1、老年常见心、脑血管疾病老年常见心、脑血管疾病合理用药及典型病例分析合理用药及典型病例分析一一老年患者心脑血管疾病特点老年患者心脑血管疾病特点二二老年人用药特点老年人用药特点 三三老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗调脂治疗四四老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗五五老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持六六老年短暂性脑缺血发作的诊治老年短暂性脑缺血发作的诊治七七心血管药物相关的药物间相互作用心血管药物相关的药物间相互作用八八老年人长期服药注意事项老年人长期服药注意事项 讲座提纲讲座提纲2老年患者心
2、脑血管病特点老年患者心脑血管病特点患病率患病率70%70%普通人群的普通人群的3.23.2倍倍受心理、精神因素影响明显受心理、精神因素影响明显焦虑、忧郁、孤独、急躁、多疑等加重疾病症状焦虑、忧郁、孤独、急躁、多疑等加重疾病症状多病共存多病共存37.57.89.711.102468101260-69岁70-79岁80-89岁90岁平均患病（种）心脑血管疾病是全球的首位致死原因4Chronic Diseases and Health Promotion www.who.int/chp/en心血管疾病包括心脏病和脑卒中我国心脑血管死亡构成比超我国心脑血管死亡构成比超40%40%50%5%10%15%
3、20%25%30%35%40%45%心心脑恶呼城市县城死亡构成比（死亡构成比（% %）20102010年年中国卫生统计提要中国卫生统计提要一一老年患者心脑血管疾病特点老年患者心脑血管疾病特点二二老年人用药特点老年人用药特点 三三老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗调脂治疗四四老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗五五老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持六六老年短暂性脑缺血发作的诊治老年短暂性脑缺血发作的诊治七七心血管药物相关的药物间相互作用心血管药物相关的药物间相互作用八八老年人长期服药注意事项老
4、年人长期服药注意事项 讲座提纲讲座提纲6老年人用药特点老年人用药特点7药物药物代半代半衰期衰期长长药物药物间相间相互作互作用多用多服药种服药种类多类多服药时服药时间长间长有的伴有的伴认知功认知功能障碍能障碍器官功器官功能减退能减退药物不药物不良反应良反应多多人体各重要器官功能人体各重要器官功能随增龄而减退的情况随增龄而减退的情况老年人药物不良反应的特点发生率高不良反应严重与用药的种类数量和年龄成正比具有老年人特有的表现跌倒、精神症状、大小便失禁、运动障碍等10常用心脑血管药物常用心脑血管药物 、阻滞剂阻滞剂 ACEI/ARBACEI/ARB CCBCCB 利尿剂利尿剂降压药降压药 阿司匹林阿司
5、匹林 氯吡格雷等氯吡格雷等抗血小板药抗血小板药 华法令华法令 新型口服抗凝新型口服抗凝药物药物抗凝药抗凝药 他汀他汀 贝特贝特 胆固醇吸收抑胆固醇吸收抑制剂等制剂等调脂药调脂药 心律平心律平 阻滞剂阻滞剂 胺碘酮等胺碘酮等抗心律失常抗心律失常药药1.1. 老年患者心脑血管疾病特点老年患者心脑血管疾病特点2.2. 老年人用药特点老年人用药特点 3.3. 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗脂治疗4.4. 老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗5.5. 老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持6.6.
