1、12概述1.概念：临床急危重症是指病情在多因素作用下发展到了危险严重阶段的综合表现。2.特点：迅如闪电，突然发生，瞬间病情即告危急。3.方法急救，是指发生威胁生命危象的现场立即对病人采取合适的紧急救治。4.目的：以抢救病人的生命，预防并发症。尤其重视发病后1小时内急救和急救处理首次10分钟，即生命黄金1小时和黄金十分钟。3最基本的五项急救首要措施w体位：仰卧、侧卧或端坐位w开放气道：保持呼吸道通畅w有效的吸氧：鼻导管或面罩w建立静脉通路：应通畅可靠w纠正水电解质失衡：酌情静脉输液（多选用平衡盐液或糖水）4主要的病种及急救要点1.心搏，呼吸骤停，及时正确有效的现场心肺复苏，是复苏成功的关键。快捷
2、有效的进一步生命支持和后续救治可提高复苏成功率，减少死亡率和致残率。2.休克：休克病人的早期诊断，尤其是休克病因的早期确定是纠正休克的关键，及时有效的纠正休克可降低死亡率。5主要的病种及急救要点w3.多发创伤：及时发现多发创伤的致命伤并进行有效的急救处理，就可以防止发生休克、感染和严重的并发症。w4.心血管急症：如急性心肌梗塞，急性心律失常，急性心功能不全，高血压危象等，若能及时诊断和有效的处理，对病人的预后改善十分重要。6主要的病种及急救要点w5.呼吸系统急症：对呼吸困难的早期识别与正确处理，是改善病人预后的重要措施。w6.神经系统急症：脑血管意外是急救中死亡率最高的危象症，在急救中的早期及
3、时识别脑水肿并给予及时有效的处理是降低死亡率的关键之一。7主要的病种及急救要点w7.消化系统急症：消化道大出血、急性腹痛，尤其是出血坏死性胰腺炎和以腹痛为主诉的女性宫外孕破裂出血等诊断要及时。w8 .内分泌急症：除糖尿病、酮性酸中毒，各种危象等及时救治，尤其是糖尿病病人的低血糖须警惕。8肿瘤急症w概念：是指肿瘤患者在疾病过程中发生的一切危象或合并症。尤其是晚期肿瘤患者，由于肿瘤的扩散与转移，更易发生各式各样的急症。9概况w目前，相当一部分肿瘤急症病人经过及时、恰当的治疗，缓解了病情，延长了生存期，但亦有很多急症，尚缺乏有效的治疗手段。w不少临床医师对肿瘤急症仍缺乏足够的认识10肿瘤急症分类w疾
4、病发展引起的急症w疾病治疗过程中引起的急症11疾病发展引起的急症w1.肿瘤压迫：上腔静脉综合症、颈部肿瘤导致气管受压、脊髓压迫等。w2.肿瘤导致发热和肿瘤感染：肿瘤患者死亡原因中感染占70。w3.出血： 鼻咽出血、消化道出血、阴道大出血等。 12疾病发展引起的急症w4.穿孔：胃肠道淋巴瘤极易穿孔w5.疼痛：神经受累、骨转移w6.代谢危象：高钙血症，血钙超过15mg/L应急症处理13治疗引起的急症w1.出血：活检、化疗、放疗后引起w2.穿孔：内镜检查、活检引起w3.抗癌药物引起的并发症 急性肿瘤溶解综合症（ATLS） 骨髓抑制：以粒细胞降低最为常见14鼻咽大出血w1.病人取侧卧位，防止血液吸入气
5、管w2.安慰患者并及时吸取积血，保持呼吸道通畅w3.鼻咽填塞w4.镇静、止血、抗生素及输血等w5.暂停进食，静脉输液15一、疼痛病因：w癌症直接引起的疼痛。w治疗引起的疼痛。w心理因素。16诊断要点w有明确的恶性肿瘤的诊断。w患者的主观感觉：“病人说痛，就是痛；病人说有多痛，就是有多痛”。17鉴别诊断w患者尤其是老年患者往往出于种种考虑掩饰忍受疼痛。w疼痛和肿瘤发展变化并无肯定关系。w注意排除非肿瘤性疼痛，以免延误治疗。18救治方案 应按世界卫生组织提倡的“三阶梯止痛原则”实施治疗。w轻度疼痛：以阿司匹林为代表的非类固醇抗炎药。w中度疼痛：以可待因为代表的弱阿片类药物。w重度疼痛：以吗啡为代表
