1、妇产科急症的妇产科急症的处理处理 1妇产科急症的诊救基础 妇产科急症：是指妇女生殖器官发生严重伤病或原有的疾病突然恶化，引起一个或数个重要器官、系统（如脑、心、肺、肾、血液等)的强烈反应，威胁生命安全的紧急状态。 对于此类急症的救治必须在短时间内达到救命与治病的双重目的。2主要内容一、女性生殖系统的解剖特点二、妇产科诊救须知三、妇产科急症的诊救原则四、妇产科病人急诊后送的特殊要求五、产科急症六、孕产期外伤的急救与运送七、妇科急症3一、女性生殖系统的解剖特点1、血供丰富、出血急、病程凶险而危重；2、腔、隙、陷窝多，易感染；3、盆底松弛；4、外伤机会多。4二、妇产科诊救须知1.涉及法律的注意事项
2、妇产科急症常涉及到法律纠纷或个人隐私、名誉等问题。为保护伤病对象，接诊时须有家属或相关人员（公安、法院）陪同，并在抢救室进行诊治。5 应严格保密，根据情况，谨慎严密地保护现场，收集、保留重要证据、标本及伤口情况；阴道或伤口内异物种类及部位，如遭性强暴应注意记录阴道内及口腔内伤口情况，残存精液，注意罪犯异物的保留。62.注意保护性医疗制度 抢救人员必须谨言慎行，有时患者虽处于休克状态或极度虚弱，但常常神志清醒，切不可议论病情与预后，或谈及对抢救不利之言。非抢救需要，应尽量少说话，以免产生不必要的麻烦。 73.抢救工作应紧张有序地进行 抢救措施应快速、有效、井然有序、切不可忙乱、慌张或拖延观望。
3、4.做好记录 检查的重要结果、抢救措施、方法、效果均须记录，以便继续治疗单位参考。8 95.交待有关事项 向家属交待病情，重点说明病情的严重程度及初步救治情况，但切勿轻易作出预后判断，尤其是生死的断言。三、妇产科急症的诊救原则1.妇产科重危急症病人诊治,首先应救命 接诊时应立即检查生命体征及器官的功能情况如血压、脉搏、呼吸、体温、神志、体位等，并尽快投入抢救程序。 10 2.辨明主次 生命安全与局部病情之间关系复杂，医师既要慎重考虑又应当机立断，要认真掌握全身与局部的轻重主次，合理地在救命的基础上达到治病的目的。 3.沉着应对、切忌慌乱 抢救时间紧迫，切忌游移拖延、惊慌失措。若病情危急，经初步
4、处理后，应迅速转送就近医院以免贻误抢救时机。11四、妇产科病人急诊后送的特殊要求1、熟知妇产科有关急、重症可能在途中发生的变化，以及正确的应对措施。2、转运途中应注意患者的神态、面色、主诉、输液及吸氧管是否通畅、是否继续出血、生命体征情况；注意病情变化并随时做好进行抢救的准备。安全而及时的转运是拯救病人生命的关键，对病人高度的责任感，争分夺秒的抢救意识，对妇产科急症的救治人员尤为重要。12五、产科急症 产科急症特指发生在孕期、产期、分娩期和产褥期，严重威胁孕产妇和婴儿生命的突发危急病症。 产科急症具有发病急且重的特点，病情的发展也很快。1314产科急症产科出血急腹症产科失血性休克子痫抽搐孕产期
5、外伤( (一）产科出血性疾病一）流产 1、自然流产2、先兆流产3、难免流产4、不全流产5、完全流产6、稽留流产7、感染性流8、习惯性流产15二）滋养细胞疾病三）前置胎盘四）胎盘早剥五） 产后出血16（二）急腹症一）异位妊娠二）子宫破裂 17（三）产科失血性休克 由于各种产科原因造成失血量过多，有效循环血量减少，组织灌注量减少，缺血、缺氧，导致主要器官广泛受损而造成的综合征。18 转诊前（院前）处理（1）开放静脉通道（2）出血部位压迫（3）宫缩剂应用应慎重（4）向家属交待病情（5）准备血源19(四）妊高征-子痫 妊高征(妊娠期高血压疾病):在妊娠20周以后发生，以水肿、高血压、蛋白尿为表现的综合