6、老年短暂性脑缺血发作的诊治老年短暂性脑缺血发作的诊治7.7. 心血管药物相关的药物间相互作用心血管药物相关的药物间相互作用8.8. 老年人长期服药注意事项老年人长期服药注意事项 讲座提纲讲座提纲11全球第一大死因：全球第一大死因： 动脉粥样硬化动脉粥样硬化/ /血栓栓塞血栓栓塞125.1%6.0%9.1%12.6%17.8%28.7%艾滋病肺病外伤癌症传染病动脉粥样硬化/血栓栓塞The World Health Report. 2002, WHO GenevaThe World Health Report. 2002, WHO Geneva死亡率死亡率 缺血性心脏病，脑血管病，感染性心脏病和高
7、血压心脏病缺血性心脏病，脑血管病，感染性心脏病和高血压心脏病下肢动脉硬化下肢动脉硬化冠状动脉硬化冠状动脉硬化肾动脉硬化肾动脉硬化动脉粥样硬化狭窄动脉粥样硬化狭窄动脉粥样硬化的全身表现动脉粥样硬化的全身表现肠系膜动脉硬化肠系膜动脉硬化颈动脉硬化颈动脉硬化上肢动脉硬化上肢动脉硬化1313颅内动脉硬化颅内动脉硬化ASAS常有多个器官受累常有多个器官受累14REACHREACH研究研究N N= =547354732 2003003年年4444个个国家国家患一种以上患一种以上动脉动脉硬化性硬化性疾病的医生疾病的医生的注册的注册研究研究8.4%4.7%外周血管疾病4.7%1.2%1.6%缺血性脑血管病16
8、.6%冠心病44.6%BhattD etal. JAMA. 2006;295:180BhattD etal. JAMA. 2006;295:180- -189189TASC II Working Group. J Vasc Surg. 2007;45 (Suppl): S5-S67TASC II Working Group. J Vasc Surg. 2007;45 (Suppl): S5-S67我国脑卒中呈现高患病率和高致残率的特点我国脑卒中呈现高患病率和高致残率的特点157002004205002500100200300400500600700800脑卒中 心肌梗死 心力衰竭 肺心病 风心
9、病 中国心血管疾病报告2006患病人数患病人数冠心病冠心病全球死亡率最高的疾病之一全球死亡率最高的疾病之一全世界每年至少有全世界每年至少有17001700万死于冠心病万死于冠心病中国的冠心病死亡人数已列世界第二中国的冠心病死亡人数已列世界第二位位16世界卫生组织2011年报告肾动脉狭窄引起终末期肾病肾动脉狭窄引起终末期肾病的增长率最高的增长率最高175.4%8.3%12.3%ESRD增长率（）增长率（）Fatica RA. Am J Kidney Dis,2001Fatica RA. Am J Kidney Dis,2001注：数据来自注：数据来自USRDSUSRDS对对1991-199719
10、91-1997年间年间446,457446,457名名ESRDESRD患者的调查患者的调查 ESRD ESRD：终末期肾病：终末期肾病（病因）北美北美30003000万患者，高危人群发病率万患者，高危人群发病率20-30%20-30%北京北京西欧西欧6060岁以上人群发病率岁以上人群发病率20%20%Heart 2007;93;303-308Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(suppla): S1-S250. Journal of Vascular Surgery, August 2006; 44(2):333-338.下肢动脉疾病严重威胁人类健康下肢动脉疾病严
11、重威胁人类健康18下肢动脉疾病患者主要死亡原因下肢动脉疾病患者主要死亡原因Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13DAm J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D心脏事件非血管事件脑血管事件其他血管事件动脉硬化预防的三大基石20抗血小板降压调脂没有血栓就没有事件没有血栓就没有事件 血小板是动脉粥样血栓形成的主要成分血小板是动脉粥样血栓形成的主要成分血小板是动脉粥样硬化炎症因子的主要来源血小板是动脉粥样硬化炎症因子的主要来源抗血小板治疗可减少动脉粥样血栓形成事件抗血小板治疗可减少动脉粥样血栓形成事件 抗血小板治疗的重要性抗血小板治疗的重要性21常用
12、口服抗血小板药物常用口服抗血小板药物COXCOX抑制剂抑制剂阿斯匹林阿斯匹林ADPADP受体抑制剂受体抑制剂氯吡格雷氯吡格雷替替格瑞洛普拉格雷22降低严重心血管事件风险降低严重心血管事件风险2525% %，其中，其中 非致命性心肌梗死非致命性心肌梗死 1/31/3 非致命性脑卒中非致命性脑卒中 1 1/4/4 所有血管事件所有血管事件 1/61/6阿司匹林用于心脑血管疾病二级预防阿司匹林用于心脑血管疾病二级预防23抗血小板药物治疗的时机抗血小板药物治疗的时机24抗血小板治疗越早越好抗血小板治疗越早越好急性心肌梗死患者一经确诊立即开始急性心肌梗死患者一经确诊立即开始急性缺血性脑卒中患者的抗血小板