6、的强阿片类药物。19老年特点w癌症疼痛是影响老年患者生活质量的重要原因，现有止痛手段可使90%以上的患者达到基本不痛。w便秘几乎出现于使用止痛剂的所有老人，应在给予阿片类药物的同时即用通便药。w对不能口服的老年患者可以肛塞或阴道塞入方式用药，尽量少用或不用肌注或静脉方式给药。20家庭自救互救w如患者只是疼痛，止痛可在家中进行。应注意按时服药，千万不要等到患者出现疼痛才给药。吗啡制剂对癌痛患者无极量限制。可逐渐加量，无心理依赖之虞。21其他治疗w芬太尼透皮贴剂为一种经皮肤吸收止痛的新剂型，可用于口服有困难的疼痛病人。w羟考酮最近被用于癌症止痛，据报道是在性能上优于吗啡的一种止痛药，可能更适合老年
7、人。w哌替啶（杜冷丁）在体内代谢过程中对肾、肝、神经、肌肉均产生一定毒性的代谢产物，且止痛效果仅相当于吗啡的几分之一，不适于慢性疼痛患者应用。22二、癌性胸水病因：w胸膜转移癌：如乳腺癌、肺癌、纵隔淋巴瘤、卵巢癌、血液肿瘤等，是老年人胸水最多见的原因。w原发性胸膜肿瘤。23诊断与鉴别诊断w有明确的肿瘤病理诊断或细胞学诊断。w呼吸系统症状：呼吸困难，呼吸动作减弱，呼吸浅快、受限。w胸腔积液体征：肋间隙饱满，叩诊浊音，语颤、胡吸音减弱或消失。w胸部X线透视、拍片，显示胸水的存在。w胸水多为血性渗出液。胸水病理细胞学、生化学及细菌学检查。w需与结核、炎症、肝硬化、心衰等“良性”胸水鉴别。24救治方案
8、与家庭自救w胸腔穿刺放液：最简便有效的方法，并可同时注射药物（抗癌药、生物制剂、硬化剂）进行治疗。w对胸水迅速增加，明显造成呼吸困难者，需进行紧急穿刺放液。w缓慢发生的胸水一般不显紧急，可以从容送医院诊治。w肿瘤为老年患者胸水的最常见原因，一旦发生应尽早明确诊断。25三、恶性腹水病因：w恶性肿瘤侵及腹膜，使液体渗出量大于吸收量，造成腹腔内积液超过常量（200ml），是老年人腹水最常见的原因之一。w引起原发性恶性腹水的肿瘤主要是腹膜间皮瘤。容易造成腹腔转移形成大量腹水的恶性肿瘤有：肝癌、胃癌、肠癌、胰腺癌、卵巢癌、乳腺癌、淋巴瘤、骨髓瘤、子宫内膜癌等。26诊断要点w腹水在1000ml以下时，须借
9、助B超和CT等进行检查。w腹水在1500ml以上时，可检出腹部移动性浊音及波动感。w腹水量大或增长速度较快时，患者常有饱胀、呼吸困难、尿少、下肢水肿等表现。w实验性穿刺可见血性、浑浊或白色乳糜状渗出液。27鉴别诊断w老年人腹水的常见原因还有肝硬化、心力衰竭、肾病、营养不良和结核等，应予排除。w过度肥胖、胃肠胀气、腹腔、盆腔内脏器囊肿等也可误诊为腹水。28救治方案与家庭自救w腹水构成急症多因积液形成速度过快、量过大，限制呼吸动度和腹腔血流所致，穿刺抽液是救治的最简便有效的方式。w腹腔内注射免疫及化疗药物是治疗腹水的有效方法，但应在急症缓解、腹水较少后进行。w腹腔穿刺比较简单，可在家中由有经验的医