6、征。严重者发生抽搐、昏迷及重要器官功能衰竭. 本病是产科最常见的并发症，也是导致孕产妇与围生儿病率及死亡率增加的最常见原因。 20（五）孕产期外伤1产伤 系指因产科原因（胎位异常，头盆不称或产科手术操作粗暴造成生殖道及其周围脏器的创伤）。2非产伤 孕期因跌倒、撞击、车祸、冲打等原因造成的创伤，无论伤及或未伤及生殖道均称之为非产伤。21孕产期外伤的特点（一）外伤的发生率 较非孕期增加，因为妊娠子宫逐月增大，腹部前凸，身体重心前移，体形笨重，步态多不稳，摔倒和碰撞的机会增加。（二）受伤部位 产伤发生在生殖道，延伸至临近器官者少见，而非产伤可发生在全身任一个部位（包括生殖道），但以盆腹部外伤为多见。
7、22（三）对妊娠和分娩的影响 孕晚期的盆腹部非产伤，即使未直接伤及生殖道，亦可因外力的传导，而间接地损伤生殖道，影响妊娠和分娩，引起流产、早产、胎盘早剥、失血性休克、胎儿窘迫、死胎等。23 （四）对孕产妇重要脏器的影响 孕产期多系统发生了变化。孕期的负荷已较非孕期大增，故在受到外伤时，其储备功能已被耗尽而发生功能衰竭。（五）出血量 妊娠子宫对下腔静脉的压迫，盆腹腔的淤血，可使骨盆与生殖道外伤时的出血较非孕期为多。 24孕产期外伤的急救与运送 孕产期严重创伤多有致命的脏器和系统的损伤,母儿的存活与否,常取决于能否在短时间内获得有效救治,而抢救的成功率又与现场的急救、伤情的正确判断和及时的治疗密切
8、相关。所以，孕产妇的现场急救和运送尤为重要。25一.现场急救1.做好救治中的ABCA(维持气道通畅); B(保证伤员的呼吸和换气)；C(开放两条输液通道)。 大量出血者，必须根据不同的出血情况应用不同的方法止血(如：加压包扎、填塞出血创口后包扎、止血带止血等)。262.伤口的紧急处理 对开放性伤口有脏器脱出者，除非脱出过多，不回纳无法包扎者，一般不作回纳，可用大块盐水纱布覆盖，扣上大小合适的碗或盆后包扎，以免增加感染机会。273.骨折固定 对骨折、关节伤、大面积软组织伤，都要用夹板固定，以免运送中骨折处关节移位，造成继发性损伤，或骨髓内脂肪释放，停留在小动脉处，发生脂肪栓塞。4.避免使用止痛药
9、 对严重外伤有剧烈疼痛者，在诊断未明确以前，应尽量避免用镇痛剂。28伤员的运送 伤员经就地紧急抢救后，应迅速转运。1对重伤孕产妇，均应使用担架或抬床运送，须垫高孕妇的右腰臀部，使其取半斜向左侧卧位，将担架或抬床凡在救护车上。2转运前听一次胎心，并在转运中吸氧。对改善母儿预后有帮助。3在转运中禁止使用血管收缩剂，以免减少子宫血流量，加重胎儿的缺血缺氧。29六、妇科急症 1.阴道流血 2.卵巢肿瘤蒂扭转 3.卵巢破裂 4.妇科外伤301.性行为所致的创伤原因1.正常夫妇性行为所致的裂伤2.新婚处女膜会阴裂伤3.更年期性交阴道、肛肠裂伤31诊断1有性交史。2阴道流血色鲜红伴疼痛。3局部见不同形态、不