13、治急性缺血性脑卒中患者的抗血小板治疗应该从急诊室开始疗应该从急诊室开始2012ESC急性ST段抬高心肌梗死治疗指南中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010常用抗血小板药的维持剂量常用抗血小板药的维持剂量剂量剂量频次频次阿司匹林75-100mg1/日日 氯吡格雷75mg1/日日替格瑞洛90mg2/日日普拉格雷10mg1/日日 抗血小板药物的维持治疗抗血小板药物的维持治疗单药预防单药预防1 10 0年严重心脑血管疾病风险年严重心脑血管疾病风险5%5%患者的一级预防患者的一级预防冠心病、脑卒中或其他部位动脉硬化的二级预防冠心病、脑卒中或其他部位动脉硬化的二级预防首选阿司匹林首选阿司匹林
14、阿斯匹林不耐受者可服用氯吡格雷阿斯匹林不耐受者可服用氯吡格雷双联抗血小板双联抗血小板阿斯匹林氯吡格雷阿斯匹林氯吡格雷冠状动脉裸支架植入后至少冠状动脉裸支架植入后至少1 1个月，最好持续应用个月，最好持续应用1 1年年冠状动脉药物涂层支架植入后，至少服用冠状动脉药物涂层支架植入后，至少服用1 1年年阿司匹林潘生丁阿司匹林潘生丁单用阿司匹林治疗不满意的脑卒中预防单用阿司匹林治疗不满意的脑卒中预防中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南20122012中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南20062006服用抗血小板药物注意服用抗血小板药物注意27服用前服用前血压稳定（血压稳定（1
15、50/90 mmHg150/90 mmHg）筛查消化道出血的高危因素筛查消化道出血的高危因素溃疡病及其并发症史溃疡病及其并发症史服用皮质类固醇、其他抗凝药、或非甾体类抗炎药服用皮质类固醇、其他抗凝药、或非甾体类抗炎药消化道出血高危患者消化道出血高危患者筛查与治疗幽门螺旋杆菌感染筛查与治疗幽门螺旋杆菌感染预防性应用质子泵抑制剂预防性应用质子泵抑制剂采用合理联合抗栓药物的方案采用合理联合抗栓药物的方案合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林用或停用阿司匹林血脂特别是血脂特别是LDLLDL- -ChCh升高是升高是ASAS的主要危险因素
16、的主要危险因素降脂治疗可以减少冠心病的患病率和死亡率降脂治疗可以减少冠心病的患病率和死亡率他汀类药物拥有最多的循证学证据他汀类药物拥有最多的循证学证据降脂与动脉硬化（降脂与动脉硬化（ASAS）28低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDLLDL- -chch）治疗目标）治疗目标29极高危患者极高危患者 80mg/dl80mg/dl急性冠脉综合征急性冠脉综合征合并心血管疾病的糖尿病患者合并心血管疾病的糖尿病患者高危患者高危患者 100mg/dl 2 2项危险因素项危险因素药物无法达标者药物无法达标者 较基线降较基线降303040%40%常用调脂药物常用调脂药物他汀类他汀类阿托伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀瑞
17、舒伐他汀普伐他汀普伐他汀辛伐他汀辛伐他汀可降可降LDL-ch1855%LDL-ch1855%量效相关，但非线性量效相关，但非线性剂量加倍，效果增剂量加倍，效果增6%6%胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂依折麦布依折麦布贝特类贝特类非诺贝特非诺贝特吉非罗齐吉非罗齐烟酸类烟酸类阿西莫司阿西莫司烟酸肌醇烟酸肌醇其他其他普罗布考、鱼油、中药普罗布考、鱼油、中药30调脂治疗策略调脂治疗策略31以以LDL-chLDL-ch达标为主要目标，首选他汀单药治疗达标为主要目标，首选他汀单药治疗他汀药物减量他汀药物减量/ /停药停药肝酶升高肝酶升高33倍正常上限倍正常上限肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶55倍正常上限倍正常上
18、限老年患者慎联合用他汀贝特老年患者慎联合用他汀贝特可供选择的联合用药方案可供选择的联合用药方案他汀胆固醇吸收抑制剂他汀胆固醇吸收抑制剂他汀烟酸缓释片他汀烟酸缓释片应避免使用或减少他汀类药物剂量的情况应避免使用或减少他汀类药物剂量的情况高龄高龄瘦弱体型瘦弱体型多系统疾病多系统疾病慢性肝肾功能不全慢性肝肾功能不全尤其是糖尿病肾病尤其是糖尿病肾病严重感染、休克或围严重感染、休克或围手术期手术期肌病病史或家族史肌病病史或家族史酗酒酗酒合并应用以下药物合并应用以下药物贝特类药物贝特类药物环孢霉素环孢霉素大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素维拉帕米维拉帕米胺碘酮胺碘酮西柚汁西柚汁抗真菌药抗真菌药ACC/AHA