10、师进行。但在首次放液缓解症状后应送医院诊疗，因出现腹水对大多数肿瘤患者都意味着病情的明显恶化。29老年特点w老年肿瘤以腹水为首发症状者并不少见，实验穿刺送检标本进行细胞学检查对确定诊断至为重要。w老年人对少量腹水不敏感，对易发生腹水的恶性肿瘤患者应加强监护，经常查体，必要时作B超检查，及时发现。30四、颅内高压w病因：w颅内原发肿瘤：胶质细胞瘤、室管膜瘤脑膜病，垂体瘤、神经纤维瘤、血管瘤等。w脑转移瘤：以肺癌、大肠癌、乳腺癌多见。脑转移瘤多数为已知肿瘤患者，但也有老年脑转移瘤以颅内高压为首发症状，应予警惕。31诊断与鉴别诊断（一）1.肿瘤的存在：以CT、MRI检查最为准确。2.判定颅内高压的存
11、在：腰椎穿刺测压为“黄金指标”，但应慎重进行。下述临床表现已可诊断。w头痛：逐渐加重，最初在夜间或清晨发生，后呈持续状，一般止痛药物不能缓解。w呕吐：常出现于头痛剧烈时，成喷射状。w视神经乳头水肿，视力障碍。32诊断与鉴别诊断（二）w精神症状：抑郁、淡漠、智力下降、嗜睡、狂躁、癫痫发作。w脑疝形成：最初为急性高颅压表现（血压升高、脉缓、呼吸不畅），如未及时处理可迅速出现脑疝。3.应与脑出血、脑梗死、癫痫、高渗性非酮症型糖尿病昏迷、感染性脑膜炎等鉴别。33救治方案w体位：清醒者取半卧位减轻颅压，昏迷者侧卧以利口腔分泌物及呕吐物引流。w保持呼吸道通畅，吸氧以纠正脑水肿。w限制水、钠摄入。w头部降温
12、。w脱水：20%甘露醇快速静脉滴注。w激素：氢化可的松100-300mg/d或地塞米松20mg/d。w治疗原发疾病：放疗、化疗、手术等。34老年特点w老年人以脑血管意外为多见，但应注意肿瘤引发颅内高压的可能。w已知的老年肿瘤患者，出现头痛、呕吐、癫痫、意识障碍应考虑到脑转移瘤，颅内高压的可能。w老年颅内高压早期反应较迟钝，症状易被忽略，当颅内压力累计到极限时，症状十分危险，所以应注意早发现、早治疗。35五、白细胞减少症病因：w肿瘤引起：肿瘤浸润至骨髓或脾脏，使造血障碍或白细胞破坏加快。w化疗引起：为老年肿瘤患者最常见的白细胞减少原因。w放疗引起：四肢长骨、短骨照射累计量较大时。w和感染互为因果
13、：白细胞下降易引起感染，感染导致骨髓中毒，使白细胞进一步减少。36诊断及鉴别诊断w外周血白细胞计数低于4109/L或中性粒细胞低于1.5109/L。w当白细胞减少达度可出现乏力、头晕、纳差、失眠，并容易造成感染。w骨髓穿刺显示增生程度下降。w需排除非肿瘤原因，如非抗癌药（阿司匹林、氯霉素、抗甲状腺药物等）、环境污染。37救治方案与家庭自救w积极治疗原发病，停止引发白细胞减少的有关治疗。w度（3-3.9109/L）白细胞减少可用一些辅助药物：维生素B、鲨肝醇、利血生等。w度以上（2.9109/L）白细胞减少可用重组粒细胞集落刺激因子（G-CSF）对症治疗。w环境的相对洁净至关重要，家庭成员有感染
14、症状时应避免与患者接触。38老年特点w老年人骨髓造血功能脆弱，对化疗、放疗的骨髓抑制反应敏感，在对肿瘤实施治疗时应严格掌握适应症及剂量，并勤查血象，以便及早发现白细胞减少趋势，及早处理。39六、呼吸道阻塞病因：w肺癌：最常见，70%以上的支气管肺癌呈“向心性”生长，阻塞官腔的75%以上时出现症状。w外部肿瘤对呼吸道的压迫。w肿瘤放疗过程的并发症。w肺转移瘤。40诊断及鉴别诊断w较明确的呼吸道或相邻脏器肿瘤病史。w逐渐加重或突然发生的呼吸困难、气促、喘息、声嘶，或伴咳嗽、咯血。w查体见发绀、支气管偏移、两肺喘鸣或干鸣音。wX线平片、CT、MRI、痰细胞及细菌学检查，支气管镜、穿刺活检等。w应与哮
