1、第二十二章第二十二章 口腔口腔、颌面外科颌面外科手术的麻醉手术的麻醉 麻醉学教研室麻醉学教研室教学要求教学要求1 1、熟悉口腔、颌面外科手术的麻醉的特点。、熟悉口腔、颌面外科手术的麻醉的特点。2 2、熟悉口腔、颌面外科手术麻醉前准备、麻醉、熟悉口腔、颌面外科手术麻醉前准备、麻醉选择、常用麻醉方法。选择、常用麻醉方法。3 3、熟悉口腔、颌面外科手术麻醉期间麻醉管理，、熟悉口腔、颌面外科手术麻醉期间麻醉管理，了解麻醉后病人处理。了解麻醉后病人处理。p重点难点重点难点 口腔、颌面外科手术麻醉的特点口腔、颌面外科手术麻醉的特点 口腔颌面外科包括除眼科、耳鼻喉科以外口腔颌面外科包括除眼科、耳鼻喉科以外的
2、颌面部及口腔内需要用手术治疗的的颌面部及口腔内需要用手术治疗的全部全部疾病，其中主要为先天性畸形整形术、肿疾病，其中主要为先天性畸形整形术、肿瘤切除术及外伤修复术。瘤切除术及外伤修复术。p先天性唇裂、腭裂患儿，由于口、鼻腔相先天性唇裂、腭裂患儿，由于口、鼻腔相通，致使吸吮、进食障碍，患儿常有不同通，致使吸吮、进食障碍，患儿常有不同程度的营养不良和贫血。此类患儿还常并程度的营养不良和贫血。此类患儿还常并发先天性心脏病，心功能也较差。发先天性心脏病，心功能也较差。p双侧颞颌关节强直病人，可因长期不能开双侧颞颌关节强直病人，可因长期不能开口或开口困难，造成进食障碍，使全身营口或开口困难，造成进食障碍
3、，使全身营养状态低下，机体抵抗力降低，口腔卫生养状态低下，机体抵抗力降低，口腔卫生也差。也差。口腔颌面外科病人的解剖及生理改变口腔颌面外科病人的解剖及生理改变p口腔肿瘤病人，如肿瘤侵袭到咽、软腭、口口腔肿瘤病人，如肿瘤侵袭到咽、软腭、口底和翼腭韧带，不仅张口困难，也阻塞咽部，底和翼腭韧带，不仅张口困难，也阻塞咽部，使气管插管难以施行，且常伴有低氧血症。使气管插管难以施行，且常伴有低氧血症。p口腔及颌面部外伤如波及软腭、咽旁、舌根口腔及颌面部外伤如波及软腭、咽旁、舌根及舌底，不仅组织肿胀使咽部变窄，也极易及舌底，不仅组织肿胀使咽部变窄，也极易形成血肿阻塞咽部；上或下颌骨骨折的变形形成血肿阻塞咽部
4、；上或下颌骨骨折的变形移位，可引起脱位性窒息；如口腔内有大量移位，可引起脱位性窒息；如口腔内有大量积血及分泌物，还易发生误吸窒息。积血及分泌物，还易发生误吸窒息。p颌颌- -胸、颌胸、颌- -颈粘连病人，头颈部呈固定状态，颈粘连病人，头颈部呈固定状态，使头部极度前屈，喉头明显移位，气管也随使头部极度前屈，喉头明显移位，气管也随粘连瘢痕移向左侧或右侧，使病人不能仰头，粘连瘢痕移向左侧或右侧，使病人不能仰头，也无法行气管造口。口周瘢痕挛缩病人，使也无法行气管造口。口周瘢痕挛缩病人，使口裂极度变小，病人根本无法张口，喉镜与口裂极度变小，病人根本无法张口，喉镜与气管导管难以进入口腔。气管导管难以进入口
