1、 主要内容主要内容 稳定型心绞痛的定义稳定型心绞痛的定义1药物治疗进展药物治疗进展5病因病因2临床症状及体征临床症状及体征3 急性发作时的治疗急性发作时的治疗 4 稳定型心绞痛的定义稳定型心绞痛的定义稳定心绞痛：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的临床综合症。稳定型心绞痛：指在相当长的一段时间内(1979年WHO规定病程稳定1个月以上)病情比较稳定，心绞痛发生的频率、持续的时间诱因及缓解方式均相当固定的心绞痛。病情稳定冠状动脉粥样硬化斑块稳定，无溃疡破裂夹层及血栓形成等不稳定因素 病因冠状动冠状动脉粥样脉粥样硬化硬化冠状动脉冠状动脉痉挛痉挛冠状动脉其冠状动脉其他病变：他病变：
2、炎症栓塞或炎症栓塞或先天畸形先天畸形非冠状动非冠状动脉病变脉病变低血压、低血压、血液黏滞血液黏滞度增高或度增高或血流缓慢血流缓慢肥厚型肥厚型心肌病心肌病二尖瓣二尖瓣脱垂脱垂临床症状及体征临床症状及体征 部位：发作性胸痛为主要慢性稳定性心绞痛临床症状表现。典型的心绞痛部位是在胸骨上、中段后，或左前胸，手掌大小;胸痛症状可横贯前胸，界限不清，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧等。 性质：胸痛的性质常呈紧缩、压迫、发闷、绞榨感、不尖锐的烧灼感，或有窒息濒死感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异很大，少数患者可仅表现为乏力、气短。持续时间：多呈阵发性发作，持续数分
3、钟，一般不会超过10分钟，数分钟内症状逐渐消失。转瞬即逝或持续数小时的胸痛往往不是心绞痛。体征：心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂。急性发作时的治疗急性发作时的治疗 1. 在心绞痛突然发作时要立即停止活动并休息，喜取立位或坐位,不喜卧位。2.若症状仍不缓解可使用作用较快的硝酸酯类药物，一般首选硝酸甘油（舌下含服0.30.6mg,药效0.5h）和硝酸异山梨酯（510mg 舌下含服，药效2h）。3. 及时到附近医疗中心就诊。 药物治疗药物治疗稳定型心绞痛的药物治疗有两个主要目标： 预防心肌梗死(MI)和死亡，
4、改善预后，从而延长寿命。减轻心绞痛症状，减少缺血发生，从而改善生活质量。可起到明显作用的药物：阿司匹林，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），受体阻断剂，羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类药物）等阿司匹林关关节节炎炎镇镇痛痛 消消炎、炎、抗风抗风湿湿 抗抗血血栓栓解解热热预防预防消化消化道肿道肿瘤瘤邻乙酰水杨酸的适用病症 阿司匹林 阿司匹林对患者有保护作用，通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成达到抗血小板聚集的作用，服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡危险。2007中国指南建议稳定型心绞痛患者均应口服阿司匹林一日75-150mg，有禁忌者以氯吡格雷替代。阿司匹林阿司匹林主要不
5、良反应为胃肠道出血或过敏 有以下情况者禁用：出血症状的溃疡病，血友病或血小板减少症，痛风，肝功能减退或不全者，心功能不全或高血压，肾功能衰竭血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)常见的ACEI药物1 含巯基(-SH)或硫基(-SR)类 卡托普利、阿拉普利。2 含羧基(-COOH)类 依那普利、赖诺普利、培 哚普利、雷米普利、喹那普利、地拉普利、西拉普利、贝那普利、螺普利、群多普利、莫昔普利、咪达普利。3 含次膦酸基(-POO-)类 福辛普利。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)1.肾素血管紧张素醛固酮系统（RAS)在高血压发生、发展中起重要作用，其中血管紧