19、/NHLBIACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议病例病例1 1：抗血小板药物的合理应用：抗血小板药物的合理应用男性，男性，8888岁岁憋闷、出汗憋闷、出汗1 1小时小时心电图心电图V1V1V4V4导联导联T T波高尖波高尖急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死33病例病例1 1：既往史：既往史冠心病冠心病 陈旧性前壁心肌梗死陈旧性前壁心肌梗死 PCI PCI术后术后4 4年前，回旋支、前降支各植入年前，回旋支、前降支各植入2 2枚药物涂层支架枚药物涂层支架5 5天前，冠状动脉天前，冠状动脉CTCT提示支架通畅提示支架通畅支架后持续双联
20、（阿斯匹林氯吡格雷）抗血小板支架后持续双联（阿斯匹林氯吡格雷）抗血小板1010天前为行内镜检查停抗血小板药物，天前为行内镜检查停抗血小板药物，2 2天前恢复天前恢复高血压病高血压病 2 2级级 极高危极高危34病例病例1 1：转归：转归急诊冠状动脉造影急诊冠状动脉造影前降支远端支架完全闭塞前降支远端支架完全闭塞支架内血栓形成支架内血栓形成抽吸血栓、植入药物涂层支架抽吸血栓、植入药物涂层支架再次介入后抗血小板方案再次介入后抗血小板方案双联抗血小板（阿斯匹林氯吡格雷）双联抗血小板（阿斯匹林氯吡格雷）病情平稳病情平稳35该患者发生冠状动脉支架内血栓的原因？病例1：问题36病例病例1 1：讨论：讨论3
21、7晚期支架内血晚期支架内血栓形成在老年栓形成在老年患者并非罕见患者并非罕见抗血小板对于抗血小板对于冠脉支架术后冠脉支架术后的老年人至关的老年人至关重要重要支架术后患者支架术后患者停抗血小板期停抗血小板期间需严密观察间需严密观察必要时可给皮必要时可给皮下肝素桥接下肝素桥接尽早恢复抗血尽早恢复抗血小板药小板药一一老年患者心脑血管疾病特点老年患者心脑血管疾病特点二二老年人用药特点老年人用药特点 三三老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗调脂治疗四四老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗五五老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持老年心房颤动患者
22、抗心律失常药物的维持六六老年短暂性脑缺血发作的诊治老年短暂性脑缺血发作的诊治七七心血管药物相关的药物间相互作用心血管药物相关的药物间相互作用八八老年人长期服药注意事项老年人长期服药注意事项 讲座提纲讲座提纲38397%19%28%30%16%354555超过超过50%50%的中国老年人患高血压的中国老年人患高血压老年人约占高血压患者总数的一半老年人约占高血压患者总数的一半01020304050607035 45 55 65 75患病率患病率(%)(%)赵秀丽等赵秀丽等. .中华医学杂志中华医学杂志.2006;.2006; 86(16):1148-115286(16):1148-1152中国中国
23、1414省市高血压现状的流行病学研究省市高血压现状的流行病学研究（n n2929, ,076076；年龄；年龄3535岁）岁）年龄年龄年龄年龄危险因素危险因素患病率患病率( (% %) )RR(95%CI)高血压22.63.4(2.34.9)吸烟35.62.3(1.33.0)高胆固醇12.72.0(1.53.7)糖尿病3.31.9(1.13.6)中国心血管病报告2006高血压是中国心脑血管疾病的第一危险因素高血压是中国心脑血管疾病的第一危险因素4040中国不同地区中国不同地区1414组人群主要心血管病危险因素与组人群主要心血管病危险因素与患缺血性心血管病的相对危险患缺血性心血管病的相对危险As
24、ia Pacific Cohort Studies Collaboration. J Hypertens. 2003;21(4):707716.Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. J Hypertens. 2003;21(4):707716.41老年高血压患者的心脑血管事件发生风险增加老年高血压患者的心脑血管事件发生风险增加 年龄、年龄、SBPSBP和卒中风险和卒中风险 年龄、年龄、SBPSBP和缺血性心脏病和缺血性心脏病 之间的相关性之间的相关性 风险之间的相关性风险之间的相关性 亚太队列研究（亚太队列研究（n n4 42525, ,3253
25、25）亚洲高血压患者并发脑卒中率更高亚洲高血压患者并发脑卒中率更高42JAMA. 1991;265(24):3255-64Br Med J (Clin Res Ed). 1985; 291(6490): 277-8 Lancet. 1997; 350(9080): 757-64J Hypertens. 1996; 14(10): 1237-45J Hypertens. 1998; 16(12 Pt 1):1823-9. Hypertens Res. 2000;23(1):33-7.脑卒中脑卒中心肌梗死心肌梗死051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5
