1、多发伤诊治要点 重症医学科 -2015多发性创伤v多发伤：一个致病因素导致两个或两个以上部位同时发生创伤（头、胸、腹部），且至少一个部位可威胁生命、创伤严重程度评分（ISS）16为严重多发伤。v复合伤：两个或两个以上原因引起的损伤，例如原子弹爆炸所致热烧伤、冲击伤、辐射伤。v损害人类生命和健康的三大杀手（心脑血管疾病、肿瘤、创伤）流行病学特征v1.年龄：青壮年多见v2.性别：男女v3.时间：好发高温炎热季节、14点至20点v4.致伤性质：交通事故66.5%，施工事故、高空坠落v5.伤情特点：运动神经呼吸泌尿系统消化系统；v撞击伤、挤压伤、坠落伤多见；v6.治疗费用：平均住院时间长，救治费用巨大
2、，需要生命支持、连续监护、手术干预。多发伤诊治v原先模式：诊断 治疗v v 模式转变v 抢救 诊断 治疗v伤后60min，抢救“黄金时间”，“黄金1小时”v死亡高峰期：v1.伤后数秒至数分钟立即死亡：颅脑、高位脊髓、心脏大血管损伤；v2.数分钟至数小时早期死亡：窒息、呼吸循环衰竭、大出血v3.伤后数天至数周晚期死亡：器官功能衰竭或感染多发伤诊治v多发伤现场抢救：v发现危重患者，转移险恶环境，初步紧急处理，清除气道口咽部异物，加压包扎制止外出血，肢体骨折简单固定，建立静脉通道，10min内完成。损伤控制性外科v手术时机与方式选择：v严重多发伤，表现为“死亡三角”,顽固性低体温35，代谢性酸中毒（
3、PH7.3，血乳酸5mmol/L），凝血功能障碍（凝血酶原时间或部分凝血活酶超过正常的50%）。v无法耐受常规手术，采取损伤控制性外科：v简单快捷方法止血（填塞或缝合）和控制污染源（破裂肠管外置、缝合，不做吻合），迅速结束手术，病情稳定性确定性手术。失血性休克紧急处理及复苏v早期失血性休克处理原则：v早期救治ABCD阶段vA（airway）：保持呼吸道通畅vB（breath）：充分氧供vC（circulation）：保证脏器灌注vD（dysfunction）：防止多器官功能障碍v伤后1h：“黄金1小时”，迅速、准确、及时治疗；v伤后头10min：“白金10分钟”，预防窒息及缺氧，控制出血避免心
4、跳骤停限制性液体复苏及临床意义v出血未控制的失血性休克，早期大量液体复苏产生严重副作用。v1.血液过度稀释引起稀释性凝血功能障碍，不宜形成凝血块；v2.血液过度稀释血红蛋白浓度下降，氧的携带及运送下降，减少组织缺氧引起代谢性酸中毒；v3.大量补液造成肺水肿，不利氧的弥散。限制性液体复苏v手术控制出血前，谨慎实施限制性液体复苏，避免血液过高、血液过度稀释以减少出血，即可恢复组织器官血液灌注，同时不扰乱内环境。v无颅脑外伤多发伤，收缩压90mmhg；v合并颅脑外伤，保证脑灌注压 v收缩压100mmhg；多发伤诊断标准v颅脑伤颅脑伤 颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折v面部伤面
5、部伤 开放性骨折、伴大出血开放性骨折、伴大出血v颈部伤颈部伤 颈部损伤（不论有无神经损伤）颈部损伤（不论有无神经损伤）v胸部伤胸部伤 血胸、气胸、气管和支气管破裂、连枷胸、横膈膜疝、心脏大血管伤血胸、气胸、气管和支气管破裂、连枷胸、横膈膜疝、心脏大血管伤和纵膈气肿（不论有无肋骨骨折）和纵膈气肿（不论有无肋骨骨折）v腹部伤腹部伤 腹腔内脏器损伤腹腔内脏器损伤v骨盆伤骨盆伤 伴有后腹膜血肿而致休克伴有后腹膜血肿而致休克v上肢上肢 肩胛骨或长骨骨折肩胛骨或长骨骨折v下肢下肢 长骨骨折长骨骨折v软组织伤软组织伤 伴有广泛的挫伤、出血伴有广泛的挫伤、出血v有有2项或项或2项以上合并存在时项以上合并存在时
