1、2022-3-291移植护理2022-3-292教学内容n器官移植的有关概念和种类介绍器官移植的有关概念和种类介绍n移植器官的处理移植器官的处理n排斥反应的机制、分类和观察排斥反应的机制、分类和观察n造血干细胞移植概述造血干细胞移植概述n常见各种移植（肾、肝、胰腺、皮肤、角常见各种移植（肾、肝、胰腺、皮肤、角膜、肺移植）的概述及护理要点膜、肺移植）的概述及护理要点2022-3-293一、 器官移植概论2022-3-294器官移植器官移植（Organ Transplantation）通过手术方法将某一个体的活体器官通过手术方法将某一个体的活体器官移植到另一个体的体内，继续发挥其移植到另一个体的体
2、内，继续发挥其原有功能，称为器官移植。原有功能，称为器官移植。2022-3-295器官移植的历史器官移植的历史n1936年，前苏联医生沃罗诺夫将一个尸年，前苏联医生沃罗诺夫将一个尸体的肾脏移植到一位体的肾脏移植到一位26岁汞中毒的病人岁汞中毒的病人体内。体内。n病人在术后病人在术后48小时后死去了。小时后死去了。 现代的器官移植是从肾移植开始的。2022-3-296器官移植的历史器官移植的历史n19671967年，南非医生巴纳德为一名年，南非医生巴纳德为一名5454岁的岁的商人成功地做了人类商人成功地做了人类首例异体心脏移植首例异体心脏移植手术。手术。n术后术后1717天，病人死于肺炎。天，病
3、人死于肺炎。心脏移植是器官移植史上里程碑式的伟大成就。2022-3-297移移 植植 物物：移植的细胞、组织或器官移植的细胞、组织或器官(Transplant)(Transplant)供者供者/ /供体供体：提供提供移植物的个体移植物的个体（DonorDonor）受者受者/ /受体受体：接受接受移植物的个体移植物的个体 (Recipient)(Recipient)器官移植的重要概念器官移植的重要概念2022-3-298按遗传学关系分：按遗传学关系分：n自体移植自体移植： 供者和受者为同一个体。供者和受者为同一个体。 n同质移植同质移植：相同基因的不同个体间的移植。相同基因的不同个体间的移植。n
4、同种异体移植同种异体移植：供者和受者属于同一种族。供者和受者属于同一种族。n异种移植异种移植： 不同种族之间的移植。不同种族之间的移植。器官移植分类器官移植分类2022-3-299器官移植分类器官移植分类按解剖学分类：按解剖学分类： 细胞移植：细胞移植：将有活力的细胞群制备成悬液，输入将有活力的细胞群制备成悬液，输入另一个体方法。另一个体方法。 组织移植：组织移植：角膜、神经、血管、骨、皮肤角膜、神经、血管、骨、皮肤 器官移植：器官移植：心、肝、肾、肺、胰腺心、肝、肾、肺、胰腺2022-3-2910器官移植前的准备器官移植前的准备供者的选择供者的选择免疫学检测免疫学检测： ABOABO血型相容
5、试验血型相容试验 淋巴细胞毒交叉配合试验淋巴细胞毒交叉配合试验 混合淋巴细胞培养混合淋巴细胞培养q 人类白细胞抗原配型（人类白细胞抗原配型（HLAHLA）2022-3-2911其他方面其他方面2022-3-2912同种移植器官的来源同种移植器官的来源n尸体尸体n活体活体n脑死亡但还维持着呼吸和心跳的病人脑死亡但还维持着呼吸和心跳的病人 在我国在我国，脑死亡的医学含义脑死亡的医学含义尚未在法律上得到确认尚未在法律上得到确认。2022-3-2913移植器官的保存移植器官的保存原则原则：2022-3-2914n离体器官在离体器官在35353737的常温下（热缺的常温下（热缺血）短期内即趋向失去活力血
6、）短期内即趋向失去活力 。n方法方法: :q器官灌洗液（器官灌洗液（0 044）快速灌洗器官（肝约）快速灌洗器官（肝约2 23L3L，肾，肾/ /胰约胰约0.20.20.5L0.5L，肺，肺4 46L)6L)q2 244灌洗液的容器中保存至移植。（冷缺灌洗液的容器中保存至移植。（冷缺血）血）供体移植器官的保存供体移植器官的保存2022-3-2915n器官保存时限：器官保存时限：q心心 5 h5 hq肾肾 24 h 24 h q胰胰 10-20 h10-20 hq肝肝 6-12 h 6-12 h q肺肺 6-8h6-8h供体移植器官的保存供体移植器官的保存2022-3-2916排斥反应产生过程排
