1、未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画lTaylor等Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 16041612, 2005. lTaylor等Clinical Oncology (2007) 19: 542-550. lRTOG勾画指南术后 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2008.lRTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010.l日本Tak
2、afumi等Jpn J Clin Oncol 2010.l美国 MICHAEL等 Int. J. Radiation Oncology Biol.Phys. 2010l德国SIMONE等 Int. J. Radiation Oncology Biol.Phys. 2010.l美国KEVIN等 Int. J. Radiation Oncology Biol.Phys. 2010.l瑞典 KARENInt. J. Radiation Oncology Biol.Phys.Vol. 74, No. 1, pp. 304312, 2009.国外宫颈癌放疗靶区勾画的主要研究成果未手术宫颈癌调强放射治疗的
3、靶区勾画病例资料病例资料l治疗方案：治疗方案：根治性同步放化疗根治性同步放化疗；l放疗技术：调强放射治疗；放疗技术：调强放射治疗；l化疗方案：顺铂化疗方案：顺铂35-40mg/m2，每周，每周1次，共次，共5-6次。次。患者临床特点：患者临床特点：1、女，、女，48岁，卡氏评分岁，卡氏评分90分；分；2、宫颈肿物大小约、宫颈肿物大小约332cm3，质硬，触之易出血；，质硬，触之易出血；3、阴道各壁上、阴道各壁上1/3受侵，各穹窿部已经受侵消失；受侵，各穹窿部已经受侵消失；4、左侧宫旁已受侵犯；、左侧宫旁已受侵犯；5、磁共振及、磁共振及CT提示宫颈癌，右侧髂总，双侧髂内、髂外、闭孔等引流区多提示
4、宫颈癌，右侧髂总，双侧髂内、髂外、闭孔等引流区多发广泛淋巴结转移；双侧腹股沟淋巴结肿大。发广泛淋巴结转移；双侧腹股沟淋巴结肿大。主要诊断：主要诊断：宫颈鳞癌（宫颈鳞癌（FIGO 分期分期 IIB期）化疗后期）化疗后未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画l宫颈癌的宫颈癌的GTV 包括：宫颈肿瘤原发灶、转移的盆包括：宫颈肿瘤原发灶、转移的盆腔淋巴结。腔淋巴结。l目前一般认为，在目前一般认为，在CT和和MRI中，当淋巴结短径中，当淋巴结短径 10mm，或成簇存在时，认为是盆腔转移的淋，或成簇存在时，认为是盆腔转移的淋巴结巴结。lGTV的精确勾画重要基础是影像技术。目前国际的精确勾画重要基础是影像技术。目
5、前国际上比较统一的意见是借助于盆腔上比较统一的意见是借助于盆腔CT和和MRI的平扫的平扫+增强，进行增强，进行MRI及及CT的影像融合。这样的目的的影像融合。这样的目的是为了提高靶区勾画的精确性。是为了提高靶区勾画的精确性。 GTV的勾画的勾画日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画GTV的勾画的勾画红色区红色区域表示域表示GTVGTV-tGTV-ndGTV-ndGTV-nd受侵的阴道受侵的阴道GTV-t未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画内容，的勾画内容，是目前宫颈癌靶区勾是目前宫颈癌靶区勾画意见最不一致的地画意见最不一
6、致的地方。方。CTV的勾画的勾画未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画l对于没有手术的宫颈癌，对于没有手术的宫颈癌，CTV包括：包括：GTV、宫颈、宫体、宫旁、阴道、髂总、宫颈、宫体、宫旁、阴道、髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区。髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区。l该观点已经得到了多数学者的认同，但该观点已经得到了多数学者的认同，但具体脏器的勾画，意见不一。具体脏器的勾画，意见不一。CTV的勾画的勾画RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画l宫颈、宫体的宫颈、宫体的勾画方法：勾画方法： 宫
