1、消化道症状学 消化道症状学消化道症状学 教学目的：教学目的： 重点讲授呕血、便血、腹痛、黄疸的临床表现，强调症状分析对诊断疾病的重要性。 教学要求教学要求1： 掌握呕血与便血的临床表现及意义、伴随症状； 熟悉呕血、便血的原因； 熟悉呕血出血量与活动性判断。消化道出血（gasteointestinal hemorrhage） 定义定义：消化道出血（除外口腔的消化道，即食管到肛门）主要表现为呕血和/或便血。可分为: 1、上消化道出血上消化道出血 指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和
2、咯血。 2、下消化道出血下消化道出血 指屈氏韧带以下的消化道病变引起的出血。呕血呕血(Hematemesis)定义：定义：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。病因病因 1、食管疾病：食道静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、溃疡、外伤。 2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃炎、胃癌。3、肝脏疾病：肝硬化门脉高压所致的食道下段、胃底静脉曲张破裂出血。4、胆道、胰腺疾病：胆总管壶腹部肿瘤、胆道寄生虫、急性胰腺炎、胰腺癌。5、全身性疾病：血液病，流行性出血热，钩体病，结缔组织病，尿毒症，等。胃溃疡食管
3、静脉曲张胃癌1、呕血与黑便2、失血性周围循环衰竭：心悸、出冷汗，脉搏快而弱，血压下降。3、出血量的估计： u出血量占循环血容量10以下时，患者无明显的临床表现；u出血量占循环血容量1020时，可用头晕、无力等症状，多无血压和脉搏等变化；u出血量达循环血容量20以上时，则有心悸、冷汗，心率、脉搏增快等急性失血症状；u若出血量达循环血容量30以上时，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。临床表现临床表现伴随症状伴随症状 1上腹痛上腹痛 中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡； 中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并
4、伴有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌。2肝脾肿大肝脾肿大 脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压； 肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血AFP阳性者多为肝癌。3黄疸黄疸 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由胆道疾病所引起； 黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。4皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血 常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关。5头晕、黑朦、口渴、冷汗头晕、黑朦、口渴、冷汗 提示血容量不足。伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血。6其他：近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、
5、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。 在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门黏膜撕裂。*呕血呕血 问诊要点问诊要点 1 1、确定是否为呕血：排除鼻、咽、口腔等部位出血、食物与药物、确定是否为呕血：排除鼻、咽、口腔等部位出血、食物与药物( (服服用铁剂或食入动物血用铁剂或食入动物血) )。2 2、呕血的诱因：饮酒、饮食不节、呕血的诱因：饮酒、饮食不节3 3、呕血的颜色：推测出血的部位、速度。、呕血的颜色：推测出血的部位、速度。4 4、患者的一般情况（神志、面色、口渴、心悸、出汗、头晕、黑曚）：、患者的一般情况（神志、面色、口渴、心悸、出汗、头晕、黑曚）：出血量的判断出血量
6、的判断5 5、伴随症状、伴随症状6 6、既往有无消化系统病史、既往有无消化系统病史 呕血与咯血鉴别思考题思考题 1、呕血与咯血怎样相鉴别？ 2、呕血的特点和临床意义 ？ 下消化道出血便血便血Hematochezia定义：定义：消化道出血，血液由肛门排出。病因及临床表现病因及临床表现便血一般分为鲜血便、柏油样便、隐血便三类。、鲜血便、鲜血便： 病因病因：结肠癌、结肠息肉、溃疡性结肠炎、痢疾、伤寒、副伤寒、血友病等。u 便后滴血-痔疮、肛裂、直肠肿瘤。色鲜红，不与大便混合、附着于大便表面u 结肠炎症-血便、粘液脓血便u 结直肠癌-也可排出脓血或粘液血便u 小肠病变-水样血便u 右半结肠癌-暗红色与
