1、三度房室传导阻滞护理查房 2.疾病概述疾病概述 3.相关护理相关护理 病例导入【基本资料】【基本资料】病区：十九病区病区：十九病区 床号：床号：1010床床 姓名：刘晓晓姓名：刘晓晓 年龄：年龄：7878性别：女性别：女 入院时间：入院时间：2014-02-16 2014-02-16 【主诉】【主诉】乏力、跌倒伴头晕乏力、跌倒伴头晕1010天天 病例简介【现病史】n 患者10天前无明显诱因出现乏力、下床跌倒，伴头晕，无意识模糊，未治疗，8天前发现心率过慢，约40次/分，遂至我院急诊。查肌酸激酶MB亚型：15U/L，肌酸激酶MM亚型：242U/L，心肌肌钙蛋白T：0.032ng/ml，BNP：6
2、767.0pg/ml。心电图示：度AVB。n 急诊给予异丙肾维持心室率、利尿、扩血管、降压等药物治疗后，今患者病情平稳，转入我科行进一步诊疗。病例简介【相关既往史】【疾病史】：否认高血压、糖尿病病史【个人史】：生长于原籍，否认抽烟、喝酒等不良嗜好，否认疫区驻留史。【家族史】：否认家族遗传病患者，否认家族传染病患者，父母子女均健康。【用药史】：长期服用美托洛尔病例简介n【辅助检查】1.心电图检查：度房室传导阻滞 胸部正位X线 ：两肺慢性炎症，左上肺陈旧灶，随访2.心脏超声检查： 1.左房增大 2.二尖瓣后叶瓣环钙化 3.升主动脉增宽，主动脉瓣钙化 4.轻度肺动脉高压 病例简介n【诊断】n 入院诊
3、断：心功能不全、度房室传导阻滞n 出院诊断：度房室传导阻滞、起搏器术后病例简介n【阳性化验指标】1.血常规：血常规： 红细胞计数红细胞计数 3.73 3.73 3.80 - 5.10 X1012/L 3.80 - 5.10 X1012/L 血红蛋白血红蛋白 107 107 115 - 150 g/L115 - 150 g/L 红细胞压积红细胞压积 32.7 32.7 35.0 - 45.0 % 35.0 - 45.0 %2.2.心脏标志物：心脏标志物： 肌酸激酶肌酸激酶 192 192 26 - 140 26 - 140 U/L 肌酸激酶肌酸激酶MMMM亚型亚型182 182 16 - 140
4、 16 - 140 U/L 心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白T 0.035 T 0.035 0.03 1.04 mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇 3.22 60 尿酸 455 155 - 357 mol/LBNP-B型尿钠肽n BNP作为心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。n 以BNP 100pg/ml作为临界值的阴性预测值达到90%，而BNP 超过400pg/ml提示患者存在心力衰竭（Heart Failure，简称HF）的可能性达95%。n 目前以1000pg/ml为具有临床意义的临界值。病例简介n【治疗原则】1.一般治疗，卧床休息，低
5、盐低脂普食2.药物治疗：避免使用抑制房室传导阻滞的药物（停用美托洛尔）加快心率：异丙肾上腺素，阿托品静滴利尿：呋塞米口服营养心肌万爽力口服3.手术治疗：择期行起搏器安装术。起搏器安装术。病例简介n【饮食原则】n 低盐低脂普食 1、低盐饮食 要求每天食盐总量控制在6克以内，既可以防控高血压又可以降低血容量，为心脏减负。病例简介n 2.低脂肪饮食1）每日脂肪量限于40g以下，禁用油炸物，肥肉，猪油及含脂肪多的点心。2）食物烹调可采用蒸，卤，煮，烩等，少用油或不用油的方法来改善食物的色香味。3）可选用脱脂奶，或肉汤去油，忌用油脂糕饼，奶油糖果，果仁等。疾病概述n 度房室传导阻滞疾病概述概念概念病因病