7、斥反应产生过程n免疫系统外御入侵之敌，是免疫系统外御入侵之敌，是“保卫保卫”系统。系统。n其特殊性成为器官移植的一大障碍。其特殊性成为器官移植的一大障碍。n免疫活性细胞与移植器官：免疫活性细胞与移植器官：q识别阶段：认定识别阶段：认定“异己分子异己分子”。q反应阶段：大量繁殖、扩充反应阶段：大量繁殖、扩充“兵力兵力”。q效应阶段：攻击移植器官，将其消灭。效应阶段：攻击移植器官，将其消灭。 2022-3-2917排斥反应的类型排斥反应的类型n超急性排斥反应超急性排斥反应n急性排斥反应急性排斥反应n慢性排斥反应慢性排斥反应2022-3-2918超急性排斥反应超急性排斥反应（hyperacute r
8、ejection） 定义：定义：血管吻合再通血管吻合再通24h内，甚至数分钟、数小时内，甚至数分钟、数小时内出现的不可逆的体液性排斥反应。内出现的不可逆的体液性排斥反应。 临床表现：临床表现：循环开放后，快速而广泛的血管内血循环开放后，快速而广泛的血管内血 栓形成，移植器官突然淤血、呈花斑色，功能丧失。栓形成，移植器官突然淤血、呈花斑色，功能丧失。 常发生在：常发生在：受者、供者血型不合、再次移植、受者、供者血型不合、再次移植、 反复输血、多次妊娠、长期血液透析的个体。反复输血、多次妊娠、长期血液透析的个体。2022-3-2919超急性排斥反应超急性排斥反应（hyperacute reject
9、ion）预防措施：预防措施：n移植术前必须确保供受者的红细胞主要血型移植术前必须确保供受者的红细胞主要血型一致。一致。n术前通过淋巴细胞毒性交叉配型试验可检测术前通过淋巴细胞毒性交叉配型试验可检测血清内有无预形成抗体。血清内有无预形成抗体。2022-3-2920 急性排斥反应（急性排斥反应（acute rejection） 定义：定义：移植后移植后2 2周左右（周左右（80809090） ，并往往在几，并往往在几周乃至一年内周乃至一年内多次重复多次重复发生，细胞性排斥反应。发生，细胞性排斥反应。 主要症状：主要症状：发热伴头痛、乏力、腹胀、心悸、关发热伴头痛、乏力、腹胀、心悸、关节酸痛、烦躁、
10、局部移植区胀痛等。节酸痛、烦躁、局部移植区胀痛等。 治疗：治疗：多数可通过增加免疫抑制剂用量而得到缓多数可通过增加免疫抑制剂用量而得到缓解。解。2022-3-2921慢性排斥反应慢性排斥反应（chronic rejection） 定义：定义：移植后移植后412个月，或个月，或1年以后发年以后发生，体液免疫损伤为主，不可逆性。生，体液免疫损伤为主，不可逆性。 是移植物功能丧失的常见原因。是移植物功能丧失的常见原因。 临床症状与体征不明显。临床症状与体征不明显。 无特异治疗措施。无特异治疗措施。2022-3-2922排斥反应解决途径排斥反应解决途径n 寻找一个移植抗原与病人完全相同的供寻找一个移植
11、抗原与病人完全相同的供体。（同卵双生？父母？兄弟？）体。（同卵双生？父母？兄弟？）n 长期使用免疫抑制剂长期使用免疫抑制剂 。2022-3-2923免疫抑制剂在器官移植中的应用免疫抑制剂在器官移植中的应用n抑制机体的免疫系统抑制机体的免疫系统n减弱免疫系统的识别、增殖及对移减弱免疫系统的识别、增殖及对移植器官进行攻击的能力植器官进行攻击的能力n以保护移植器官的结构和功能。以保护移植器官的结构和功能。2022-3-2924免疫抑制剂在器官移植中的应用免疫抑制剂在器官移植中的应用n二联：激素硫唑嘌呤二联：激素硫唑嘌呤n旧三联：激素硫唑嘌呤环孢素旧三联：激素硫唑嘌呤环孢素n新三联：激素新三联：激素骁
12、悉骁悉环孢素环孢素n四联：激素四联：激素抗淋巴细胞球蛋白抗淋巴细胞球蛋白 单克隆单克隆抗体抗体环孢素环孢素n其他：其他：环磷酰胺、环磷酰胺、FK506（普乐可复）（普乐可复）2022-3-2925 常用药的毒副作用及注意事项2022-3-2926 类固醇（甲强龙）类固醇（甲强龙） 长期使用对感染具有易感性。长期使用对感染具有易感性。 可引起体重增加，生长迟缓，水钠潴可引起体重增加，生长迟缓，水钠潴留，胃肠炎，情绪改变，糖尿病。留，胃肠炎，情绪改变，糖尿病。 注意患者的体重，皮肤的变化。注意患者的体重，皮肤的变化。 定期测血糖，尿糖。定期测血糖，尿糖。2022-3-2927硫唑嘌呤硫唑嘌呤 主要
13、抑制主要抑制T T细胞增殖。细胞增殖。 长期使用可抑制骨髓，肝细胞损害，长期使用可抑制骨髓，肝细胞损害，引起秃头症。引起秃头症。 可引起静脉炎，发热，厌食，恶心，可引起静脉炎，发热，厌食，恶心，呕吐等副作用。呕吐等副作用。 经常检查白细胞及肝功能。经常检查白细胞及肝功能。2022-3-2928环孢素环孢素（环孢菌素、环孢霉素环孢菌素、环孢霉素A、环孢灵、环孢灵） 主要用于肾、肝、心、肺、骨髓移植的抗主要用于肾、肝、心、肺、骨髓移植的抗排异反应。排异反应。 其机理为抑制白细胞介素其机理为抑制白细胞介素2 2、活化、活化T T细胞。细胞。 可与肾上腺素皮质激素合用。可与肾上腺素皮质激素合用。 苯妥