7、颈：整个宫颈；宫颈：整个宫颈； 宫体：整个宫体；宫体：整个宫体；CTV的勾画的勾画RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 全部勾画的依据？全部勾画的依据？宫体宫体宫颈宫颈未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画的勾画 阴道的勾画阴道的勾画勾画要点勾画要点当阴道受侵时，当阴道受侵时， 勾画到勾画到肿瘤下界肿瘤下界2-3cm；如果阴道没有受侵时，如果阴道没有受侵时，直接勾画正常阴道直接勾画正常阴道3cm。受侵阴道的最下层受侵阴道的最下层未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画的勾画 阴道的勾画阴道的勾画勾画要点勾画要
8、点当阴道受侵时，当阴道受侵时， 勾画到勾画到肿瘤下界肿瘤下界2-3cm；如果阴道没有受侵时，如果阴道没有受侵时，直接勾画正常阴道直接勾画正常阴道3cm。未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画的勾画 阴道的勾画阴道的勾画勾画要点勾画要点阴道受侵时，阴道受侵时， 勾画到肿勾画到肿瘤下界瘤下界2-3cm；阴道没有受侵时，直接阴道没有受侵时，直接勾画正常阴道勾画正常阴道3cm。阴道阴道CTV的下界的下界（距离肿瘤下缘（距离肿瘤下缘3cm）未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画的勾画 宫旁组织的勾画宫旁组织的勾画边界边界解剖结构解剖结构上界上界乙状结肠跨过子宫及输卵管处乙状结肠跨过子宫及
9、输卵管处下界下界泌尿生殖膈泌尿生殖膈前界前界膀胱后壁膀胱后壁/ /髂外血管后缘；如髂外血管后缘；如果子宫前倾明显，这也可以成果子宫前倾明显，这也可以成为宫旁前界为宫旁前界后界后界宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘内侧界内侧界紧挨子宫、宫颈及阴道紧挨子宫、宫颈及阴道外侧界外侧界骨盆壁，扣除肌肉、骨头等骨盆壁，扣除肌肉、骨头等注：若宫底韧带受累需将整个宫骶韧带注：若宫底韧带受累需将整个宫骶韧带全部包括在内，此时直肠系膜淋巴结即全部包括在内，此时直肠系膜淋巴结即直肠周淋巴结都应勾画在内，直肠周淋巴结都应勾画在内，FIGO IIIbFIGO IIIb以上及广泛淋巴转移患者也应将直肠周
10、以上及广泛淋巴转移患者也应将直肠周淋巴结都应勾画在内。宫旁靶区常跟髂淋巴结都应勾画在内。宫旁靶区常跟髂淋巴结区尤其是闭孔区相重叠。淋巴结区尤其是闭孔区相重叠。日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010 前界：膀胱后壁前界：膀胱后壁/ /髂外血管后缘髂外血管后缘内侧界：内侧界：紧挨子宫紧挨子宫、宫颈及、宫颈及阴道阴道外侧界：骨外侧界：骨盆壁，扣除盆壁，扣除肌肉、骨头肌肉、骨头等等直肠系膜直肠系膜淋巴结即淋巴结即直肠周淋直肠周淋巴结巴结后界：宫后界：宫骶韧带和骶韧带和直肠系膜直肠系膜筋膜前缘筋膜前缘代表髂外代表髂外血管区血管区未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画的勾
11、画 宫旁组织的勾画宫旁组织的勾画下界：泌尿生殖膈下界：泌尿生殖膈上界：乙状结肠跨过子宫及输卵管处上界：乙状结肠跨过子宫及输卵管处或紧挨子宫的肠袢出现（阔韧带顶端）或紧挨子宫的肠袢出现（阔韧带顶端）未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画的勾画 宫旁组织的勾画宫旁组织的勾画前界：膀胱后壁前界：膀胱后壁/ /髂外血管后缘髂外血管后缘内侧界：内侧界：紧挨子宫紧挨子宫、宫颈及、宫颈及阴道阴道外侧界：骨外侧界：骨盆壁，扣除盆壁，扣除肌肉、骨头肌肉、骨头等等后界：宫后界：宫骶韧带和骶韧带和直肠系膜直肠系膜筋膜前缘筋膜前缘直肠周淋巴引流区直肠周淋巴引流区未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画的