15、喘、肺部感染、肺心病、心衰及各种原因导致的胸腔积液等鉴别。41救治方案与家庭自救w气管切开、插管。w对原发病灶进行放射治疗。w抗感染治疗。w吸痰。w在家中应注意保持气道通畅，立即给氧，待呼吸道的通气功能部分恢复后送医院诊治。42老年特点w老年心肺储备功能下降，梗阻起病往往比较急骤，对有前述肿瘤的患者，应有一定的药械准备，如：供氧设备、常用药品等。w尼可刹米等常用呼吸中枢兴奋剂对肿瘤阻塞气道引起的呼吸衰竭，只能增加呼吸运动的能量消耗，无助于阻塞的解决，以不用为宜。w随时注意心功能情况，必要时考虑强心、利尿剂的使用。43七、脊髓压迫症病因：w椎间盘突出、颈椎病、肿瘤，是老年人脊髓压迫症的三大原因。
16、w引起脊髓压迫症较常见的恶性肿瘤有：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、前列腺癌、多发性骨髓瘤等。44诊断及鉴别诊断w与脊髓受压部位一致的较剧烈的疼痛。w脊髓压迫部位以下的麻木、无力、感觉异常及自主运动障碍，严重时有截瘫，常伴尿潴留、尿失禁及排便障碍。w影像学诊断：ECT、CT、MRI等。w与非肿瘤性病变，如：椎间盘突出、骨质增生、炎症、骨折等鉴别。45救治方案与家庭自救w已知恶性肿瘤患者，一旦出现明确症状，应及时静脉注入地塞米松治疗。w镇静止痛。w预防感染和褥疮。w支持疗法：维生素、高蛋白、高纤维饮食。w原发病治疗：放疗、化疗、手术等。w脊髓压迫缓慢发生时症状不典型，应提高警惕，尽早确诊。w搬动时宜小心谨
17、慎，以免造成二次损伤。46老年特点w对伴高血压、糖尿病的老年肿瘤患者，使用地塞米松需权衡利弊。w对老人的护理应更为精心，以防治肺炎和褥疮的发生。47八、上腔静脉综合征病因：w肿瘤：肺癌引起最为常见（约80%），也可见于乳腺癌、前列腺癌、睾丸肿瘤、胸腺瘤、甲状腺瘤等。w结核：病灶位于纵隔附近时引起。w经静脉置入心内起搏器w其他：如静脉内介入性操作，静脉导管等。48诊断及鉴别诊断w静脉回流受阻：端坐呼吸，头面、颈部、双肩呈“披肩状”水肿乃本征最具特征性的表现。w持续时间较长者出现头痛、恶心、呕吐、意识障碍等脑水肿表现。w重者可出现全身水肿，胸腹水及心包积液。w需与下列疾病鉴别：各种原因的低蛋白血症
18、，心脏病，呼吸衰竭，心力衰竭等。49救治方案与家庭自救w一般处理：半卧位，低盐饮食，利尿，抗凝。w放疗：病灶部位局部放疗。w化疗：可单独或与放疗同时进行，常用药物有环磷酰胺、顺铂等。使用时必须自下肢注入。w家中如有老年肺癌、淋巴瘤患者，应学习有关知识，以及早判断症状的出现，及时救治。50老年特点w老年人因心肺功能欠佳，感知力下降，早期发病易被忽视，一旦发作往往进展迅速。如原有心、肺、肾脏疾病，容易发生脏器功能衰竭，必须注意保护。w近年来抗肿瘤药物发展很快，综合治疗手段日臻丰富，以往上腔静脉综合征一旦发生患者将不久于人世的论断已经过时，即或对70岁以上的老人也应积极救治。51九、心包积液和心包压