5、腔。p腮腺肿瘤病人，因顾虑手术可能使面部神经腮腺肿瘤病人，因顾虑手术可能使面部神经麻痹，心理负担沉重，精神十分紧张，很容麻痹，心理负担沉重，精神十分紧张，很容易发生麻醉意外。易发生麻醉意外。pPierre-Robin、Treacher - Colling和和Coldenhar综合征病人，均为小下颌，舌体综合征病人，均为小下颌，舌体位于较小的下颌腔内，而前两种综合征病人位于较小的下颌腔内，而前两种综合征病人还伴有腭裂与先天性心脏病，不仅使气管插还伴有腭裂与先天性心脏病，不仅使气管插管困难，而且此类患者的智力均迟钝，难以管困难，而且此类患者的智力均迟钝，难以使其合作，机体抵抗力也低下，对手术与麻使
6、其合作，机体抵抗力也低下，对手术与麻醉的耐受性很差，极易发生麻醉意外。醉的耐受性很差，极易发生麻醉意外。 p口腔颌面外科手术时间较长，需要麻醉医师口腔颌面外科手术时间较长，需要麻醉医师与麻醉机远离手术部位。在这种情况下如何与麻醉机远离手术部位。在这种情况下如何监测病人生命体征，确保气道通畅，使气管监测病人生命体征，确保气道通畅，使气管导管妥为固定，而不致影响手术操作，手术导管妥为固定，而不致影响手术操作，手术后保持气道通畅，在苏醒过程中避免伤口不后保持气道通畅，在苏醒过程中避免伤口不被呕吐物污染等，都必须逐一妥善解决，否被呕吐物污染等，都必须逐一妥善解决，否则不仅手术无法施行，病人生命安全也难
7、以则不仅手术无法施行，病人生命安全也难以保证保证。口腔颌面外科手术的特点口腔颌面外科手术的特点p为确保气道通畅应行气管插管，必要时行气为确保气道通畅应行气管插管，必要时行气管造口。管造口。p采用气管导管延长管使麻醉机远离手术区。采用气管导管延长管使麻醉机远离手术区。 p应根据手术部位选择插管途径。应根据手术部位选择插管途径。 针对病人及手术特点进行的麻醉处理针对病人及手术特点进行的麻醉处理p对口腔内手术及需手术野清晰的手术对口腔内手术及需手术野清晰的手术. . 应应行控制性降压。行控制性降压。p为能使病人术后及时清醒，应避免使用过为能使病人术后及时清醒，应避免使用过深的吸入麻醉及作用时间较长的
8、地西泮及深的吸入麻醉及作用时间较长的地西泮及氟哌利多类药。氟哌利多类药。 p为防止伤口污染，应积极防治术后恶心和为防止伤口污染，应积极防治术后恶心和呕吐。呕吐。p麻醉选择麻醉选择 有局部麻醉和全身麻醉两大类，可根据病人有局部麻醉和全身麻醉两大类，可根据病人情况、手术要求以及术者的经验选用。情况、手术要求以及术者的经验选用。p常用麻醉方法常用麻醉方法 局部浸润、区域阻滞及神经阻滞麻醉。局部浸润、区域阻滞及神经阻滞麻醉。口腔颌面外科手术的麻醉选择及常用麻醉方法口腔颌面外科手术的麻醉选择及常用麻醉方法p 基础麻醉基础麻醉 通过给麻醉药或辅助麻醉药使病人意识丧失，通过给麻醉药或辅助麻醉药使病人意识丧失
9、，即为基础麻醉。基础麻醉常用于小儿短小手即为基础麻醉。基础麻醉常用于小儿短小手术及某些精神极度紧张的成年人作为麻醉前术及某些精神极度紧张的成年人作为麻醉前给药。常用的基础麻醉药有氯胺酮、氟哌合给药。常用的基础麻醉药有氯胺酮、氟哌合剂（氟哌利多剂（氟哌利多5 mg+ +哌替啶哌替啶100 mg）、咪达唑）、咪达唑仑等。仑等。 p 吸入性全身麻醉吸入性全身麻醉 目前常用的吸入麻醉药有安氟醚、异氟目前常用的吸入麻醉药有安氟醚、异氟醚、七氟醚等。醚、七氟醚等。 麻醉诱导及插管：开口困难及气管插管麻醉诱导及插管：开口困难及气管插管困难者，宜尽量选用不抑制呼吸的麻醉困难者，宜尽量选用不抑制呼吸的麻醉药进行