12、勾画 盆腔淋巴引流区的勾画盆腔淋巴引流区的勾画l盆腔的淋巴引流区主要包括髂总、髂内、髂外、盆腔的淋巴引流区主要包括髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区。闭孔、骶前淋巴引流区。l盆腔淋巴结的勾画方法：盆腔淋巴结的勾画方法：根据血管走行确定法根据血管走行确定法 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画l(1)髂总淋巴引流区勾画的区域髂总淋巴引流区勾画的区域：均匀外扩：均匀外扩7mm，后根，后根据需要调整。据需要调整。边界边界解剖结构解剖结构上界上界腹主动脉分叉下缘水平腹主动脉分叉下缘水平下界下界髂总动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平前界前界血管前血管前7mm7mm后界后界血管后血管后7mm7mm内侧
13、界内侧界血管内侧血管内侧7mm7mm外侧界外侧界在血管外侧在血管外侧7mm7mm，直到腰大肌，直到腰大肌CTV的勾画的勾画 髂总淋巴引流区的勾画髂总淋巴引流区的勾画过多过多过少过少腹主动脉分叉下缘水平腹主动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平红色代表红色代表L4-5间隙下间隙下7mmRTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画的勾画 髂总淋巴引流区的勾画髂总淋巴引流区的勾画髂总淋巴引流区下界：髂总髂总淋巴引流区下界：髂总动脉分叉下缘水平动脉分叉下缘水平髂总淋巴引流区
14、上界：腹髂总淋巴引流区上界：腹主动脉分叉下缘水平主动脉分叉下缘水平未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画的勾画 髂总淋巴引流区的勾画髂总淋巴引流区的勾画前界：血管前前界：血管前7mm外侧界：血管外侧界：血管外侧外侧7mm，直到腰大肌直到腰大肌后界：血管后界：血管后后7mm，但要勾画到但要勾画到椎体前椎体前未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画的勾画 髂总淋巴引流区的勾画髂总淋巴引流区的勾画前界：血管前前界：血管前7mm常规野后界RTOG没有考虑该区域没有考虑该区域外侧界：血外侧界：血管外侧管外侧7mm，直到腰大，直到腰大肌肌后界：血管后界：血管后后7mm，但，但要勾画到椎要勾画
15、到椎体前体前日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画腹主动脉分叉下缘水平腹主动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平代表股骨头代表股骨头股骨头上缘水平股骨头上缘水平髂外淋巴髂外淋巴引流区引流区l(2)髂外淋巴引流区勾画的区域髂外淋巴引流区勾画的区域：均匀外扩：均匀外扩7mm，根据需，根据需要调整。要调整。边界边界解剖结构解剖结构上界上界髂总动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平下界下界股骨头上缘水平股骨头上缘水平前界前界血管前血管前7mm7mm后界后界血管后血管后7mm7mm内侧界内侧界血管内侧血管内侧7mm7mm，以子
16、宫、卵巢、，以子宫、卵巢、肠、输尿管、膀胱为界肠、输尿管、膀胱为界外侧界外侧界血管外侧血管外侧7mm7mm，抠除到髂腰肌，抠除到髂腰肌和髂肌和髂肌CTV的勾画的勾画 髂外淋巴引流区的勾画髂外淋巴引流区的勾画RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画的勾画 髂外淋巴引流区的勾画髂外淋巴引流区的勾画髂外淋巴引流区上界：髂总髂外淋巴引流区上界：髂总动脉分叉下缘水平动脉分叉下缘水平髂外淋巴引流区下界：髂外淋巴引流区下界：股骨头上缘股骨头上缘未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画的勾