10、同程度的损伤。4内诊检查：阴道壁或后穹隆处有“一字形”或新月形伤口。322.强奸、性虐待所致的创伤原因 罪犯所为，强奸和性虐待所致的创伤对妇女的危害甚大。333.外阴阴道血肿病因1.意外事故撞击；2.高位跌下骑跨或摔倒挫伤；3.产后伤口缝合不佳或留有死腔，引起静脉裂伤流血。34临床表现 因受伤部位、性质、深浅、累积的范围大小和就诊的时间早晚不同而表现各异。若皮下血管破裂则血液在疏松的组织中迅速蔓延,在外阴或阴道内均可形成血肿。多见于左右阴唇及阴道壁,亦可见于阴蒂、阴阜等部位。一般直径在10cm左右，表面青紫、发亮、张力高。35抢救1.注意观察血压、脉搏的变化，失血严重时，首先抗休克治疗并输血。
11、 2.新鲜的局部损伤应寻找出血点，压迫或结扎止血。 3.若血肿在45cm以下时，消毒后，用丁字带加压、沙袋固定压迫。 经紧急处理后应迅速转至医院进一步治疗。364、骑跨摔跌伤病因 骑车、跨越硬的障碍物（如椅背、栏杆、翻越建筑物、摔跌等）致外阴、阴道损伤。临床表现 1.立即出现患处流血，阴部剧烈疼痛。 2.受伤部位皮肤裂开出血，如伤及阴蒂或深入阴道后穹隆，可发生大量出血，甚至休克。37抢救与治疗 1.测血压、脉搏，注意失血情况及全身情况变化；失血严重时，立即行抗休克治疗。 2.详细检查受伤部位，如有异物进行清创。 3.活动性出血部位查找出血点，压迫止血后立即转至医院进一步治疗。38附：讨论病例（
12、1） 女 患 ，22岁， 农民 病史:患者于200*年*月*日8：30分以“停经40周，腰酸.腹部不适，见红一日”为主诉，到某二级医院（县妇幼保健院）妇产科就诊,该患既往月经规律，末次月经（农历），孕期经过顺利，一天前见红，伴腰酸，腹部不适感，来院。 既往史：平素健康，否认疾病史。39入院查体：发育正常，营养中等，神志清晰，无贫血外观。 Bp:110/70mmHg, p:84次/分，R:18次/分，T:36.4C。心肺检查正常。宫高：34cm,腹围：92 cm，（宫缩情况无记载），胎心率：140次/分，内诊检查：宫颈消失，宫口开大3.5 cm，头先露S-3，骨盆测量未见异常。B超：BPD: 8
13、.6cm,AFV:4.2cm,FL:6.9cm,PL:III级。脐带绕颈3周。血常规：Hb:134g/L, RBC:4.01012/L。尿常规：正常。40分娩经过：患者入院后，入待产室监护待产。9:30自然破水。 查听胎心，查宫口11:00宫缩：10秒/510分，给缩宫素2.5u+5%葡萄糖500ml(78滴/分)ivgtt。11:30胎心率:132次/分，宫缩：20秒/45分？4112：00 胎心率:140次/分，宫缩：30秒/45分12：30 缩宫素滴速调至1015滴/分，宫缩：30秒/3分13：00 654-2 20mg iv，胎心率:132次/分，宫缩：30秒/2 3分？宫口开大7cm
14、 s-2。13:30 缩宫素滴速调至2025滴/分，宫缩：30秒/23分宫口开全,s-2。4214:00 行会阴侧切术以枕左前位分娩一活女婴，体重：3000g, 1分钟Apgar评分：9分 ; 5分钟:10分。14:10 胎盘完整剥离，查阴道有活动性出血，宫颈2点位有长3cm 裂伤,行间断缝合5针,检查子宫收缩尚好,阴道仍有活动性出血,请主任会诊。4314:30 自述周身发冷,无其他不适.神志清,语言明,无明显贫血外观. Bp:110/70mmHg, p:80次/分，宫颈裂伤处已缝合，有少量活动性出血，缝合止血后，宫腔仍有活动性出血。嘱开放静脉通道,静点生理盐水,706代血浆,地塞米松10mg
