1、上消化道出血护理查房上消化道出血护理查房急诊科陈蓓蓓急诊科陈蓓蓓上消化道出血护理查房上消化道出血护理查房查房目标查房目标u熟悉上消化道出血的护理问题熟悉上消化道出血的护理问题u掌握上消化道出血的护理措施掌握上消化道出血的护理措施u了解上消化道出血的定义了解上消化道出血的定义u熟悉上消化道出血的常见病因熟悉上消化道出血的常见病因u熟悉上消化道出血的临床表现熟悉上消化道出血的临床表现u掌握消化道出血的处理原则掌握消化道出血的处理原则6 病史回顾1243健康教育 提问讨论 护理诊断 护理措施疾病相关知识56治 疗病史回顾病史回顾 患者，刘某某，男性， 32岁，因“呕血、黑便2小时” 于2017-12
2、-10 08:55急诊平车入院。患者入院前2小时饮酒后出现呕吐，为咖啡色样物，排黑便2次，量共约100克，伴有头晕，四肢乏力，无明显腹痛，无胸闷心悸、无晕厥，送入我院急诊。查血常规：白细胞13.35109/L,红细胞4.431012/L,血红蛋白131g/L，凝血四项未见异常。大便隐血试验：4+，否认既往史及药物过敏史，育有一女，体健。家庭关系和睦，平素饮食不规律，有烟酒嗜好。病史回顾病史回顾 护理查体u生命体征：T：36.4 、 P：124次/分 、 R：18次/分 、 BP：120/82mmHgu一般情况：精神好，轻度贫血貌，口唇、甲床及结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染，腹软，腹无明显压痛反跳痛
3、，无腹壁静脉曲张、移动性浊音阴性，肠鸣音每分钟8次，肝脾肾未触及，双肾区无叩击痛，四肢肌力正常。2017-12-12 入室后患者无呕血，排黑便100克，伴头晕、乏力等不适。予以卧床休息、禁食、止血、护胃、抑制腺体分泌、补液等对症支持治疗，心电监护提示：窦性心律，心律80-100次/分。2017-12-14患者无呕血、排黑便50克、伴有轻微头晕、乏力、无腹痛、腹胀等不适。查体：腹软，无压痛，肠鸣音每分钟4次，。血常规：白细胞13.79109/L，红细胞3.681012/L，血红蛋白109g/L，大便隐血试验：3+。胃镜示：贲门撕裂伴出血，慢性浅表性胃炎，继续禁食、止血、护胃、抑制腺体分泌、补液等
4、对症支持治疗。其后未再出现呕血、黑便。病史回顾病史回顾2017-12-15患者无呕血、无头晕、乏力、无腹痛、腹胀等不适。解黄色成形软便一次，生命体征平稳。予停心电监护，给予全流饮食。血常规：白细胞6.12109/L，红细胞3.381012/L，血红蛋白100g/L2017-12-17患者无头昏及腹部不适，离院病史回顾病史回顾 护护 理理 问问 题题u 有效血容量不足有效血容量不足u 活动无耐力活动无耐力u 焦虑与恐惧焦虑与恐惧u 知识缺乏知识缺乏u 潜在的并发症：窒息潜在的并发症：窒息护理措施护理措施uP1 、有效血容量不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关uI 1 、护理措施
5、：u 1、体位：大出血时病人取平卧位，头偏向一侧，下肢略抬高，保持呼吸道通畅。给予吸氧，床边备负压吸引器 2、治理护理：立即建立两条留置针静脉通道，遵医嘱给予快速补液，给予止血护胃补液等对症支持治疗，立即配血，做好输血准备。观察用药的反应3、病情监测：严密监测病人生命体征，必要时进行心电监护，观察神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖或湿冷。准确记录出入量，保持尿量大于30ml/h。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量；定期复查血常规、大便隐血，以了解贫血的程度，出血是否停止 3、饮食护理：急性期应禁食，病情稳定后改全流饮食，出血停止后改营养丰富易消化半流质、软食，少量多餐，逐渐过渡到正常饮食
6、4、做好专科护理及安全护理：如口腔护理及皮肤护理O1、护理评价：12-13病人出血停止，病人主诉无心慌，口干，出冷汗，生命体征恢复正常生命体征恢复正常；P2、活动无耐力：与体液丢失过多 I 2 、护理措施： 1、休息与活动：大出血要绝对卧床休息，定时变换体位 ，注意保暖，治疗和护理计划集中进行，保证充足的休息和睡眠，病情稳定后，逐渐增加活动量。 2、安全和护理：有活动性出血时指导病人坐起、站起时有人陪伴，动作要缓慢，出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士，指导床上大小便，多巡视病人，用床栏保护。 3、生活护理：协助病人日常生活活动，重征病人注意预防压疮，呕吐后及时漱口，排便次数多者注意肛
7、周皮肤清洁和保护O 2、护理评价：休息和睡眠充足，活动耐力增加或恢复到出血前的水平，病人主诉适当活动后无心慌，乏力等症状 P3 、 焦虑与恐惧：环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关 I 3 、护理措施 1、热情主动迎接病人做好入院宣教。 2、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任 感. 3、针对病人的顾虑确认、解释或指导； 4、介绍同室病友、互相交流，加强沟通。 5、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。 6、做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。O 2、护理评价：12-14，病人适应环境，睡眠正常。病人能描述疾病发生，发展和治疗过程。P4 P4 、知