6、，即为多发性创伤；，即为多发性创伤；v仅有上肢和下肢骨折合并者，为多发性骨折，不诊断多发伤仅有上肢和下肢骨折合并者，为多发性骨折，不诊断多发伤抢救检查要点v避免遗漏重要伤情，牢记“CRASH PLAN”指导检查vC=心脏（cardiac）vR=呼吸（respiration）vA=腹部（abdomen）vS=脊柱脊髓（spine）vH=头颅（head）vP=骨盆（pelvis）vL=四肢（limb）vA=动脉（arteries）vN=神经（nerves）v实验室检查：血型及交叉配血、血气分析、HGB、肝、肾功能及Crv病情稳定：心电图、X线、B超、CT检查；v病情不稳定：床边心电图、床边X线片、
7、床边B超。VIPCv严重多发伤抢救程序归纳为VIPCvV=ventilation 保持呼吸道通畅充分通气供氧；颅脑外伤，及时清除口腔血块、呕吐物及分泌物，必要时气管内插管；颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤尽早行气管切开；vI=infusion 输血、输液扩充血容量及细胞外液；VIPCvP=pulsation 心功能监测。合并胸部外伤多发伤可因心肌挫伤、心脏压塞、心肌梗死或冠状动脉气栓而致心功能衰竭；低血容量性休克及心源性休克同时存在，血流动力学中心静脉压、心输出量监测。vC=control bleeding 紧急控制明显或隐蔽性出血。颅脑外伤严重程度及分级标准v轻型（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）
8、v1.昏迷0至30min；v2.轻度头昏、头痛等自觉症状；v3.神经系统和脑积液检查无明显改变。中型（轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压）v1.昏迷12小时以内；v2.轻度神经系统阳性体征；v3.T、P、R有轻度变化。v重型（广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内出血）v1.深昏迷，12h以上，意识障碍加重或出现再昏迷；v2.明显神经系统阳性体征；v3. T、P、R、BP有明显改变。v特重型（重型中更重者）v1.严重原发性脑损伤，伤后昏迷，去大脑强直或伴其他部位脏器伤、休克；v2.晚期脑疝表现，双瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸停止。格拉斯哥昏迷评分v轻型： 13至15
9、分，伤后昏迷30min内v中型： 9至12分，伤后昏迷30min至6hv重型： 3至8分，伤后昏迷6h以上，或在伤后24h内病情恶化再次昏迷6h以上v特重型：3至5分动态CT在颅脑外伤中的意义v伤后72h（72.4%至93.1）是迟发性外伤性脑内血肿形成高峰，72h内严密观察神志、瞳孔、神经系统、生命体征。v复查CT指征：v1.意识障碍无好转甚至逐渐加重；v2.血肿清除后一度好转后又加重；v3.颅内压监测持续增高；v4.神经系统出现新的阳性体征，一侧瞳孔散大、甚至急性脑疝征象；v5.对冲伤或减速伤，保守治疗无好转逐渐加重。闭合性颅脑外伤手术治疗原则v颅内血肿手术指征：v1.意识障碍程度逐渐加深
