒。血透室质控管理风风 险险 管管 理理血液透析风险预案血液透析风险预案 电源中断
18、电源中断 水源中断水源中断 水质异常水质异常 设备因素设备因素透析因素透析因素破膜破膜 空气栓塞空气栓塞 致热原反应致热原反应 血肿血肿 血栓血栓 休克休克 渗血渗血 留置导管感染留置导管感染 首次使用综合征首次使用综合征 凝血凝血 血透室质控管理我国血透患者数量巨大，增长迅速；并发症治我国血透患者数量巨大，增长迅速；并发症治疗的达标率有待提高。加强血液透析的临床基疗的达标率有待提高。加强血液透析的临床基础研究，强化血液透析的质量管理，促进血液础研究，强化血液透析的质量管理，促进血液透析设备和耗材的国产化，降低医疗费用，提透析设备和耗材的国产化，降低医疗费用，提高尿毒症患者的救治率是今后工作的中心高尿毒症患者的救治率是今后工作的中心. .血透室质控管理