14、英钠、利福平可降低其血浓度苯妥英钠、利福平可降低其血浓度，引发，引发排斥反应排斥反应 。2022-3-2929 注意事项注意事项 常见有震颤、厌食、恶心等不良反应。用药剂常见有震颤、厌食、恶心等不良反应。用药剂量过大可有可逆性肝肾损伤。量过大可有可逆性肝肾损伤。 为保障投药剂量准确，为保障投药剂量准确，要求环孢素要求环孢素A A放在食物中放在食物中同服。同服。 开始两周每日采血查开始两周每日采血查CSACSA血药浓度血药浓度并维持在并维持在500-500-700NG/L700NG/L之间。之间。 排斥时每日检查排斥时每日检查2 2次，排斥控制后隔日一次。次，排斥控制后隔日一次。 每日测血压，定
15、期查尿糖，肝肾功能。每日测血压，定期查尿糖，肝肾功能。2022-3-2930 骁悉骁悉n主要不良反应主要不良反应q呕吐、腹泻等胃肠道症状呕吐、腹泻等胃肠道症状q白细胞减少白细胞减少q败血症败血症q尿频尿频q感染的发生率增高感染的发生率增高n不能与硫唑嘌呤同时使用。不能与硫唑嘌呤同时使用。2022-3-2931 抗淋巴细胞球蛋白抗淋巴细胞球蛋白（ALGALG） 使使T T细胞和细胞和B B细胞减少，通常做预防细胞减少，通常做预防性应用。性应用。 早期应用可明显降低排斥反应发生早期应用可明显降低排斥反应发生率。率。 2022-3-2932 注意事项注意事项 IMIM可引起局部红肿热痛，甚至过敏性休
16、克可引起局部红肿热痛，甚至过敏性休克 IVIV可见短时高热（可见短时高热（383840,40,持续持续3 3小时小时) )或发冷或发冷, ,或伴有关节痛和气促。或伴有关节痛和气促。 IVDIVD可见一过性体温升高与寒颤可见一过性体温升高与寒颤, ,低血压低血压, ,心率加快等。心率加快等。 过敏体质者禁用过敏体质者禁用, ,有急性感染者慎用。有急性感染者慎用。2022-3-2933 普乐可复（普乐可复（FK506FK506） 大环内酯类抗生素，其免疫抑制作用与环大环内酯类抗生素，其免疫抑制作用与环孢素相似，肝毒性较环孢素小。孢素相似，肝毒性较环孢素小。 主要用于器官移植的抗排斥反应，尤其主要用
17、于器官移植的抗排斥反应，尤其适用于肝移植，还可用于肾、心、肺、胰适用于肝移植，还可用于肾、心、肺、胰脏、骨髓、及角膜移植等。脏、骨髓、及角膜移植等。2022-3-2934 注意事项注意事项 不良反应主要为肾毒性。不良反应主要为肾毒性。 本品为强效药酶抑制剂。本品为强效药酶抑制剂。可抑制环孢素代可抑制环孢素代谢，使其血药浓度升高，增加肾毒性，因此谢，使其血药浓度升高，增加肾毒性，因此二者不能合用。二者不能合用。 要避免与肾毒性药物合用。要避免与肾毒性药物合用。 患者服用普乐可复前后均需禁食患者服用普乐可复前后均需禁食1 1小时。小时。2022-3-2935移植术后服药注意事项移植术后服药注意事项
18、n中毒量与治疗量非常接近。中毒量与治疗量非常接近。n按时、按规定服药，使机体的免疫机制按时、按规定服药，使机体的免疫机制处于一种稳定的免疫抑制状态。处于一种稳定的免疫抑制状态。n有一组基础的用药，酌情增减，保持移有一组基础的用药，酌情增减，保持移植器官良好的功能和患者的长期存活。植器官良好的功能和患者的长期存活。n建议用闹钟提醒每次需要服药的时间。建议用闹钟提醒每次需要服药的时间。2022-3-2936移植护理的一般共性问题移植护理的一般共性问题n生命体征的监测生命体征的监测n排斥反应的处理排斥反应的处理n预防感染的护理预防感染的护理n引流管观察护理引流管观察护理n伤口观察护理伤口观察护理n免
19、疫抑制剂使用的护理免疫抑制剂使用的护理n抗凝治疗的护理抗凝治疗的护理2022-3-2937生命体征的监测生命体征的监测n术后术后1天，天，0.51h监测一次监测一次n术后术后2天后，过渡到天后，过渡到14h监测监测n体温超过体温超过37.5，要连续监测，要连续监测4次，并查找次，并查找原因原因2022-3-2938排斥反应的护理排斥反应的护理n鉴别排斥反应，与感冒症状相似鉴别排斥反应，与感冒症状相似n如持续高热，器官功能正常如持续高热，器官功能正常感染感染n确认排斥反应，大剂量激素冲击治疗确认排斥反应，大剂量激素冲击治疗3h3h。2022-3-2939抗感染的护理抗感染的护理n常见肺部感染和口