7、粪便相混、柏油样便：、柏油样便：上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，红细胞破坏后，血红蛋白在肠内与硫化物结合成硫化亚铁，使粪便呈黑色，由于附有粘液而发亮。称为柏油样便(Tarry stool)。 原因：原因：上消化道出血常见。下消化道出血(主要是小肠)血液在肠内停留长，亦可产生柏油样便。 、隐血便：、隐血便：消化道出血量少，每日在5-10ml以内的，不引起大便颜色改变，只有靠隐血试验才能检出，称为隐血便。 消化性溃疡活动期隐血试验阳性，缓解期隐血试验阴性，消化道肿瘤持续性阳性。 伴随症状伴随症状 1腹痛腹痛 慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻，见于消化性溃疡； 上腹绞痛或有
8、黄疸伴便血者，应考虑胆道出血； 腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎； 腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。 2里急后重里急后重(tenesmus) 即肛门坠胀感。感觉排便未净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未感轻松。 提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。 3发热发热 便血伴发热常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。4全身出血倾向全身出血倾向 便血伴皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、
9、血友病等。 5皮肤改变皮肤改变 皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。 皮肤黏膜有毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。 6腹部肿块腹部肿块 便血伴腹部肿块者，应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及crohn病等。伴随症状伴随症状 思考题 1、何谓柏油便？ 2、何谓隐血便？ 腹腹 痛痛 教学要求教学要求2： 掌握急慢性腹痛的临床表现、伴随症状及问诊要点； 熟悉急慢性腹痛的定义、病因；腹腹 痛痛 病病 因因临床上一般可将腹痛按起病缓急、临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为病程长短分为急性急性与与慢性慢性腹痛。腹痛。 急急 性性 腹腹 痛痛1.1. 腹腔
10、器官急性炎症：腹腔器官急性炎症： 急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等炎、急性胆囊炎等2. 2. 空腔脏器阻塞或扩张：空腔脏器阻塞或扩张： 肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石等肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石等3. 3. 脏器扭转或破裂：脏器扭转或破裂： 肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、肝破裂、脾破裂、卵巢扭转、异位妊娠等肝破裂、脾破裂、卵巢扭转、异位妊娠等急急 性性 腹腹 痛痛4.4.腹膜炎症腹膜炎症：胃肠穿孔、自发性腹膜炎胃肠穿孔、自发性腹膜
11、炎5.5.腹腔内血管阻塞腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、夹层腹主动脉缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤、门静脉血栓形成瘤、门静脉血栓形成6.6.腹壁疾病腹壁疾病：腹壁挫伤、脓肿、腹壁皮肤带状疱疹腹壁挫伤、脓肿、腹壁皮肤带状疱疹7.7.胸部疾病所致的腹部牵涉痛胸部疾病所致的腹部牵涉痛： 肺炎、胸膜炎、肺梗塞；心绞痛、心肌梗塞、急性心包肺炎、胸膜炎、肺梗塞；心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎；食管裂孔疝炎；食管裂孔疝8.8.全身性疾病所致的腹痛全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜、腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒等尿毒症、铅中毒等慢慢 性性 腹腹 痛痛1. 1. 腹腔脏器的慢性炎症： 慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染慢
12、性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染 慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎等炎等2. 2. 消化道运动障碍消化道运动障碍： 胃肠痉挛、胃、肠、胆道运动障碍等胃肠痉挛、胃、肠、胆道运动障碍等慢慢 性性 腹腹 痛痛3. 3. 胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡胃溃疡X线慢慢 性性 腹腹 痛痛4. 4. 腹腔脏器的扭转或梗阻： 慢性胃、 肠扭转5. 5. 脏器包膜的牵张：脏器包膜的牵张： 实质性器官因病变肿胀，导致包膜实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝瘀血、张力增加而发生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。肝炎、肝脓肿、肝癌等。慢慢 性性 腹腹
