1、 脑卒中吞咽障碍训练n 1吞咽困难是脑卒中患者重要的并发症脑卒中人群中发生率4050% 单侧半球卒中人群发生率约35%脑干卒中人群发生率约67% 混合型脑卒中人群吞咽困难发生率约为16.5%50%2 吞咽困难的并发症：误吸、营养不良、脱水n5173%的有吞咽困难的卒中病人会发生误吸，即食物或唾液侵入气道，并进入真声带以下的气管。n误吸是发生肺炎最显著的危险因素，一项卒中病人的回顾性研究发现误吸使肺炎发生率增高7.6倍。3 n吸入性肺炎造成急性卒中相关死亡的34%n分类：化学性、细菌性、机械性气道梗阻n是卒中后第一个月内患者死亡的第三大因素4吞咽困难的其他并发症n营养不良营养不良n脱水脱水n鼻饲
2、令患者感到尴尬，造成心理及情绪改变鼻饲令患者感到尴尬，造成心理及情绪改变n影响卒中康复结局n延长住院时日n增加死亡率及致残率n增加花费5评价和治疗卒中后吞咽困难的目的和意义n降低卒中死亡率和致残率、缩短平均住院日n改善卒中患者功能预后，提高生活质量n减少卒中相关吞咽困难导致的各种并发症n评价和治疗十分重要，是急性期治疗及康复的重要方面6什么是卒中后吞咽困难？n吞咽困难（Dysphagia）的定义： 指由包括卒中在内的许多病理情况导致吞咽过程中的困难表现。卒中导致的吞咽困难的特点是：不能将食团安全地从口中送入胃而没有误吸的过程，其中包括吞咽的口阶段障碍，比如咀嚼，舌的运动障碍。7吞咽的正常过程n
3、口阶段 口准备阶段 自主阶段n咽阶段n食管阶段8吞咽生理：口准备阶段n是指咀嚼食物，将食物与唾液充分混合形成食团，使食物适合吞咽。n这个过程中唇、舌、颊软腭将食物围在口中，避免流出或提前跨过舌根部进入咽部。9口准备阶段n咀嚼肌无力食团形成障碍吞咽不能或延迟n唇（口轮砸肌）无力从口角漏出流涎n颊肌无力食团形成障碍口内食物残留n舌与软腭无力食团形成障碍舌腭连接功能障碍误吸10口自主阶段n舌和颊肌推进食团开始向后运动到进入咽部之前的过程。n舌、颊肌功能障碍食团推进障碍分次吞咽仰头吞咽吞咽启动困难吞咽延迟口内食物残留11咽阶段n是指食团从进入口咽部到通过食管上括约肌（）进入食管的这一阶段n一过性重构：
4、喉入口关闭，食管入口开放n从气道改变为吞咽通道n几个顺序与强度密切协调的动作n几乎同时发生（1秒钟）12咽阶段n喉结构上提前旋n环咽肌开放n会厌返折n喉口关闭n声门关闭n咽肌收缩n软腭与咽喉壁封闭障碍n上提不能或不充分使得舌根不能充分保护 造成无效吞咽n环咽肌开放不全 食物梗阻感 用力吞咽 咽部食物滞留 重复吞咽n误吸：吞咽中咳嗽n音质变化n食物滞留，重复吞咽n鼻返流13卒中后吞咽困难评价和治疗n卒中后吞咽困难的评价：床旁评价（临床评价）仪器评价14n卒中后吞咽困难的治疗：直接方法间接方法15临床评价的目的n一般来讲，临床检查应该明确吞咽障碍是否存在n明确引起吞咽困难的部位和机制n明确可能的病
5、因n推测吞咽障碍的过程 在上述推测的基础上确定一个治疗计划，提出问题，进一步明确吞咽障碍的原因及相应的治疗计划，确定患者是否能进行和耐受仪器检查。16临床评价n临床检查病史体格检查实验性吞咽n量表17临床检查的内容n病史及主诉n意识、姿势、认知状态、合作能力n口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射n记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到口、咽阶段的特征n注意对喉偏移及喉运动时间进行肉眼观察，最好有传感器的触觉监测。须评估音质、补偿性策略的效果。18临床检查 唇（口轮匝肌）n对称性 活动范围 示齿 微笑 噘嘴 吹口哨 唇歪向内侧面n力量 用力缩拢双唇 沿着唇的全长用压舌