6、因分度分度诊断检查诊断检查症状体征症状体征治疗治疗概念n 房室传导阻滞：又称房室阻滞。是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。阻滞可发生在房室结，希氏束及束支等不同部位。病因以各种原因的心肌炎症最常见：如风湿性、病毒性心肌炎和其它感染。药物：如洋地黄和其他抗心律失常药物，多数停药后，房室传导阻滞消失。迷走神经兴奋：常表现为短暂性房室传导阻滞。各种器质性心脏病如冠心病、风湿性心脏病及心肌病。高血钾、尿毒症等。特发性的传导系统纤维化、退行性变等。外伤：心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织可引起房室传导阻滞。分度第一度第一度传导阻滞的传导时间延长，全部冲动仍传导阻滞的传导
7、时间延长，全部冲动仍能传导能传导第二度第二度型：传导时间进行性延长，直至一次型：传导时间进行性延长，直至一次冲动不能传导冲动不能传导;型：间歇出现的传导型：间歇出现的传导阻滞阻滞;第三度第三度又称完全型房室传导阻滞，此时全部冲又称完全型房室传导阻滞，此时全部冲动不能被传导动不能被传导症状体征n 度房室传导阻滞患者常无症状。听诊时心尖部第一心音减弱，此是由于PR间期延长，心室收缩开始时房室瓣叶接近关闭所致。n 度型房室传导阻滞病人可有心搏暂停感觉。度型房室传导阻滞病人常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在较短时间内发展为完全性房室传导阻滞。听诊时心律整齐与否，取决于房室传导比例的改变。症状体
8、征n 度房室传导阻滞的症状取决于是否建立了心室自主节律及心室率和心肌的基本情况。n 如心室自主节律未及时建立则出现心室停搏。自主节律点较高如恰位于希氏束下方，心室率较快达4060次分，病人可能无症状。n 双束支病变者心室自主节律点甚低，心室率慢在40次分以下，可出现心功能不全和脑缺血综合征（Adams-Stokes,Syndrome）或猝死。心室率缓慢常引起收缩压升高和脉压增宽。诊断检查【诊断检查】1.根据病史、症状和体征。2.依据心电图诊断心电图特征n 度房室传导阻滞：每个冲动都能传倒至心室，但度房室传导阻滞：每个冲动都能传倒至心室，但P-RP-R间间期超过期超过0.200.20秒秒10mm
9、/mV 25mm/秒本图为窦性心律本图为窦性心律, ,心率为心率为72次次/分，分，P- -R间期长间期长0. .24秒。秒。 提示提示 ：度度房室传导阻滞房室传导阻滞 n 度房室传导阻滞：度房室传导阻滞：(1)(1)度度型传导阻滞型传导阻滞- -文氏现象文氏现象 P-RP-R间期进行性延长间期进行性延长, ,相邻相邻RRRR间期进行性缩短，直至间期进行性缩短，直至P P波受阻不能下穿至心室波受阻不能下穿至心室包包含受阻含受阻P P波在内的波在内的R-RR-R间期小于正常窦性间期小于正常窦性P-PP-P间期的两倍，间期的两倍，最常见的房室传导比例为最常见的房室传导比例为3:23:2或或5:4.