17、画 髂外淋巴引流区的勾画髂外淋巴引流区的勾画前界：血管前前界：血管前7mm后界：血管后界：血管后后7mm髂外淋巴髂外淋巴引流区引流区内侧界：血管内侧界：血管内侧内侧7mm，以，以子宫、卵巢、子宫、卵巢、肠、输尿管、肠、输尿管、膀胱为界膀胱为界外侧界：血管外侧界：血管外侧外侧7mm，抠，抠除髂腰肌和髂除髂腰肌和髂肌肌未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画l(3) 髂内淋巴引流区髂内淋巴引流区：血管周围外扩：血管周围外扩7mm，根据需要调整，根据需要调整。边界边界解剖结构解剖结构上界上界髂总动脉分叉水平髂总动脉分叉水平下界下界尾骨肌上份、坐骨棘或子宫动尾骨肌上份、坐骨棘或子宫动/ /静脉的上端静脉的上
18、端前界前界后界后界上份后界：以骶骨翼为准；上份后界：以骶骨翼为准；中下部分后界：梨状肌前缘、或臀下动静中下部分后界：梨状肌前缘、或臀下动静脉脉内侧界内侧界外侧界外侧界头侧水平：髂腰肌、髂肌或者骶髂关节外头侧水平：髂腰肌、髂肌或者骶髂关节外侧界；侧界；中间水平：髂骨、髂腰肌或髂肌的内侧缘；中间水平：髂骨、髂腰肌或髂肌的内侧缘；尾侧水平：闭孔内肌或梨状肌内侧。尾侧水平：闭孔内肌或梨状肌内侧。CTV的勾画的勾画 髂内淋巴引流区的勾画髂内淋巴引流区的勾画腹主动脉分叉下缘水平腹主动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平髂内淋巴髂内淋巴引流区引流区子宫动脉子宫动脉RTOG勾画指南未手术In
19、t. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画的勾画 髂内淋巴引流区的勾画髂内淋巴引流区的勾画髂内淋巴引流区上界：髂总髂内淋巴引流区上界：髂总动脉分叉下缘水平动脉分叉下缘水平髂内淋巴引流区下界：尾骨肌髂内淋巴引流区下界：尾骨肌未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画的勾画 髂内淋巴引流区的勾画髂内淋巴引流区的勾画前界：血管前前界：血管前7mm上份后界：以骶骨翼为准上份后界：以骶骨翼为准髂内淋巴引流区（上份）髂内淋巴引流区（上份）外侧界：头侧水外侧界：头侧水平：髂腰肌、髂平：髂腰肌、髂肌或者骶髂关节肌或者骶
20、髂关节外侧界外侧界内侧界：内侧界：血管内侧血管内侧7mm骶骨翼骶骨翼不同层面，外侧不同层面，外侧界不同界不同未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画的勾画 髂内淋巴引流区的勾画髂内淋巴引流区的勾画前界：血管前前界：血管前7mm后界：以骶骨翼为准后界：以骶骨翼为准外侧界：中间水外侧界：中间水平：髂骨、髂腰平：髂骨、髂腰肌或髂肌的内侧肌或髂肌的内侧缘缘内侧界：内侧界：血管内侧血管内侧7mm骶骨翼骶骨翼髂内淋巴引流区（中份）髂内淋巴引流区（中份）不同层面，外侧不同层面，外侧界不同界不同未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画的勾画 髂内淋巴引流区的勾画髂内淋巴引流区的勾画前界：血管前前界
21、：血管前7mm中下部分后界：梨状肌前缘中下部分后界：梨状肌前缘外侧界：尾侧水平：闭外侧界：尾侧水平：闭孔内肌或梨状肌内侧。孔内肌或梨状肌内侧。内侧界：内侧界：血管内侧血管内侧7mm梨状肌梨状肌髂内淋巴引流区（下份）髂内淋巴引流区（下份）不同层面，外侧不同层面，外侧界不同界不同未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画l(4) 闭孔淋巴引流区闭孔淋巴引流区：该区勾画边界参照表格。：该区勾画边界参照表格。边界边界解剖结构解剖结构上界上界骶髂关节的下缘骶髂关节的下缘( (连接到髂内区域连接到髂内区域) )下界下界闭孔上缘闭孔上缘前界前界上、中部分：连接到髂外；上、中部分：连接到髂外；下部分：耻骨后缘下部分：
22、耻骨后缘后界后界上、中部分：连接到髂内；上、中部分：连接到髂内；下部分：闭孔内肌后缘下部分：闭孔内肌后缘内侧界内侧界膀胱、子宫或肠膀胱、子宫或肠外侧界外侧界闭孔内肌，髂肌、髂腰肌或髂骨闭孔内肌，髂肌、髂腰肌或髂骨CTV的勾画的勾画 闭孔淋巴引流区的勾画闭孔淋巴引流区的勾画腹主动脉分叉下缘水平腹主动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平闭孔淋巴结闭孔淋巴结RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画的勾画 闭孔淋巴引流区的勾画闭孔淋巴引流区的勾画闭孔淋巴引流区上界闭孔淋
