1、多重耐药性结核病多重耐药性结核病肖和平肖和平上海市肺科医院上海市肺科医院近年来，对多重耐药性结核病近年来，对多重耐药性结核病的认识得以进一步延伸，的认识得以进一步延伸，随着多耐药结核病（随着多耐药结核病（PDR-TB）和广泛耐药结核病（和广泛耐药结核病（XDR-TB）的理念相继出台，基本上统一了的理念相继出台，基本上统一了既往在耐多药结核病（既往在耐多药结核病（MDR-TB）概念上的认识分歧。概念上的认识分歧。 多重耐药性结核病的分类多重耐药性结核病的分类难治性难治性TB多重耐药多重耐药TB的危害性的危害性高死亡率高死亡率TB卷土重来卷土重来MDR-TB流行趋势流行趋势MTBMTB耐药机制耐药
2、机制生物学适应学说生物学适应学说遗传学说遗传学说选择学说选择学说耐药基因耐药基因 多重耐药多重耐药MTBMTB株是株是MTBMTB对单个药对单个药物的耐药基因突变累积而成物的耐药基因突变累积而成rpoBkatGinhAkasArrspncAembBgyrAgyrBMolecularMolecularGeneticGeneticmethodsmethods 基因芯片技基因芯片技术术诊断诊断诊断相关事项评估诊断相关事项评估用药情况用药情况标本采集标本采集实验检查实验检查临床表现临床表现X线检查线检查组织检查组织检查多重耐药性结核病的治疗多重耐药性结核病的治疗multiple measuresmul
3、tiple measuresindividual regimens of chemotherapyimmune therapyinterventiontherapysurgery therapy中医中药中医中药化学治疗化学治疗仍是控制多重耐药结核病的仍是控制多重耐药结核病的主要手段主要手段PrinciplesPrinciplesconsult the drug using history and drug susceptibility test; establish individual regimens according to drug susceptibility test; choos
4、e two to three sensitive drugs or those have never been used before; regulate the dosage the quantity of combined medicine related to the status of HIV; pay attention to the course and methods;DOT or hospitalization.氧氟沙星氧氟沙星O 环丙沙星环丙沙星C 左氧氟沙星左氧氟沙星L司帕沙星司帕沙星Sp 莫西沙星莫西沙星M 加替沙星加替沙星G利福喷汀利福喷汀Re 利福布汀利福布汀Rb卡那
5、霉素卡那霉素K 丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素A 卷曲霉素卷曲霉素Cp阿齐霉素阿齐霉素At 克拉霉素克拉霉素Ct 罗红霉素罗红霉素Rt对氨水杨酸钠对氨水杨酸钠P 对氨水杨酸异烟肼对氨水杨酸异烟肼Pa正在研制开发的最新药物正在研制开发的最新药物利福拉吉（利福拉吉（rifalazil,RFZ）泰利霉素（泰利霉素（telithromycin） 二芳基喹啉类药物：二芳基喹啉类药物：R207910 硝基咪唑吡喃类药物：硝基咪唑吡喃类药物：PA-824 噁唑酮类：利奈唑胺（噁唑酮类：利奈唑胺（linezolid）二胺类：二胺类：SQ109吡咯类化合物：吡咯类化合物：BM212 MDRTB化疗方案举例化疗方案举例
6、已耐或估计已耐或估计强化期强化期继续期继续期已耐药物已耐药物药物药物最低用药月数最低用药月数药物药物最低用药月数最低用药月数H+R+S FQ+Z+E+PTH+A 3 FQ+Z+E 18H+R+E+S FQ+Z+PTH+A+1X 3 FQ+PTH+1X 21H+R+S+Z FQ+E+PTH+A+1X 3 FQ+PTH+1X 21H+R+E+S+Z FQ+PTH+A+2X 3 FQ+PTH+2X 21说明：1、方案书写范例：3FZEPtA/18FZE=强化期3个月使用一种氟喹诺酮类药物、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、丙硫异烟胺和阿米卡星，继续期18个月使用一种氟喹诺酮类药物、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。2、仅同时耐