20、腔感染常见肺部感染和口腔感染n环境要求要达标环境要求要达标n加强口腔护理加强口腔护理2022-3-2940引流管的护理引流管的护理n防止脱落、弯曲、折叠，保持通畅防止脱落、弯曲、折叠，保持通畅n观察引流液性质、量、颜色观察引流液性质、量、颜色n若引出大量血性液体、局部肿胀，考虑活若引出大量血性液体、局部肿胀，考虑活动性出血或吻合口破裂动性出血或吻合口破裂2022-3-2941 二、器官移植各论2022-3-2942移植术术种移植术术种n形象工程移植：形象工程移植：皮肤移植皮肤移植n深入人心的移植：深入人心的移植：输血输血n移植免疫的豁免区域：移植免疫的豁免区域：角膜移植角膜移植n外科移植的彻底
21、突破：外科移植的彻底突破：肾移植肾移植n移植术拓展新领域：移植术拓展新领域：肝胰脾移植肝胰脾移植n移植领域的又一突破：移植领域的又一突破：骨髓移植骨髓移植n思维器官移植：思维器官移植：脑组织移植脑组织移植2022-3-2943 造血干细胞移植2022-3-2944（HSCT） 泛指将各种来源的正常造血干细胞在患者接受超剂量化（放）疗后，通过静脉输注移植入受体内，以替代原有的病理性造血干细胞，从而使患者正常的造血及免疫功能得以重建。 造血干细胞造血干细胞移植移植2022-3-2945造血干细胞移植的临床种类造血干细胞移植（HSCT）外周血干细胞移植（PBSCT）骨髓移植(BMT)脐血干细胞移植（
22、CBSCT）自体骨髓移植（ABMT）异体骨髓移植（Allo-BMT）自体外周血干细胞 移植（PBCST）异体外周血干细胞移植（Allo-PBSCT）2022-3-2946造血干细胞移植的基本步骤1)移植前预处理2)采集干细胞3)植入患者体内 1. 1.使用超大剂量的放疗或化疗，使用超大剂量的放疗或化疗，最大限度地消灭体内残存的肿瘤最大限度地消灭体内残存的肿瘤细胞，同时抑制患者免疫系统，细胞，同时抑制患者免疫系统，使供者造血细胞能顺利植入使供者造血细胞能顺利植入 3.3.将正常的造血干细胞通过患者静脉输将正常的造血干细胞通过患者静脉输入体内，造血干细胞能自动定居在患入体内，造血干细胞能自动定居在
23、患者骨髓内，利用造血干细胞具有不断者骨髓内，利用造血干细胞具有不断自我复制和分化的能力来重建患者造自我复制和分化的能力来重建患者造血功能，通常需要血功能，通常需要1 12 2月的时间，免月的时间，免疫功能的恢复需长达疫功能的恢复需长达6 6月月1 1年的时间年的时间。 2.根据供者造血干细胞来根据供者造血干细胞来源不同，可采集供者骨髓，源不同，可采集供者骨髓，或外周血干细胞，或脐带血或外周血干细胞，或脐带血干细胞作为移植的干细胞作为移植的“种子种子”2022-3-2947骨髓移植示意图骨髓移植示意图2022-3-2948骨髓移植主要的护理问题骨髓移植主要的护理问题n溶血n脂肪栓塞n菌血症n间质
24、性肺炎n移植物抗宿主病2022-3-2949移植前准备2022-3-2950采集骨髓造血干细胞 移植前23周对供者循环采血。在手术室从供者髂前和髂后上棘多个部位抽取骨髓。2022-3-2951采集脐血造血干细胞 脐带胎儿娩出后，迅速结扎脐带，以采血针穿刺静脉收集残留于脐带和胎盘内的血液。2022-3-2952采集外周血造血干细胞 通过血细胞分离机多次采集而获得。2022-3-2953冷藏保存造血干细胞 血库冷藏柜液氮保存库 2022-3-2954无菌层流室准备室内及其一切物品及空间均需严格清洁、消毒、灭菌处理。2022-3-2955消毒入室物品 衣被、药、食具、便器、书报等，均需消毒处理，以防
25、外源性感染。2022-3-2956入室前三天每天口服不吸收抗生素，进消毒饮食，洗必泰液擦浴，便后清洗或坐浴；每天两次消毒外耳道、鼻腔、眼睛。入室前1天修剪指（趾）甲、剔毛发。入室当天清洁灌肠。药浴20分钟，更换无菌衣、裤、拖鞋入层流室。 清洁身体2022-3-2957移植术中配合2022-3-2958造血干细胞输注场所造血干细胞输注在无菌层流室进行。 2022-3-2959 输注前 遵医嘱给予地塞米松静脉注射。2022-3-2960输注时间 异基因造血干细胞在采集后当日快速静脉滴注，护理人员床旁监护。自体干细胞或脐血干细胞，在深低温下保存的置40水浴中迅速解冻静脉回输，4保存的在48h内静脉回