23、巴引流区上界闭孔淋巴引流区下界闭孔淋巴引流区下界闭孔上缘闭孔上缘骶髂关节下缘骶髂关节下缘未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画的勾画 闭孔淋巴引流区的勾画闭孔淋巴引流区的勾画前界：上、中部分：连接到前界：上、中部分：连接到髂外；下部分：耻骨后缘髂外；下部分：耻骨后缘髂髂外外后界：上、中部分：连接到髂内；后界：上、中部分：连接到髂内；下部分：闭孔内肌后缘下部分：闭孔内肌后缘闭孔闭孔内肌内肌外侧界：闭孔内肌，外侧界：闭孔内肌，髂肌、髂腰肌或髂骨髂肌、髂腰肌或髂骨内侧界：内侧界：膀胱、子膀胱、子宫或肠管宫或肠管髂髂内内未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画l(5)骶前淋巴引流区：边界边界解剖结构
24、解剖结构上界上界腹主动脉分叉处下腹主动脉分叉处下1.5-2cm1.5-2cm（大概位于髂总分叉水平）（大概位于髂总分叉水平）前界前界骶骨前骶骨前10mm10mm后界后界L5L5骶骨前骶骨前内侧界内侧界没有内侧界（左右相连）没有内侧界（左右相连）外侧界外侧界连接髂内或髂外区域连接髂内或髂外区域下界下界梨状肌上端梨状肌上端CTV的勾画的勾画 骶前淋巴引流区的勾画骶前淋巴引流区的勾画腹主动脉分叉下缘水平腹主动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平骶骶前前淋淋巴巴结结RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 未手术宫颈
25、癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画的勾画 骶前淋巴引流区的勾画骶前淋巴引流区的勾画骶前淋巴引流区上界：腹主动脉分骶前淋巴引流区上界：腹主动脉分叉处下叉处下1.5-2cm（大概位于髂总分（大概位于髂总分叉水平）叉水平）骶前淋巴引流区下界：梨状肌上骶前淋巴引流区下界：梨状肌上缘缘未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画CTV的勾画的勾画 骶前淋巴引流区的勾画骶前淋巴引流区的勾画后界：后界：L5骶骨前骶骨前前界：椎前前界：椎前10mm外侧界：外侧界：和髂内或和髂内或髂外相连髂外相连未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画l危及器官的勾画：危及器官的勾画： 1、膀胱、直肠、小肠、膀胱、直肠、小肠 2、脊髓、双肾
26、、脊髓、双肾 3、骨盆骨骨盆骨（股骨头、骨髓）（股骨头、骨髓） 危及器官的勾画危及器官的勾画未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画l小肠的勾画：小肠的勾画： 边界边界解剖结构解剖结构上界上界PTVPTV上上2 2个层面个层面下界下界PTVPTV下下2 2个层面（当个层面（当PTVPTV下没有小下没有小肠时，不勾画）肠时，不勾画）勾画勾画要点要点整个腹膜腔，除了淋巴结、肌整个腹膜腔，除了淋巴结、肌肉组织、其他肉组织、其他OAROAR危及器官的勾画危及器官的勾画上界：上界：PTV上上两个层面两个层面下界：下界：PTV下两下两个层面（当个层面（当PTV下没有小肠时，下没有小肠时，不勾画）不勾画）德国SI
27、MONE等 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 PTV小肠小肠直肠直肠未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画l直肠的勾画：直肠的勾画： 边界边界解剖结构解剖结构上界上界骶骶2-32-3间隙或移行为乙状结肠处间隙或移行为乙状结肠处下界下界耻骨联合的下缘或肛门口上耻骨联合的下缘或肛门口上3-3-4cm4cm勾画勾画要点要点直肠按实质器官勾画。直肠按实质器官勾画。危及器官的勾画危及器官的勾画上界：骶上界：骶2-3间隙或者移行间隙或者移行为乙状结肠处为乙状结肠处下界：耻骨联下界：耻骨联合的下缘或肛合的下缘或肛门口上门口上3-4cm瑞典 KARENInt. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 74, No. 1, pp. 304312, 2009 PTV小肠小肠直肠直肠
