多团队协作下的加速康复外科ERAS课件.ppt

1、多团队协作下的 加速康复外科 （ERAS） 01 目 录 ERAS的概念的概念 ERAS的实践 02 03 ERAS的成效 04 ERAS的前景 ERAS概念由丹麦Kehlet教授提出 ? 丹麦哥本哈根大学Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念；其本人被誉为“快速康复外科”之父。 Henrik Kehlet 教授 Br J Anaesth. 1997;78:606-17. ERAS的历史 ?19971997丹麦哥本哈根大学丹麦哥本哈根大学Kehlet Kehlet 教授提出教授提出 ERAS ERAS 概念概念 20052005年欧洲营养和代谢委员会提出围手术期整体管理方年欧洲

2、营养和代谢委员会提出围手术期整体管理方案；奠定了案；奠定了ERASERAS的基础的基础 20092009年依据循证医学证据方案中加入直肠手术；结直肠年依据循证医学证据方案中加入直肠手术；结直肠癌癌ERASERAS方案；成为方案；成为ERASERAS目前应用的经典方案。目前应用的经典方案。 20102010年在瑞典斯德哥尔摩成立了欧洲年在瑞典斯德哥尔摩成立了欧洲ERASERAS协会协会 2012-2014 ERAS2012-2014 ERAS协会在协会在世界外科杂志世界外科杂志及及临床营养临床营养 发布了关于结肠切除术、直肠发布了关于结肠切除术、直肠 / /盆腔切除术、胰腺十盆腔切除术、胰腺十二

3、直肠切除术、膀胱癌根治术和胃切除术的二直肠切除术、膀胱癌根治术和胃切除术的 5 5个指南个指南 20152015年年5 5月；第月；第3 3届世界届世界ERASERAS年会在美国华盛顿召开；并年会在美国华盛顿召开；并举办了美国第举办了美国第 1 1届届ERASERAS学术会议。学术会议。 20162016年年4 4月；第月；第4 4届世届世界界ERASERAS年会在葡萄牙首都里斯本召开。年会在葡萄牙首都里斯本召开。 20172017年年5 5月；第月；第5 5届世界届世界ERASERAS年会将在法国里昂市召开。年会将在法国里昂市召开。 ?ERAS在中国的发展 20062006年；黎介寿院士率先

4、将年；黎介寿院士率先将 “ERAS”理念引进中国；也被理念引进中国；也被称为中国称为中国ERASERAS之父。之父。 ?20072007年；在黎院士指导下；江志伟教授率团队在年；在黎院士指导下；江志伟教授率团队在 中华外中华外科杂志科杂志发表世界上第发表世界上第1 1篇胃癌篇胃癌ERASERAS第第1 1个临床应用的研究个临床应用的研究论文论文 ?20152015年年7 7月；在南京召开了由中华医学会肠内肠外营养分会月；在南京召开了由中华医学会肠内肠外营养分会、ERASERAS学术年会；学术年会；ERASERAS之父丹麦之父丹麦KehletKehlet教授到会做了精彩教授到会做了精彩报告报告

5、?20162016年年1 1月月2828日；国家卫生和计划生育委员会日；国家卫生和计划生育委员会 ERASERAS专家研专家研讨会在南京军区总医院成功召开；是讨会在南京军区总医院成功召开；是 ERASERAS上升至国家战略上升至国家战略层面的历史性时刻！国家卫生和计划生育委员会公益性行层面的历史性时刻！国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项业科研专项关节置换术安全性与效果评价关节置换术安全性与效果评价 和和中华骨中华骨与关节外科杂志与关节外科杂志；中国加速康复外科围手术期管理专中国加速康复外科围手术期管理专家共识家共识(2016)(2016)发布发布 ?近年来；普通外科、麻醉科、胸心外科、

6、神经外科等领域近年来；普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域开展开展ERASERAS；并已并已写入写入普通外科学第普通外科学第2 2版版) )研究生教材。研究生教材。 ?ERASERAS诞生至今诞生至今2020余年；此概念引入余年；此概念引入中国也不过近中国也不过近1010年；纵观年；纵观ERASERAS的发的发展；不难看出展；不难看出ERASERAS是一门方兴未艾是一门方兴未艾的学科。的学科。 ?加深对加深对ERASERAS的研究及理解；积极进的研究及理解；积极进行应用和探索；通过行应用和探索；通过 ERASERAS的多学科的多学科培训及教育推广；培训及教育推广； ERASERAS临床实