10、5:4.该型很少发展为第三该型很少发展为第三度房室传导阻滞；度房室传导阻滞；本例心电图为一例典型本例心电图为一例典型型房室传导阻滞伴文氏现型房室传导阻滞伴文氏现象象n (2)(2)第二度第二度型房室传导阻滞莫氏型房室传导阻滞莫氏型：心房冲动传导突然型：心房冲动传导突然阻滞，但阻滞，但P-RP-R间期恒定不变间期恒定不变, ,下传搏动的下传搏动的PRPR间期大多正常。间期大多正常。当当QRSQRS波群增宽，形态异常时，阻滞位于希氏束波群增宽，形态异常时，阻滞位于希氏束- -普肯也系普肯也系统；当统；当QRSQRS波群正常，阻滞可位于房室结内。本型易转为三波群正常，阻滞可位于房室结内。本型易转为三
11、度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。提示：提示：II度度II型房室传导阻型房室传导阻滞滞10mm/mV 25mm/秒n 度房室传导阻滞：心房与心室活动各自独立，各不相干。心房率快于心室率，心房冲动位于窦房结或异位心房节律。心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其附近，心室率约4060次/分，QRS波正常，心率亦较稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率可在40次/分以下，QRS波群增宽，心室率亦常不稳定。10mm/mV 25mm/秒提示：提示：III度房室传导阻滞度房室传导阻滞(完全性房室脱节，交界性逸搏心律完全性房室脱节，交界性逸搏心律)治疗要点n 一度或二度一度或二度型房室传导阻滞心室率
12、不太慢者无需特殊处型房室传导阻滞心室率不太慢者无需特殊处理。理。n 严重的二度严重的二度IIII型和三度房室传导阻滞可使心室率显著减慢，型和三度房室传导阻滞可使心室率显著减慢，伴有明显症状如晕厥、意识丧失、阿伴有明显症状如晕厥、意识丧失、阿- -斯综合征发作时，斯综合征发作时，需要需要植入起搏器治疗，以免发生长时间心脏停跳，导致生，以免发生长时间心脏停跳，导致生命危险。命危险。永久起搏器植入术：永久起搏器植入术： 与医生谈话后，患者同意植入双腔起搏器与医生谈话后，患者同意植入双腔起搏器 此型起搏器心房和心室都放置电极。如果自身心率慢于起。此型起搏器心房和心室都放置电极。如果自身心率慢于起。搏器
13、的低限频率，导致心室传导功能有障碍，则起器感知搏器的低限频率，导致心室传导功能有障碍，则起器感知P P波触发心室起搏（呈波触发心室起搏（呈VDDVDD工作方式）。工作方式）。手术方法：手术方法：n 患者平卧位，常规消毒胸前区皮肤，铺巾，局麻下通过穿患者平卧位，常规消毒胸前区皮肤，铺巾，局麻下通过穿刺左锁骨下静脉送入心室、心房电极导线至右室流出道低刺左锁骨下静脉送入心室、心房电极导线至右室流出道低位间隔部和右心耳。位间隔部和右心耳。n 记录心腔内心电图，测定各电极导线参数。参数满意后固记录心腔内心电图，测定各电极导线参数。参数满意后固定电极导线，于左胸筋膜下做一皮囊，将脉冲发生器与电定电极导线，
14、于左胸筋膜下做一皮囊，将脉冲发生器与电极导线连接后置入囊袋内，充分止血，逐层缝合。极导线连接后置入囊袋内，充分止血，逐层缝合。相关护理护理级别n 2-162-16：级护理级护理n 2-172-17：级护理级护理n 2-182-18：级护理级护理护理经过护理经过1.1.入院护理入院护理5.5.潜在并发症观察潜在并发症观察2.2.饮食指导饮食指导6.6.现存或潜在护理问现存或潜在护理问题题 3. 3.特殊药物指导特殊药物指导 7. 7.健康指导健康指导4.4.手术前后观察要点手术前后观察要点护理经过护理经过1.1.入院护理入院护理5.5.潜在并发症观察潜在并发症观察2.2.饮食指导饮食指导6.6.