26、STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美国美国英格兰英格兰欧洲欧洲中国中国中国中国日本日本患病率（事件患病率（事件/1000高血压患者）高血压患者）HYVET研究：积极降压治疗可降低老年患者卒中的风险43NEJM. 2008;358:1887-9830%0 1 2 3 4安慰剂组安慰剂组N= 1912活性治疗组活性治疗组N= 1933P=0.055876543210事件数事件数/100名患者名患者所有卒中所有卒中0 1 2 3 439%致死性卒中致死性卒中P=0.046随访时间（年）随访时间（年）543210积极控制高血压是预防卒中的重要措施中国高血压指南
27、44 20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南老年高血压特点老年高血压特点多病共存多病共存单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压体位性血压变异体位性血压变异餐后低血压餐后低血压难治性高血压难治性高血压45舒张压舒张压60mmHg60mmHg收缩压第一目标收缩压第一目标150mmHg150mmHg 在保证重要脏器灌注的前提下可尝试在保证重要脏器灌注的前提下可尝试140140、130mmHg130mmHg 卒中、卒中、PADPAD、房颤最好、房颤最好140mmHg140mmHg 冠心病、心力衰竭、糖尿病、肾功不全最好冠心病、心力衰竭、糖尿病、肾功不全最好130mmHg130mmHg老年人目标
28、血压老年人目标血压46个体化治疗个体化治疗采用长效降压药物，既要有效、持久地降压，又不采用长效降压药物，既要有效、持久地降压，又不影响重要器官的血流量影响重要器官的血流量防止降压过低、过快防止降压过低、过快降压过程中注意心、脑、肾等靶器官的保护降压过程中注意心、脑、肾等靶器官的保护严密监测血压变化，尤其在降压治疗过程中严密监测血压变化，尤其在降压治疗过程中老年高血压患者血压调控原则老年高血压患者血压调控原则47血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI，A A） 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB，A A）受体阻滞剂（受体阻滞剂（B B）钙拮抗剂（钙
29、拮抗剂（CCBCCB，C C） 利尿剂（利尿剂（D D）固定剂量复方降压药物（固定剂量复方降压药物（F F）受体阻滞剂受体阻滞剂老年人常用降压药老年人常用降压药48降压治疗流程降压治疗流程49C A D B C+A A+D D+C B+C FC+A+D C+A+B A+D+可加其它降压药，如可乐定等20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南优先推荐优先推荐一般推荐一般推荐不常规推荐不常规推荐D-CCB+D-CCB+ARB/ACEIARB/ACEI利尿剂利尿剂+ +阻滞剂阻滞剂ACEI/ARB+ACEI/ARB+阻滞剂阻滞剂ARB/ACEI+ARB/ACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂
30、阻滞剂阻滞剂+ +阻滞剂阻滞剂ACEI+ARBACEI+ARBD-CCB+D-CCB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+D-CCB+保钾利尿剂保钾利尿剂中枢作用药中枢作用药+ +阻滞剂阻滞剂D-CCB+D-CCB+阻滞剂阻滞剂噻嗪类噻嗪类DD+DD+保钾利尿剂保钾利尿剂20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂联合降压方案推荐50人群人群ACEI/ARBD-CCB阻滞剂阻滞剂 阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂卒中卒中周围血管病周围血管病房颤房颤首选首选快速房颤快速房颤首选首选冠心病冠心病
31、基石基石慢性心衰慢性心衰首选首选慎用慎用首选首选肾脏疾病肾脏疾病Cr2.CrCr3 3. .0 0mg/dlmg/dl停用停用糖尿病糖尿病首选首选慎用噻嗪类慎用噻嗪类代谢综合征代谢综合征推荐推荐慎用慎用慎用噻嗪类慎用噻嗪类ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂； D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 特殊人群降压药的选择特殊人群降压药的选择51D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂绝对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证ACEIARB高钾血症、妊娠、高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄- -受
32、体阻滞剂受体阻滞剂失代偿心衰、哮喘、房室传失代偿心衰、哮喘、房室传导阻滞导阻滞(2/3(2/3度度) )、心源性休克心源性休克 D-CCB无无快速型心律失常快速型心律失常心衰心衰 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂高钾高钾血症血症 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂痛风痛风代谢综合征代谢综合征糖耐量异常糖耐量异常 - -受体阻滞剂受体阻滞剂体位性低血压体位性低血压降压药禁忌证降压药禁忌证52病例病例2 2：老年高血压患者的降压方案调整：老年高血压患者的降压方案调整高血压高血压2 2型糖尿病型糖尿病高脂血症高脂血症腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞前列腺增生症前列腺增生症非洛地平片（波依定）非洛地平片（波依定）最大推荐剂量最
33、大推荐剂量阿司匹林片阿司匹林片盐酸坦索罗辛胶囊（哈乐）盐酸坦索罗辛胶囊（哈乐）复方丹参片复方丹参片病史病史服药单服药单男，74岁，诊室血压160/90mmHg53病例病例2 2：动态血压：动态血压昼夜平均收缩压及舒张压均升高，昼夜节律倒置昼夜平均收缩压及舒张压均升高，昼夜节律倒置平均血压平均血压正常参考正常参考全天 149/87130/80白昼146/86135/85夜间155/89125/7554病例病例2 2：辅助检查：辅助检查平均心率平均心率7979次次/ /分，最快分，最快148148次次/ /分，最慢分，最慢4343次次/ /分分房早房早104104个，成对房早个，成对房早5 5次，
34、次，短阵房速短阵房速105105阵阵多源性室早多源性室早111111个，部分个，部分室早呈二联律室早呈二联律不完全性右束支传导阻滞不完全性右束支传导阻滞 多处动脉斑块多处动脉斑块双侧颈动脉双侧颈动脉双侧股总动脉双侧股总动脉左侧腘动脉左侧腘动脉动态心电图动态心电图血管超声血管超声55病例病例2 2：化验检查：化验检查甘油三酯甘油三酯1.391.39总胆固醇总胆固醇4.964.96高密度脂蛋白高密度脂蛋白1.411.41低密度脂蛋白低密度脂蛋白3.343.34空腹血糖空腹血糖10.6 10.6 餐后血糖餐后血糖16.2 16.2 糖化血红蛋白糖化血红蛋白9.49.4% %血脂血脂血糖血糖注：未标单
35、位均为mmol/L5656诊断及心血管危险分层？诊断及心血管危险分层？血压、血糖治疗目标？血压、血糖治疗目标？最佳的联合降压方案？最佳的联合降压方案？动脉粥样硬化的二级预防动脉粥样硬化的二级预防病例病例2 2 问题问题57病例病例2 2：诊断：诊断原发性高血压病，原发性高血压病，3 3级（极高危）级（极高危）2 2型糖尿病型糖尿病高脂血症高脂血症周围动脉硬化性疾病周围动脉硬化性疾病腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞良性前列腺增生良性前列腺增生58病例病例2: 2: 目标与现实目标与现实目标血压目标血压130/80mmHg130/80mmHg 目标目标HbA1cHbA1c6.5-7.0%6.5-7.0%目
36、标目标LDL-C LDL-C150mg/L150mg/L6363如何选择降压药物？如何选择降压药物？目前是否可加用目前是否可加用 - -受体阻滞剂？受体阻滞剂？改善该患者心脏功能的其他治疗有哪些？改善该患者心脏功能的其他治疗有哪些？贫血与心肾功能衰竭的相互影响？贫血与心肾功能衰竭的相互影响？病例病例3 3：问题：问题64人群人群ACEI/ARBD-CCB阻滞阻滞剂剂 阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂卒中卒中冠心病冠心病基石基石慢性心衰慢性心衰首选首选慎用慎用首选首选肾脏疾病肾脏疾病Cr3.0mg/dl停停用用糖尿病糖尿病首选首选慎用噻慎用噻嗪类嗪类ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素
37、II受体拮抗剂； D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 病例病例3 3：选择降压药：选择降压药65病例病例3 3：改善心脏功能的其他治疗：改善心脏功能的其他治疗66改善心改善心肌供血肌供血纠正贫血纠正贫血 造血原料：叶酸、造血原料：叶酸、维生素维生素B12B12、铁、铁、维生素维生素C C 促红细胞生成素促红细胞生成素稳定内环境稳定内环境 氯化钾缓释片氯化钾缓释片扩张血管扩张血管 单硝酸异山梨单硝酸异山梨酯缓释片酯缓释片保护肾功能保护肾功能 优质蛋白饮食、优质蛋白饮食、纠正酸中毒、纠正酸中毒、促进毒物排泄促进毒物排泄67心血管疾病心血管疾病贫血贫血慢性肾功慢性肾功能疾病能疾病病例病例3 3：延伸