7、践转临床实践转化应用将是未来发展的趋势。化应用将是未来发展的趋势。 ERAS理念 ?ERASERAS理念是指在术前、术中及术后应理念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法、处理措施用各种已证实有效的方法、处理措施以减少手术及其他治疗所引起的以减少手术及其他治疗所引起的应激应激反应及并发症反应及并发症；加速患者术后；加速患者术后康复康复 病变病变 应激应激 机体机体 手术手术 Ann Surg；2002；236: 643-648 修复修复 康复康复 ERAS理念核心理念核心减少应激和创伤减少应激和创伤 ? 减轻 应激反应的干预措施 更全面地重视 微创理念 合理充分的镇痛药物 手术切口最小

8、化 激素 缓解疼痛 营养物质给予 调节合成代谢/分解代谢 创伤 炎症反应 防止低体温 减轻炎症反应（药物）Br J Anaesth 1997;78:606-17. 目 录 02 ERAS的实践 ERAS的成效 03 04 ERAS的前景 如何实施快速康复如何实施快速康复 术前优化术前优化 最大程度减少最大程度减少 身体状态身体状态 围术期应激反应围术期应激反应 优化优化 围术期护理围术期护理 优化术后优化术后 康复治疗康复治疗 ERAS在术前的应用 术前 ?术前宣教；术前评术前宣教；术前评估估 ?优化患者身体状况优化患者身体状况 ?术前口服碳水化合术前口服碳水化合物及营养物及营养 ?术前肠道准

9、备术前肠道准备 ?术前禁食术前禁食 ?抗焦虑用药抗焦虑用药 ?抗血栓治疗抗血栓治疗 ?预防性抗生素治疗预防性抗生素治疗 ?预防性镇痛预防性镇痛 术中 麻醉 体温控制 体液管理 血糖管理 引流管的管理 术后 术后镇痛 术后尽早下床活动 防止术后恶心呕吐 术后血糖控制 术后营养支持 防止术后肠梗阻 系统评估 术前评估与宣教 术前评估可以对即将实施麻醉的风险作出初步判断；提高麻醉的安全性；术前评估可以对即将实施麻醉的风险作出初步判断；提高麻醉的安全性； 术前宣教可以缓解患者的心理应激；是术前宣教可以缓解患者的心理应激；是ERASERAS得以顺利实施的首要步骤得以顺利实施的首要步骤。 术前评估内容术前

10、评估内容 全面的病史采集；详细的手全面的病史采集；详细的手术前检查术前检查；筛查是否能进入筛查是否能进入术前宣教内容术前宣教内容 可能采用的麻醉方式；手术可能采用的麻醉方式；手术方案方案 ERASERAS路径。路径。 和患者仔细交谈；适当的其和患者仔细交谈；适当的其他咨询；给予心理疏导、康复他咨询；给予心理疏导、康复建议和告知建议和告知 制定手术方案（尽量选择切制定手术方案（尽量选择切口小的手术方式；）口小的手术方式；） 可能出现的相应并发症及解可能出现的相应并发症及解决方案决方案 术后的镇痛策略术后的镇痛策略 康复各阶段可能出现的问题康复各阶段可能出现的问题患者及家属如何配合医疗护患者及家属

11、如何配合医疗护理工作以促进患者术后康复理工作以促进患者术后康复 进行麻醉、呕吐等风险评估进行麻醉、呕吐等风险评估 以及应对策略以及应对策略 ERAS要求优化患者术前的身体状况 增强体育锻炼 术前适当增加体育锻炼术前适当增加体育锻炼对患者有益对患者有益 优化 患者手术前的 身体状况 状态优化 积极纠正病理生理紊乱积极纠正病理生理紊乱 （营养、贫血、电解质（营养、贫血、电解质紊乱、凝血异常等）紊乱、凝血异常等） 戒烟、禁酒 Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec

12、;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29. 建议术前一个月（建议术前一个月（4 4周）周） 戒烟、禁酒戒烟、禁酒 术前身体优化 术前优化术前优化 贫血情况贫血情况 预防术后预防术后感染感染 当Hb70g/L时输注红细胞 术前适应性训练术前适应性训练 戒烟准备戒烟准备( (呼吸道准备）呼吸道准备） 戒烟至少戒烟至少4 4周周( (戒烟戒烟4848小小时减少气道高敏；戒烟时减少气道高敏；戒烟3-43-4周改善伤口愈合；周改善伤口愈合；戒烟戒烟4-84-8周减少肺部并周减少肺部并发症发症23%-47% 23%-47% ） 推荐术前切皮30m

13、in前输注正确剂量l的适宜抗生素 术前疼痛术前疼痛评估评估 凝血功能凝血功能 非阿片类镇痛药、神经阻滞 通过血浆制品、维生素K、人重组凝血因子a预防围术期急性出血 戒烟戒烟4 4小时可改善血液小时可改善血液携带氧气能力。携带氧气能力。 ERAS术前营养支持的建议 ?进行营养筛查 ?一般情况下术前人工营养支持不是必须的 ?对严重营养不良患者：营养风险调查评分5分；推荐术前7-10天行肠内营养治疗；可以给与口服营养补充剂或术前肠内营养 Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29. 术前肠道准备：ERAS

14、不推荐 Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29. ?常见手术（如胰十二指肠切除术常见手术（如胰十二指肠切除术；结肠手术；盆腔择期手术；胃；结肠手术；盆腔择期手术；胃切除术）术前机械性肠道准备（切除术）术前机械性肠道准备（MBPMBP）并未给患者带来明显获益）并未给患者带来明显获益；一般情况下不应常规使用一般情况下不应常规使用 ?但对于直肠、盆腔择期手术；当但对

15、于直肠、盆腔择期手术；当计划行计划行改到回肠造口改到回肠造口 术时；术时；MBPMBP是必要的是必要的 ERAS关于术前禁食的要求 评估患者无胃肠道动力障碍评估患者无胃肠道动力障碍 手术 术前2小时 禁食透明液体 术前6小时 禁食固体食物 Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29. ASA指南对禁食时间的推荐 ?美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐 胃排空时间：胃

16、排空时间： 2h（清液）（清液） 4h（母乳）（母乳） 6h(牛奶和牛奶和淀粉类）淀粉类） 8h（脂肪肉（脂肪肉类）类） Anesthesiology 2002; 96:100417 ERAS对术前口服碳水化合物的建议 患者无糖尿病史 术前应该常规使用口服碳水化合物；术前2h口服12.5%碳水化合物400ml； 可以降低术后胰岛素抵抗的发生率；又可以缓解术前禁食引起的焦虑和饥渴感 麻醉前麻醉前2h2h推荐所有非糖尿病患者术前均应进食推荐所有非糖尿病患者术前均应进食碳水化合物；仍推荐术前碳水化合物；仍推荐术前6h6h起禁食固体食物起禁食固体食物 Clin Nutr. 2012 Dec;31(6)

17、:817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29. ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐 若有必要；在硬膜外麻醉或脊髓麻醉时使用短效静脉药物由麻醉医师仔细滴定以便于安全管理；年轻患者插入硬膜外导管时使用；但不用于老年患者（60岁） Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):80

18、1-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29. ERAS建议术前抗血栓治疗 ? 患者应穿戴好合适的弹力袜。 ? 推荐中、高危患者（Caprini评分3分）术前2-12小时开始使用预防抗血栓治疗。 ? 机械装置预防应当用于高血栓风险的患者。 Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29. ERAS推荐术前预防性抗生素治疗 ?预防性

19、抗生素的使用可防止手术预防性抗生素的使用可防止手术Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29. 部位感染；应该在部位感染；应该在 切皮前切皮前 30-6030-60分钟分钟单剂量的方式使用。单剂量的方式使用。 ?术间可能使用重复剂量；这个由术间可能使用重复剂量；这个由药物的半衰期和持续作用时间、药物的半衰期和持续作用时间、手术时间来决定手术时间来决定。 使用抗生素