10、麻醉诱导，在浅麻醉下配合咽喉、药进行麻醉诱导，在浅麻醉下配合咽喉、气管粘膜表面麻醉插管。气管粘膜表面麻醉插管。 麻醉维持：无论采用何种方法诱导插管，麻醉维持：无论采用何种方法诱导插管，当行气管内插管后，即可吸入当行气管内插管后，即可吸入1.5%3%安氟醚或安氟醚或0.2%2%异氟醚维持麻醉，术异氟醚维持麻醉，术中根据病人血压、心率、肌松等情况调中根据病人血压、心率、肌松等情况调整吸入麻醉药浓度。整吸入麻醉药浓度。p 静脉复合麻醉静脉复合麻醉 常用的静脉麻醉药有地西泮、咪达唑仑、常用的静脉麻醉药有地西泮、咪达唑仑、异丙酚、依托咪酯及芬太尼等。异丙酚、依托咪酯及芬太尼等。麻醉期间病人管理与麻醉后处
11、理麻醉期间病人管理与麻醉后处理麻醉期间病人管理麻醉期间病人管理p 确保呼吸道通畅。确保呼吸道通畅。p 维持满意通气量。维持满意通气量。p 循环管理循环管理 确保静脉径路通畅：麻醉期间确保静确保静脉径路通畅：麻醉期间确保静脉路通畅对及时进行输血、输液及给药脉路通畅对及时进行输血、输液及给药皆很重要。皆很重要。 行维持、补充及载体输液行维持、补充及载体输液 维持良好血压水平及脉率维持良好血压水平及脉率p 气道管理气道管理 口腔颌面部手术后，可因舌后坠、咽喉口腔颌面部手术后，可因舌后坠、咽喉部肿胀、伤口渗血出血、血肿压迫等致上部肿胀、伤口渗血出血、血肿压迫等致上呼吸道急性梗阻窒息。呼吸道急性梗阻窒息
12、。因此应尽早使病人苏醒，拔管后使病人因此应尽早使病人苏醒，拔管后使病人自理呼吸道，否则在病人未清醒前拔管很自理呼吸道，否则在病人未清醒前拔管很易发生气道梗阻。易发生气道梗阻。 麻醉后病人处理麻醉后病人处理 拔管条件介绍如下：拔管条件介绍如下： 完全清醒，示意能理解问话。完全清醒，示意能理解问话。 通气量正常。通气量正常。 SpO2达达96%的水平（吸空气时）。的水平（吸空气时）。 肌张力恢复正常，呼吸平稳。肌张力恢复正常，呼吸平稳。 口腔，气道分泌物吸干净了。口腔，气道分泌物吸干净了。p 确保病人处于镇静、镇痛状态确保病人处于镇静、镇痛状态 术后病人躁动往往是由于疼痛或膀胱胀满术后病人躁动往往
13、是由于疼痛或膀胱胀满所引起，而氯胺酮类药本身术后也易出现躁所引起，而氯胺酮类药本身术后也易出现躁动。动。 良好的术后镇痛可以减低创伤应激反应及良好的术后镇痛可以减低创伤应激反应及对免疫功能的抑制，对减少术后感染和癌瘤对免疫功能的抑制，对减少术后感染和癌瘤扩散有积极作用。扩散有积极作用。p 努力防治术后恶心呕吐努力防治术后恶心呕吐 术后恶心呕吐可能是麻醉药的不良反应，术后恶心呕吐可能是麻醉药的不良反应，也可能是分泌物、血液或手术创伤对咽喉部也可能是分泌物、血液或手术创伤对咽喉部的刺激，氟哌利多有良好镇吐作用，可适当的刺激，氟哌利多有良好镇吐作用，可适当应用。应用。p 治疗术后并发症治疗术后并发症