38、阅读心肾贫血综合征：延伸阅读心肾贫血综合征一一老年患者心脑血管疾病特点老年患者心脑血管疾病特点二二老年人用药特点老年人用药特点 三三老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗调脂治疗四四老年高血压的治疗老年高血压的治疗五五老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持六六老年短暂性脑缺血发作的诊治老年短暂性脑缺血发作的诊治七七心血管药物相关的药物间相互作用心血管药物相关的药物间相互作用八八老年人长期服药注意事项老年人长期服药注意事项 讲座提纲讲座提纲68人群患病率人群患病率1-2%1-2%40-5040-50岁岁
39、0.5% 8080岁岁 5-15% 5-15%男性男性 女性女性我国我国800-1000800-1000万万未来未来5050年患病率翻一番年患病率翻一番MiyasakaMiyasaka et al, Circulation 2006 et al, Circulation 2006房颤流行病学房颤流行病学69老年人房颤的常见诱因老年人房颤的常见诱因7070高血压高血压心肌缺血心肌缺血心力衰竭心力衰竭严重感染严重感染外科手术外科手术甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进房颤严重并发症房颤严重并发症- -卒中卒中 房颤卒中风险增加房颤卒中风险增加5 5倍倍1/51/5的卒中源于房颤的卒中源于房颤Wolf PA
40、 et al, Arch Int Med 1987.Wolf PA et al, Arch Int Med 1987.0%5%10%15%20%25%30%35%40%5059606970798089房房颤颤卒卒中中患患病病率率房颤卒中的死亡率和致残率高房颤卒中的死亡率和致残率高严重神经严重神经系统损系统损伤伤 , 28% , 28%致死性致死性31%31%完全恢复完全恢复 1717中度失能中度失能, , 11%11%一过性一过性11%11%未知未知2%2%年龄年龄71老年房颤的治疗策略控制心室率和预防卒中贯穿全过程控制心室率常用药物阻滞剂地高辛硫氮卓酮、维拉帕米胺碘酮口服抗凝药物华法令新型口
41、服抗凝药阿哌沙班、立伐沙班、达吡加群有条件者尽可能转复窦律药物转复胺碘酮普罗帕酮伊布列特电转复房颤射频消融术72用于预防房颤患者卒中的口服抗凝药用于预防房颤患者卒中的口服抗凝药代表药物代表药物华法令华法令缺点缺点需监测需监测INRINR调整剂量调整剂量目标目标INRINR7070岁岁：2-32-37070岁岁：1.6-2.51.6-2.5代表药物代表药物利伐沙班利伐沙班阿派沙班阿派沙班达吡加群达吡加群优点优点服用方便服用方便不需监测不需监测INRINR注意注意目前国内尚无房颤适应症目前国内尚无房颤适应症73维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂新型口服抗凝剂新型口服抗凝剂老年房颤患者常用抗心律失常药物
42、老年房颤患者常用抗心律失常药物7475化学名化学名商品名商品名分类分类阻滞部位阻滞部位QTQT间期间期美西律慢心律b Na 缩短 + 普罗帕酮心律平c Na+ + + - 美托洛尔倍他乐克 1 - 阿替洛尔氨酰心安 1 -胺碘酮可达龙 Kr、Ks 延长 + + + 地尔硫卓合心爽Ca L-地高辛Na/K泵 缩短 + + 注: na: 快钠内流; Kr、Ks分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流; CaL: L型钙电流; 代表肾上度腺素能受体; + 表示作用强有明显协同作用有明显协同作用每种药物均减小剂量每种药物均减小剂量服用期间密切监测服用期间密切监测抗心律失常药物联合应用抗心律失常药物联合应用76
43、心动过缓心动过缓心律失常心律失常低血压低血压心衰心衰抗心律失常药物常见心血管副作用抗心律失常药物常见心血管副作用7778药物药物维持量维持量心外副作用心外副作用美托洛尔美托洛尔小量起，根据心率增减小量起，根据心率增减疲乏、眩晕、头痛、多梦、疲乏、眩晕、头痛、多梦、失眠、腹泻失眠、腹泻普罗帕酮普罗帕酮300600mg，分分24次次服服口干、舌唇发麻、恶心、口干、舌唇发麻、恶心、呕吐呕吐、便秘、肝损伤、便秘、肝损伤胺碘酮胺碘酮0.1-0.2，1/日日甲状腺功能异常、肺纤维甲状腺功能异常、肺纤维化、角膜色素沉着化、角膜色素沉着美西律美西律150200mg，34/日日恶心、呕吐、嗜眠、震颤、恶心、呕吐