15、现存或潜在护理问题现存或潜在护理问题 3. 3.特殊药物指导特殊药物指导 7. 7.健康指导健康指导4.4.手术前后观察要点手术前后观察要点护理经过护理经过1.1.入院护理入院护理5.5.潜在并发症观察潜在并发症观察2.2.饮食指导饮食指导6.6.现存或潜在护理问题现存或潜在护理问题 3. 3.特殊药物指导特殊药物指导 7. 7.健康指导健康指导4.4.手术前后观察要点手术前后观察要点护理经过n【入院宣教】1、耐心热情介绍病室环境。2、介绍医院规章制度。3、介绍主治医生和床位医生，以及责任护士。护理经过【饮食指导】 低盐低脂饮食n 该患者喜食油脂高的食物，平日对食盐没有控制。n 指导该患者进行
16、低盐低脂饮食，少食多餐，必要时可与家属分开饮食。n 低盐饮食低盐饮食n 以一家三口为例，如果三餐均在家用餐，每人每天6克盐，每月的量就是6克3人30天=540克。也就是说，每月差不多用一包盐就可以了。酱酒、味精里也含有一定的盐分，在计算食盐量时也要算在内。还有，尽量少吃含盐量高的腌制食品，如榨菜、咸菜等。注：瓷勺一平勺食盐量约为18克，一啤酒瓶盖食盐约3-4克，一小撮（3个指尖）约为23克低脂饮食低脂饮食n 多食低脂肪的食物：豆汁、绿豆芽、土豆、山药、胡萝卜、多食低脂肪的食物：豆汁、绿豆芽、土豆、山药、胡萝卜、油菜、芹菜、大葱、菜花、冬瓜、黄瓜、茄子、海带、蘑油菜、芹菜、大葱、菜花、冬瓜、黄瓜
17、、茄子、海带、蘑菇、番茄、豆腐、粉丝、木茸、青菜等。菇、番茄、豆腐、粉丝、木茸、青菜等。n 降脂食物：玉米、燕麦、洋葱、大蒜、茄子、芹莱、木耳、降脂食物：玉米、燕麦、洋葱、大蒜、茄子、芹莱、木耳、海带、香菇、鱼、等。海带、香菇、鱼、等。n 尽量不要食含胆固醇高的食物：动物内脏、动物脑髓、脊尽量不要食含胆固醇高的食物：动物内脏、动物脑髓、脊髓、内脏、蛋黄髓、内脏、蛋黄( (每只鸡蛋蛋黄含每只鸡蛋蛋黄含250250300mg300mg胆固醇胆固醇) )。n 高脂食物：肥肉、动物油、奶油、花生。高脂食物：肥肉、动物油、奶油、花生。n 高热量食物：面粉、巧克力、白糖。高热量食物：面粉、巧克力、白糖。特
18、殊药物指导n 利尿剂：呋塞米利尿剂：呋塞米1、观察及准确记录尿量。、观察及准确记录尿量。2、注意有无乏力胃口差的现象。、注意有无乏力胃口差的现象。3、对有头痛、头晕低血压表现时，缓慢改变体位，以防跌、对有头痛、头晕低血压表现时，缓慢改变体位，以防跌倒。倒。4、定期门诊随访，尤其注意随访血电解质。、定期门诊随访，尤其注意随访血电解质。5、注意胃肠道反应：如恶心呕吐，胃痉挛和腹泻。、注意胃肠道反应：如恶心呕吐，胃痉挛和腹泻。护理经过【术前指导】1、通知患者医生谈话的时间及地点，让患者及家属提前准备，耐心等待。2、术前遵医嘱禁食禁饮。3、患者准备：清洁工作，术前病服反穿，内衣内裤都不穿，身上的首饰及
19、佩戴物、假牙等均需摘掉，并排空膀胱。4、做好心理护理，劝导病人保持乐观心态。【术后指导】1.消除紧张情绪，积极配合治疗护理。2.术后术侧肢体伤口沙袋压迫6小时，如无特殊情况可下床活动。3.术侧关节避免大幅度活动。4.术后饮食应进易消化的食物，避免进食牛奶、豆类、甜食等易产气食物，以免引起腹胀、胃部不适。5.若您感到伤口疼痛或头晕、胸痛等异常情况请及时告知医护人员。护理经过【潜在并发症的观察】1 1、伤口出血感染：加强巡视，密切观察敷料有无渗血。、伤口出血感染：加强巡视，密切观察敷料有无渗血。2 2、心衰，心功能不全急性发作：密切注意患者呼吸形态、心衰，心功能不全急性发作：密切注意患者呼吸形态和
