1、 +妇产科病史及诊疗特点隐秘性隐秘性特殊性特殊性具有的内、外科双重性质具有的内、外科双重性质复杂性复杂性艰巨性艰巨性 +病史采集方法:态度和蔼、亲切，严肃认真、耐心细态度和蔼、亲切，严肃认真、耐心细致致目的明确，避免漏诊或误诊，也要避目的明确，避免漏诊或误诊，也要避免免 暗示和主观臆测暗示和主观臆测外院转诊者索阅病情介绍外院转诊者索阅病情介绍危重患者初步了解病情后，应立即进危重患者初步了解病情后，应立即进行抢救治疗，不能说话者，询问最了解其行抢救治疗，不能说话者，询问最了解其病情的家属或亲友病情的家属或亲友尊重和保护患者的隐私必要时可检查尊重和保护患者的隐私必要时可检查后补充询问后补充询问+病
2、史内容: 一般项目一般项目(general data) 主诉主诉 (chief complaints) 现病史现病史 (present illness) 既往史既往史 ( past history) 个人史个人史 (personal history) 月经史月经史 (menstrual history) 婚育史婚育史 (marital and reproductive history) 家族史家族史 (family history)+一般项目(general data) 包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族等包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族等+主诉 (chief compl
3、aints)促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间简明扼要，不超过简明扼要，不超过20字字多个主要症状，按照时间顺序写多个主要症状，按照时间顺序写+现病史 (present illness) 本次疾病发生、演变、诊疗全过程本次疾病发生、演变、诊疗全过程 应以主诉为核心，按时间顺序书写应以主诉为核心，按时间顺序书写 包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况、饮食睡眠及二包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况、饮食睡眠及二便等一般情况便等一般情况 应记录与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等应记录与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等 与本病无关仍需治疗的疾
4、病，在现病史后另起一段记录与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录+既往史 ( past history) 包括以往健康状况、疾病史、传染病史外伤手术史包括以往健康状况、疾病史、传染病史外伤手术史及药敏史等及药敏史等+个人史 (personal history) 生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜好生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜好等等+家族史 (family history) 直系亲属健康情况直系亲属健康情况 家族成员中有无患遗传病及传染病或有可能与遗传家族成员中有无患遗传病及传染病或有可能与遗传有关的疾病者有关的疾病者+月经史(menstrual
5、history) 初潮年龄初潮年龄 月经周期月经周期 经期持续时间经期持续时间 经量经量 经期伴随症状痛经、经前或经后不适经期伴随症状痛经、经前或经后不适 末次月经日期末次月经日期(last menstrual period， LMP) 前次月经前次月经(previous menstrual period, PMP） 绝经年龄绝经年龄 阴道分泌物情况阴道分泌物情况 月经的表示方法：如月经的表示方法：如14岁初潮，月经周期岁初潮，月经周期2830日，经期持续日，经期持续5日，日，末次月经末次月经2008年年8月月5日可表示为日可表示为 5 283014 200885 +婚育史 (marital
