1、肝转移瘤的影像诊断和鉴别诊断肝转移瘤 （Metastatic hepatic carcinoma） 肝脏是恶性肿瘤转移最易受累的器官之一。死于癌肿的患者25%50%有肝转移。 最常见的原发灶为结肠、胃、胰腺、乳腺和肺癌。其次如食管癌、胆囊癌、肝外胆管癌、恶性黑色素瘤等。前列腺和卵巢转移到肝的少见。 大多数的肝转移是多发的，77%涉及两叶，只有10%的病例是孤立的。转移途径 门静脉转移：门静脉转移：门脉引流脏器 如消化道及盆腔肿瘤 肝动脉转移：肝动脉转移：如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等 淋巴回流转移：淋巴回流转移：如胆囊癌 直接蔓延：直接蔓延：邻近脏器，如胃癌、胆囊癌临床表现 早期一般无明显症状早期一
2、般无明显症状 临床兼有原发癌症状及肝脏症状临床兼有原发癌症状及肝脏症状 癌胚抗原癌胚抗原CEACEA升高有一定意义。升高有一定意义。CEA：对大肠癌、乳腺癌和肺癌的疗效判断、病情发展、监测和预后估计是一个较好的肿瘤标志物，但其特异性不强，灵敏度不高，对肿瘤早期诊断作用不明显。 晚期可以有黄疸、腹水及恶病质。晚期可以有黄疸、腹水及恶病质。 一般预后不佳一般预后不佳组织学特征 与原发肿瘤相似：与原发肿瘤相似：右半结肠癌易转移到肝右叶，囊性胰腺癌转移到肝脏仍呈囊性结构，恶性畸胎瘤转移到肝脏可出现脂肪密度，绒癌易出血，结肠粘液腺癌易钙化等，这些征象对追溯组织来源提供线索。 可发生出血、坏死、囊变、钙化
3、等可发生出血、坏死、囊变、钙化等临床与预后 传统的观念认为，当癌肿已有远处扩散，应视为全身性疾病，局部手术切除无效，如胃癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、肾癌、前列腺癌、宫颈癌和卵巢癌转移到肝脏。 小肠类癌和胃、胰腺的神经内分泌癌肝转移，容易切除，可长时间缓解症状与存活。 肝转移性类癌和神经内分泌癌患者，经过严格选择，可行肝移植术。转移性类癌肝移植也能取得良好疗效（5年生存率为69%）。常用检查方法的选择 X线 平片一般难以发现 CT扫描 主要检查方法 平扫可诊断典型病例 增强 MRI 可作为CT扫描的补充 DSA B超(USG)乏血供转移瘤 最常见，最常见，好发于胃肠道、肺、乳腺和头/颈部肿瘤 强化
4、特点：强化特点：门静脉晚期正常肝实质强化，少血供转移瘤表现为低密度病变，有时有边缘强化。边缘强化的发生意味着肿瘤边缘有活力，表示肿瘤是活动的或中心的坏死。 鉴别：鉴别：局灶性脂肪肝、脓肿、非典型乏血供肝癌和胆管癌等富血供转移瘤 不常见，不常见，原发肿瘤多见于肾细胞癌、胰岛细胞瘤、类癌、肉瘤、黑色素瘤和乳腺癌。在注射对比剂后约35秒的动脉晚期显示最佳。乳腺癌转移瘤可以为富血供，但常规使用动脉期检查没有任何优势。 鉴别：鉴别：其他富血供肿瘤如血管瘤、FNH、腺瘤和肝癌等肝转移瘤常见CT平扫表现 肝内单发或多发低密度病灶；也可为巨块型。 可以有囊变（囊内水样密度）、钙化或出血（高密度）等 边界不清或