44、、嗜眠、震颤、头痛、眩晕头痛、眩晕地尔硫卓地尔硫卓1560mg，34/日日浮肿、头痛、恶心、无力浮肿、头痛、恶心、无力、皮疹、眩晕、皮疹、眩晕地高辛地高辛0.125-0.25mg ，1/隔日隔日 日日纳差、恶心、呕吐、下腹纳差、恶心、呕吐、下腹痛、视力模糊痛、视力模糊常用抗心律失常药维持量及心外副作用服抗心律失常药物患者的随访服抗心律失常药物患者的随访第第1 1年：年：1 1次次/ /3 3月月第第2 2年：年：1 1次次/ /6 6月月随访内容：病史、查体、心电图、肝肾功、电解质随访内容：病史、查体、心电图、肝肾功、电解质服胺碘酮者服胺碘酮者: : 需增加甲功、肺功、胸片（必要时肺部需增加甲
45、功、肺功、胸片（必要时肺部CT CT ）79心率心率6060次次/ /分分 或或 心悸加重心悸加重 或或 早搏明显增加早搏明显增加随时复查心电图随时复查心电图调整治疗调整治疗病例病例5 5：房颤患者抗心律失常的维持治疗：房颤患者抗心律失常的维持治疗男性，男性，8585岁岁发作性胸闷憋气发作性胸闷憋气7 7月余，加重月余，加重5h5h心电图：心率心电图：心率4040次次/ /分分 完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞内环境稳定内环境稳定心肌酶正常心肌酶正常既往史既往史冠心病冠心病 陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死 PCI PCI术后术后心律失常心律失常 阵发房颤阵发房颤 完全性右束支传导阻滞完全
46、性右束支传导阻滞胺碘酮治疗后房颤转复，改维持量出院胺碘酮治疗后房颤转复，改维持量出院高血压病高血压病 1 1级级 高危高危80病例病例5 5：入院心电图：入院心电图81心率心率4 40 0次次/ /分分P PR R间期间期266ms266msQTcQTc间期间期464ms464ms窦性心动过缓窦性心动过缓房室传导延迟房室传导延迟完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞心率慢的原因？心率慢的原因？病例病例5 5：讨论：讨论82病例病例5 5：病史：病史 0.2 0.2 每日一次每日一次胺碘酮出院医嘱胺碘酮出院医嘱实际服用剂量实际服用剂量0.2 0.2 每日三次每日三次出院后服用胺碘酮总量共6g3
47、倍于出院医嘱83误读说明书病例病例5 5：停胺碘酮后心率变化：停胺碘酮后心率变化停胺碘酮8485病例病例5:5:停胺碘酮停胺碘酮1 1月后心电图月后心电图心率心率6060次次/ /分分P PR R间期间期246ms246msQTQT间期间期464ms464ms窦性心律窦性心律房室传导延迟房室传导延迟完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞服用负荷量服用负荷量1-21-2周后应改为维持量周后应改为维持量维持量为维持量为0.2/0.2/日或更低日或更低服药期间定期复查心电图，避免内环境失衡服药期间定期复查心电图，避免内环境失衡病例病例5 5：结论：结论8686本例因误读说明书服用胺碘酮过量导致心动
48、过缓本例因误读说明书服用胺碘酮过量导致心动过缓服胺服胺碘酮碘酮注意注意事项事项病例病例6 6：房颤患者服用抗心律失常的维持治疗：房颤患者服用抗心律失常的维持治疗男性，男性，9191岁岁一过性意识丧失伴心率血压下降一过性意识丧失伴心率血压下降3 3小时小时夜间洗澡时发生夜间洗澡时发生心率心率3030次次/ /分，收缩压分，收缩压70mmHg70mmHg心电图心电图房颤、房颤、III III 度房室传导阻滞、无急性心肌缺血度房室传导阻滞、无急性心肌缺血多巴胺、阿托品治疗后心率多巴胺、阿托品治疗后心率40406060次次/ /分分87病例6:入院时心电图88心室率心室率4 41 1次次/ /分分QT
49、cQTc间期间期454ms454ms房颤伴心室长间歇房颤伴心室长间歇肢导低电压肢导低电压病例病例6 6：既往史：既往史冠心病冠心病 陈旧性前壁心肌梗死陈旧性前壁心肌梗死 永久性心房颤动永久性心房颤动慢性心功能不全慢性心功能不全2 2型糖尿病型糖尿病慢性肾功能不全（血肌酐慢性肾功能不全（血肌酐 131umol/L 131umol/L）胃空肠吻合口癌胃空肠吻合口癌89病例6：入院2周前心电图90心室率心室率1 10000次次/ /分分QTcQTc间期间期446ms446ms心房颤动心房颤动低电压低电压病例病例6 6：近期药物变动：近期药物变动91入院入院1 1周前周前阿替洛尔阿替洛尔6.25mg
50、2/6.25mg 2/日日阿尔马尔阿尔马尔 10mg 1/10mg 1/日日急性心肌缺血？急性心肌缺血？药物副作用？药物副作用？电解质紊乱？电解质紊乱？血管迷走神经性晕厥？血管迷走神经性晕厥？病例病例6 6 讨论讨论92心率、血压下降原因病例病例6 6: : 临床转归临床转归结合辅助检查可疑药物不良结合辅助检查可疑药物不良反应反应,停阿尔马尔、临时起搏停阿尔马尔、临时起搏4天后心率天后心率60bpm6天后心率天后心率80bpm，停止，停止起搏，起搏，Holter：12万次万次/24h93病例6：出院时心电图94心室率心室率8 86 6次次/ /分分QTcQTc间期间期4 41 16ms6ms心