19、塞病因：w心包转移癌：常见与肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病、大肠癌、前列腺癌等。w偶见心包及心脏原发肿瘤：主要有心包间皮病、心肌瘤、心包囊肿等。w放射性心包炎：心包受照射累积达到45Gy易出现。52诊断要点（一）w慢性心包积液即使超过1000ml也不一定产生心包压塞，但急性心包积液200-250ml即可出现心包压塞症状，可作出诊断。w循环障碍症状：端坐浅呼吸、发绀、发热、乏力、出汗、躁动、濒死感，严重时甚至不清，可呈休克状。w压迫症状：积液压迫肺、气管、食管、大血管，造成肺淤血，声嘶、吞咽困难等。53诊断要点（二）w疼痛：多位于心前区。左侧卧位、深呼吸时加重，坐位前倾时减轻。w体格检查：新前区扩
20、大，无心尖搏动，心音低钝遥远，心包摩擦音（少量积液时），颈静脉怒张，奇脉、肝大、腹水、下肢水肿。w辅助检查：包括X片、CT、MRI、超声等。心电图表现为肢体导联低电压。54鉴别诊断w急性充血性心力衰竭（冠心病、心肌炎、风心病等）：尤应警惕心肌梗死之可能。w感染性心包积液、心包压塞，以结核感染较常见。w上腔静脉综合征。55救治方案w心包穿刺是缓解、救治心包积液和心包压塞的最重要措施。如穿刺成功，压塞症状常立即缓解。w近年开展的心包内注射管抽液法较传统方法更为安全、简便、有效，可留管反复抽液注射药物。心包腔内注入的化疗药物可依原发肿瘤的种类决定。56老年特点w老年人常伴有程度不同的心脏供血不足，易
21、与心包积液的某些表现混淆，两者可以互为因果，使鉴别更加困难，操作风险也有增加，故在救治时更应注意医疗支持和监护，如吸氧、保持静脉输液通道通畅，必要时使用强心、利尿、镇静剂等。57十、抑郁症与自杀病因：w对罹患肿瘤后可能经受的痛苦和严峻预后的恐惧。w对癌症造成生活质量下降的担心。w社会、家庭、亲友对患者缺乏关爱和理解。w对医疗费支付能力及身后事的忧虑。w患病前即内向、悲观、孤独，有性格缺陷。58诊断要点（一）1.缺乏化验、仪器检查的客观指标，主要以心理学方法进行诊断。2.必要条件w情绪压抑、郁闷、少言，对生活无兴趣，落落寡欢，自尊心下降，缺乏自信，怨天尤人。w对快乐的体验低于常人，也低于自己未患
22、病时。59诊断要点（二）3.参考条件w睡眠障碍，乏力、疲劳，注意力难以集中。w纳差，进食无味，体重下降。w对外界刺激反应迟钝，动作节奏变慢。w有强烈的晚年落寞无助感。w性欲低下或无性欲。4.请精神或心理医生会诊，做“认知、情感量表”测定，将上述表现量化后作出诊断。60鉴别诊断w脑器质性病患，如灶性出血性脑梗死、脑萎缩等。w精神性疾患，如老年痴呆、反应性精神病等。w药物反应，如镇静安眠药、降压药、代谢及内分泌药等。61救治方案w对抑郁症正确及时的治疗有益于肿瘤的治疗和预后的改善。w营造对患者理解关爱的氛围，是控制抑郁症的基础。w“两害之间权其轻”，如可能，应停用导致抑郁的药物。w专职心理医师的及时参与。w药物治疗多选用百忧解20mg/d，无需调整剂量。62老年特点w老年人本来就属抑郁症的高发人群，如家庭、社会对老人关爱理解不够，极易使老人产生“无用”、“累赘”、“失望”等情绪，癌症病痛的折磨更易使患癌老人接受这种负面情绪的诱导，乃至产生自杀动机和行动。因此，从肿瘤被发现时起，就应加强对老年人诊疗全过程的心理支持和行为监护，对自杀心理及可能进行的自杀准备，要防患于未然。63