6、and reproductive history) 婚姻史婚姻史婚次、结婚年龄婚次、结婚年龄男方健康状况及双方同居情况男方健康状况及双方同居情况 生育史生育史妊娠和生育次数及年龄，包括足月产、早产及流产次数妊娠和生育次数及年龄，包括足月产、早产及流产次数以及现存子女数。如足月产以及现存子女数。如足月产3次，无早产，流产次，无早产，流产1次，现次，现存子女存子女3人，可写成人，可写成3013或用孕或用孕4产产3(G4P3) 表示表示分娩方式、有无难产及产后出血及产缛感染分娩方式、有无难产及产后出血及产缛感染流产情况流产情况末次流产或分娩日期末次流产或分娩日期计划生育方式计划生育方式12盆腔检查盆
7、腔检查3+全身检查一般情况一般情况头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢等头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢等+腹部检查视诊腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等视诊腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等触诊压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肾情况，触诊压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肾情况，包块（位置、大小、形状、质地、活动度、光滑包块（位置、大小、形状、质地、活动度、光滑度、压痛）等度、压痛）等叩诊移动性浊音等叩诊移动性浊音等听诊肠鸣音等听诊肠鸣音等若妊娠宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等若妊娠宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等+盆腔检查 又名妇科检查，包括 外阴 阴道 宫颈 宫体 双侧附件+盆腔检查的基本要求 关心体贴患者，尊重患者隐私
8、，态度严肃，语关心体贴患者，尊重患者隐私，态度严肃，语言亲切，动作轻柔言亲切，动作轻柔 男医师对患者进行检查时，需有其他医护人员男医师对患者进行检查时，需有其他医护人员在场在场 尽量避免在经期作盆腔检查，若必须则需要消尽量避免在经期作盆腔检查，若必须则需要消毒外阴毒外阴 检查前应排空膀胱，必要时导尿检查前应排空膀胱，必要时导尿 每检查完一人后应更换置于臀部下面的垫单或每检查完一人后应更换置于臀部下面的垫单或纸单，以防交叉感染纸单，以防交叉感染 检查时常取膀胱截石位检查时常取膀胱截石位 对未婚、无性生活史患者禁作双合诊及阴道窥对未婚、无性生活史患者禁作双合诊及阴道窥器检查，应行直肠腹部诊器检查，
9、应行直肠腹部诊 疑有盆腔内病变盆腔检查不满意或不能者可行疑有盆腔内病变盆腔检查不满意或不能者可行B超检查，必要时麻醉下检查超检查，必要时麻醉下检查 +盆腔检查的方法及歨骤阴道窥器的使用阴道窥器的使用双合诊双合诊三合诊三合诊直肠腹部诊直肠腹部诊+外阴部检查 外阴发育、阴毛分布、皮肤粘膜外阴发育、阴毛分布、皮肤粘膜尿道口有无赘生物、有无尿失禁尿道口有无赘生物、有无尿失禁阴道口处女膜有无闭锁、有无瘢痕、阴道口处女膜有无闭锁、有无瘢痕、有无阴道前后壁脱垂、有无子宫脱有无阴道前后壁脱垂、有无子宫脱垂等垂等+阴道窥器检查无性生活者禁用！无性生活者禁用！临床常用鸭嘴型临床常用鸭嘴型放置前应先将前后叶前端合拢
10、放置前应先将前后叶前端合拢表面涂以润滑剂，若行分泌物检查表面涂以润滑剂，若行分泌物检查或宫颈刮片检查则不用润滑剂或宫颈刮片检查则不用润滑剂+阴道窥器检查 检查阴道检查阴道观察阴道四壁及穹窿部粘膜颜色、皱襞多少观察阴道四壁及穹窿部粘膜颜色、皱襞多少有无阴道横隔、双阴道等畸形有无阴道横隔、双阴道等畸形有无溃疡、赘生物、囊肿等有无溃疡、赘生物、囊肿等检查阴道分泌物有无滴虫、假丝酵母菌、淋检查阴道分泌物有无滴虫、假丝酵母菌、淋菌等菌等 检查宫颈检查宫颈观察大小、有无出血、糜烂、溃疡、赘生物、肿观察大小、有无出血、糜烂、溃疡、赘生物、肿物等物等可行宫颈细胞学检查及宫颈分泌物检查可行宫颈细胞学检查及宫颈分
