1、郑大一附院麻醉科郑大一附院麻醉科谢广伦谢广伦 、徐、徐 广广困难气道的麻醉处理困难气道的麻醉处理提提 纲纲n一，困难气道定义一，困难气道定义n二，气道的术前评估二，气道的术前评估n三，可用的工具三，可用的工具n四，处理的流程四，处理的流程n五，小结五，小结n定义定义 具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管遇到了困难，或兼而有之。管插管遇到了困难，或兼而有之。n50%50%以上的严重麻醉相关并发症是由气道管理不当以上的严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起，包括（但不限于）
2、死亡，脑损伤，呼吸心引起，包括（但不限于）死亡，脑损伤，呼吸心跳骤停，不必要地气管切开，气道损伤以及牙齿跳骤停，不必要地气管切开，气道损伤以及牙齿损伤等。损伤等。n1 1 困难困难面罩面罩通气通气n在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/ /或合适的通气，使面罩纯氧正压通气的患者无法或合适的通气，使面罩纯氧正压通气的患者无法维持维持 SpO2 SpO2 在在 92%92%以上。以上。n由于一个或多个下列问题使得麻醉医师不可能提由于一个或多个下列问题使得麻醉医师不可能提供适当的面罩通气：面罩密封不好，过度漏气，供适当的面罩通气：面罩密封不好，过度漏气，或
3、气体出入的阻力过大。或气体出入的阻力过大。n面罩通气不足的面罩通气不足的体征体征包括包括 ( (但不限于但不限于) )： 看不到看不到或不适当的胸部运动，听不到或不适当的呼吸音，或不适当的胸部运动，听不到或不适当的呼吸音，听诊有严重梗阻的体征，紫绀，胃胀气或胃扩张，听诊有严重梗阻的体征，紫绀，胃胀气或胃扩张，SpO2 SpO2 降低，没发现或不适当的呼末二氧化碳，肺降低，没发现或不适当的呼末二氧化碳，肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足，以及与量计监测不到呼出气流或呼出气流不足，以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变，如高缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变，如高血压，心动过速，心律失常等
4、。血压，心动过速，心律失常等。n2 2 困难气管插管困难气管插管n困难喉镜显露困难喉镜显露：用常规喉镜，多次努力后仍不能：用常规喉镜，多次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级看到声带的任何部分（喉镜显露分级 IV IV 级）。级）。n困难气管插管困难气管插管： 无论存在或不存在气管病理改变无论存在或不存在气管病理改变，需要多次努力，更换喉镜片或调换操作者（喉，需要多次努力，更换喉镜片或调换操作者（喉镜显露分级镜显露分级 IIIIIIIIII，发生率为，发生率为 1 118%18%）。）。n插管失败插管失败：在多次插管努力后未能插入气管导管：在多次插管努力后未能插入气管导管（喉镜显露分级
5、（喉镜显露分级 IIIIIIIV IV 级，发生率为级，发生率为 0.050.050.350.35）。）。n急症急症/ /非急症气道非急症气道n非急症气道非急症气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况下，病人能够维持满意的通气和氧合，有充分的时间况下，病人能够维持满意的通气和氧合，有充分的时间考虑其他建立气道的方法。考虑其他建立气道的方法。n急症气道急症气道：困难面罩通气兼有困难气管插管时，病人处：困难面罩通气兼有困难气管插管时，病人处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道。不能面罩通气于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道。不能面罩通气又不能气管插管可导致气
6、管切开、脑损伤和死亡的严重又不能气管插管可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。后果。n大约大约 9090以上的困难气道病人可以通过术前评估发现。以上的困难气道病人可以通过术前评估发现。n1 1了解病史：详细询问气道方面的病史是气道管理的了解病史：详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工作，如打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史，气道手术首要工作，如打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史，气道手术史，头颈部放疗史。必要时还应查阅相关的麻醉记录，史，头颈部放疗史。必要时还应查阅相关的麻醉记录，了解困难气道处理的经历。了解困难气道处理的经历。n2 2体检评估气道的方法：术前气道评估的方法很多，体检评估气道的方法：术前气