6、张素是主要的效应肽。2.ACEI可以抑制血管紧张素转换为血管紧张素，不灭活缓激肽，产生降压效应。 3.ACEI这组药物的等效剂量如下：依那普利 10mg，西拉普利 2.5mg，奎那普利15mg，雷米普利 2.5mg，苯那普利 7.5mg，培哚普利 4mg，螺普利 6mg，福辛普利 15mg均相当于卡托普利 50mg。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 依那普利福辛普利 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 副作用：发生率较低，在大规模临床研究中，不良反应发生率低于10 %，较其它药物低。ACEI在下列的情况下慎用：重度血容量减少；重度主动脉、二尖瓣狭窄
7、；限制性心包炎；重度充血性心衰（NYHA4级）；肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄；原因未明的肾功不全；有血管杂音的老年吸烟者；服用非甾体抗炎药的肾功不全者。受体阻断剂常见的受体阻断剂药物1.心得安,也叫普萘洛尔, 是最早用于临床的-受体阻断剂.2.氨酰心安, 也称阿替洛尔.3.美多心安 ,也称倍他乐克.4. 比索洛尔 ,也称康可或康心.受体阻断剂1.受体阻断剂能降低心室颤动的危险性，缩小梗死面积。2.长期治疗可明显减少猝死，降低死亡率。3.受体阻断剂通过降低心率、心肌收缩力和血压而减少心肌耗氧量4.通过降低缺血心脏儿茶酚胺水平，促使冠脉血流发生有利的再分布。作用受体阻断剂 由
8、于在具体应用中屡屡遇到的耐受性问题，2007年中国指南更突出使用时应从低剂量开始，逐步增量。 美托洛尔(美多心安)：脂溶性，主要经肝脏代谢，剂量25200mg/d； 阿替洛尔(氨酰心安)和比索洛尔(康可)：为水溶性，主要经肾脏代谢，阿替洛尔(氨酰心安)12.5100mg/d；比索洛尔(康可)2.510mg/d；受体阻断剂下列情况应禁用：支气管哮喘；心源性休克；心传导阻滞(至度房室传导阻滞)；重度心力衰竭；窦性心动过缓下列情况应慎用：过敏史；充血性心力衰竭；糖尿病；肺气肿或非过敏性支气管炎；肝功能不全；甲状腺功能低下；雷诺综合征或其他周围血管疾病；肾功能减退。受体阻断剂 不良反应及解决措施： 少
9、数患者服心得安或倍他乐克后有头晕、多梦、失眠、抑郁等症，可换用氨酰心安、比索洛尔，它们进入神经系统少，因而这方面的副作用小。 羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂冠心病的病变基础是冠状动脉发生粥样硬化，脂质沉着于血管壁内,脂质异常是动脉粥样硬化和冠心病重要危险因素，因而如何保持粥样硬化斑块稳定，延缓其进展是稳定型心绞痛二级预防的重要内容。背景背景羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，是一类新型抗高血脂药物。由于这类药物能有效的阻止内源性胆固醇的合成,所以能显著的降低血中胆固醇的水平，它还具有调整血脂，改善血管内皮功能、增强血凝纤溶、逆转AS、降低冠状动脉疾病等作用，疗效确切，不良
10、反应较少，目前已广泛用于临床。羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂1.血浆中的胆固醇来源有外源性和内源性两种途径2.外源性胆固醇主要来自食物，可通过调节食物结构来控制摄入量；3.内源性的则在肝脏中合成。在肝细胞的细胞质中，由乙酸经26步生物合成步骤合成内源性胆固醇。 其中羟甲戊二酰辅酶A还原酶(3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶)是该合成过程中的限速酶，能催化HMG-CoA还原为甲羟戊酸。此步骤是内源性胆固醇合成中关键一步，若抑制HMG-CoA还原酶，则内源性胆固醇合成减少。羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂目前上市的药物有：洛伐他汀(Lovastati n)：1987年美国默克公司上市的第一个他汀类调血脂药物 普伐他汀(Pravastatin)：源于微生物的产品，由日本三共株式会社研究成功后于1989年率先在日本上市辛伐他汀(Simvastatin)由美国默克公司开发，是以洛伐他汀为原料半合成而成的HMG-CoA还原酶抑制剂氟伐他汀：成本效益比最佳 西伐他汀等 羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 常见不良反应：皮疹、肌痛、头痛、胸痛、恶心、呕吐、腹泻、疲乏 禁忌：对本品过敏者，活动性肝炎或肝功能试验持续升高者，以及妊娠及哺乳期的妇女禁用。