26、输。2022-3-2961中和肝素 输注骨髓造血干细胞时另建一静脉通路输注鱼精蛋白。2022-3-2962输注注意点输骨髓造血干细胞前应将采集瓶倒置30分钟，使脂肪浮于上层，每袋骨髓液输至最后5ml时弃去 。2022-3-2963移植后护理2022-3-2964移植早期护理 应严格执行消毒隔离制度，每日测体温、脉搏各4次，测血压、体重各1次，详细记录出入量。观察有无出血、恶心、呕吐、大小便异常情况。嘱病人绝对卧床休息。 2022-3-2965移植物抗宿主病（GVHD）护理 单独或联合应用免疫抑制剂和清除T淋巴细胞。皮肤改变2022-3-2966角膜移植角膜移植 角膜是覆盖在有色的虹膜角膜是覆盖
27、在有色的虹膜和瞳孔上的透明层和瞳孔上的透明层 适应症：适应症：1.1.严重角膜感染、外伤、损害严重角膜感染、外伤、损害、或瘢痕形成、或瘢痕形成2.2.光线不能通过角膜、角膜的光线不能通过角膜、角膜的遗传性疾病遗传性疾病 2022-3-2967角膜移植角膜移植 角膜移植术在局角膜移植术在局麻下进行，患者麻下进行，患者意识清醒，但是意识清醒，但是丧失痛觉。沿角丧失痛觉。沿角膜外缘做切口。膜外缘做切口。 2022-3-2968角膜移植角膜移植 移植角膜的存活时间长，术后视力改善明显移植角膜的存活时间长，术后视力改善明显 2022-3-2969角膜移植术后处理角膜移植术后处理n术后每天换药，双眼包扎术
28、后每天换药，双眼包扎2 23 3天。天。 n抗生素一般全身用药抗生素一般全身用药2 23 3天。天。 n糖皮质激素静滴糖皮质激素静滴3 35 5天，改口服，天，改口服，1010天后改生理量服天后改生理量服1 13 3个月（真菌感染者慎用），一周后加个月（真菌感染者慎用），一周后加1%1%环孢素环孢素a a滴眼。滴眼。 n裂隙灯显微镜每日观察术眼充血情况、缝线、植片透明度、裂隙灯显微镜每日观察术眼充血情况、缝线、植片透明度、厚度、前房、瞳孔及定时测眼压。厚度、前房、瞳孔及定时测眼压。 n拆线：拆线：q成人无刺激症状，无新生血管伸入，半年成人无刺激症状，无新生血管伸入，半年1 1年间拆线年间拆线q
29、如角膜散光明显，在如角膜散光明显，在3 3个月后拆除部分缝线以矫正散光个月后拆除部分缝线以矫正散光q小儿（小儿（2 2岁以下）一般在术后岁以下）一般在术后1 12 2个月拆线。个月拆线。 2022-3-2970肾移植肾移植适应证：适应证：1.1.尿毒症患者年龄范围最好在尿毒症患者年龄范围最好在12-6512-65岁之间。岁之间。2.2.患者为慢性患者为慢性肾炎尿毒症肾炎尿毒症终末期或其他肾脏疾终末期或其他肾脏疾病而致的不可逆转的肾功能衰竭。病而致的不可逆转的肾功能衰竭。 2022-3-2971肾移植肾移植原位旁移植原位旁移植2022-3-2972肾移植术后护理要点肾移植术后护理要点n尿液的观察
30、和护理：尿液的观察和护理：n尿色及质的观察：术后天常有一定程度的血尿，属正常现象，如尿色深并伴有血块或新鲜出血，应观察全身情况。n多尿的观察的护理：部分病人移植术后h尿量可达500010000ml以上，根据尿量控制补液量，做到“量出为入”。n少尿的观察和护理：移植术后尿量少于30ml/h,要密切观察病人的血压，脉搏：q如果在短时间内增加输液量，尿量略增，则为血容量不足q如尿量不增多，则应警惕发生肾后性梗阻尿外渗，移植肾血管栓塞，急性肾小管坏死，急性排斥反应等情况。 2022-3-2973肾移植术后护理要点肾移植术后护理要点n移植肾并发症的预防及护理：移植肾并发症的预防及护理：n感染：是肾移植术
31、后最常见的并发症，特别是肺部感染发生率最高n出血或血肿：常为皮下及肌层，血管吻合口，输尿管的断端等部位。多发生在术后天内。手术后病人应平卧周，并严密监测引流的颜色，性状，量及生命体征的变化。n消化道出血：必须应用保护胃黏膜及抗酸类药物。n尿瘘：表现为病人尿量减少，腹壁伤口有尿液外渗。一旦出现，做负压吸引，保持伤口下敷料干燥；留置导尿，保持导尿管通畅。一般能自行愈合，如不愈合，则手术处理。2022-3-2974肝移植肝移植适应证：良性终末期肝病适应证：良性终末期肝病 2022-3-2975l技术已日臻成熟：技术已日臻成熟：19771977至至20002000年肝移植年肝移植400400余例，余例