5、清楚肝内多发转移瘤部分肝内多发转移瘤部分出血出血肝转移瘤的CT平扫肝转移瘤CT增强表现 肝脏转移瘤增强CT表现与血供关系密切。因原发灶组织类型或转移途径的不同，肝脏转移瘤的血供存在差异，强化形式多样。多数人认为以门脉供血为主。有作者认为肝脏转移瘤是以肝动脉供血为主，门静脉次之。 从肝动脉早期到门脉期，肝脏转移瘤多数表现为不同程度的增强，同一病例中同一时期常出现多种强化征象，小病灶动脉期强化明显，病灶越大，门脉期强化越显著，说明了肝脏转移灶的双重血供特性。 转移瘤恶性程度高，愈接近边缘肿瘤细胞生长愈活跃，血供越丰富，所以边缘性强化是肝转移瘤的主要强化方式。 肝转移瘤CT少见增强表现 小病灶中央区
6、明显点状强化，小病灶中央区明显点状强化，多与肝动脉供血有关 整个病灶明显均匀强化：整个病灶明显均匀强化：可能为富血供肿瘤或病灶中心区尚未坏死有关 网格样及车辐轮状强化：网格样及车辐轮状强化：多病灶融合或肿瘤坏死液化不完全，残存的肿瘤组织形成分隔有关。增强延迟后扫描部分病灶完全充填，与病灶周围出现新生血供，且血流缓慢有关。 静脉早显：静脉早显：动静脉漏肝内血液出现再分配的现象，多见于血供丰富的肿瘤。 肝转移瘤增强CT肝转移瘤增强CT富血管转移灶坏死囊变富血管转移灶坏死囊变( (神经内分泌、肉瘤黑色素瘤部分神经内分泌、肉瘤黑色素瘤部分肺及乳腺癌）；囊性转移灶：粘液腺癌（结肠、卵巢癌等）肺及乳腺癌）
7、；囊性转移灶：粘液腺癌（结肠、卵巢癌等）卵巢癌多为腹膜、肝表面浆液性种植转移。卵巢癌多为腹膜、肝表面浆液性种植转移。 囊性转移灶肝转移瘤的鉴别诊断 原发性肝癌 肝血管瘤 肝脓肿 局灶性结节样增生 弥漫性或局灶性脂肪肝的局部脂肪变性原发性肝癌 CTCT平扫：平扫：边缘清楚-假包膜征；边缘欠清-提示侵润性生长；以低密度多见，如囊变、陈旧出血、坏死、钙化、脂肪变性等可为混杂密度 晕圈征 CTCT增强：增强：1）动脉期：增强明显，密度超过肝实质。乏血管者无增强 2）门静脉期：轻或中度增强，病灶与正常肝脏对比明显，瘤中坏死出血区无增强（增强迅速退去，密度低于肝实质） 3）延迟期：病灶不强化（环状假包膜）
8、。快进快出（早出早归） 肝血管瘤 CTCT平扫：平扫：境界清楚低密度 CTCT增强：增强：早期病变边缘呈高密度强化（结节状或棉絮样）强化程度类似同层动脉。随时间推移，增强区域进行性向心性扩展，延迟扫描呈等或高密度充填，较大血管瘤中心常不能强化，快进慢出（早出晚归） 乳腺癌转移瘤边缘环形强化 血管瘤边缘不连续强化 血管瘤的增强从边缘开始，呈结节状或球状不连续强化。环形强化是边缘连续完整的强化，边缘的环形强化是恶性病变，尤其是转移瘤。 肝脓肿CTCT平扫：平扫：境界清楚的圆形低密度区，CT值约为2040HU，轮廓清晰，脓肿壁为一圈“晕”，其密度高于脓肿腔而低于正常肝，可见腔内液平面。增强：增强：脓
9、腔不强化而脓肿壁呈环形强化，轮廓光滑厚度均匀，外周可见低密度水肿带肝局灶性结节性增生 体检偶然发现，平扫为单发圆形、类圆形低密度，无明显包膜。 增强时动脉期、门脉早期均匀明显强化，在门脉晚期、延迟期有造剂充填，与单发转移瘤容易鉴别。 平扫：平扫： 大多数FNH在CT平扫呈孤立的等密度或略低密度肿块，其境界清楚，密度均匀，很少有钙化。少数在病灶中可见低密度瘢痕。当肿块呈等密度时仅表现有占位效应或低密度中心瘢痕。早期（动脉期和门静脉早期)肿块呈快速明显的均匀强化,中心不强化 。门脉期：病灶实质强化部分造影剂开始迅速退出，趋向等密度 。延迟期呈等密度，中心瘢痕轻度强化 脂肪肝与肝转移 弥漫性或局灶性脂肪肝的局部脂肪变性可以类似转移瘤表现。但在平扫检查时这些地区的脂肪变性没有明确的肿块，也没有周围血管的移位。总结