8、识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活等、知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活等 知识有关知识有关I4I4 、护理措施：、护理措施： 指导病人生活要有规律，劳逸结合，不要熬夜，指导病人生活要有规律，劳逸结合，不要熬夜， 避免避免过度劳累过度劳累。 饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。用浓茶和咖啡。 用药知识的宣教用药知识的宣教O 4O 4、护理评价：、护理评价： ：病人能描述疾病发生，发展和治疗过程。病人能描述疾病发生，发展和治疗过程。P5 潜在的并发症：窒息I 5护理措施： 1.加强观察生命体征和呕吐情况。 2.保持身心两
9、方面的休息，减少交流时间。 3.指导病人在呕血时，采取侧卧位，或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于吐出，防止窒息。O 5、护理评价：12-15无并发症发生。疾病相关知识疾病相关知识概念：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、二指概念：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血肠病变的出血. .胃、十二指肠的生理功能 胃、十二指肠的生理功能 储存、粉碎和搅拌食物 分泌：酸性液, 助消化和杀菌内因子, 维生素B12 在回肠吸收 蠕动和收缩: 将食糜推向幽门 十二指肠 分泌: 粘液、激素、电解
10、质和酶类、肠液,约3升，呈弱碱性 收缩和蠕动:推进肠内容物u胃十二指肠溃疡u急性糜烂出血性胃炎 u门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 u胃癌u其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等病病 因因临床表现临床表现 1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症氮质血症 4 4、发热发热 5 5、血象血象1 1、是上消化道出血的特征性表现是上消化道出血的特征性表现2 2、均有黑粪，但不一定有呕血。、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度取决于出血部位、量及速
11、度3 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块大可为鲜红色或伴血凝块4 4、需与下消化道出血及其他原因、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别引起的黑便相鉴别注意：注意：出血后常有便意，出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。上厕所时常发生晕厥。1 1、呕血、黑便呕血、黑便2 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭3 3、氮质血症氮质血症4 4、发热发热5 5、血象血象1 1、是上消化道大出血最重要是上消化道大出血最重要的临床表现的临床表现2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3 3、表现：头晕、心悸、乏力、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口
12、渴、晕厥、脉搏细速、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在血压下降，收缩压在80mmHg80mmHg以以下，严重者呈休克状态下，严重者呈休克状态4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高临床表现临床表现1 1、呕血、黑便呕血、黑便2 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭3 3、氮质血症氮质血症4 4、发热发热5 5、血象血象1 1、可分肠源性、肾前性、肾、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症性氮质血症2 2、出血后数小时血尿素氮开、出血后数小时血尿素氮开始上升，始上升，24244848小时达高峰，小时达高峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。3 3、在补足血容量的情况下，、在补足血容
13、量的情况下，如血尿素氮持续升高，如血尿素氮持续升高，提示有提示有继续出血或出血未停止。继续出血或出血未停止。临床表现临床表现1 1、呕血、黑便呕血、黑便2 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭3 3、氮质血症氮质血症4 4、发热发热5 5、血象血象1 1、失血性贫血；、失血性贫血；2 2、出血、出血3 34 4小时以上才出现贫小时以上才出现贫血；血；3 3、出血、出血2424小时内网织红细胞即小时内网织红细胞即升高，如持续升高，升高，如持续升高，提示出血提示出血未停止；未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小时，白细胞可小时，白细胞可达达10102020109 /L109 /L，血止后