13、痛痛6.6.中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等7.7.肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。8.8.胃肠神经功能紊乱：胃肠神经症腹痛发生机制腹痛发生机制 内脏性腹痛：内脏性腹痛：是腹内某一器官的痛是腹内某一器官的痛觉信号经交感神经传入脊髓引起。觉信号经交感神经传入脊髓引起。 疼痛疼痛特点特点： 疼痛部位不确切；疼痛部位不确切； 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛；适、灼痛； 常伴恶心、呕吐、出汗等。常伴恶心、呕吐、出汗等。腹痛发生机制腹痛发生机制 躯体性腹痛躯体性腹痛 ： 是由来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经是由来自腹膜壁层及腹壁的
14、痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应的脊髓体神经传至脊神经根，反映到相应的脊髓节段所支配的皮肤所引起。节段所支配的皮肤所引起。 疼痛疼痛特点特点： 定位准确；定位准确； 程度强烈而持续；程度强烈而持续； 可有局部腹肌强直；可有局部腹肌强直； 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重腹痛可因咳嗽、体位变化而加重腹痛发生机制腹痛发生机制牵涉痛牵涉痛（referred painreferred pain）：）： 是内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段是内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。支配的体表部位疼痛。 疼痛疼痛特点：特点： 疼痛定位明确，疼痛定位明确， 程度剧烈，程度剧烈
15、， 局部有压痛、肌紧张及感觉过敏局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。等。 牵涉痛的临床意义牵涉痛的临床意义 ： 牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对性，故对病变部位的判断病变部位的判断有一定帮助。有一定帮助。 胆囊疾病有上腹痛牵涉至右肩胛痛胆囊疾病有上腹痛牵涉至右肩胛痛 心绞痛牵涉至左上肢内侧心绞痛牵涉至左上肢内侧 阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转移至右下腹麦氏阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转移至右下腹麦氏点（点（McBurney pointMcBurney point）。）。 临临 床床 表表 现现1.1.腹痛部位腹痛部位 regionegion2.2.腹痛性质和
16、程度腹痛性质和程度 quality & uality & severityeverity3.3.诱发因素诱发因素 provocative-rovocative-palliative factorsalliative factors4.4.发作时间和体位的关系发作时间和体位的关系 temporal emporal characteristicscharacteristics临临 床床 表表 现现1.1.腹 痛 部 位腹 痛 部 位 regionregion 一般多为病变一般多为病变 所在部位所在部位中上腹部：中上腹部：如胃、十二指如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，肠疾病、急性胰腺炎， 右上腹：右上
17、腹：胆囊炎、胆石症、胆囊炎、胆石症、肝脓肿等肝脓肿等右下腹右下腹McBurneyMcBurney点：点： 急性阑尾炎急性阑尾炎脐部或脐周：脐部或脐周：小肠疾病小肠疾病左下腹部：左下腹部：结肠疾病结肠疾病下腹部：下腹部：膀胱炎、盆腔炎、膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂异位妊娠破裂临临 床床 表表 现现 腹痛部位 regionregion 弥漫性或部位不定的疼痛见于：急性弥漫性或部位不定的疼痛见于：急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。胃 ： 病变压