20、预防性治疗 显著降低患者手术部位感染 择期结肠手术患者手术部位感染的发生率 15.00%P = 0.030 10.00%12.0%5.00%4.9%0.00%口服抗生素预防组口服抗生素预防组未口服抗生素组未口服抗生素组研究共分析556例选择性结直肠切除术；包括339例结肠手术和217例直肠手术 Ann Surg 2006; 244: 758 763 ERAS建议术前建议术前“预防镇痛预防镇痛” ERAS建议术前建议术前“预防镇痛预防镇痛”来积极控制患者疼痛来积极控制患者疼痛 Surgery 2011;149:830-40. 什么是什么是“预防镇痛预防镇痛” 为防止为防止痛觉过敏痛觉过敏的发生；

21、在术前采取镇痛的发生；在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生；即措施以减缓术后痛的发生；即“预防镇痛预防镇痛与抗炎与抗炎”；早进行术后镇痛早进行术后镇痛 术前 术中 术后 Anesthesiology 2003; 98:1515 Current Opinion in Anaesthesiology 2006； 19:55155 ERAS在术中的应用 术前 术前宣教；术前评估 优化患者身体状况 术前口服碳水化合物及营养 术前肠道准备 术前禁食 抗焦虑用药 抗血栓治疗 预防性抗生素治疗 预防性镇痛 术中 术后 术后镇痛 ?麻醉麻醉 术后尽早下床活动 ?体温控制体温控制 防止术后恶心呕吐 ?体液管理体

22、液管理 术后血糖控制 术后营养支持 ?血糖管理血糖管理 防止术后肠梗阻 系统评估 ?引流管的引流管的 管理管理 术中麻醉管理 ?局麻（外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外）局麻（外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外） 的优点的优点 有利于保护肺功能有利于保护肺功能 减少心血管负担减少心血管负担 减少术后肠麻痹减少术后肠麻痹 更有效地止痛更有效地止痛 减轻应激；保护免疫功能减轻应激；保护免疫功能 ?如果局麻能够满足手术需要；就尽量不选择全如果局麻能够满足手术需要；就尽量不选择全麻；麻； ?必须全麻时；使用起效快、作用时间短的麻醉必须全麻时；使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚；以及短效的阿片类

23、药如剂如地氟烷、七氟醚；以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等；从而保证病人在麻醉后能快速清瑞芬太尼等；从而保证病人在麻醉后能快速清醒；有利于术后早期活动。醒；有利于术后早期活动。 术中体温控制 ?持续持续2 h2 h以上的手术患者都会出现体温低以上的手术患者都会出现体温低 ?复温过程中导致儿茶酚胺及肾上腺素释放复温过程中导致儿茶酚胺及肾上腺素释放；加剧对手术的应激反应；术后切口感染；加剧对手术的应激反应；术后切口感染率上升率上升3 3倍倍 ?增加心血管负担；易发生室性心动过速等增加心血管负担；易发生室性心动过速等心律失常心律失常 低温危害低温危害 Ann Surg；2002；236(5):643-6

24、48 Arch Intern Med；2002；162:63 Br J Surg；2006；93(7):800 心律失常：室性心动过速；心脏骤停心律失常：室性心动过速；心脏骤停 心肌抑制心肌抑制 延迟恢复延迟恢复 延缓药物代谢延缓药物代谢 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 凝血功能障碍凝血功能障碍 甄别易于发生低体温的高危患者 伴有以下任两种因素者伴有以下任两种因素者 ASA ASA分级分级IIII至至V V级（分级越高；风险越高）级（分级越高；风险越高） 术前体温低于术前体温低于36 36 经历全麻联合局部麻醉者经历全麻联合局部麻醉者 大中型手术者大中型手术者 具有心血管病并发症风险者具有心血管病并

25、发症风险者 NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia 为避免低体温；采取积极的预防措施是非常必要的。如：为避免低体温；采取积极的预防措施是非常必要的。如：(1)术中加强覆盖；避免不必要的暴露术中加强覆盖；避免不必要的暴露 ;应用暖水袋、电应用暖水袋、电热毯等对患者头部及下肢保温热毯等对患者头部及下肢保温 ; (2)保持温暖环境；提高手术室温度保持温暖环境；提高手术室温度 ; (3)加强供氧加强供氧; (4)对静脉输注的液体加温等对静脉输注的液体加温等 (5)加强体温监测；采用能测量加强体温监测；采用能测量