10、；v2.颅内监测压力超过270mmH2O，并进行性升高；v3.局灶性脑损害体征；v4.CT检查：幕上40ml，幕下10ml，或中线结构移位1cm，脑室或脑池受压明显；v5.非手术治疗过程中病情恶化；v重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征：v1.意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大的脑疝表现；v2.CT检查中线结构明显移位、脑室或脑池受压明显；v3.脱水、激素治疗过程中病情恶化。v硬膜外血肿不易吸收、放宽手术指征重度颅脑外伤综合治疗措施v1.改善脑血流、避免脑缺血、缺氧；v脑灌注压及脑血流下降造成神经组织缺血性损伤，避免低血压及低氧发生，维持脑灌注压70mmhg。v2.降低颅内压治疗：v甘露醇间歇给药
11、0.25-1g/kg；v甘露醇+速尿v肾功能损害，甘油果糖，白蛋白+速尿亚低温治疗v1.降低脑组织氧耗量，减少乳酸堆积；v2.保护血脑屏障，减轻脑水肿；v3.抑制兴奋性氨基酸、自由基及一氧化氮等有害物质释放，减少对脑组织损害；v4.减少钙离子内流，阻断钙对神经元毒性作用；v5.较少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构及功能修复。重度颅脑外伤综合治疗措施v激素治疗：v糖皮质激素激素显著增加患者病死率，增加感染及消化道出血几率。颅内损伤患者不推荐常规使用大剂量糖皮质激素激素。v钙离子拮抗剂：v早期钙离子拮抗剂尼莫地平，解除脑血管痉挛，改善脑血流、减轻继发性损害。v神经营养因子：v大多数神经营养因子难
12、以通过血脑屏障，临床效果不肯定。综合治疗措施v营养支持：v重型颅脑损伤，基础代谢率升高、能量消耗增加、蛋白质分解大于合成，负氮平衡，低蛋白血症和高糖血症。加重继发性脑损害，增加致残率和病死率。肠内及场外营养支持疗法。v催醒治疗：v1.高压氧治疗；v2.纳洛酮、精神兴奋剂及抗忧郁药物；v3.交通性脑积水采用外科治疗；v4.音乐疗法；v并发症预防v肺部感染、营养不良、高热癫痫，合理护理。脊髓损伤v病理改变类型：v1.脊髓震荡：v脊髓遭受强烈震荡后出现迟缓性瘫痪，表现为损伤平面以下感觉、运动及括约肌功能完全丧失，无明显病理变化，暂时功能抑制，数小时内可恢复；v2.脊髓挫裂伤：v轻度出血和水肿，或脊髓
13、完全挫裂或断裂；v3.马尾神经损伤：v第二腰椎以下骨折可产生马尾神经损伤，受伤平面以下迟缓性瘫痪。v4.脊髓休克：v损伤平面以下立即出现迟缓性瘫痪，失去高级中枢控制的病理生理现象称为脊休克。2至4周，发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。脊髓损伤临床特征v1.感觉障碍：损伤平面以下痛觉、温度觉、触觉及本体感觉减弱及消失；v2.运动障碍：脊休克期，损伤平面以下迟缓性瘫痪、反射消失；休克期后出现金乱性瘫痪、肌张力升高、腱反射亢进，出现病理反射。v3.括约肌功能障碍：脊休克期表现为尿潴留；v4.消化系统：肠蠕动减慢、腹胀及便秘。脊髓损伤神经功能判断标准v脊髓损伤神经学分类标准：vS4-5：肛门指检括
