1、多发伤急救与流程定义：多发伤是指由定义：多发伤是指由一种一种致伤因素所造成的人体致伤因素所造成的人体同同时或相继时或相继有有两个或两个以上两个或两个以上的解剖部位或脏器受到的解剖部位或脏器受到严重创伤称为多发伤。严重创伤称为多发伤。原因原因易混淆的概念多处伤：多处伤：同一部位或同一脏器的多处同一部位或同一脏器的多处损伤，例如小肠损伤，例如小肠多处穿孔、体表多处裂伤等。多处伤伤情不一，轻多处穿孔、体表多处裂伤等。多处伤伤情不一，轻者不需处理，重者可致死。者不需处理，重者可致死。复合伤：复合伤：两种以上致伤因素两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所同时或相继作用于人体所造成的损伤。如核爆炸时冲击伤
2、合并辐射、烧伤，造成的损伤。如核爆炸时冲击伤合并辐射、烧伤，机械伤合并化学、生物武器伤等。机械伤合并化学、生物武器伤等。联合伤：指联合伤：指同一致伤因素同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。临床特点 （一）各部位的创伤具有不同表现和危险性（一）各部位的创伤具有不同表现和危险性 1、 头部创伤主要是神志变化，严重者出现昏迷；2、 面、颈部创伤则应注意气道阻塞而导致窒息；3、 胸部创伤85以上是肋骨骨折引起的血气胸和肺挫伤； 4、 腹部创伤常见实质性脏器破裂引起出血、休克以及空腔脏器穿破引
3、起腹膜炎；5、 四肢创伤出现骨折征，长骨骨折和骨盆骨折可引起严重失血性休克。 （二）休克发生率高（二）休克发生率高 由于多发伤损伤范围广，失血量大，创伤的应由于多发伤损伤范围广，失血量大，创伤的应激反应剧烈，易发生低血容量性休克，有时可与心源性激反应剧烈，易发生低血容量性休克，有时可与心源性休克同时存在。休克同时存在。 （三）感染发生率高（三）感染发生率高 创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染发生率高。多发细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染发生率高。多发伤感染多为混合感染，菌群包括革兰阳性菌、革兰阴性
4、菌伤感染多为混合感染，菌群包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。及厌氧菌。（四）严重低氧血症（四）严重低氧血症 多发伤早期低氧血症发生率高，可高达多发伤早期低氧血症发生率高，可高达9090，尤其是，尤其是颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaOPaO2 2可降至可降至303040mmHg40mmHg。（五）易发生（五）易发生MODSMODS，死亡率高，死亡率高 多器官功能衰竭一般从一个脏器功能衰竭开始后累多器官功能衰竭一般从一个脏器功能衰竭开始后累及其它脏器。器官衰竭发生的顺序依次是肺、肝、胃粘及其它脏器。器官衰竭发生的顺序依次是肺、肝、胃粘膜与肾。衰竭的脏器数目越
5、多，死亡率越高。膜与肾。衰竭的脏器数目越多，死亡率越高。（六）容易延误诊断（六）容易延误诊断 多发损伤两个部位以上，开放伤与闭合伤，明显外多发损伤两个部位以上，开放伤与闭合伤，明显外伤与闭合外伤并存，在同一部位又可发生多脏器伤，加伤与闭合外伤并存，在同一部位又可发生多脏器伤，加之外伤史不明，时间紧迫，临床医师的经验受限需专科之外伤史不明，时间紧迫，临床医师的经验受限需专科会诊等，容易延误诊断。会诊等，容易延误诊断。院前评分院前评分1.1.创伤指数（创伤指数（ trauma index, TI trauma index, TI ）2.2.创伤记分（创伤记分（trauma score, TStra
6、uma score, TS）3.3.院前指数（院前指数（pre-hospital index, PHIpre-hospital index, PHI）4.4.CRAMSCRAMS评分评分院内评分院内评分5.5.损伤严重度评分（损伤严重度评分（Injury Severity Score Injury Severity Score ISSISS) )ICUICU评分评分6.6.急性生理学及既往健康评分（急性生理学及既往健康评分（APACHE APACHE ） 创伤严重程度评分 CRAMSCRAMS参数参数 级别级别 分值分值C.C.循环循环 毛细血管充盈正常和收缩压毛细血管充盈正常和收缩压100m