14、，血止后2 23 3天恢复正常；天恢复正常； 临床表现：临床表现：1 1、呕血、黑便呕血、黑便2 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭3 3、氮质血症氮质血症4 4、发热发热5 5、血象血象1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内常小时内常出现低热，一般不超过出现低热，一般不超过3838，可持续可持续3 35 5天；天；2 2、机制：循环血量减少、周、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增功能障碍；贫血、基础代谢增高；高；3 3、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续7 7天天以上，应考虑有并发症存在。以上，应考虑有
15、并发症存在。临床表现临床表现辅助检查辅助检查1、实验室检查血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果2、内镜检查是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜检查3、X线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜上消化道出血的确立诊断u根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现u 呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、 红细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断u 排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血u 咯血与呕血的鉴别诊断u 排除进食引起的黑粪动物血、炭粉、含铁剂的治疗贫血、含铋剂的治疗胃病药物等治疗：止血药物一一
16、、常规止血药 1、孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。 2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。 3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、静脉注射、胃管或内镜下注入。 4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩； 5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用； 6、维生素K1：为肝脏合成凝血因子、所必需的物质止血药物二、抑酸药 1、H2受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达） 2、质子泵抑制剂（
17、PPI），抑制胃酸分泌 奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑三、降门脉压药 1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素 2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定 3、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）。通过收缩内脏血管和减少内脏血流量，来控制急性出血。 4、心得安（心率减慢25）器械治疗 三腔二囊管 钛夹 内镜下治疗 经内镜药物喷洒 电凝微波激光止血 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入失血量估计1.大便隐血试验阳性提示每天出血量5-10ml。2.出现黑便表明出血量在50-70ml以上。3.胃内积血量达250-300ml时可出现呕血。4.一次出血量在40
18、0ml以下时可不出现全身症状。5.出血量超过400-500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状。6.出血量超过1000ml，即可出现急性周围循环衰竭表现，严重者引起失血性休克。失血量估计出血是否停止的判断1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止健
19、健 康康 教教 育育u 应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡等。u 生活要有规律，劳逸结合，避免过度劳累。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。 u 注意药物的使用，一定要遵医嘱用药，应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保持胃粘膜药物。 提问：患者用力打喷嚏后，出现面色发白，全身出汗，恶心呕吐，为咖啡色，内含血凝块，量约1000ml，枕套上洒满鲜红色血液，患者主诉：“口渴、头晕、乏力、心悸及上腹部不适感明显，有便意感”。测脉搏102次/分，血压90/50mmHg。请问：患者发生了什么病情变化，你该采取什么措施？ 1、体位与保持呼吸道通畅：大出血时
20、病人取平卧位头偏一侧，防止窒息或是误吸。必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、呕吐物及血液，保持呼吸道通畅。给予吸氧。呼叫医生。 2、 快速建立2条以上静脉通路，补充血容量:立即配血，快速输液，必要时紧急输血 3、 心电监护，密切观察患者的病情变化，特别是意识、血压、脉搏的变化，做好记录。 4、抑制胃酸分泌：奥美拉唑针等上消化道大出血 5、止血处理:静脉注射止血剂、生长抑素或奥曲肽通过收缩内脏血管和减少内脏血流量，来控制急性出血：并注意观察疗效及不良反应。 6.心理护理：解释安静休息有利于止血，关心、安慰患者。及时清除污染的床单，以减少对患者的不良刺激。 7.做好专科护理及安全护理：如口腔护理 8.行手术治疗