7、道评估的方法很多，推荐以下六种最常用的方法，当然多个指标的综合分析推荐以下六种最常用的方法，当然多个指标的综合分析价值更大。前五种方法是在麻醉前，第六种方法是在诱价值更大。前五种方法是在麻醉前，第六种方法是在诱导过程中应用。导过程中应用。 评评 估估n2 2）张口度：不能够将口张开，上下门齿小于）张口度：不能够将口张开，上下门齿小于 3cm3cm，无，无法置入喉镜，致困难喉镜显露。法置入喉镜，致困难喉镜显露。n3 3）甲颏距离）甲颏距离 ：头在伸展位时，自甲状软骨切迹至下颚：头在伸展位时，自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。成人正常值在尖端的距离。成人正常值在 6.5 cm 6.5 cm 以上，如
8、果小于以上，如果小于 6cm 6cm 或小于检查者三横指的宽度，提示气管插管可能遇或小于检查者三横指的宽度，提示气管插管可能遇到困难。到困难。n4 4）下颚前伸幅度：是下颚骨活动性的指标，能反映上）下颚前伸幅度：是下颚骨活动性的指标，能反映上下门齿间的关系。如果下门齿前伸能超出上门齿，通下门齿间的关系。如果下门齿前伸能超出上门齿，通常常气管插管是容易的。如果病人前伸下颚时不能使上下气管插管是容易的。如果病人前伸下颚时不能使上下n门齿对齐，插管可能会困难。下颚前伸幅度越大，喉部门齿对齐，插管可能会困难。下颚前伸幅度越大，喉部显露就越容易。下颚前伸幅度越小，易发生前位喉（喉显露就越容易。下颚前伸幅
9、度越小，易发生前位喉（喉头高）而致气管插管困难。头高）而致气管插管困难。n 5 5）头颈运动幅度）头颈运动幅度 寰椎关节的伸展度反映头颈运动的寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度，伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴。方幅度，伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴。方法：让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动，法：让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动，然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。动。 寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。n6 6）喉镜显露分级）喉镜显露分级 见表见表 2
10、 2。n困难气道工具困难气道工具n用于困难气道的器具有百余种之多，最常用的和被公认用于困难气道的器具有百余种之多，最常用的和被公认最有用的几种。处理非急症气道的目标是最有用的几种。处理非急症气道的目标是微创微创，而处理，而处理急症气道的目的是急症气道的目的是救命救命。n1. 1. 非急症气道工具非急症气道工具n应当选择相对微创和自己熟悉的方法建立气道。以下七应当选择相对微创和自己熟悉的方法建立气道。以下七类工具：类工具：工工 具具n1) 1) 常规直接喉镜常规直接喉镜：包括弯型镜片（：包括弯型镜片（MacintoshMacintosh）和直型）和直型镜片（镜片（MillerMiller）等。）
11、等。n2) 2) 可视喉镜可视喉镜：包括：包括 GlidescopeGlidescope ，TruviewTruview 等，均为等，均为间接喉镜，易显露声门。间接喉镜，易显露声门。n3) 3) 管芯类管芯类：硬质管芯可调节弯曲度。插管探条需在喉：硬质管芯可调节弯曲度。插管探条需在喉镜辅助下使用，当喉镜显露在镜辅助下使用，当喉镜显露在 II-III II-III 级时，可先行插级时，可先行插入插管探条，沿探条导入气管导管，方法简便，提高插入插管探条，沿探条导入气管导管，方法简便，提高插管成功率，减少损伤。管成功率，减少损伤。n4) 4) 光棒光棒：光棒前端有光源，插管不需喉镜显露声门，：光棒前
12、端有光源，插管不需喉镜显露声门，事先将气管导管套在光棒外，光棒尖端的光源位于气管事先将气管导管套在光棒外，光棒尖端的光源位于气管导管前端内，诱导后直接将光棒置入喉部，光源到达喉导管前端内，诱导后直接将光棒置入喉部，光源到达喉结下正中，光斑集中并最亮时置入气管导管。优点是快结下正中，光斑集中并最亮时置入气管导管。优点是快速简便，可用于张口度小和头颈不能运动的患者。速简便，可用于张口度小和头颈不能运动的患者。n5) 5) 可视硬质管芯类：能通过目镜看到声门，可模仿光可视硬质管芯类：能通过目镜看到声门，可模仿光棒法结合目镜观察辅助插管，也可模仿纤维气管镜法辅棒法结合目镜观察辅助插管，也可模仿纤维气管