7、mHg 100mmHg 2 2 毛细血管充盈延迟或收缩压毛细血管充盈延迟或收缩压85-100mmHg 185-100mmHg 1 毛细血管充盈消失或收缩压毛细血管充盈消失或收缩压85mmHg 085mmHg 0R.R.呼吸呼吸 正常正常 2 2 异常（异常（3535次分）次分） 1 1 无无 0 0A.A.胸腹部胸腹部 腹或胸无压痛腹或胸无压痛 2 2 腹或胸有压痛腹或胸有压痛 1 1 腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤 0 0M.M.运动运动 正常或服从命令正常或服从命令 2 2 仅对疼痛有反应仅对疼痛有反应 1 1 无反应无反应 0 0S.S.语言语言 正常自
8、动讲话正常自动讲话 2 2 胡言乱语或不恰当语言胡言乱语或不恰当语言 1 1 无或不可理解无或不可理解 0 0（一）迅速判断有无威胁生命的征象（一）迅速判断有无威胁生命的征象 窒息窒息 出血出血 休克休克 意识状态意识状态护理评估（二）全身伤情评估（二）全身伤情评估 早期检查：早期检查： 牢记牢记 “CRASH PLANCRASH PLAN”C=cardiacC=cardiac（心脏）（心脏）R=respiratoryR=respiratory（呼吸）（呼吸）A=abdomenA=abdomen（腹部）（腹部）S=spinalS=spinal（脊髓、脊柱）（脊髓、脊柱）H=headH=head
9、（头颅）（头颅）P=pelvisP=pelvis（骨盆）（骨盆）L=limbL=limb（四肢）（四肢）A=arteriesA=arteries（动脉）（动脉）N=nervesN=nerves（神经）（神经）护理评估（二）全身伤情评估（二）全身伤情评估1 1、病史采集、病史采集 2 2、体格检查：一般情况、体格检查：一般情况 、头部、眼睛、头部、眼睛、口腔、颈部、胸部、腹部、泌尿系统、口腔、颈部、胸部、腹部、泌尿系统、脊柱、四肢等脊柱、四肢等3 3、辅助检查、辅助检查 护理评估（三）主要器官系统损伤的诊断（三）主要器官系统损伤的诊断（四）多发伤的再评估（四）多发伤的再评估1.1.深部隐藏损伤初
10、查时体征不明显深部隐藏损伤初查时体征不明显2.2.继发性损伤的发生继发性损伤的发生3.3.应激反应的动态表现应激反应的动态表现4.4.对治疗的反应对治疗的反应护理评估救治原则三大死亡高峰：三大死亡高峰：出现在伤后出现在伤后6-48h之内，这一之内，这一时间称为抢救的时间称为抢救的“黄金时间黄金时间”。如。如迅速及时，抢救迅速及时，抢救措施得当，大部措施得当，大部分病人可免于死分病人可免于死亡。这类病人是亡。这类病人是抢救的主要对象抢救的主要对象出现在伤后数分出现在伤后数分钟内，为即时死钟内，为即时死亡。死亡原因主亡。死亡原因主要为脑、脑干、要为脑、脑干、高位脊髓的严重高位脊髓的严重创伤或心脏主
11、动创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。往往来不及抢救。 出现在伤后数出现在伤后数天或数周，死天或数周，死亡原因为严重亡原因为严重感染或器官功感染或器官功能衰竭能衰竭。123 抢救程序抢救程序VIPCOVIPCO V V（ventilationventilation）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位，处理原则为：颅脑外伤昏迷，应清除口腔异物，位，处理原则为：颅脑外伤昏迷，应清除口腔异物，置侧卧位，必要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，置侧卧位，必要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管