26、35 以下的体温计测直以下的体温计测直肠体温肠体温 保温措施保温措施 静脉液体静脉液体 暴露暴露 冲洗液冲洗液 手术时间手术时间 转运转运 环境温度环境温度 腹腹腔腔冲冲洗洗液液加加热热输液加热输液加热 术中头及肢体保温术中头及肢体保温 术中液体管理 ?围手术容量失衡原因：液体丢失；分布异常（围手术容量失衡原因：液体丢失；分布异常（低温等导致血液分流）；损伤促使激素和炎症低温等导致血液分流）；损伤促使激素和炎症介质释放；导致水钠潴留；介质释放；导致水钠潴留； ?水钠潴留对机体的不利影响：吻合口瘘；增加水钠潴留对机体的不利影响：吻合口瘘；增加术后并发症；体重增加术后并发症；体重增加 2.5kg2

27、.5kg；术后并发症显术后并发症显著增加著增加 ERAS对术中体液管理的建议对术中体液管理的建议 麻醉时可能引起血管扩张；导致血管内容量相对缺乏及低麻醉时可能引起血管扩张；导致血管内容量相对缺乏及低血压；合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液。血压；合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液。术中血糖管理 高血糖与手术患者不良事件的发生有关高血糖与手术患者不良事件的发生有关 ? 血糖血糖12.3mmol/L12.3mmol/L患者术后感染的发生率比血糖患者术后感染的发生率比血糖12.3mmol/L12.3mmol/L的患者高的患者高2.72.7倍倍 ? 血糖较高的患者术后发生严重感染的

28、危险度与血糖较血糖较高的患者术后发生严重感染的危险度与血糖较低患者相比；增高低患者相比；增高5.75.7倍。倍。 低血糖不利于术后康复；会延缓出院；甚至可危及生命低血糖不利于术后康复；会延缓出院；甚至可危及生命 ? 血糖血糖2.8mmol/L2.8mmol/L时可能出现认知功能障碍时可能出现认知功能障碍 ? 长时间血糖长时间血糖2.2mmol/L2.2mmol/L的严重低血糖可导致脑死亡的严重低血糖可导致脑死亡 ? 全麻镇静患者低血糖反应往往被掩盖；风险尤其高。全麻镇静患者低血糖反应往往被掩盖；风险尤其高。 不常规放置各种导管 合理使用引流管；不加选择的放置各种导管弊多利少合理使用引流管；不加

29、选择的放置各种导管弊多利少 ?在肝脏切除、胆囊胆管手术、结肠及直肠手术中；放在肝脏切除、胆囊胆管手术、结肠及直肠手术中；放置引流管是没有必要的；反而会增加切口感染的概率置引流管是没有必要的；反而会增加切口感染的概率；影响术后患者活动；使患者住院时间延长；影响术后患者活动；使患者住院时间延长； ?导尿管导尿管：妨碍活动妨碍活动 ；尿路感染；如确实需要；时尿路感染；如确实需要；时间间24h 24h 在食管手术、乳腺癌根治术及全胃切除术中；仍建议在食管手术、乳腺癌根治术及全胃切除术中；仍建议放置引流管。放置引流管。 ?ERAS在术后的应用 术前 术前宣教；术前评估 优化患者身体状况 术前口服碳水化合

30、物及营养 术前肠道准备 术前禁食 抗焦虑用药 抗血栓治疗 预防性抗生素治疗 预防性镇痛 术中 麻醉 体温控制 体液管理 血糖管理 引流管的管理 术后 ?术后镇痛术后镇痛 ?术后尽早下床活动术后尽早下床活动 ?防止术后恶心呕吐防止术后恶心呕吐 ?术后营养支持术后营养支持 ?防止术后肠梗阻防止术后肠梗阻 术后疼痛的管理 术后疼痛可扩大手术应激反应；加重恶术后疼痛可扩大手术应激反应；加重恶 心、肠麻痹和肌肉痉挛等；导致患者器官心、肠麻痹和肌肉痉挛等；导致患者器官功能障碍；延长康复时间功能障碍；延长康复时间。 恢复缓慢恢复缓慢 致死、致残致死、致残 导致慢性痛 Anesthesiology Clin