15、,向家属交待病情,做血常规,血交叉,备血（去县医院买血）,行侧切术创缝合。血常规回报: Hb:98g/L。4415:30 宫底脐下1cm，此时累计出血约400ml。16：00 侧切处常规缝合后,检查阴道,子宫腔仍有血液流出,色暗红,子宫收缩欠佳，给予按摩子宫、宫腔填塞。阴道仍有暗红色血流出，开始时有凝血块,逐渐出现血不凝,患者主诉:发冷,呼吸困难。45查体：Bp:90/50mmHg, p:90次/分，呈贫血外观,口唇苍白,左上肢静脉穿刺部位有出血,考虑DIC倾向，给予肝素2ml静点。累计出血量约1800ml，再次交待病情，建议切除子宫。 4616:4017:20家属同意后，在输血前提下于硬膜外
16、麻醉下行次全子宫切除术，术中见:子宫色苍白，约新生儿头大小，质软，收缩不良，按摩子宫，结扎子宫动.静脉后，子宫仍不收缩，阴道有暗红色血液流出，血液不凝，立即行次全子宫切除术。术中关腹后，患者出现血压，脉博测不清，呼吸微弱，唤之不醒，继而呼吸停止，瞳口散大，给予胸外按压，抢救无效，于17：20死亡。 47术中输入706代血浆500 ml，生理盐水500 ml，输血400ml。讨论问题： 1、该患的死亡原因是？2、医生的失误有？3、应吸取的教训？48 1 该患的死亡诊断 (1)妊娠40+5周孕1产1枕左前位 (2)软产道（宫颈？）裂伤 (3)产后出血 (4)失血性休克， DIC (5)多器官功能衰
17、竭 492、医生的失误 (1)错误应用缩宫素 (2)软产道裂伤后，未能有效止血。 (3) 产后出血，抗休克治疗不及时。 503 本病例应吸取的教训(1)缩宫素应用不当(滴速或浓度不适当？)造成过强宫缩，致宫颈裂伤，失血性休克。故应合理、正确使用缩宫素，杜绝滥用。(2) 医生对产后出血缺乏高度的警觉，抗休克治疗不利、输血不及时(产科单位不具备输血条件)。产科大出血时应抓紧时机积极处理，避免休克进入顽固期发生DIC而危及产妇生命。51本病例死亡原因分析 该产妇既往健康，无器质性疾病，孕期经过顺例。入院后自然破水，“因宫缩乏力”，行缩宫素治疗调整宫缩，因缩宫素使用（滴速或浓度）不当，导致强力宫缩致宫
18、颈裂伤失血性休克。且输血不及时（因该产科单位无血库，需到外院买血，故直至患者死亡，仅输血400ml）。患者终因失血性休克失代偿，继发DIC,多脏器功能衰竭而死亡。52小 结妇产科急症，病因复杂、病情凶险、可涉及多个器官或系统。因此，抢救过程不容有丝毫的疏忽大意，否则可能导致患者(母儿)死亡的结局。参与抢救的医师，必须认真学习、熟悉并掌握女性解剖学和急重症的病理特点，拓宽知识面，正确处理之。53 应掌握妇产科诊救须知的内容;掌握妇产科急症的诊救原则及妇产科病人急诊后送的特殊要求。以平和的心态，沉着应对每一位急诊患者。向家属交待病情时，应注重分寸、尺度及运用语言的艺术性。抢救措施应快速、有效、井然