12、切开术；胸部外伤致血气胸、张力性气胸，早期做气管切开术；胸部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引流，必要时做气管插管或气管应做胸腔穿刺及闭式引流，必要时做气管插管或气管切开。切开。 I I（infusioninfusion）输液、输血扩充血容量输液、输血扩充血容量 多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失血量一般在血量一般在1000-2000ml1000-2000ml以上。因此，恢复血容量的重以上。因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。要性仅次于纠正缺氧。 救治原则 P P（pulsationpulsation）心功能监测心功能监测 伴有
13、胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测中心静脉压。针对病因做胸腔搏动和心电图变化，监测中心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。 C C（control bleedingcontrol bleeding）控制出血控制出血 出血可是明显的或隐蔽的。出血可是明显的或隐蔽的。 控制
14、明显出血的最有效的急救方法是压迫出血和抬控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。高伤肢，或用敷料加压包扎。 隐蔽性出血的诊断较难。隐蔽性出血的诊断较难。简易有效的方法是做胸腔、简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或腹腔穿刺或B B型超声波检查。型超声波检查。 O (operationO (operation）手术手术致 命 三 联 征 严重创伤合并大出血患者，往往出现低体温、酸中毒和创伤性凝血病，这三者可相互促进，形成恶性循环，故被称为“致命三联征” 若不能及时发现，患者很可能在24h内死亡背 景严重创伤严重创伤活动性活动性大出血大出血组组损伤损伤大量输液大量输液血液
15、稀释血液稀释凝血障碍凝血障碍酸中毒酸中毒低体温低体温致死三联征致死三联征 是创伤性凝血病的主要救治策略 是一种延迟、低压、限制性复苏 主要理念：简化治疗 目的：采取尽量少的措施以维持机体生理功能损伤控制复苏（damage control resuscitation, DCR）损伤控制性复苏具体措施 控制和减少出血是关键控制和减少出血是关键 输注液体或血液制品输注液体或血液制品加温加温注意体温监测损伤控制性复苏具体措施 宜使用氯离子浓度接近生理水平的乳酸林格液宜使用氯离子浓度接近生理水平的乳酸林格液 避免使用高氯性的生理盐水，防止避免使用高氯性的生理盐水，防止高氯性酸中毒高氯性酸中毒选择液体复苏
16、损伤控制性复苏具体措施 碳酸氢钠可以降低碳酸氢钠可以降低Ca2+的浓度，不利于凝血以及心脏的收缩的浓度，不利于凝血以及心脏的收缩 处理酸中毒 输入碳酸氢钠后可以生产出输入碳酸氢钠后可以生产出CO2，增加呼吸负荷，增加呼吸负荷损伤控制性复苏具体措施 是一种延迟的限制性的液体复苏，应持续到出血控制，并在此期间内是一种延迟的限制性的液体复苏，应持续到出血控制，并在此期间内保证终末器官灌注保证终末器官灌注 早期采用控制性复苏，收缩压维持在早期采用控制性复苏，收缩压维持在8090 mmHg 对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者以及高血压患者应避免控制性对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者以及高血压患者应
17、避免控制性复苏复苏允许性低血压复苏损伤控制性复苏具体措施 早期积极补充凝血因子，恰当使用止血药物早期积极补充凝血因子，恰当使用止血药物 新鲜冷冻血浆与浓缩红细胞按新鲜冷冻血浆与浓缩红细胞按1:11:1提高血小板与红细胞的比例，达提高血小板与红细胞的比例，达到到1:1时时有利于提高患者生存率有利于提高患者生存率 血浆纤维蛋白原水平降低到血浆纤维蛋白原水平降低到1.0g/L时可以给予冷沉淀或浓缩纤维蛋时可以给予冷沉淀或浓缩纤维蛋白原进行治疗白原进行治疗补充凝血因子损 伤 控 制 外 科 行复苏抢救及简化手术，快速控制出血、控制污染，手术时间控制在30一90 min 为患者手术后入ICU行纠正酸中毒、凝血障碍、复温等治疗 择期行确定性手术治疗