14、约肌自主收缩，运动损伤为不全性vA级：完全性损伤：S4-5节段无感觉及运动功能保留vB级：不完全性损伤：神经平面以下（包括S4-5节段）保留感觉功能，但无运动功能；vC级：不完全性损伤：神经平面以下保留运动功能，至少一半关键肌力3级；vD级：神经平面以下保留运动功能，至少一半关键肌力3级；vE级：正常：感觉及运动功能正常。脊髓损伤激素冲击指征v甲基强的松龙：v改善脊髓血流量、减少脂质过氧化、稳定细胞膜离子通道，提高神经元兴奋性和传导性。v8h内，8h后并发症增加、不建议使用；v冲击治疗：v15至30mg/kg，15min静脉推注v45min后5.4mg/kg持续静脉维持v损伤3h内，维持治疗2
15、4h；v损伤后3-8h，维持治疗48h；脊髓损伤治疗措施v外科手术治疗v综合治疗：v1.脱水疗法：甘露醇250ml，bid，减轻脊髓水肿v2.自由基清除剂：v3.促进神经功能恢复药物：v4.支持疗法v5.早期康复锻炼脊髓损伤并发症v高位脊髓损伤并发症：v1.呼吸衰竭及呼吸道感染；v2.褥疮；v3.泌尿系感染；v4.自主神经系统功能紊乱、体温失调；v5.便秘；脊髓损伤预后v1.颈1、2完全横断性损伤，呼吸衰竭立即死亡；v2.颈3、4、5影响膈神经，早期呼吸衰竭死亡，如气管插管、机械通气可存活，肺部感染并发症多，预后不良；v3.下颈髓损伤，病死率明显下降，功能恢复与损伤程度有关；v4.胸腰段脊髓损
16、伤，遗留感觉及运动功能障碍。腹腔间隔室综合征v4至6h内3次准确测量腹内压，最小值20mmhg和(或)6h内两次测量腹腔灌注压50mmhg，或腹腔内出现新的脏器功能障碍；v腹腔灌注压=平均动脉压-腹内压；v腹内高压分为四级：vI级 12-15mmhgvII级 16-20mmhgvIII级 21-25mmhgvIV级 25mmhg腹腔间隔室综合征常见原因原发性：腹盆腔损伤或手术，严重腹部创伤及手术，腹膜炎、重症胰腺炎、骨盆骨折、腹膜后血肿，肝移植术后；继发性：腹外因素致腹内压增高，严重感染、烧伤、毛细血管渗漏、大量液体复苏。腹腔间隔室综合征治疗v非手术治疗：原发病治疗，镇静，半卧位，胃肠减压，速
17、尿或速尿+白蛋白脱水，胃肠动力药物，保持肠道通畅，连续肾脏替代治疗。v手术治疗：腹内压20mmhg，或出现明显病理生理改变手术减压。v开腹手术，延迟闭合伤口或使用材料暂时关闭伤口，后期手术修复。骨筋膜室综合征诊断v四肢密闭骨筋膜室内压力升高，血流量大幅减少，组织坏死。v早期：肿胀、疼痛、感觉异常v晚期：“5P”v骨筋膜室压力：正常 0-15mmhg；v 疼痛及感觉异常 20-30mmhgv 缺血性坏死 30-40mmhg骨筋膜室综合征治疗v外科：筋膜切开术+原发病治疗；v综合治疗：v1.去除增加骨筋膜室压力的因素、石膏放松绷带；v2.高渗液体缓解室内组织水肿，甘露醇；v3.碱化尿液，防止肌溶解
18、及肾衰竭；v4.高压氧治疗；v5.并发症治疗，抗感染、神经营养、镇痛及防止高钾胸部创伤多发肋骨骨折处理v多发肋骨骨折：v1.综合治疗：胸带固定v1）保持呼吸道通畅；v2）开放性气胸清创缝合，尽快转为闭合性，并进行闭式引流；v3）血气胸呼吸困难尽早性胸腔闭式引流v4）连枷胸或浮动胸壁，外固定或内固定方法孤星胸壁；v5）呼吸困难、低氧血症，气管插管或气管切开机械通气；v6）经验性应用抗生素治疗多发肋骨骨折处理v2.镇痛：24-48h内疼痛剧烈、明显，v有效镇痛治疗多发肋骨骨折关键。v方法：药物镇痛、局部封闭、乐见神经阻滞、硬膜外阻滞。v3.手术治疗指征：v连枷胸或浮动胸壁，肋骨复位内固定、稳定胸壁