7、HR者按同时耐HRS对待。3、F：FQs，推荐直接使用MXFX；考虑到社会经济学以及管理等方面的因素，一般采用口服用药。4、X：经药物敏感试验或既往用药史评估后认为仍然敏感的药物，或从未使用过的药物。5、SM、AK、CPM的选用顺序是SMAKCPM，其中一种入选后的连续应用时间不宜超过3个月。6、强化期结束时痰菌仍不能阴转时，需延长强化期，直至痰菌阴转后方可进入继续期，此时继续期的疗程不得少于18个月。7、需定期观察痰结核分枝杆菌、血象、肝肾功能的动态变化，以便适时调整治疗方案。8、本表所列耐药种类虽仅限于耐第一线抗结核药物，对于耐第二线抗结核药物者，仍可参考本意见的原则选用合适的化疗药物联合
8、治疗。PDRTB、XDRTB治疗原则治疗原则主要药物剂量与不良反应主要药物剂量与不良反应*药 物每日用药剂量(mg) 主要不良反应49kg 50kg 60kg 极限量AK(A) 300 400 600 听神经和肾脏损害CPM(Cm) 500 750 1000 1000 同上，血电解质异常PTH(Pt) 500 600 800 1000 胃肠反应，肝功能损害关节疼痛，口感金属味CYC(Cy) 500-750 1000 中枢神经系统反应PAS（P）8000-12000 胃肠反应，肝毒性Pa 800 1000 1200 同上，轻FQ 发育中的软骨损害OFLX(O) 400 600 800 800 消
9、化道不适，头疼，焦虑CPFX（Ci）1000-1500 震颤，鹅口疮，皮疹LVFX(V) 300 400 600 600 光敏反应SPFX（Sp）300-400 MXFX 400力百汀(AU) 过敏反应，凝血功能障碍针剂2400-4800 消化道不适片剂1250-2500 CFM 100-300 恶心，头晕，皮肤红染皮肤瘙痒RFB 300-450 中性白细胞减少血小板减少，肝炎葡萄膜炎，狼疮综合症*本表中未列出的常用抗结核药物请参考1999年版全国结核病防治工作手册。序贯与静脉冲击疗法序贯与静脉冲击疗法H+P/D O或或V针剂针剂/片剂片剂AU针剂针剂/片剂片剂 提高血药浓度提高血药浓度增强杀
10、菌效果增强杀菌效果有利于病例管理（如有利于病例管理（如DOT）Knock out all the Knock out all the factors linking to factors linking to PreventionPrevention* DOTS减少耐药突变基因的发生 获得性耐药从14%减少到2.1%，* 复发率可从20.9%减少 到5.5%* 原发耐药从13% 减少到 6.7%DOTSDOTS DOTS is the most effective is the most effective maneuver to prevent maneuver to prevent mul
11、ti-drug resistantmulti-drug resistant tuberculosis tuberculosisDOTS-PlusDOTS-Plus 多重耐药性结核病是结核病中最为严重的一种类多重耐药性结核病是结核病中最为严重的一种类 型；型； 目前还缺乏快速、准确、标准的诊断方法；目前还缺乏快速、准确、标准的诊断方法； 治疗治疗PDR-TBPDR-TB和和MDR-TBMDR-TB要注意保证足够数量的有效药要注意保证足够数量的有效药 物和足够长的疗程；物和足够长的疗程； 鉴于化疗效果的有限性，免疫、介入、外科手术鉴于化疗效果的有限性，免疫、介入、外科手术 以及中医中药等其它综合治疗手段可酌情选用。以及中医中药等其它综合治疗手段可酌情选用。 在没有更有效的抗结核新药问世以前，在没有更有效的抗结核新药问世以前，XDR-TBXDR-TB已成已成 为不治之症，可适当给予人道方面的处理为不治之症，可适当给予人道方面的处理, ,当前的当前的 关键措施在于阻断关键措施在于阻断PDR-TBMDR-TBXDR-TBPDR-TBMDR-TBXDR-TB； DOTS-PlusDOTS-Plus是保障是保障PDRTBPDRTB和和MDRTBMDRTB最有效的治疗管理最有效的治疗管理 措施。措施。结束语结束语