18、痛区肝、胆肝、胆 ： 病变压痛区病变压痛区盲肠、阑尾盲肠、阑尾 ： 病变压痛区病变压痛区临临 床床 表表 现现2 2腹痛性质和程度 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为多为胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔。 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧，应考中上腹持续性剧痛或阵发性加剧，应考虑虑急性胃炎、急性胰腺炎急性胃炎、急性胰腺炎。 胃肠痉挛、胆石症或泌尿系结石胃肠痉挛、胆石症或泌尿系结石常为阵常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。临临 床床 表表 现现 阵发性剑突下钻顶样疼痛是阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症胆
19、道蛔虫症的典型表的典型表现。现。 持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为直，提示为急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎。 隐痛或钝痛多为隐痛或钝痛多为内脏性疼痛内脏性疼痛，多由胃肠张力变化，多由胃肠张力变化或轻度炎症所引起。或轻度炎症所引起。 胀痛可能为胀痛可能为实质脏器的包膜牵张实质脏器的包膜牵张所致。所致。临临 床床 表表 现现3 3诱发因素 胆囊炎或胆石症胆囊炎或胆石症发作前常有进油发作前常有进油 腻食物的病史；腻食物的病史； 急性胰腺炎急性胰腺炎发作前则常有酗酒、发作前则常有酗酒、 暴饮暴食史。暴饮暴食史。 肝脾破裂肝脾破裂多有腹部受
20、暴力史多有腹部受暴力史临临 床床 表表 现现4 4发作时间与体位的关系 餐后痛餐后痛可能由于胆胰疾病、胃可能由于胆胰疾病、胃 部肿瘤或消化不良所致；部肿瘤或消化不良所致； 饥饿痛饥饿痛发作呈周期性、节律性发作呈周期性、节律性 明显者见于十二指肠溃疡；明显者见于十二指肠溃疡； 胃粘膜脱垂病人胃粘膜脱垂病人左侧卧位左侧卧位可使可使 疼痛减轻；疼痛减轻；临临 床床 表表 现现 十二指肠壅滞症患者十二指肠壅滞症患者膝胸位或俯卧位膝胸位或俯卧位可可使腹痛及呕吐等症状缓解；使腹痛及呕吐等症状缓解； 子宫内膜异位者腹痛与子宫内膜异位者腹痛与月经周期月经周期相关；相关； 卵泡破裂者发作在卵泡破裂者发作在月经间
21、期月经间期。 胰体癌患者胰体癌患者仰卧位仰卧位时疼痛明显，而时疼痛明显，而前倾前倾位或俯卧位时位或俯卧位时减轻；减轻； 反流性食管炎病人烧灼痛在反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈躯体前屈时时明显，而明显，而直立位时直立位时减轻。减轻。常见腹痛疾病 腹痛腹痛 部位部位 腹痛性质腹痛性质 和程度和程度 诱发诱发 因素因素 发作时间与体位发作时间与体位的关系的关系 急性胃肠炎急性胃肠炎上腹部上腹部脐周部脐周部持续性持续性剧剧痛伴痛伴阵发性加剧阵发性加剧 可有不洁可有不洁 饮食史饮食史胃、十二指肠胃、十二指肠溃疡溃疡中上腹部中上腹部持续性隐痛持续性隐痛胃（饭后）、十二胃（饭后）、十二指肠（空腹）指肠（空
22、腹）急性阑尾炎急性阑尾炎中中上上腹腹或或脐周脐周隐痛伴阵发性隐痛伴阵发性加剧加剧数小时后转右下腹数小时后转右下腹痛痛胆囊炎、胆结胆囊炎、胆结石石右上腹部右上腹部阵发性绞痛，阵发性绞痛，并向右肩部放并向右肩部放射射 进食脂肪进食脂肪 餐后加剧餐后加剧肠梗阻肠梗阻全腹全腹绞痛、肠音亢绞痛、肠音亢进进泌尿系结石泌尿系结石腰部向外腰部向外阴部放阴部放射射阵发性绞痛阵发性绞痛伴痛后血尿伴痛后血尿急性胰腺炎急性胰腺炎中上腹中上腹持续性剧痛持续性剧痛 饱餐后突饱餐后突 然发作然发作伴伴 随随 症症 状状1. 腹痛伴发热、寒战者显示有炎症存在，见于急性胆囊炎、急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿、也可见于腹腔外疾病
23、。2. 腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。 急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。3. 腹痛伴休克u 同时伴贫血者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）；u 无贫血者可能是胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎；u腹腔外疾病：也可伴有腹痛与休克, 如心肌梗塞 肺炎 4.腹痛伴呕吐者提示食管、胃肠疾病，呕吐量大提示胃肠道梗阻。 5.腹痛伴反酸、嗳气：胃十二指肠溃疡、胃炎。 6.腹痛伴腹泻：消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。 7.腹痛伴血尿：泌尿系结石。问问 诊诊 要要 点点 腹痛的起病情况 腹痛的部位 腹痛的性质和严重程度 腹痛的时间 腹痛的伴随症状 腹痛与年龄、性别、职业的关
24、系 既往病史小小 结结 腹痛的分类 腹痛的发病机制 腹痛的临床表现思考题思考题 牵涉痛的定义及临床意义是什么？ 腹痛的分类及常见原因有哪些？ 腹痛及常见腹痛疾病的临床特点有哪些？ 教学要求教学要求3 掌握黄疸的基本概念和胆红素代谢掌握黄疸的基本概念和胆红素代谢 掌握溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、掌握溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸的临床表现与实验室胆汁淤积性黄疸的临床表现与实验室特点特点 熟悉黄疸的分类及鉴别诊断熟悉黄疸的分类及鉴别诊断黄疸黄疸黄疸定义定义 巩膜黄疸巩膜黄疸 皮肤黄疸皮肤黄疸胆红素的代谢胆红素的代谢 胆红素的胆红素的来源和形成来源和形成 胆红素在血循环中的胆红素在血循环中的