31、N Am 23 (2005) 21 36 降低镇痛满意度 术后患者当日返院原因：疼痛占第一位 313例病人 Anesth Analg 2003;97:534 40. ERAS成功的关键在于最小化术后疼痛 成功实施快速康复计划必须通过适当的麻醉和镇痛技术提供最佳的手术条件和 最小化术后疼痛；从而最小化手术应激反应和促进术后康复 Carli F；et al. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30. ERAS推荐手术镇痛应尽量减少阿片类药物的使用推荐采取多模式镇痛 ?多模式镇痛多模式镇痛 就是联合应用不同作用机制的就是联合应用不同作用机制的多种镇痛药物或

32、采用机制不同的多种镇痛多种镇痛药物或采用机制不同的多种镇痛措施；以达到更好的镇痛效果；同时将不措施；以达到更好的镇痛效果；同时将不良反应降至最低；这代表着良反应降至最低；这代表着 术后镇痛技术术后镇痛技术的主要发展方向的主要发展方向。 Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29. 现代实用医学 . 2010; 22(2): 129-135. 疼痛管理贯穿于ERAS

33、始终 Clinical Nutrition. 2005;24:466-477. Can Urol Assoc J. 2011; 5(5): 342-8. Arch Surg. 2009; 144(10): 961-969. ERAS主张术后早期活动 40 年代术后标准方案：延长卧床达数周；避免伤口裂开；卧床可能促进伤口愈合 ? 术后长期卧床的危害严重 术后早期活动：床上活动；床 边活动；站立；室内活动；户 外锻炼（因人而已；因手术而异） Clinical Nutrition (2005) 24 ； 466477 Current Opinion in Critical Care: April 2

34、006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170 胰岛素抵抗 肌肉萎缩 肌肉强度下降 肺功能降低 组织氧合下 血栓栓塞 尽早活动锻炼的前提疼痛控制 术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实： 鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是 有效控制患者的疼痛 Clinical Nutrition (2005) 24 ； 466477 预防术后恶心呕吐 ERAS建议刺激肠蠕动；防止肠梗阻 ?建议采用硬膜外麻醉和接近零的体建议采用硬膜外麻醉和接近零的体液平衡的液平衡的多模式途径多模式途径。 ?术后给予口服缓泻药和假进食：咀术后给予口服缓泻药和假进食：咀Clin Nutr. 2012 De

35、c;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29. 嚼口香糖是安全的；加速胃肠蠕动嚼口香糖是安全的；加速胃肠蠕动。 ERAS术后营养支持方案推荐 ?鼓励患者术后开始经口进食。鼓励患者术后开始经口进食。 ?经口营养补充（约经口营养补充（约 200ml200ml；高能量食品；每；高能量食品；每日日2323次）应该从手术之日至患者可正常摄次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家食之日

36、执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。中继续进行几周时间的经口营养补充。 Arch Surg. 2009;144(10):961-969 ERAS的实施离不开多学科有效协作 麻醉师 ERAS 病人 家属 康复师 组建多学科团队；搭建多学科团队协作平台；各学科一起参与组建多学科团队；搭建多学科团队协作平台；各学科一起参与ERAS路径的制定与实施；共同制定专科（个性化）路径的制定与实施；共同制定专科（个性化）ERAS方方案案 营养师 医生 护士 03 ERAS的成效 04 ERAS的前景 ERAS：缩短患者住院时间：缩短患者住院时间 ERAS 可缩短住院时间2.5天 注：

37、 该荟萃分析共纳入 6个研究452例患者。患者施行 ERAS项目的数量为 4-12个；平均9个。 Clinical Nutrition 29 (2010) 434440 ERAS：降低患者并发症发作风险：降低患者并发症发作风险 ERAS 可降低并发症发作风险达47%47%之多！ 注： 该荟萃分析共纳入 6个研究452例患者。患者施行 ERAS项目的数量为 4-12个；平均9个。 Clinical Nutrition 29 (2010) 434440 ERAS：降低患者再入院风险：降低患者再入院风险 ERAS 可降低患者再入院风险 20% 注： 该荟萃分析共纳入 6个研究452例患者。患者施行

38、ERAS项目的数量为 4-12个；平均9个。 Clinical Nutrition 29 (2010) 434440 ERAS：降低患者死亡率：降低患者死亡率 ERAS可降低患者死亡风险达 47%47%！ 注： 该荟萃分析共纳入 6个研究452例患者。患者施行 ERAS项目的数量为 4-12个；平均9个。 Clinical Nutrition 29 (2010) 434440 对ERAS依从性越高；患者获益越大 出现症状、30天死亡、再次入院 vs 患者ERAS顺应性 * P0.05 注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者 Arch Surg. 2011;146(5)