6、板尽力抬起n感觉 闭上双眼 用棉签轻刷、压唇部 用锐物轻压唇部19临床检查n下颌 尽力张口 是否对称 张开的宽度（正常 成人门齿间距45 50mm）n颊肌 鼓腮 颊不回缩20临床检查n舌 前伸 左右抵颊部 上抵软腭 回缩 舌后部隆起 舌尖沿着上下颌的 齿颊沟舔一圈n鼓腮情况下观察胸廓呼吸运动（正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作）n用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出（正常时气体应从唇间漏出）21临床检查n软腭张口发音观察软腭抬高n咽感觉用棉签触及咽喉壁、舌根观察咽反射n喉呼吸状态自主咳嗽数数时维持呼吸状态n音质声音嘶哑湿性嘶哑发音音调过低声调下降失音鼻音过重n喉上抬观察用手触摸喉结运动上抬
7、幅度上抬速度无效吞咽22实验性吞咽n干吞咽一分钟内至少吞咽三次n给以一定量粘度的液体及食物观察有无吞咽困难的表现：观察吞咽启动是否延迟有无误吸、音质化、呼吸困难等。观察采取一定策略的效果n安全至上估计误吸严重者避免实验有急救措施及人员从少量开始从容易吞咽的食物开始避开患者的问题从凉白开水开始23饮水试验n方法： 三杯水试验：10ml,50ml,90ml 病人直坐位，饮用时不进行任何干扰 观察有无呛噎、咳嗽、音质改变或努力 吞咽24量表n量表来源及种类大多数来自日本 25吞咽困难量表1 n量表1：吞咽困难评价标准。来自日本康复学界，分为0-10 分，分数越高表示吞咽困难的程度越低，10分表示正常
8、吞咽。该量表包含康复训练方法的选择，以营养摄取途径为线索反应经口进食的能力，分级较细。n量表2：洼田饮水试验。是日本学者洼田提出的，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应证的患者。但是该检查根据患者主观感觉，与临床和实验室检查结果不一致的很多。并要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验。26n量表3：洼田吞咽能力评定法。该量表提出3种能减少误吸的条件，根据患者需要条件的多少及种类逐步分级。分为1-6级，级别越高吞咽障碍越轻，6 级为正常。n量表4：吞咽障碍程度分级。分为正常、轻、中、重4个层面，从严重吞咽困难到正常吞咽功能共10 级。该量表以所能吞咽食物的种类及营养摄取途径为线索，分级与量表
9、1非常接近，因此从表面看二者的相关性应该最好。27n量表5：吞咽功能障碍评价标准，仍然是日本学者洼田提出的量表，注重于吞咽肌的临床评定，以肌力减弱的程度分为4 级，1 级为正常肌力。n量表6：为吞咽功能的分级，评定难度最小。n量表7：吞咽功能分级标准。为日本学者才藤结合康复锻炼方法制定的，该量表将症状和康复治疗的手段相结合，对临床指导价值较大。不需要复杂的检查手段，一定程度上简化了评价方法。28n量表8：脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准中的吞咽困难亚量表。“脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准”经过两次修订，其中包含一个吞咽障碍评定的亚量表，分为5个评分级别，0分为正常。n量表9：医疗床旁评估