20、尿量的改变，发现异常及时通知医生。和尿量的改变，发现异常及时通知医生。3、囊袋积血，囊袋感染：密切监测病人生命体征，发现体温升高和血压异常及时通知医生。4 4、起搏器带动不良：教会病人自测脉搏，若发现脉搏低于、起搏器带动不良：教会病人自测脉搏，若发现脉搏低于起搏器的设置频率，及时通知医生。手术后术侧肢体活动起搏器的设置频率，及时通知医生。手术后术侧肢体活动幅度不要过大，避免导线脱落。幅度不要过大，避免导线脱落。5 5、电解质紊乱：注意观察病人血常规的检验报告，如有异、电解质紊乱：注意观察病人血常规的检验报告，如有异常，及时通知医生。常，及时通知医生。护理经过【现存及潜在的护理问题】n 现存护理
21、问题：焦虑，恐惧：与频发晕厥、胸闷气喘有关活动无耐力：与心功能不全有关气体交换受损：与呼吸困难，心功能不全有关生活自理缺陷：与病情需绝对卧床有关头痛：与房室传导阻滞导致脑供血不足有关n潜在的护理问题有受伤的危险：与房室传导阻滞引起的头晕头痛有关潜在并发症：心力衰竭，猝死，心律失常起搏器带动不良：与导线脱落，电池耗竭有关疼痛：与心肌缺血、心绞痛有关电解质紊乱：与长期应用利尿剂有关n 1.焦虑，恐惧 做好疾病知识指导，向病人及家属讲解疾病的常见诱因及防治知识。 安抚病人情绪，嘱病人家属多关心病人，加强患者的社会支持。 加强心理护理，认真倾听病人的主诉，鼓励和安慰病人。护理措施n 2.活动无耐力 休
22、息与体位：宜卧床休息，尽量避免左侧卧位。 制定合理的活动计划：伤口拆除后可适量活动，以不引起乏力气喘为宜。 用药护理：遵医嘱按时按量给予抗心律失常药物，静注时速度宜慢，注意监测用药前、用药过程中及用药后的心率以判断药物疗效。3.3.气体交换受损气体交换受损遵医嘱予以氧气吸入，并做好氧气导管的护理。遵医嘱予以氧气吸入，并做好氧气导管的护理。4.4.生活自理缺陷生活自理缺陷协助病人入浴、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理，日协助病人入浴、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理，日常生活用品放在病人伸手可及处。常生活用品放在病人伸手可及处。n 5.有受伤的危险 评估危险因素。 告知床栏的使用方法，并悬挂防跌
23、倒警示牌。 避免诱因：避免剧烈活动、情绪激动或紧张。 遵医嘱给与治疗：患者心率小于40次每分时可予阿托品、异丙肾上腺素等药物治疗。护理措施n 6.潜在并发症：心力衰竭，猝死，心律失常 评估危险因素 心电监护：注意观察心电监护数值变化以及报警记录，如有异常及时通知医生。 积极配合抢救：若病人突发心力衰竭应迅速建立静脉通道,备好抢救用物和药品，协助医生抢救。健康教育n 疾病知识指导：向患者及家属讲解疾病的常见诱因及防治知识。说明遵医嘱服药的重要性，嘱有异常及时就诊。n 饮食指导：嘱病人多服用纤维素丰富的食物，保持大便通畅。n 休息与活动指导：保持良好的心情，改善生活方式，使身心得到充分的休息。注意
24、劳逸结合、避免情绪激动，不可过度劳累。n 家庭护理指导: 教给患者及家属自测脉搏的方法，以利于自我监测病情。嘱家属注意陪护病人，尽量不要让病人独自外出。n起搏器健康指导：n 1）指导病人自测脉搏，然后记录，脉搏数应不少于起搏器频率。若发生心悸，胸闷，头晕或起搏器上皮肤持续性跳痛应及时就诊。 2）在就医其他疾病时应告诉医生你有安装起搏器，禁做核磁共振，超短波之类的理疗，因可能使起搏器停止工作。在有闭路电视监测的场所内若感到有症状，可立即离开。3 3）装起搏器的一侧上肢）装起搏器的一侧上肢1 1个月内因避免作幅度过大和过于用个月内因避免作幅度过大和过于用力的动作，如打网球和提重物等，防止导线和电极的脱落。力的动作，如打网球和提重物等，防止导线和电极的脱落。4）埋藏起搏器的前胸壁应避免受压，衣服不可穿的过紧。如果伤口出现红肿或流液，应及时就医。5）保持良好心态，饮食上注意营养，多吃蔬菜水果，避免便秘。5）嘱病人定时随访，2个月内每23周随访一次，之后每两个月随访一次。6）起搏器寿命大约在57年或以上，如起搏心律低于最初安装后心率的10%，提示电池将衰竭，需到医院进行检查。