25、运输运输 肝细胞对胆红素的肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄摄取、结合和排泄 胆红素的胆红素的肠肝循环肠肝循环1.1.胆红素的正常来源胆红素的正常来源 每日生成胆红素约每日生成胆红素约200250mg 8085%：衰老的红细胞在单核巨噬细胞系统：衰老的红细胞在单核巨噬细胞系统 被破坏而来被破坏而来 1015%：其他物质（：其他物质（“旁路性旁路性”胆红素）胆红素） - 骨髓幼稚红细胞骨髓幼稚红细胞 - 肝内含有亚铁血红素的蛋白质肝内含有亚铁血红素的蛋白质胆红素的形成胆红素的形成衰老衰老RBC单核单核-巨噬细胞系统的破坏，巨噬细胞系统的破坏，降解为血红蛋白（组织蛋白酶）降解为血红蛋白（组织蛋白酶）
26、(血红血红素素+珠蛋白珠蛋白)（催化酶）胆绿素（催化酶）胆绿素（胆（胆绿素还原酶）胆红素绿素还原酶）胆红素胆红素的来源胆红素的来源衰老红细胞衰老红细胞 网状内皮系统分解网状内皮系统分解血红蛋白血红蛋白(血红素血红素)胆绿素胆绿素 胆红素胆红素bilirubin血红素血红素加氧酶加氧酶胆绿素胆绿素还原酶还原酶2.胆红素的运输胆红素的运输 胆红素胆红素+ +白蛋白白蛋白 血循环血循环中中 胆红素胆红素- -白蛋白复合物白蛋白复合物 游离胆红素游离胆红素（非结合胆红素非结合胆红素UCB）胆红素在血液中的转运胆红素在血液中的转运血浆血浆胆红素胆红素白蛋白白蛋白血管血管与血清中的白蛋白结合，形成胆红素与
27、血清中的白蛋白结合，形成胆红素- -白蛋白复合物白蛋白复合物 Alb胆红素3.胆红素在肝脏的代谢胆红素在肝脏的代谢1)摄取：肝窦摄取：肝窦胆红素胆红素肝细胞摄取肝细胞摄取肝细胞内与肝细胞内与Y、Z载体蛋白结合载体蛋白结合光面内质网的微粒体光面内质网的微粒体 2)结合：非结合胆红素结合：非结合胆红素葡萄糖醛酸转移酶葡萄糖醛酸转移酶胆红素葡萄糖醛胆红素葡萄糖醛酸酯酸酯(结合胆红素结合胆红素conjugated bilirubin CB)3)排泄：是一种主动的耗能的分泌过程，经高尔基复合排泄：是一种主动的耗能的分泌过程，经高尔基复合体运输至毛细胆管微突体运输至毛细胆管微突细胞管细胞管胆管胆管肠道肠道
28、白蛋白白蛋白胆红素胆红素-+胆红素在肝内的代谢胆红素在肝内的代谢肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官胆红素的摄取胆红素的摄取 肝窦肝窦 胆红素胆红素- -白蛋白复合物白蛋白复合物 DisseDisse间隙间隙 肝细胞摄取肝细胞摄取 （载体介导膜转运）（载体介导膜转运） 胆红素胆红素+ +白蛋白白蛋白 肝细胞肝细胞 载体蛋白载体蛋白Y和和Z 胆红素胆红素- -载体蛋白载体蛋白Y/Z胆红素的结合胆红素的结合 肝脏肝脏 胆红素胆红素+ + 葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸 光面内质网光面内质网 微粒体微粒体 葡萄糖醛酸转移酶葡萄糖醛酸转移酶 胆红素葡萄糖醛酸酯胆红素葡萄糖
29、醛酸酯 胆红素葡萄糖醛酸酯：是胆红素葡萄糖醛酸酯：是结合胆红素结合胆红素CB胆红素的排泄胆红素的排泄 肝脏肝脏 胆红素葡萄糖醛酸酯胆红素葡萄糖醛酸酯 高尔基复合体高尔基复合体 主动运输主动运输 毛细胆管毛细胆管 细胆管细胆管 胆管胆管 肠道肠道 肠道细菌脱氢还原肠道细菌脱氢还原 尿胆原尿胆原（68-473 68-473 mol/L/mol/L/日）日） 80-90%80-90%氧化氧化 粪便粪便 粪胆素粪胆素 排出排出4.胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环 尿胆原尿胆原 回肠末段或结肠回肠末段或结肠 10-20%10-20%重吸收重吸收 肝门静脉回到肝内肝门静脉回到肝内 尿胆原尿胆原 大部分再转
30、变大部分再转变 小部分经体循环小部分经体循环 结合胆红素结合胆红素 尿胆素尿胆素 胆汁排入胆汁排入肠肠内内 肾肾排出体外排出体外 “胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环” ” 6.8 6.8 mol/L/mol/L/日日 结合胆红素进入肠道结合胆红素进入肠道回肠末端和结肠，经肠道细菌回肠末端和结肠，经肠道细菌的的葡萄糖醛酸苷酶作用分解为尿胆原葡萄糖醛酸苷酶作用分解为尿胆原 1)80-90%在肠道与氧接触在肠道与氧接触,氧化为尿胆素，从粪便排除，氧化为尿胆素，从粪便排除，称为粪胆素称为粪胆素 2)1020重吸收，经肝门静脉回到肝内，大部分转重吸收，经肝门静脉回到肝内，大部分转为结合胆红素，再次排泄到
31、肠道，小部分进入体循环，为结合胆红素，再次排泄到肠道，小部分进入体循环，经肾排出经肾排出胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环胆红素正常代谢示意图胆红素正常代谢示意图两种胆红素的比较两种胆红素的比较 非结合胆红素非结合胆红素 结合胆红素结合胆红素脂溶性，不溶于水，不能脂溶性，不溶于水，不能从尿中排出从尿中排出血中与白蛋白结合而运输血中与白蛋白结合而运输水溶性，可从尿中排出水溶性，可从尿中排出肝中与葡萄糖醛酸结合肝中与葡萄糖醛酸结合 不易与重氮试剂反应不易与重氮试剂反应 易与重氮试剂反应易与重氮试剂反应明确以下几个问题明确以下几个问题 非结合胆红素非结合胆红素也称游离胆红素，不溶于水，也称游离胆红素，