10、量表。是南曼彻斯特大学医学院语言治疗科的Smithard DG 及 Wyatt R编写的，其在中国应用的信度和效度未见研究。29n目前文献中使用的9个量表中，还没有一个比较完美的量表，比较起来，首先是量表3，其次是量表8，1为较好的量表，临床上使用时可以首先考虑。30仪器检查的必要性n咽阶段的某些异常不能通过临床检查发现n临床评估可以漏掉40%的误吸病人n需要在临床检查的基础上增加许多措施以弥补其缺点 视频放射学技术 电视透视检查 压力X线摄影技术 31视频放射学技术和电生理n视频放射学技术 不能定量咽和环咽肌局部的压力情况 不能提供食管上括约肌放松是否完全的信息 咽肌收缩和食管上括约肌放松的
11、时间关系是否协调的信息 放射线 适合吞咽检查n电生理 不能观察吞咽过程 仅仅反映肌肉活动32内镜和压力计n内镜 能直接观察口腔、咽喉部的结构、粘膜情况、吞咽后的食物滞留情况不采用放射线能在床旁直接观察患者入选的标注不严格n压力计 压力计能明确定量咽肌收缩力量，发现食管上括约肌放松障碍以及咽肌收缩与食管上括约肌放松之间是否协调33仪器检查n电视透视检查（VF）n改良的吞咽试验（）n金标准34吞咽康复n直接方法n间接方法n补偿性策略35间接方法n声门上吞咽 也叫自主气道保护方法，使用于减少吞咽前、中、后误吸的。这一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后关闭真声带。方法：病人吸气，屏住呼吸，然后
12、吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽这样理论上可以清除咽部得滞留食物。n方法称为门德尔松方法，是吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法，方法：让病人在吞咽中自己感觉喉的提升，尽量延长喉在最大提升位置的时间。36间接方法n重复吞咽 连续吞咽2次，先吞咽食物，随后干吞咽。n液体与固体交替吞咽37间接方法n摒气发声运动（pushing-exercise）患者固定胸廓声门紧闭之后突然声门大开呼气发声38间接方法n咽收缩练习能改善咽闭合功能提高咽的清理能力方法：发“hawk”音，最后的k加重发音或改良“”的动作（即发音动作，并保持几秒）可明显的激活上咽收缩n喉内收练习类似于强化声带
13、练习方法：经鼻孔深吸气，闭唇屏气秒，然后做清晰的动作。如发“”音，重复数此后，让病人反复发长“”音次39间接方法n生物反馈方法在颏下放置表面电极，记录舌上肌群的活动。用冷刺激和声带内收练习进行康复训练。周之后从这个生物反馈系统反馈的资料表明肌肉活动加强。n经皮电刺激（）是将电刺激放置于颈部。并连接手持的电极刺激器。每日给予电刺激持续一小时。有研究显示该方法的效果较冷刺激好。40间接方法n冷刺激 安排在每次进食之前。n接触和压力刺激41吞咽肌训练n舌肌训练舌做水平、后缩、测方运动和舌抬高运动，并用勺或压舌板给予阻力用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部如果不能做自主运动，可由医师用纱布把持舌进行上下
14、左右运动。当患者舌一定运动功能时，治疗人员指导患者将舌抵向颊后部，治疗人员用手指指其面颊某一部位，患者适用舌顶推，以增强舌肌力量。舌控制法：即将舌尖放在门齿之间并做吞咽动作42吞咽肌训练n喉上提训练可改善喉入口闭合能力扩大咽部空间增加食管上括约肌开放的被动牵张力病人头向前伸，使颏下肌伸展秒，然后在颏下施加阻力，嘱病人低头，抬高舌背即舌向上吸抵硬腭或做辅音“，”的发音训练。或嘱患者发“哦、啊、咿哦”的音，通过音调变化，使喉部主动运动。或患者坐位，治疗人员通过拇指和食指适当用力，引导患者的喉头部向上前方运动，完成后嘱患者做咽下动作。43吞咽肌训练n面颊、唇等吞咽肌的功能训练练习吹气、后缩、微笑等运