32、， 至至 20102010年年5 5月：月：17,68717,687例例 (CLTR(CLTR资料资料) )l肝移植总体生存率：肝移植总体生存率：1 1年：年：78.578.5，5 5年：年：62.562.5l肝移植逐渐规范化肝移植逐渐规范化 肝脏移植技术管理规范肝脏移植技术管理规范 2006 2006年年4 4月月 人体器官移植技术临床应用管理暂行规定人体器官移植技术临床应用管理暂行规定20062006年年7 7月月 人体器官移植条例人体器官移植条例 20072007年年5 5月月 中国肝移植手册中国肝移植手册 2007 2007年年8 8月月中国肝移植现状中国肝移植现状2022-3-297
33、6肝移植术后监测要点肝移植术后监测要点n即期监测即期监测q移植术毕最初72小时，称为手术后即期。q按腹部特大手术常规处理。q观察神志、监测各种体征；血压、脉率、体温、呼吸、心电图、CVP、ABp、血氧饱和度、呼出气体CO监测、潮气量、气道压力等。q保证胃管、留置导尿管、胆汁流出管和腹部多个引流管等各种管道处于功能状态；详细记录每小时收集展和24小时总量。q注意伤口渗液和渗血，以及腹部引流管内的流出物的颜色和量，特别注意有无大量鲜血流出。2022-3-2977肝移植术后监测要点肝移植术后监测要点n并发症的观察并发症的观察腹腔内出血 q多发生在术后48 h内，及早发现和治疗是关键q严格观察腹腔引流
34、液的情况，每30 min向上向下挤压引流管1次，若出血量大应及时输新鲜血、凝血复合物和纤维蛋白原q术后24 h48 h血性引流液很多，达到200 ml以上，患者突感肝区疼痛、局部压痛、反跳痛等体征，是出血的症状，应及时予以处理。2022-3-2978肝移植术后监测要点肝移植术后监测要点n并发症的观察并发症的观察排斥反应 q是导致移植肝无功能的主要原因之一。多发生于术后5 14 d。q排斥反应的处理原则是早期发现、早期鉴别、早期用药。q急性排斥反应时除畏寒、发热、精神萎靡、黄疸加深、胆汁引流量减少、胆汁颜色变浅、移植区疼痛等症状，肝穿刺活检可以确立诊断。2022-3-2979肝移植术后监测要点肝
35、移植术后监测要点n并发症的观察并发症的观察精神异常q 由于病程长，手术的特殊性和抗排异药物的应用等原因，术后出现精神异常并发症（焦虑、恐惧）的比例高达33%。q患者神志清醒后，可以进行相应的心理疏导，向患者说明手术已经成功，处于严密监护之下，使患者有安全感。q1周后病情稳定可适当的探视，消除孤独感。2022-3-2980胰腺移植胰腺移植1.1.在有血管的在有血管的器官移植器官移植中中, ,胰腺移植是唯一的胰腺移植是唯一的并不用来挽救生命而是起着稳定或防止因并不用来挽救生命而是起着稳定或防止因型糖尿病型糖尿病并发症破坏靶器官。并发症破坏靶器官。2.2.假如糖尿病的并发症假如糖尿病的并发症( (如
36、肾病如肾病, ,视网膜病变视网膜病变, ,动脉粥样硬化动脉粥样硬化) )是内环境葡萄糖平衡差所致是内环境葡萄糖平衡差所致, ,则病人回复正常血糖可使这些继发性疾病不则病人回复正常血糖可使这些继发性疾病不再进展。再进展。 2022-3-2981胰腺移植胰腺移植2022-3-2982胰腺移植排斥反应监测胰腺移植排斥反应监测n免疫排斥是造成移植术后胰腺功能丧失的主要原因。n早期标志有:低尿淀粉酶、高血淀粉酶、高脂酶血症、高血糖、发热或移植区胀痛。n手术活检、经皮细针穿刺等是诊断急性排斥反应的“金标准”。n胰液细胞学检测中淋巴细胞增加是排斥反应的最主要细胞学改变。2022-3-2983皮肤移植皮肤移植
37、自体移植自体移植自身皮肤移植是治疗创自身皮肤移植是治疗创伤、烧伤等因素所致皮伤、烧伤等因素所致皮肤缺损的常用方法。肤缺损的常用方法。 2022-3-2984皮肤移植皮肤移植异种移植异种移植2022-3-2985皮肤移植术后护理皮肤移植术后护理1.1.植皮的肢体要限制活动，以免皮片移动影响存植皮的肢体要限制活动，以免皮片移动影响存活，并抬高患肢。活，并抬高患肢。2.2.保持包扎敷料的清洁和干燥，如被大小便沾污保持包扎敷料的清洁和干燥，如被大小便沾污应立即更换。应立即更换。3.3.告知病人不可抓摸创面，病儿双手应加约束。告知病人不可抓摸创面，病儿双手应加约束。4.4.经常观察创面，如皮片下积有脓血
38、，应立即用经常观察创面，如皮片下积有脓血，应立即用正确处理。正确处理。 2022-3-2986肺移植肺移植 概念：概念：把同种个体的肺，通过手术方式移植到把同种个体的肺，通过手术方式移植到另一个体，使其继续存活。另一个体，使其继续存活。19631963年英国的年英国的HardyHardy进行人肺移植的首次尝试。进行人肺移植的首次尝试。随着对供肺保存质量的提高、外科技术的改进，随着对供肺保存质量的提高、外科技术的改进，排斥问题的解决，免疫抑制药物使用的掌握排斥问题的解决，免疫抑制药物使用的掌握, ,使肺移植已被公认为终末期肺疾患的唯一有效使肺移植已被公认为终末期肺疾患的唯一有效的治疗方法的治疗方