19、有序，切记谨言慎行，以确保抢救的成功和医疗安全。54THINKS FOR YOU THINKS FOR YOU ATTENTION! ATTENTION!55附：讨论病例（2）女患，29 岁，已婚。因停经29+5周，阴道大量流血30余分钟急诊入院。Lmp:200*年3月31日，无明显早孕反应，停经5个月时感胎动，孕期无特殊不适，始终未行产科检查。入院前在劳动时，突然出现阴道大量流血，伴下腹部轻微不适，急来医院。既往史、个人史、家族史均无特殊。婚育史：22岁结婚，孕5产1，否认产后出血及感染病史。56体格检查：T:37C,P:81次/分， R:22次/分，Bp:110/80mmHg 。发育正常，
20、营养中等，全身皮肤，粘膜无异常，头颈、心、肺均未见异常。腹部膨隆约孕6个月，肝脾未触及。脊柱、四肢无异常。产科检查：子宫底位于脐上一横指，可触及敏感宫缩，横位，胎心率，102次/分，较弱。阴道检查（在开放静脉通道下进行）：病人内裤血染，外阴血迹，阴道内血块约200ml，宫口开大6cm,胎膜已破，胎儿一手及组织物嵌顿于宫颈口，可见血液自宫颈口溢出。57 化验：Hb:100g/L,RBC:3.281012/L ,WBC:10.8109/L ,PTL:127 109/L 。凝血功能正常。 B超检查：胎儿横位，胎心率：82次/分，胎盘位于子宫左侧壁下段，延伸至宫颈口。 阴道检查过程中，宫缩转强，腹部听
21、诊胎心音消失，宫口开大约8cm。 讨论问题： 1 该患诊断应该考虑疾病？ 2 正确诊断应为： 58妊娠29+5周 孕5产1完全性前置胎盘；死胎轻度贫血59补充：处置：即行碎胎术。胎儿、胎盘排出后阴道有大量血液流出。子宫收缩好，检查软产道发现宫颈3点处裂伤，顶端达侧穹隆，给予宫颈缝合后，仍有大量血液自宫腔涌出，病人出现早期休克表现，怀疑子宫破裂，在抗休克的同时行开腹探查：术中发现左侧阔韧带出现一大血肿，切开血肿探查：发现宫颈裂伤延及子宫下段，在胎盘剥离面发现宫颈裂伤口约7cm,边缘参差不齐，组织较脆，行保留卵巢的子宫全切术。60讨论问题： 医生的处置正确否？分析：1 病史：病人为经产妇，有5次妊
22、娠史（G5P1A4），停经29+5周，出现无痛性阴道流血，诊断首先应考虑是否存在前置胎盘。应指出：超声检查胎盘定位准确率可高达95%以上，若条件允许，及时进行超声检查是十分必要的。该病人停经29周+，出血症状明显、血量多，结合超声检查“完全性前置胎盘”的诊断成立。612 阴道检查：必须在有输血、输液及手术的条件下，为明确诊断并决定分娩方式时采用。该医生检查前建立了两条静脉通道，原则是正确的。 3 失误：其存在的失误：首先是忽略了病人的胎方位为横位。对于已明确诊断为“完全性前置胎盘”的患者来讲,仅严重的出血就可以导致母儿死亡。62 更不能寄希望于短时间内分娩，故不应行阴道检查。其次是碎胎术的实施，任何类型的前置胎盘均不宜采用，因为容易导致软产道的损伤，故本病例子宫下段的裂伤考虑与碎胎术有关。4 处理：及时开腹探查、了解破裂部位，并根据子宫破裂口参差不齐，位于剥离面、不易止血、病人较年轻，双侧卵巢正常等特点，行保留卵巢的全子宫切除术，处理是正确且及时的。635 应吸取教训：需严格掌握阴道检查的适应证和禁忌证，若窥器检查发现胎盘样组织自宫颈口翻出，无论宫口开大几厘米，均应立即停止操作，该病例应选择剖宫手术结束妊娠。在处理过程中由于医生操之过急，对可能出现的后果估计不足，盲目操作，最终导致子宫破裂的发生，应从中吸取教训。64