32、不溶于水，不能通过肾脏滤过，尿液中不出现游离胆不能通过肾脏滤过，尿液中不出现游离胆红素红素 结合胆红素结合胆红素为水溶性，能通过肾脏滤过，为水溶性，能通过肾脏滤过，也称尿胆红素也称尿胆红素 尿胆原尿胆原尿胆素（随尿液排出）尿胆素（随尿液排出） 尿胆原尿胆原粪胆素（随粪便排出）粪胆素（随粪便排出）黄疸分类黄疸分类 按病因学分类按病因学分类 按胆红素性质分类按胆红素性质分类溶血性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸 UCB增高为主的黄疸增高为主的黄疸以以CB增高为主的黄疸增高为主的黄疸 病因、发生机制及临床表现病因、发生机制及临床表
33、现 一一按病因学分类按病因学分类 1、溶血性黄疸、溶血性黄疸 2、肝细胞性黄疸、肝细胞性黄疸 3、胆汁淤积性黄疸、胆汁淤积性黄疸 4、先天性非溶血性黄疸、先天性非溶血性黄疸黄疸的分类黄疸的分类：依发生部位：依发生部位 衰老红细胞破坏衰老红细胞破坏血红蛋白血红蛋白200250mg“旁路性旁路性”胆红素胆红素非衰老红细胞来源非衰老红细胞来源15-30 mg15-30 mg非酯型胆红素非酯型胆红素与血浆白与血浆白 蛋白结合蛋白结合肝窦肝窦与白蛋白分离与白蛋白分离小胆管小胆管总胆管总胆管肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸Z蛋白蛋白Y蛋白蛋白高尔基氏体高尔基氏体微粒体内多种酶微粒体内多
34、种酶UDGT毛细胆管毛细胆管酯化胆红素酯化胆红素光面内质网光面内质网 黄疸的分类黄疸的分类肝细胞肝细胞肝前性肝前性/ /溶血性黄疸溶血性黄疸肝后性肝后性/ /阻塞性黄疸阻塞性黄疸肝内肝内/ /肝外阻塞性肝外阻塞性溶血性黄疸溶血性黄疸病因：病因：先天性溶血性贫血，先天性溶血性贫血，如海洋性贫血、遗传如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症性球形红细胞增多症后天获得性溶血性贫血后天获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶，如自身免疫性溶血性贫血、不同血型输血后溶血、新生儿血性贫血、不同血型输血后溶血、新生儿溶血以及蚕豆病、伯氨喹、系统性红斑狼溶血以及蚕豆病、伯氨喹、系统性红斑狼疮等引起的溶血疮等引起的溶血非免
35、疫性溶血性贫血，非免疫性溶血性贫血，如阵发性睡眠性血如阵发性睡眠性血红蛋白尿、蛇毒、败血症、毒蕈中毒等红蛋白尿、蛇毒、败血症、毒蕈中毒等 溶血性黄疸溶血性黄疸发生机制：发生机制： 大量红细胞破坏，形成大量非结合胆红大量红细胞破坏，形成大量非结合胆红素，超过肝细胞摄取、结合与排泌能力素，超过肝细胞摄取、结合与排泌能力 溶血造成贫血、缺氧和红细胞破坏产物溶血造成贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能代谢功能 非结合胆红素在血中潴留出现黄疸非结合胆红素在血中潴留出现黄疸 非结合胆红素非结合胆红素胆素原胆素原粪胆原粪胆原尿胆原尿胆原溶血性
36、黄疸的发病机制溶血性黄疸的发病机制特点特点血液总胆红素总胆红素非结合胆红素非结合胆红素尿液尿胆原尿胆原粪便粪胆原粪胆原溶血性黄疸溶血性黄疸临床表现：临床表现： 一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，无皮肤瘙痒一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，无皮肤瘙痒 急性溶血时可有寒战、发热、头痛、呕吐、腰痛，并急性溶血时可有寒战、发热、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿，严重者可有急性肾有不同程度的贫血和血红蛋白尿，严重者可有急性肾功能衰竭功能衰竭 慢性溶血多呈轻度黄疸，常有脾肿大与不同程度贫血慢性溶血多呈轻度黄疸，常有脾肿大与不同程度贫血 临床表现临床表现急性溶血急性溶血血红蛋白尿血红蛋白尿粪便颜色粪便颜
37、色深黄色深黄色皮肤颜色皮肤颜色浅柠檬黄色浅柠檬黄色溶血性黄疸溶血性黄疸实验室检查实验室检查： TB ，以，以UCB增加为主，增加为主，CB基本正常基本正常 由于血中由于血中UCB增加，故增加，故CB形成也代偿性增加，形成也代偿性增加，排至排至肠道尿胆原肠道尿胆原，粪色加深粪色加深 肠道尿胆原肠道尿胆原，重吸收至肝内者也增加，重吸收至肝内者也增加，血尿血尿胆原胆原 血血尿胆原尿胆原 ，可从肾排出，可从肾排出，尿尿胆原尿尿胆原 尿胆红素尿胆红素() 急性溶血时，尿急性溶血时，尿HB(+)，隐血试验，隐血试验(+) 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 病因：病因： 各种使肝细胞广泛损害的疾病，如病毒各种使肝细