13、镜法辅助插管。优点是结合了光棒和纤维气管镜的优势，快捷助插管。优点是结合了光棒和纤维气管镜的优势，快捷可视。可视。n6) 6) 喉罩：声门上气道工具，有经典喉罩，双管喉罩和喉罩：声门上气道工具，有经典喉罩，双管喉罩和一次性喉罩等。一次性喉罩等。n7) 7) 纤维气管镜辅助插管纤维气管镜辅助插管：此方法能适合多种困难：此方法能适合多种困难气道的情况，尤其是表面麻醉下的清醒插管，并气道的情况，尤其是表面麻醉下的清醒插管，并可吸引气道内的分泌物；但一般不适合急症气道，可吸引气道内的分泌物；但一般不适合急症气道，操作需经一定的训练。操作需经一定的训练。2. 2. 急症气道工具急症气道工具发生急症气道时
14、要求迅速建立气道，即使是临时性气道，发生急症气道时要求迅速建立气道，即使是临时性气道，以尽快解决通气问题，保证病人的生命安全，为进一步建以尽快解决通气问题，保证病人的生命安全，为进一步建立稳定的气道和后续治疗创造条件。推荐以下四种工具：立稳定的气道和后续治疗创造条件。推荐以下四种工具：1) 1) 面罩正压通气：置入口咽或鼻咽通气道后面罩加压通面罩正压通气：置入口咽或鼻咽通气道后面罩加压通气；双人通气，一人扣紧面罩托起下颌，另一人加压通气。气；双人通气，一人扣紧面罩托起下颌，另一人加压通气。2) 2) 喉罩：既可以用于非急症气道，也可以用于急症气道。喉罩：既可以用于非急症气道，也可以用于急症气道
15、。训练有素的医师可以在几秒内置入喉罩建立气道。紧急情训练有素的医师可以在几秒内置入喉罩建立气道。紧急情况下，应选择操作者最容易置入的喉罩，如况下，应选择操作者最容易置入的喉罩，如Supreme Supreme 喉罩。喉罩。n3) 3) 食管气管联合导管：是一种双管道（食道管前端食管气管联合导管：是一种双管道（食道管前端封闭和气道管前端开放）和双套囊（近端较大的口咽套封闭和气道管前端开放）和双套囊（近端较大的口咽套囊和远端低压的食管套囊）的导管，二个套囊之间有囊和远端低压的食管套囊）的导管，二个套囊之间有 8 8 个通气孔，可通过食道管或气道管的任何一个管腔进行个通气孔，可通过食道管或气道管的任
16、何一个管腔进行通气。特点是无需辅助工具，可迅速将联合导管送入咽通气。特点是无需辅助工具，可迅速将联合导管送入咽喉下方，无论进入食道或气管，经简单测试后都可进行喉下方，无论进入食道或气管，经简单测试后都可进行n通气。缺点是尺码不全，易导致损伤。现在，喉管也是通气。缺点是尺码不全，易导致损伤。现在，喉管也是很好的急症气道工具，可以取代联合导管。很好的急症气道工具，可以取代联合导管。n4) 4) 环甲膜穿刺置管和通气装置：环甲膜穿刺是经声门环甲膜穿刺置管和通气装置：环甲膜穿刺是经声门下开放气道的一种方法，用于声门上途径无法建立气道下开放气道的一种方法，用于声门上途径无法建立气道的紧急情况。时间是最重
17、要的因素，另外穿刺针的口径的紧急情况。时间是最重要的因素，另外穿刺针的口径以及与通气设备的连接也很关键，要事先准备妥当。如以及与通气设备的连接也很关键，要事先准备妥当。如果穿刺口径过小，只能用于供氧或接高频通气机，而且果穿刺口径过小，只能用于供氧或接高频通气机，而且必须经口腔排气，需要口咽通气道和托下颌，这种情况必须经口腔排气，需要口咽通气道和托下颌，这种情况维持短暂，需要后续方法。如果穿刺口径较大（维持短暂，需要后续方法。如果穿刺口径较大（4mm4mm）并可连接通气设备，即可进行通气，但易致气道损伤。并可连接通气设备，即可进行通气，但易致气道损伤。对于每个需要麻醉的病人，至少在实施麻醉前（手
18、术室内）对于每个需要麻醉的病人，至少在实施麻醉前（手术室内）要对是否存在困难气道进行评估。根据是否预料为困难气要对是否存在困难气道进行评估。根据是否预料为困难气道，将处理流程分为两类，以便明确目标，区别对待。道，将处理流程分为两类，以便明确目标，区别对待。1.1.已预料的困难气道已预料的困难气道对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到：告知患者这对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到：告知患者这一特殊风险，使病人及其家属充分理解和配合，并在知情一特殊风险，使病人及其家属充分理解和配合，并在知情同意书上签字。确保至少有一个对困难气道有经验的高年同意书上签字。确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉
19、医师主持气道管理，并有一名助手参予。麻醉医师主持气道管理，并有一名助手参予。处理流程处理流程3)3)麻醉前确定建立首选方案和至少一个备选方案，尽量采麻醉前确定建立首选方案和至少一个备选方案，尽量采用操作者本人熟悉的技术和气道器具，首选微创方法。用操作者本人熟悉的技术和气道器具，首选微创方法。4)4)在气道处理开始前充分面罩吸氧。在气道处理开始前充分面罩吸氧。5)5)尽量选择清醒道变成急症气道。尽量选择清醒道变成急症气道。6)6)在轻度的镇静镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿在轻度的镇静镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉），面罩给氧，并尝试喉镜显露。刺气管内表面麻醉），面罩给
20、氧，并尝试喉镜显露。7)7)能看到声门的，可以气管插管，保留自主呼吸，防止可能看到声门的，可以气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气直接插管，或快诱导插管。预料的困难气直接插管，或快诱导插管。8)8)显露不佳者，可调换合适的喉镜片结合插管探条（喉镜显露不佳者，可调换合适的喉镜片结合插管探条（喉镜至少能看到会厌）；纤维气管镜辅助（经口或经鼻）；或至少能看到会厌）；纤维气管镜辅助（经口或经鼻）；或传统的经鼻盲探插管等；也可采用视频喉镜改善显露，或传统的经鼻盲探插管等；也可采用视频喉镜改善显露，或试用插管喉罩。试用插管喉罩。9)9) 整个过程中要确保呼吸和氧合，密切监测病人的整个过程中要确保呼吸
21、和氧合，密切监测病人的 SpO2 SpO2 变化，当其降至变化，当其降至 9292时要及时面罩辅助给氧通气，以保时要及时面罩辅助给氧通气，以保证病人证病人生命安全为首要目标生命安全为首要目标。10) 10) 反复反复三次以上三次以上未能插管成功时，为确保病人安全，推未能插管成功时，为确保病人安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要的。迟或放弃麻醉和手术也是必要的。2. 2. 未预料的困难气道未预料的困难气道未预料的困难气道在全麻诱导后更具危险性。未预料的困难气道在全麻诱导后更具危险性。1)1)预防预防急症气道的发生，可以将快速诱导分成急症气道的发生，可以将快速诱导分成两步给药两步给药，首先是试验量的
22、全麻药使患者意识消失，但保留自主呼吸。首先是试验量的全麻药使患者意识消失，但保留自主呼吸。2)2)常规常规行通气试验，在主要的全麻诱导药物和肌松药给入行通气试验，在主要的全麻诱导药物和肌松药给入之前，测试是否能够实施控制性通气，不能控制通气者，之前，测试是否能够实施控制性通气，不能控制通气者，应唤醒病人，行清醒插管，防止发生急症气道。应唤醒病人，行清醒插管，防止发生急症气道。3)3)对能通气但显露和插管困难的患者，选择上述非急症气对能通气但显露和插管困难的患者，选择上述非急症气道的工具。要充分通气和达到最佳氧合时才能插管，插管道的工具。要充分通气和达到最佳氧合时才能插管，插管时间原则上不大于一
23、分钟，或时间原则上不大于一分钟，或 SpO2 SpO2 不低于不低于 92 92，不成，不成功时要再次通气达到最佳氧合，分析原因，调整方法或变功时要再次通气达到最佳氧合，分析原因，调整方法或变更人员后再次插管。更人员后再次插管。4)4)对于全麻诱导后遇到的困难通气，应立即寻求帮助，对于全麻诱导后遇到的困难通气，应立即寻求帮助，呼叫上级或下级医师来协助。呼叫上级或下级医师来协助。5)5)同时努力在最短时间内解决通气问题：首先是改善同时努力在最短时间内解决通气问题：首先是改善面罩通气，如采用口咽通气道、扣紧面罩、托起下颌、面罩通气，如采用口咽通气道、扣紧面罩、托起下颌、双人加压通气；有喉罩经验的立
24、即置入喉罩；双人加压通气；有喉罩经验的立即置入喉罩；6)6)没有喉罩时，立即由现场相对有经验的麻醉医师用没有喉罩时，立即由现场相对有经验的麻醉医师用喉镜再试一次插管（不可反复试），不成功的继续采喉镜再试一次插管（不可反复试），不成功的继续采用上述急症气道的工具和方法。用上述急症气道的工具和方法。7)7)考虑唤醒病人和取消手术，以保证病人生命安全。考虑唤醒病人和取消手术，以保证病人生命安全。对未预料的困难气道患者，重要的是改善通气，及时对未预料的困难气道患者，重要的是改善通气，及时挽救患者的生命。随手可得的急症气道工具和训练有挽救患者的生命。随手可得的急症气道工具和训练有素的方法是成功的基础，其处理流程见图素的方法是成功的基础，其处理流程见图 2 2。总总 结结一，做好术前评估，准备充分。一，做好术前评估，准备充分。二，选择二，选择适合自己适合自己的工具和的工具和最熟练最熟练的技术。的技术。三，喉罩有时能四两拨千斤。三，喉罩有时能四两拨千斤。四，避免同一个人同一种方法四，避免同一个人同一种方法反复操作反复操作。五，一方有难，八方支援，五，一方有难，八方支援，百战不殆百战不殆。六，反复三次以上失败，学会放弃。六，反复三次以上失败，学会放弃。