39、:571-577. ERAS在多个领域得到广泛应用 已在许多择期手术中取得成功；其中以结肠切除手术最为成功 BMJ 2001;322:4736 ERAS已在多个领域得到应用 ? ERAS在许多择期手术中取得成功 手术 门诊/24小时内手术 肩/膝关节重建术（内镜） 腹腔镜胆囊切除 门诊 子宫切除术（经阴道） 腹腔/宫腔镜子宫切门诊；1天 胃底折叠术（腹腔镜/内镜） 脾切除术（腹腔镜/内镜） 除术 腹腔镜胃食管反流术 门诊；1天 肾上腺切除术（腹腔镜/内镜） 胆囊切除术（腹腔镜/内镜） 主动脉瘤手术 3-4天 供体肾切除术（腹腔镜/内镜）颈动脉内膜剥脱术 1-2天 住院较短的手术-1-4天 乳腺

40、切除术 门诊；1天 结肠切除术 全髋/膝关节置换术 肺切除术 1-2天 主动脉瘤手术 前列腺切除术 1-2天 肺切除和肺叶切除术 结肠切除术 2天 前列腺切除术 外周血管重建 BMJ. 2001;322:473 6 住院时间 ERAS应用范例 多个领域已制定了相应的ERAS指南共识 多个领域已制定了相应的 ERAS指南共识 NHS-ERAS指南 骨关节术ERAS指南 肾切除术ERAS手册 ASGBI-ERAS指南 结直肠术ERAS手册 04 ERAS的前景 谈及加速康复外科的前景；荚教授表谈及加速康复外科的前景；荚教授表示示2121世纪是人文外科时代；而加速康世纪是人文外科时代；而加速康复外科

41、恰恰是人文外科的典型。复外科恰恰是人文外科的典型。 加速康复外科的实际意义和我们国家加速康复外科的实际意义和我们国家正在推广的新医改的目标是完全一致正在推广的新医改的目标是完全一致的；随着医学技术的不断发展；加速的；随着医学技术的不断发展；加速康复外科会一直保持着强大的生命力康复外科会一直保持着强大的生命力 新医改-五项改革重点 ?加快推进医疗保障制度的建设加快推进医疗保障制度的建设 ?建立国家基本药物制度建立国家基本药物制度 ?健全医疗卫生服务体系健全医疗卫生服务体系 ?促进基本公共卫生服务均等化促进基本公共卫生服务均等化 ?推进公立医院改革的试点推进公立医院改革的试点 取消药品加成取消药品

42、加成解决解决“以药补医以药补医” 合理调整医疗服务价格合理调整医疗服务价格提升医疗服务专业价值提升医疗服务专业价值 新医改对医院的要求 ?创新医疗技术创新医疗技术 ?优化服务模式优化服务模式 ?降低医疗成本降低医疗成本 ?提高服务质效提高服务质效 ERAS理念具有 创新医疗技术 优化围手术期方案 改善服务模式 扩大资源有效利用 提供患者康复质量 延伸多服务体系 建立高素质、多职能、高效率的医疗技术团队是现代医疗体制改革过程中的必然！ 推进专科特色发展；为推进外科ERAS专业组发展；可建立多个专业组相互协作 循证护理专业组循证护理专业组 深静脉血栓深静脉血栓 疼痛专业组疼痛专业组 防治专业组防治

43、专业组 ERAS专业组专业组 营养专业组营养专业组 康复专业组等康复专业组等 ERAS的价值 ERAS 医院层面 医护层面 医疗技术水平的提医疗技术水平的提 高。高。 诊疗路径的规范化。诊疗路径的规范化。 减少医护人员的工减少医护人员的工 作量。作量。 拓展临床护理职能拓展临床护理职能 和外延。和外延。 促进个人价值的体促进个人价值的体 现。现。 患者层面 缩短住院时间。缩短住院时间。 降低并发症发生风险。降低并发症发生风险。 降低患者再入院风险。降低患者再入院风险。 提高患者器官提高患者器官 降低患者死亡风险。降低患者死亡风险。 功能。功能。 提高医院床位周转率；提高医院床位周转率； 减轻手