38、胞广泛损害的疾病，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、原发性肝性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、原发性肝癌、钩端螺旋体病等癌、钩端螺旋体病等 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸发生机制：发生机制： 血中非结合胆红素增加：血中非结合胆红素增加：由于肝细胞损伤致肝细由于肝细胞损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄功能降低胞对胆红素的摄取、结合及排泄功能降低 血中结合胆红素增加：血中结合胆红素增加： 肝细胞排泄障碍，结合胆红素在肝内储留并肝细胞排泄障碍，结合胆红素在肝内储留并返流入血返流入血 肝细胞坏死使毛细胆管破裂，胆汁返流入血肝细胞坏死使毛细胆管破裂，胆汁返流入血 毛细胆管及胆小管通透性升高，胆汁入血毛细胆管及胆
39、小管通透性升高，胆汁入血 胆小管因淤胆、炎性肿胀、或肿大的肝细胞胆小管因淤胆、炎性肿胀、或肿大的肝细胞压迫而致阻塞，致胆汁返流压迫而致阻塞，致胆汁返流非结合胆红素非结合胆红素胆素原胆素原粪胆原粪胆原尿胆原尿胆原肝细胞性黄疸的发病机制肝细胞性黄疸的发病机制特点特点尿液尿胆红素尿胆红素尿胆原尿胆原粪便粪胆原粪胆原尿胆红素尿胆红素血液总胆红素总胆红素非结合胆红素非结合胆红素结合胆红素结合胆红素 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸临床表现：临床表现： 皮肤、粘膜浅黄至深黄，伴轻度皮肤瘙痒皮肤、粘膜浅黄至深黄，伴轻度皮肤瘙痒 原发病表现：疲乏、食欲减退，严重者可有出原发病表现：疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向、
40、腹水，甚至昏迷血倾向、腹水，甚至昏迷 尿液颜色尿液颜色深黄深黄粪便颜色粪便颜色变浅或正常变浅或正常皮肤颜色皮肤颜色浅黄或深黄浅黄或深黄临床表现临床表现肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 实验室检查：实验室检查： 血液：血液： TB ，UCB 、CB 均均 尿液：尿胆原尿液：尿胆原(轻度轻度) ) 胆红素：胆红素：(+)(+) 粪便：粪胆原正常或减少粪便：粪胆原正常或减少; ;颜色正常或变颜色正常或变浅浅 不同程度肝功能异常不同程度肝功能异常胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸病因：病因： 肝内性肝内性 肝内阻塞性胆汁淤积：如肝内泥沙样结石、癌栓、毛肝内阻塞性胆汁淤积：如肝内泥沙样结石、癌栓、毛细胆管性肝炎、原发
41、性胆汁性肝硬化细胆管性肝炎、原发性胆汁性肝硬化 肝内胆汁淤积：病毒性肝炎、药物性黄疸等肝内胆汁淤积：病毒性肝炎、药物性黄疸等 肝外性：肝外性：肝外胆管的炎症水肿、瘢痕形成、蛔虫、结肝外胆管的炎症水肿、瘢痕形成、蛔虫、结石、肿瘤所致，石、肿瘤所致，总胆管结石、胰头癌总胆管结石、胰头癌为多见为多见 胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸发生机制：发生机制： 胆道阻塞导致胆管压力升高，引起胆管胆道阻塞导致胆管压力升高，引起胆管扩张扩张 小胆管和毛细胆管破裂小胆管和毛细胆管破裂 CB返返流入血流入血 肝内胆汁淤积有些并非是机械因素引起肝内胆汁淤积有些并非是机械因素引起胆总管阻塞胆总管阻塞肝内胆管阻塞肝内胆管阻塞
42、胰头癌胰头癌非结合胆红素非结合胆红素胆素原胆素原粪胆原粪胆原尿胆原尿胆原阻塞性黄疸的发病机制阻塞性黄疸的发病机制特点特点血液总胆红素总胆红素结合胆红素结合胆红素尿液尿胆红素尿胆红素粪便粪胆原尿胆红素尿胆红素衰老红细胞破坏血红蛋白“旁路性”胆红素非衰老红细胞来源与血浆白 蛋白结合肝窦肝窦与白蛋白分离与白蛋白分离小胆管总胆管肠道原胆元肠道原胆元正常或减少正常或减少尿胆原正常或减少体循环体循环尿胆红素阳性尿胆红素阳性大便色可变浅大便色可变浅Z蛋白Y蛋白高尔基体微粒体内多种酶UDGT毛细胆管酯化胆红素1.1.胆红素胆红素增加增加2.2.肾脏尿胆元肾脏尿胆元正常或减少正常或减少尿胆元光面内质网非酯型胆红
43、素增加非酯型胆红素增加酯型胆红素酯型胆红素 排泌障碍排泌障碍胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸逆流入血黄疸黄疸肝细胞破损胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸临床表现：临床表现： 皮肤呈暗黄色，完全阻塞颜色更深，呈皮肤呈暗黄色，完全阻塞颜色更深，呈黄绿色，伴皮肤瘙痒黄绿色，伴皮肤瘙痒 心动过缓心动过缓 尿色深尿色深 粪便颜色变浅或呈白陶土色粪便颜色变浅或呈白陶土色 尿液颜色尿液颜色深黄深黄粪便颜色粪便颜色白陶土色白陶土色皮肤颜色皮肤颜色深黄或黄绿深黄或黄绿临床表现临床表现胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸实验室检查：实验室检查： 血：血：TB ，CB 尿：尿胆红素尿：尿胆红素(+)，尿胆原，尿胆原或或() 粪便：粪
44、胆素粪便：粪胆素或消失或消失 血清碱性磷酸酶血清碱性磷酸酶先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸 肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄有先天性缺陷有先天性缺陷Gilbert综合征综合征 肝细胞摄取非结合胆红素功能障碍肝细胞摄取非结合胆红素功能障碍 葡萄糖醛酸转移酶不足葡萄糖醛酸转移酶不足 使使非结合胆红素非结合胆红素增高增高 肝功能正常肝功能正常 胆囊显影良好胆囊显影良好 肝活组织检查无异常肝活组织检查无异常Dubin-Johnson综合征综合征 肝细胞对某些阴离子排泄障碍肝细胞对某些阴离子排泄障碍 肝细胞对结合胆红素排泄障碍肝细胞对结合胆红素排泄障碍结合胆红素结合胆