39、法 。2022-3-2987肺移植肺移植2022-3-2988我国肺移植现状我国肺移植现状n1979年北京结核病研究所首次开展。年北京结核病研究所首次开展。n1994-1998年完成年完成20例。例。n至至2002年底统计，最长存活年底统计，最长存活7年。年。n2002年至今，至少有年至今，至少有10家医院开展肺移植，北京家医院开展肺移植，北京安贞医院、上海胸科医院、无锡胸科医院、广医附安贞医院、上海胸科医院、无锡胸科医院、广医附一院呼研所。一院呼研所。n广医附一院呼研所胸外科自广医附一院呼研所胸外科自2003年年1月开始首例肺月开始首例肺移植手术。至移植手术。至2011年年1月，完成月，完成
40、40例手术。例手术。2022-3-2989肺移植的种类肺移植的种类n单肺移植单肺移植n双侧肺移植双侧肺移植n心肺联合移植心肺联合移植2022-3-2990 肺移植的特点肺移植的特点 肺是唯一的在移植手术时没有常规地对本身的肺是唯一的在移植手术时没有常规地对本身的血液供应进行重建的实质器官，也是唯一的始终血液供应进行重建的实质器官，也是唯一的始终与外界环境保持直接接触的移植器官。与外界环境保持直接接触的移植器官。 因此，在肺移植中有两个独特的问题：因此，在肺移植中有两个独特的问题： 一是容易发生气道缺血及有关并发症一是容易发生气道缺血及有关并发症 二是始终存在肺部感染的危险二是始终存在肺部感染的
41、危险 2022-3-2991肺移植的适应症肺移植的适应症n慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病n原发或继发性肺动脉高压原发或继发性肺动脉高压n各种职业性肺病：矽肺各种职业性肺病：矽肺n肺纤维化、肺间质病变肺纤维化、肺间质病变n结节病结节病2022-3-2992肺移植的禁忌症肺移植的禁忌症n脑血管疾病脑血管疾病n静脉血栓静脉血栓n不可控制的高血压不可控制的高血压n艾滋病艾滋病n不可逆的凝血系统疾病不可逆的凝血系统疾病n限制离床活动的神经肌肉骨骼肌肉疾病限制离床活动的神经肌肉骨骼肌肉疾病n精神病精神病2022-3-2993 n特殊检查q肺通气灌注及肺功能q6min步行试验和心脏耐力检查q心导管插入：了
42、解心脏及冠脉状况qPPD试验：排除结核q痰液细菌检查：涂片、培养、药物敏感试验q牙齿评估：去除牙齿疾病，防止术后感染n术前营养支持n术前康复锻炼，提高手术耐受q肢体肌力q呼吸肌力 术前特殊准备术前特殊准备2022-3-2994肺移植护理肺移植护理n环境、空气的准备：环境、空气的准备：物体表面的清洁和抹拭、紫物体表面的清洁和抹拭、紫外线照射外线照射n仪器设备的准备：仪器设备的准备：血流动力学监测、呼吸机、简血流动力学监测、呼吸机、简易呼吸气囊、吸痰机等易呼吸气囊、吸痰机等n用物的准备：用物的准备：床上用品、衣裤、食具必须经过严床上用品、衣裤、食具必须经过严格消毒，另备隔离衣、手套、手消毒液等格消
43、毒，另备隔离衣、手套、手消毒液等n手术的当天，再用紫外线消毒手术的当天，再用紫外线消毒3030分钟，分钟，后做空气后做空气培养，并封室，培养，并封室，等待术后回来的病人。等待术后回来的病人。手术时手术时ICUICU的准备：的准备：2022-3-2995肺移植护理肺移植护理n血流动力学监测及护理血流动力学监测及护理n呼吸监测及护理呼吸监测及护理n管道护理管道护理n排斥反应监护排斥反应监护n感染的控制感染的控制n营养支持及功能锻炼营养支持及功能锻炼手术后监护：手术后监护：1.1.术后术后8 81212小时内易发生小时内易发生肺水肿最为明显，强心利肺水肿最为明显，强心利尿预防肺水肿；尿预防肺水肿；2
44、.2.每天称体重，维持在合每天称体重，维持在合理的脱水状态，理的脱水状态，“出多入出多入少少”，“宁干勿湿宁干勿湿”。3.CVP3.CVP监测监测1.1.术后采用机械通气，术后采用机械通气，使使用最低浓度的氧和最低吸用最低浓度的氧和最低吸气压力峰值气压力峰值2.2.防止气管吻合产生气压防止气管吻合产生气压伤，可能加重移植肺的再伤，可能加重移植肺的再灌注水肿损伤及气胸的发灌注水肿损伤及气胸的发生生3.3.尽早脱机是手术成功的尽早脱机是手术成功的保证之一。保证之一。4.4.纤支镜吸痰，观察吻合纤支镜吸痰，观察吻合口情况。口情况。2022-3-2996 肺移植术后并发症肺移植术后并发症n出血出血n肺