14、 鼻咽腔粘膜损伤出血：鼻咽腔粘膜损伤出血： 此种情况较常见，主要是因采用经鼻腔此种情况较常见，主要是因采用经鼻腔插管时，选择的导管太粗、质地坚硬，插管时，选择的导管太粗、质地坚硬，病人鼻腔太窄小，凝血功能异常及插管病人鼻腔太窄小，凝血功能异常及插管时用力过猛等原因致成。时用力过猛等原因致成。 鼻咽腔粘膜大片坏死脱落：鼻咽腔粘膜大片坏死脱落： 主要因经鼻插管使用过粗导管，尤其主要因经鼻插管使用过粗导管，尤其是当手术时间长、术中长时间低血压，是当手术时间长、术中长时间低血压，一旦遇此情况，应请耳鼻喉科医师会诊一旦遇此情况，应请耳鼻喉科医师会诊治疗。治疗。咽喉水肿：咽喉水肿： 主要因气管插管过粗、插
15、管时动作粗暴主要因气管插管过粗、插管时动作粗暴以及口腔内手术造成。病人表现咽喉部疼以及口腔内手术造成。病人表现咽喉部疼痛、声音嘶哑、呼吸及吞咽困难，严重者痛、声音嘶哑、呼吸及吞咽困难，严重者可发生窒息。遇此情况可静注氟美松可发生窒息。遇此情况可静注氟美松1020mg治疗，并给抗生素防治感染。对严重治疗，并给抗生素防治感染。对严重呼吸困难者，可行气管造口。呼吸困难者，可行气管造口。 术后上颌窦炎：术后上颌窦炎： 是经鼻插管的并发症之一，与导管过粗及是经鼻插管的并发症之一，与导管过粗及鼻腔粘膜损伤有关。主要表现为术后数日病鼻腔粘膜损伤有关。主要表现为术后数日病人脸痛，鼻闷胀感，鼻腔流脓性分泌物，全
16、人脸痛，鼻闷胀感，鼻腔流脓性分泌物，全身发热，身发热，X X线片可显示上颌窦炎影像。遇此线片可显示上颌窦炎影像。遇此情况应按急性鼻窦炎治疗。情况应按急性鼻窦炎治疗。经鼻插管由于鼻腔、气管粘膜损伤，可使鼻经鼻插管由于鼻腔、气管粘膜损伤，可使鼻腔内细菌进入血中引起菌血症。因此，插管腔内细菌进入血中引起菌血症。因此，插管前应将鼻腔充分消毒，并滴麻黄碱使鼻腔粘前应将鼻腔充分消毒，并滴麻黄碱使鼻腔粘膜血管收缩，以减少出血及损伤。膜血管收缩，以减少出血及损伤。课堂小结课堂小结第二十二章第二十二章 口腔颌面外科手术的麻醉口腔颌面外科手术的麻醉 第一节第一节 口腔颌面外科病人与手术特点及麻醉口腔颌面外科病人与
17、手术特点及麻醉 处理处理 一、一、 口腔颌面外科病人的解剖及生理改变口腔颌面外科病人的解剖及生理改变 二、二、 口腔颌面外科手术的特点口腔颌面外科手术的特点 三、三、 针对病人及手术特点进行的麻醉处理针对病人及手术特点进行的麻醉处理 第二节第二节 口腔颌面外科手术的麻醉选择及常用口腔颌面外科手术的麻醉选择及常用麻醉方法麻醉方法 一、一、 麻醉选择麻醉选择 二、二、 常用麻醉方法常用麻醉方法第三节第三节 麻醉期间病人管理与麻醉后处理麻醉期间病人管理与麻醉后处理 一、一、 麻醉期间病人管理麻醉期间病人管理 二、二、 麻醉后病人处理麻醉后病人处理p重点难点重点难点 口腔、颌面外科手术麻醉的特点口腔、颌面外科手术麻醉的特点 思考题思考题p 口腔颌面外科手术的特点是什么？口腔颌面外科手术的特点是什么？p 气道管理的注意事项有哪些？气道管理的注意事项有哪些？p 如何掌握拔管时机？如何掌握拔管时机？基本教材和参考书基本教材和参考书p临床麻醉学临床麻醉学第第2 2版版 徐启明徐启明 人民卫生出人民卫生出版社；版社；p现代麻醉学现代麻醉学第三版第三版 庄心良，曾因明，庄心良，曾因明，陈伯銮主编；陈伯銮主编；pAnesthesiologyAnesthesiology Miller Miller主编。主编。THANK YOU