15、动来促进唇的运动，加强唇的力量。类似的方法可应用于下颌的功能改善。练习发音来做张闭口动作，促进口唇肌肉运动，比如发：“a”“yi”“wu”“f”等音。 用指尖或冰块叩击唇周 短暂的作唇、颊肌牵拉、抗阻运动、按摩等。 吸允训练也是一种有效的训练面肌的方法，令患者做咀嚼动作，空咀嚼或咀嚼口香糖来训练咀嚼肌。44直接方法n定义：直接做吞咽动作改善吞咽病理生理状况。进食体位进食环境食团性质：大小、结构成分、温度、外观、 味道等帮助饮食吞咽策略 45直接方法n进食体位 代偿作用 安全 躯干与地面成45度或以上 30度半坐位 如果不能坐起，还可以选择侧卧位 n进食环境 具备急救条件 吸引器 具备急救知识的
16、急救人员 进食环境应安静整洁 对进食器具如：勺子、吸管、杯子等也有具体要求46直接方法n食物形态根据吞咽困难程度及阶段，先易后难原则容易吞咽食物的特征 密度均一 有适当粘性，不易松散 通过咽及食道时容易变形 不在粘膜上残留 果冻、布丁、鸡蛋羹、豆腐 等质地能满意的刺激，触压舌和唾液分泌，且易于吞咽，易先选用。粘稠的食物较为安全47直接方法n帮助饮食进食前使用任何适合患者的技术改善口功能食物应从中线上提供，以便患者能嗅、看到匙入口后，坚定地在舌三分之一下后压，并倾出食物，然后迅速撤出立即闭合其唇和下颌，使头轻屈，以利吞咽原则上食团入口位置应利于舌的感觉与传送只要有可能就让患者自己进食48吞咽策略
17、n转头策略： 通常情况下，吞咽时食团在会厌谷水平分开，绕过上举的喉，然后在梨状沟会合，通过张开的食管括约肌进入食管。转头策略是将头转向咽肌麻痹的一侧使食物绕过喉前的一侧饮食不通过麻痹侧仅利用健侧咽的功能提高咽对食物的推进力提高咽吞咽效率指数（口咽通过时间/食团顺利通过量） 49吞咽策略n下颌下降姿势（chin-down）能扩大会厌谷的空间。并使会厌向后移位，处于更加保护气道的位置。也能缩窄喉的入口，从而保护气道。不能减少梨状窝聚集食物的误吸。不能使所有病人减少误吸。 50吞咽策略n空吞咽于交互吞咽空吞咽： 每次吞咽之后反复做几次空吞咽 防止食物在吞咽部聚集发生误吸交互吞咽： 每次进食吞咽后饮少
18、量的水。 既有利于刺激诱发吞咽反射 又能去除咽部残留食物。51吞咽策略n点头伴吞咽：会厌谷时容易存留食物的部位颈部先后屈，会厌谷会变得狭小，残留食物可能被挤出。继之颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，就可以去除残留食物。n诱发吞咽反射的手法：用手沿着甲状软骨到下颌，上下摩擦皮肤，通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射。52胃肠营养n鼻饲：鼻饲管有不舒适性食管炎误放错位不方便带管时妨碍UES的关闭用以造成返流和误吸。长期放置会导致鼻和食管狭窄处溃疡、食管气管漏等并发症。n胃造瘘（）显著降低周死亡率，从降到。提供连续充足的营养减少使用及反复插拔鼻饲管造成误吸及肺炎的危险。这个方法本身有较高的食管返流和误吸性肺炎危险。伤口感染容易阻塞而再次手术死亡率较高53胃肠营养n与鼻饲管在营养供应上，前者优于后者误吸性肺炎的发生率相似二者不能减少误吸54药物治疗n减少口咽分泌物抗胆碱能药物：阿托品或东莨菪碱格隆溴铵过度唾液减少：唾液粘稠不易清理发生噎噻55手术治疗n目的：减少食管与气管之间的相通减少和消除误吸促使咽部食物的清除n保留发音功能的方法：环咽肌切开术会厌重塑部分或全部环状软骨切除喉部悬吊声带中间化声带加强术喉气管分离术喉造口术56进食原则n安全经口进食合适粘度的液体或食物应用各种策略适合的姿势n不能经口进食鼻饲管和可以补充营养所需而且可以预防误吸57