45、红素增高增高口服法胆囊造影常不显影口服法胆囊造影常不显影肝脏外观呈绿黑色肝脏外观呈绿黑色，活检见肝细胞，活检见肝细胞内有特异的棕褐色素颗粒内有特异的棕褐色素颗粒各种黄疸的常见临床特征各种黄疸的常见临床特征面色苍白面色苍白身体乏力身体乏力头昏头昏发烧、疲乏、食欲减退发烧、疲乏、食欲减退腹痛、皮肤痒、粪色浅尿色深腹痛、皮肤痒、粪色浅尿色深体征的影响因素体征的影响因素胆红素测定的意义胆红素测定的意义u 实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸? ?胆红素升高胆红素升高 原因：原因： 生成过多生成过多 摄取、结合和排泄受损摄取、结合和排泄受损 胆红素从损伤的肝细胞或胆管流出胆红
46、素从损伤的肝细胞或胆管流出 判断：判断： 非结合胆红素还是结合胆红素升高非结合胆红素还是结合胆红素升高 肝功能检查是否有异常肝功能检查是否有异常黄疸实验室检查的方法黄疸实验室检查的方法血清胆红素的测定血清胆红素的测定血清肝酶谱的检测血清肝酶谱的检测血、尿常规的检查血、尿常规的检查有无有无黄疸黄疸确定确定类型类型确定确定类型类型血清肝酶谱的检测血清肝酶谱的检测反映肝细胞损害反映胆汁淤积肝细胞肝细胞胆管上皮细胞胆管上皮细胞碱性磷酸碱性磷酸酶酶(ALP)谷氨酰基转谷氨酰基转移酶移酶(GGT)丙氨酸氨基丙氨酸氨基转移酶转移酶(ALT)门冬氨酸氨基门冬氨酸氨基转移酶转移酶(AST)血液常规检验（血液常规
47、检验（Routine Blood Test）球型红细胞镰刀型红细胞疟原虫球型红细胞镰刀型红细胞疟原虫血细胞分析仪血涂片镜检u血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断尿液成份分析尿液成份分析 （Urinalysis）尿胆红素尿胆红素尿胆红素尿胆红素尿胆原尿胆原尿胆红素尿胆红素 u尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断三种黄疸的实验室鉴别三种黄疸的实验室鉴别 血 清血 清 尿 液尿 液 粪 色粪 色 总胆红素总胆红素 非结合胆红素非结合胆红素 结合胆红素结合胆红素 CB/TB 尿胆原尿胆原 尿胆红素尿胆红素溶血性溶血性 正常或轻度正常或轻度 15-
48、20% 30-40% 变浅或正常变浅或正常胆汁瘀积性胆汁瘀积性 正常或轻度正常或轻度 50-60% （）（） 浅，陶土色浅，陶土色辅助检查辅助检查 B B超：肝内外阻塞超：肝内外阻塞 X X线线 腹部平片，胆道造影腹部平片，胆道造影 ERCP ERCP 经十二指肠镜逆行胰胆管造影：肝外胆管有无阻经十二指肠镜逆行胰胆管造影：肝外胆管有无阻 塞扩张，有无胰腺疾病。塞扩张，有无胰腺疾病。 PTC PTC 经皮肝穿刺胆管造影：肝内胆管有无阻塞扩张及部经皮肝穿刺胆管造影：肝内胆管有无阻塞扩张及部 位程度和范围。位程度和范围。 放射性核素检查放射性核素检查 198198金或金或 9999锝肝扫描锝肝扫描
49、肝穿刺、腹腔镜肝穿刺、腹腔镜 CTCT：肝内外阻塞：肝内外阻塞 核磁共振：对肝脏的占位性病变较核磁共振：对肝脏的占位性病变较CTCT为优。为优。 胰胆管造影（胰胆管造影（MRCPMRCP）：无创显示胆管形态结构。）：无创显示胆管形态结构。伴随症状伴随症状 伴发热伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血：急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病症、急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病 伴上腹剧痛：伴上腹剧痛：胆道结石胆道结石(Charcot)、肝、肝脓肿、胆道蛔虫病、原发性肝癌脓肿、胆道蛔虫病、原发性肝癌 伴肝肿大伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆道感：病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞、原发或继发性肝癌
50、染或阻塞、原发或继发性肝癌 伴胆囊肿大伴胆囊肿大：胆总管有梗阻，见于胰：胆总管有梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌头癌、壶腹癌、胆总管癌 伴脾肿大伴脾肿大：病毒性肝炎、败血征、钩：病毒性肝炎、败血征、钩端螺旋体病、疟疾、肝硬化、溶血性端螺旋体病、疟疾、肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤贫血及淋巴瘤 伴腹水：伴腹水：肝硬化、重症肝炎、肝癌肝硬化、重症肝炎、肝癌 伴皮肤瘙痒伴皮肤瘙痒: : 胆汁淤积胆汁淤积问诊要点问诊要点 确定是否黄疸确定是否黄疸 黄疸的起病黄疸的起病 黄疸的伴随症状黄疸的伴随症状 黄疸的时间与波动情况黄疸的时间与波动情况 黄疸对全身健康的影响黄疸对全身健康的影响 有无黄疸？有无黄疸？游