45、再灌注损伤肺再灌注损伤n排斥反应排斥反应n感染感染n气道吻合口瘘气道吻合口瘘n结核病：免疫抑制剂结核病：免疫抑制剂抵抗力降低抵抗力降低n移植后肿瘤：主要为恶性肿瘤移植后肿瘤：主要为恶性肿瘤特点：特点： 移植早期发生，高峰改变移植早期发生，高峰改变在术后在术后2-42-4天，天，4 4天后渐消失。天后渐消失。临床表现：临床表现： 肺功能减退，从气管吸出肺功能减退，从气管吸出大量水样液体。大量水样液体。处理：处理： 尽量少输液，术后第一天尽量少输液，术后第一天少给晶体而给血浆、白蛋白脱少给晶体而给血浆、白蛋白脱水为主，在循环情况稳定以后，水为主，在循环情况稳定以后，适当用一些利尿药。适当用一些利尿
46、药。临床表现：临床表现：咳嗽、咯血、呼吸困难、肺内感咳嗽、咯血、呼吸困难、肺内感染，当发生吻合口瘘或吻合口断染，当发生吻合口瘘或吻合口断裂时有可能导致气胸、脓胸和急裂时有可能导致气胸、脓胸和急性呼吸衰竭。性呼吸衰竭。预防：预防：定期纤维支气管镜检查对其早期定期纤维支气管镜检查对其早期诊断有重要价值。手术后如果出诊断有重要价值。手术后如果出现了气道吻合口并发症，采用局现了气道吻合口并发症，采用局部气囊扩张、气道内支架，甚至部气囊扩张、气道内支架，甚至行局部切除袖状吻合，或再移植行局部切除袖状吻合，或再移植等有效措施。等有效措施。2022-3-2997排斥反应表现排斥反应表现n发热（较基础体温上升
47、发热（较基础体温上升0.50.511）n胸部不适、食欲减退、咳嗽、痰不多无颜色改变，胸部不适、食欲减退、咳嗽、痰不多无颜色改变，全身不适、乏力似感冒。全身不适、乏力似感冒。n不同程度呼吸困难、动脉分压降低，可有肺部罗音。不同程度呼吸困难、动脉分压降低，可有肺部罗音。nX X片移植肺缩小。片移植肺缩小。n气管分泌物细菌学检查阴性，放射性核素显示肺灌气管分泌物细菌学检查阴性，放射性核素显示肺灌注减少。注减少。n大剂量甲基强的松龙冲击治疗症状很快改善。大剂量甲基强的松龙冲击治疗症状很快改善。2022-3-2998排斥反应的治疗和护理排斥反应的治疗和护理 n急性排斥：急性排斥：甲强龙甲强龙500-10
48、00mg500-1000mg，连用，连用3 3天，天，一般用药后数小时好转。一般用药后数小时好转。n目前目前“新三联新三联”-普乐可复（普乐可复（FK506FK506）、）、骁悉（骁悉（MMFMMF）、强的松（）、强的松（PredPred）。）。n护士必须严格掌握药物剂量，护士必须严格掌握药物剂量，及时准确及时准确应用，早期发现药物毒副作用。应用，早期发现药物毒副作用。2022-3-2999移植肺高感染率的原因移植肺高感染率的原因 n肺与外界直接相通，相对易感。肺与外界直接相通，相对易感。n手术创伤导致缺血和去神经支配，易发生手术创伤导致缺血和去神经支配，易发生吸入性和阻塞性肺炎。吸入性和阻塞
49、性肺炎。n供肺本身有潜在的感染，在供肺本身有潜在的感染，在75759797的的供肺支气管冲洗液中至少发现一种细菌。供肺支气管冲洗液中至少发现一种细菌。n术后免疫抑制剂易致肺损伤。术后免疫抑制剂易致肺损伤。n术前由于病情的反复引起营养不良等。术前由于病情的反复引起营养不良等。 2022-3-29100 肺感染的临床表现肺感染的临床表现 1.1.发热、咳嗽、咳痰伴不同程度呼发热、咳嗽、咳痰伴不同程度呼吸困难。吸困难。 2.X2.X线胸片显示肺部阴影。线胸片显示肺部阴影。 3.3.支气管灌洗液见大量细菌或培养支气管灌洗液见大量细菌或培养阳性等阳性等 。2022-3-29101肺感染防治的关键肺感染防
50、治的关键 n术后早期应用术后早期应用大剂量广谱抗生素预防大剂量广谱抗生素预防n推迟或减少类固醇激素推迟或减少类固醇激素的应用的应用n定期细菌培养和药敏试验，及早、正确诊治定期细菌培养和药敏试验，及早、正确诊治n避免将感染表现当成排斥反应来治疗避免将感染表现当成排斥反应来治疗n应尽量早期拔除各种插管，应尽量早期拔除各种插管，严格无菌技术操作严格无菌技术操作n严格执行保护性隔离，做好病人生活护理严格执行保护性隔离，做好病人生活护理2022-3-29102出院前家居生活指导出院前家居生活指导1.1.病人出院前，彻底做好住房的清洁卫生。病人出院前，彻底做好住房的清洁卫生。2.2.住所应通风透气，必要时