19、避免反常呼吸。v方法：钢丝、克氏针、接骨板及钢板内固定张力性气胸及处理v裂口与胸膜腔活瓣v吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔；v呼气时活瓣关闭，气体不能自胸膜腔排除，致胸腔内气体不断增加，压力逐渐增高。v纵膈移位，影响呼吸功能，产生低氧血症；胸腔内负压消失大血管扭曲，回心血流受阻，心输出量减少，出现呼吸循环衰竭。v张力性气胸需紧急处理：v1.粗针头胸膜腔减压，外接单向活瓣；v2.进一步安置胸腔闭式引流负压吸引装置。外伤性血胸及处理v胸部创伤后引起胸膜腔积血，早期死亡主要原因：v血胸血液来源：v1.肺组织裂伤出血；v2.肋间血管或胸廓内动脉破损出血；v3.心脏、大血管破裂出血；v4.膈肌破裂同时伴有
20、肝、脾破裂出血。外伤性血胸及处理v胸腔内急性失血及胸膜腔积血压迫肺组织，纵膈移位。症状及病情程度与出血量及速度有关。v治疗：v1.非进行性血胸，胸腔穿刺或闭式引流，抗生素预防感染；v2.进行性血胸，输血、补液抗休克，开胸探查术；v3.凝固性血胸，病情稳定尽早手术清除血块；v4.感染性血胸：胸腔穿刺及闭式引流，必要时早期手术排除脓液，抗感染、全身支持治疗。急诊开胸手术指征v适应症v单纯胸部锐器伤导致的心脏骤停，到达急救中心还存在肯定生命活动变现（瞳孔反射、自主活动及有效心电图）v胸部创伤后由于胸腔内大出血致持续性低血压，液体复苏效果不佳。v胸部创伤后持续低血压，有空气栓塞或心包填塞的证据。 禁忌
21、症严重胸部锐器伤，到达急救中心已没有任何生命活动变现（瞳孔反射、自主活动及有效心电图）患者在急救中心或创伤中心以外出现的心跳骤停已经历5分钟以上心肺复苏，到达急救中心没有任何生命活动变现（瞳孔反射、自主活动及有效心电图）合并严重颅脑外伤或胸部损伤仅是多部位严重损伤的一部分。骨盆骨折分类v 依据骨折稳定性暴力方向及性质分类v （Tile分类）v类型 伤情vA稳定性骨折 v A1 不涉及骨盆环的骨折v A2 稳定、骨盆环轻微移位vB旋转不稳定但垂直稳定 v B1 前后骨折v B2 侧方压缩，同侧骨折v B3 侧方压缩，对侧骨折vC旋转及垂直均不稳定 v C1 单侧骶骨骨折或骶髂关节脱位v C2 双
22、侧v C3 涉及髋臼 骨盆骨折的急救治疗原则v评估：全身评估，确定呼吸道是否通畅，有无合并其他部位严重致命性创伤；v补液：开放足够的补液通道，稳定循环抗休克治疗，休克无法纠正，可结扎一侧或两侧髂内动脉，或栓塞治疗。v止痛：明确无颅脑及胸部外伤给予止痛药物；v固定：支架外固定减少骨折出血，利于纠正休克v转运： 不稳定骨盆骨折，外固定后转运至相关治疗机构。 骨盆骨折局部治疗原则vA型骨盆骨折：骨盆环稳定，骨折无移位时卧床采取保守治疗；vB型骨盆骨折：骨盆旋转不稳定，复位外固定或切开复位内固定；vC型骨盆骨折：v骨折线通过骶髂关节切开复位内固定；v骨折线在骶髂关节外，闭合复位外固定。骨盆骨折并发症v1.失血性休克及后腹膜血肿：v严密观察，进行输血、输液，经抗休克治疗无好转，立即行介入治疗，选择性栓塞单侧或双侧髂动脉。v2.尿道及膀胱损伤：v尿道断裂者先放置导尿管，导尿困难者可行耻骨上膀胱造瘘及尿道会师术，后期行尿道扩张术纠正尿道狭窄。v3.肠道损伤：v直肠损伤，发生率1.25%至6%，直肠破裂可引起弥漫性腹膜炎及直肠周围感染，直肠损伤应立即性剖腹探查及结肠造瘘，充分引流。v4.神经损伤：v骶1及骶2受损出现臀肌、腓肠肌肌力减弱，治疗效果不佳，保守治疗，如损伤轻微1年后可恢复。骨盆骨折并发症v5.其他少见并发症：v股动脉损伤、腹膜后感染、脂肪栓塞综合征、创伤性膈疝。