44、术应激减轻手术应激 使医疗资源的配置变使医疗资源的配置变 反应。反应。 得更加科学高效。得更加科学高效。 减少治疗费用。减少治疗费用。 促进医院质量管理体促进医院质量管理体 系的完善。系的完善。 从ERAS看管理创新趋势 ERAS选择的是手术患者的应激反应等关键点，产生显著疗效。 ? 在医疗一线管理中，其实也有很多关键点在医疗一线管理中，其实也有很多关键点和规律存在。我们要学会分析，查找根因，和规律存在。我们要学会分析，查找根因，并且通过提早干预的方式方法，促进管理并且通过提早干预的方式方法，促进管理战略与目标的实现，如寻找出患者安全六战略与目标的实现，如寻找出患者安全六大目标，通过系统的干预

45、和措施，使得患大目标，通过系统的干预和措施，使得患者身份的识别等管理效果明显提升的就是者身份的识别等管理效果明显提升的就是这样的一种借鉴这样的一种借鉴 从ERAS看管理创新趋势 ERAS突出的是多学科团队合作，主要策略是优化围手术期的管理。 ? 近年来，在全国的不少医院也有采用近年来，在全国的不少医院也有采用 MDT的方式来进行医院行政管理工作的变革与的方式来进行医院行政管理工作的变革与创新，围绕管理的难点、重点和热点问题，创新，围绕管理的难点、重点和热点问题，进行多方位、多角度的干预与处理，从而进行多方位、多角度的干预与处理，从而提升管理的效能。提升管理的效能。 从ERAS看管理创新趋势 E

46、RAS选择的是临床路径和医疗程序，从而改善医疗效果。 ? 依据依据ERAS的思路，我们也要选择和考虑在的思路，我们也要选择和考虑在医院的重点管理项目以及战略管理之中，医院的重点管理项目以及战略管理之中，找到医院管理的路径、相关联的控制要素，找到医院管理的路径、相关联的控制要素，以及导致发生危机和风险的主要关键点。以及导致发生危机和风险的主要关键点。通过优化管理路径和工作程序，从而提升通过优化管理路径和工作程序，从而提升医院管理效能医院管理效能 ， ERASERAS是精湛的技术和科学管理的结合；在实是精湛的技术和科学管理的结合；在实施中；要克服传统概念和创新的矛盾、经验施中；要克服传统概念和创新

47、的矛盾、经验和循证的矛盾等问题。和循证的矛盾等问题。 ERASERAS已被证实能在多已被证实能在多个外科领域为患者带来广泛的益处；未来不个外科领域为患者带来广泛的益处；未来不仅大外科；很多患者的创伤包括放化疗等；仅大外科；很多患者的创伤包括放化疗等；都可以应用加速康复的理念；都可以应用加速康复的理念； ERASERAS拥有广阔拥有广阔的发展前景。的发展前景。 ?ERASERAS是一种理念而非程序是一种理念而非程序 ?ERASERAS需要多学科理念转变需要多学科理念转变 ?ERASERAS只有起点而没有终点只有起点而没有终点 我们是不是也应该做出改变了？ Can Urol Assoc J 201

48、1;5(5): 342-8 1.ERAS理念核心？ 减少应激和创伤。减少应激和创伤。 2.清液；母乳；牛奶及脂肪肉类胃排空时间分别为多少？ 2h ；4h；6h；8h。 3.ERAS能为我们带来什么? 患者层面：缩短住院时间。提高患者器官功能。减轻手术应激缩短住院时间。提高患者器官功能。减轻手术应激 反应。减少治疗费用反应。减少治疗费用 医院层面：降低并发症发生风险。降低患者再入院风险。降低降低并发症发生风险。降低患者再入院风险。降低患者死亡风险。提高医院床位周转率；使医疗资源的配置变得患者死亡风险。提高医院床位周转率；使医疗资源的配置变得更加科学高效。促进医院质量管理体系的完善。更加科学高效。促进医院质量管理体系的完善。 医护层面：医疗技术水平的提高。诊疗路径的规范化。减少医医疗技术水平的提高。诊疗路径的规范化。减少医护人员的工作量。拓展临床护理职能和外延。促进个人价值的护人员的工作量。拓展临床护理职能和外延。促进个人价值的体现。体现。 问与答！ 谢 谢 聆听 Question and answer Question and answer