11、泌物检查+经直肠、阴道、腹部联合检查成为三合诊+是对双合诊的重要弥补+ 在生殖器官肿瘤、结核，内异症、炎症的检查时尤为重要+直肠腹部诊 检查者一手食指伸入直肠，另一检查者一手食指伸入直肠，另一只手在腹部配合检查称为直肠腹只手在腹部配合检查称为直肠腹部诊部诊适用于无性生活史、阴道闭锁或适用于无性生活史、阴道闭锁或其他原因不能或不宜行双合诊的其他原因不能或不宜行双合诊的患者患者双合诊或三合诊检查的内容双合诊或三合诊检查的内容阴道：了解其通畅度、弹性、及深度，有无畸形、阴道：了解其通畅度、弹性、及深度，有无畸形、瘢痕、结节或肿块及阴道穹窿情况，有无触痛瘢痕、结节或肿块及阴道穹窿情况，有无触痛宫颈：了
12、解宫颈硬度、大小、形状及外口情况，有宫颈：了解宫颈硬度、大小、形状及外口情况，有无接触性出血、有无宫颈举痛及摇摆痛无接触性出血、有无宫颈举痛及摇摆痛子宫：扪清子宫的位置、大小、形状、硬度、活动子宫：扪清子宫的位置、大小、形状、硬度、活动度、表面情况以及有无压痛度、表面情况以及有无压痛附件：查清子宫附件处有无增厚、肿块或压痛。以附件：查清子宫附件处有无增厚、肿块或压痛。以及肿块的位置、大小、形状、硬度、活动度和子宫及肿块的位置、大小、形状、硬度、活动度和子宫的关系的关系+记录格式 外阴：发育情况及婚产式外阴：发育情况及婚产式 阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物颜阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物颜色
13、、性色、性 状状 状、量及有无异味状、量及有无异味 宫颈：大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊宫颈：大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊肿、触肿、触 血血 血、举痛及摇摆痛血、举痛及摇摆痛 宫体：位置、大小、活动度、硬度及有宫体：位置、大小、活动度、硬度及有无压痛无压痛 附件：有无包块、增厚及压痛，包块的附件：有无包块、增厚及压痛，包块的位置、位置、 大大 大小、活动度、有无压痛及大小、活动度、有无压痛及与子宫及盆与子宫及盆壁壁 壁关系，两侧分别记录壁关系，两侧分别记录 12345+正常月经以外的女性生殖系统各器官如外阴、阴道、宫颈、宫体、输卵管等处的异常出血+为妇科最常见症状1+ 阴道流血 常见原因=卵巢内
14、分泌功能失调=与妊娠有关的子宫出血=生殖器炎症=生殖器肿瘤=损伤、异物和外源性雌激素=与全身疾病有关的阴道流血+ 阴道流血 临床表现临床表现经量增多、经期延长、周期正常经量增多、经期延长、周期正常：多为子宫肌多为子宫肌 瘤、瘤、其次子宫腺肌病、排卵性月经失调、其次子宫腺肌病、排卵性月经失调、IUD放置后放置后周期不规则的阴道出血：周期不规则的阴道出血：无排卵性功血、早期子宫内膜癌、无排卵性功血、早期子宫内膜癌、性激素或避孕药使用不当性激素或避孕药使用不当无任何周期可辩的长期持续阴道出血：无任何周期可辩的长期持续阴道出血：多为生殖道恶多为生殖道恶性肿瘤多为宫颈癌或子宫内膜癌性肿瘤多为宫颈癌或子宫
15、内膜癌停经后阴道出血：停经后阴道出血：育龄女性流产、异位妊娠、葡育龄女性流产、异位妊娠、葡萄胎等；围绝经期女性无排卵性功血、生殖道恶性萄胎等；围绝经期女性无排卵性功血、生殖道恶性肿瘤肿瘤阴道出血伴白带增多：阴道出血伴白带增多：晚期宫颈癌、子宫内膜癌、粘膜下肌晚期宫颈癌、子宫内膜癌、粘膜下肌瘤伴感染瘤伴感染+ 阴道流血 临床表现临床表现接触性出血：接触性出血：早期宫颈癌、急性宫颈炎、宫颈息肉或粘膜下肌早期宫颈癌、急性宫颈炎、宫颈息肉或粘膜下肌瘤瘤经间期出血经间期出血：多为排卵期出血多为排卵期出血经前或经后点滴出血：经前或经后点滴出血：排卵性功血、激素或避孕药使用不当排卵性功血、激素或避孕药使用不
16、当绝经多年后阴道出血：绝经多年后阴道出血：量少多为萎缩性子宫内膜或萎缩量少多为萎缩性子宫内膜或萎缩性阴道炎，量多、持续、反复多为子宫内膜癌性阴道炎，量多、持续、反复多为子宫内膜癌间歇性阴道排出血性液：间歇性阴道排出血性液：警惕输卵管癌警惕输卵管癌外伤后阴道流血：外伤后阴道流血：多见于骑跨伤后多见于骑跨伤后+ 阴道流血 年龄对阴道流血的诊断价值年龄对阴道流血的诊断价值新生女婴：新生女婴：雌激素下降雌激素下降 子宫内膜撤退性出血子宫内膜撤退性出血幼女幼女： 性早熟或生殖器恶性肿瘤性早熟或生殖器恶性肿瘤青春期少女：青春期少女：多为无排卵性功血多为无排卵性功血育龄女性：育龄女性： 管癌多与妊娠有关管癌
17、多与妊娠有关绝经过渡期女性：绝经过渡期女性：多为无排卵性功血，但应排除子宫内膜癌多为无排卵性功血，但应排除子宫内膜癌+白带：由阴道粘膜渗出液、宫颈管及宫内膜腺体分泌液混合而成+生理性白带：白色稀糊状或蛋清样，粘稠，量少，无异味+病理性白带：白带数量显著增多且性状有所改变2+ 异常白带 临床表现临床表现透明粘性白带透明粘性白带：外观正常，量多考虑卵巢功能失外观正常，量多考虑卵巢功能失调、阴道腺病及宫颈高分化腺癌可能调、阴道腺病及宫颈高分化腺癌可能灰黄色或黄白色泡沫状白带：灰黄色或黄白色泡沫状白带：滴虫性阴道炎特征滴虫性阴道炎特征凝乳块状或豆渣状白带：凝乳块状或豆渣状白带：假丝酵母菌性阴道病特征假
18、丝酵母菌性阴道病特征灰白色匀质鱼腥味白带：灰白色匀质鱼腥味白带：常见于细菌性阴道病常见于细菌性阴道病脓性白带增多：脓性白带增多：阴道炎、急性宫颈炎及宫颈管炎；阴道炎、急性宫颈炎及宫颈管炎； 生殖器肿生殖器肿瘤并发感染、宫腔积脓或阴道内异物残留等瘤并发感染、宫腔积脓或阴道内异物残留等血性白带：血性白带：宫颈癌、内膜癌、宫颈息肉、粘膜下肌瘤或宫颈癌、内膜癌、宫颈息肉、粘膜下肌瘤或IUD放置放置后后水样白带：水样白带：晚期宫颈癌、阴道癌、粘膜下肌瘤伴感染或输卵管癌晚期宫颈癌、阴道癌、粘膜下肌瘤伴感染或输卵管癌+妇女常见症状+多为妇科疾病引起+应根据下腹疼的性质和特点考虑不同的妇科情况。3+鉴别要点起
19、病缓急起病缓急疼痛部位疼痛部位下腹痛性质下腹痛性质下腹痛时间下腹痛时间 腹痛放射部位腹痛放射部位 腹痛伴随症状腹痛伴随症状3+原因局部原因局部原因TV及及VVC最常见，最常见， 其次各种阴道炎、寄生虫病及药物过其次各种阴道炎、寄生虫病及药物过敏、化妆品等敏、化妆品等全身原因全身原因糖尿病、黄疸、糖尿病、黄疸、贫血、白血病等贫血、白血病等不明原因不明原因4+ 外阴搔痒 临床表现临床表现搔痒部位：搔痒部位：多位于阴蒂、大小阴唇会阴直至肛多位于阴蒂、大小阴唇会阴直至肛周周症状与特点症状与特点：多为阵发性，也可持续性多为阵发性，也可持续性存在个体差异存在个体差异TV及及VVC以外阴搔痒及白带增多为主要
20、症状以外阴搔痒及白带增多为主要症状外阴林状上皮增生以外阴奇痒为主要症状外阴林状上皮增生以外阴奇痒为主要症状蛲虫病患者多为夜间发作蛲虫病患者多为夜间发作无原因者多见于育龄女性及绝经期妇女无原因者多见于育龄女性及绝经期妇女全身性疾病外阴搔痒常为全身搔痒的一部分全身性疾病外阴搔痒常为全身搔痒的一部分+妇科常见症状+根据肿块质地不同分为囊性或实性囊性多为良性囊性多为良性实性除妊娠子宫、子宫肌实性除妊娠子宫、子宫肌瘤、卵巢纤维瘤、盆腔炎性包瘤、卵巢纤维瘤、盆腔炎性包块外多考虑恶性块外多考虑恶性+下腹部包块包括：子宫增大、子宫附件包块、肠道肿块、泌尿系肿块、腹壁或腹腔肿块5+下腹部包块子宫增大子宫增大妊娠
21、子宫妊娠子宫子宫肌瘤子宫肌瘤子宫腺肌病或腺肌瘤子宫腺肌病或腺肌瘤子宫恶性肿瘤子宫恶性肿瘤子宫畸形子宫畸形宫腔积血或积脓宫腔积血或积脓+下腹部包块子宫附件肿块子宫附件肿块输卵管妊娠输卵管妊娠附件炎性肿块附件炎性肿块卵巢非赘生性囊肿卵巢非赘生性囊肿卵巢赘生性肿块卵巢赘生性肿块+下腹部包块肠道肿块肠道肿块粪块嵌顿粪块嵌顿阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿腹部手术或感染后继发的肠管、大网膜粘腹部手术或感染后继发的肠管、大网膜粘连连肠系膜肿块肠系膜肿块结肠癌结肠癌+下腹部包块泌尿系肿块泌尿系肿块充盈膀胱充盈膀胱异位肾异位肾+下腹部包块腹壁或腹腔肿块腹壁或腹腔肿块腹壁血肿或脓肿腹壁血肿或脓肿腹膜后肿瘤或脓肿腹膜后肿瘤或脓肿腹水腹水盆腔结核包裹性积液盆腔结核包裹性积液直肠子宫腺凹脓肿直肠子宫腺凹脓肿
