1、宫颈癌的后装放射治疗什么是近距离放射治疗近距离治疗的剂量分布特点基本特征现代近距离常用的放射性核素为：铱-192，Ir-192，半衰期73.83天，射线的能量380keV。近距离放疗剂量学特点：局部剂量高，达到边缘后剂量陡然下降。 照射范围内剂量分布不均一，近源处高。目前，传统的低剂量率治疗已经被高目前，传统的低剂量率治疗已经被高剂量率治疗所取代。剂量率治疗所取代。低剂量率照射低剂量率照射0.42Gy 0.42Gy （参考点）（参考点）中剂量率照射中剂量率照射212Gy 212Gy （参考点）（参考点）高剂量率照射高剂量率照射12Gy 12Gy （参考点）为防止高剂量率治疗可能引起的治疗增益比
2、（肿瘤控制率与正常组织并发症发生率之比，随剂量的增加而减少）的下降，当前主要有两种模式：改变治疗模式改变治疗模式 如利用脉冲式剂量率治疗等如利用脉冲式剂量率治疗等采用分次大剂量治疗采用分次大剂量治疗作用都是使其生物效应能等效于经典度剂量率连续照射的生物效应分次照射方式（分次照射方式（分次剂量多为分次剂量多为5Gy5Gy左右左右）成功应用在妇科宫颈癌的腔内照射成功应用在妇科宫颈癌的腔内照射原因：原因：宫颈癌低剂量率腔内照射已积累了丰富的临床经验和资料，便于比宫颈癌低剂量率腔内照射已积累了丰富的临床经验和资料，便于比较。较。解剖部位的独有特点，即宫颈部位的辐射耐受剂量高和正常组织如解剖部位的独有特
3、点，即宫颈部位的辐射耐受剂量高和正常组织如直肠和膀胱距放射源相对较远。直肠和膀胱距放射源相对较远。妇科宫颈癌的腔内照射妇科宫颈癌的腔内照射腔内照射宫颈癌范围应包括宫颈、宫体及宫旁组腔内照射宫颈癌范围应包括宫颈、宫体及宫旁组织。织。宫颈癌的腔内照射方法宫颈癌的腔内照射方法采用两种放射源施源器：采用两种放射源施源器：一是直接植入宫腔内，称为宫腔管；一是直接植入宫腔内，称为宫腔管；另一是植入阴道内，紧贴宫颈部，称为另一是植入阴道内，紧贴宫颈部，称为阴道容器。阴道容器。宫腔管阴道容器经典妇瘤（宫颈癌）剂量学系统经典妇瘤（宫颈癌）剂量学系统斯德哥尔摩系统: 使用较高强度的放射源分次照射。宫腔源强度约为5
4、3-88mgRa，阴道容器为平的或弯曲的源盒，总强度约为60-80mgRa，每次治疗时间27-30小时，共照射2-3次，间隔约3周。巴黎系统巴黎系统使用低强度放射源连续照射。宫腔源强度约10-16mgRa，阴道使用三个独立的源容器，一个在宫颈口，另外两个分别紧贴两侧阴道穹窿。所有源的总强度约为40-70mgRa，总治疗时间为6-8天。以上两个系统的剂量计算以mgRa/h为单位，即放射源的总强度（毫克镭当量）与治疗总时间（小时）的乘积。曼彻斯特系统曼彻斯特系统基于巴黎系统发展起来的，使用中等强的放射源，宫腔源、阴道源强度各为15-25mgRa。该系统提出了剂量计算改用照射量（伦琴）来描述。照射每
5、次约72小时，间隔1周，总治疗量为8000R。至今A、B点概念仍广泛使用。（按解剖位置确定A点位宫颈口上2cm，宫轴线旁2cm的位置；B点为过A点横截面并距宫腔轴线5cm的位置）妇科腔内现代放疗剂量学系统妇科腔内现代放疗剂量学系统目前妇科近距离治疗所采用的技术，无论是放射源的分布、剂量计算、优化和治疗计划的评价等多方面，都是传承经典的妇科放疗剂量学系统，较少以特定患者的影像学资料为基础。5.5.放射源的置放方式放射源的置放方式目前，主要采用后装技术。目前，主要采用后装技术。 先将施源器（先将施源器（applicatorapplicator）置放于接近肿瘤的人）置放于接近肿瘤的人体天然腔、管道或
6、将空心针植入瘤体，再导入放体天然腔、管道或将空心针植入瘤体，再导入放射源，由计算机计算治疗剂量并程控近距离放射射源，由计算机计算治疗剂量并程控近距离放射治疗设备。治疗设备。6.6.现代近距离治疗的特点现代近距离治疗的特点1.后装技术。2.单一高活度放射源，源运动由计算机控制的步进马达驱动。3.放射源微型化。4.剂量分布由计算机进行计算。腔内照射宫颈癌的参考区：包括宫体的大部分、整个宫颈、宫旁组织和阴道上三分之一部分。具体大小视患者情况确定。参考区的提出和定义是现代腔内照射剂量学的进展。腔内近距离治疗的方法腔内近距离治疗的方法对所有子宫完整的子宫颈患者，腔内近距离放疗都是必须的组成部分。通过宫腔
7、内管和阴道施源器实施。与外照射联合时，通常在放疗的后半程启用。后装腔内近距离治疗的方法很多，一般情况下，每周1-2次，每周“A”点剂量在5-10Gy，“A”点的总剂量在35-45Gy，整个疗程外照射加腔内放疗因临床分期、肿瘤大小的不同而异，一般总剂量在75-90Gy。后装治疗的实施步骤后装治疗的实施步骤选定的施源器进行消毒患者躺在妇科检查床上取截石位，窥阴器将引导扩张，对阴道进行灌洗。将选定好的施源器放入患者治疗部位并用纱条固定好在模拟定位机上，通过透视确认施源器的确切位置将拍摄好的定位片传输至后装治疗计划系统患者推入治疗室将施源器与后装治疗机接通，工作人员退出治疗室操作控制系统先用虚拟源实施
8、模拟后，再实施计划系统的治疗计划。后装腔内近距离放疗剂量计算后装腔内近距离放疗剂量计算以“A”点为参考点计算的。不足：由于每次治疗时的放射源的位置不可能完全相同，肿瘤体积亦经常在变化。理论上“A”点剂量与实际剂量有一定误差。宫颈癌术前放疗宫颈癌术前放疗腔内照射后装腔内放疗A点剂量为3036Gy，5-6次。具体情况是肿瘤的分期与大小确定。宫颈癌NCCNNCCN治疗指南A： 手术B1 手术或放疗（内照射+外照射+化疗）B2：放疗加化疗为主 （内照射+外照射+化疗）A1：手术或放疗 （内照射+外照射+化疗）A2：放疗加化疗为主 （内照射+外照射+化疗）B：放疗加化疗 （内照射+外照射+化疗）A：放疗
9、加化疗 （内照射+外照射+化疗）B：放疗加化疗 （内照射+外照射+化疗）腔内照射是十分必要的。宫颈癌术后辅助放疗宫颈癌术后辅助放疗对子宫切除术后患者（尤其是阴道粘膜切缘阳性的患者），可使用阴道圆桶近距离放射治疗。A点的剂量为3040Gy，最常用的为高剂量率的方法为6Gy/周，共30Gy。无统一说法，一般建议，术后2-4周考虑进行辅助放疗。宫颈残端癌宫颈残端癌宫颈残端癌是子宫次全切除术后在残留的宫颈部分发现的癌。宫颈残端癌照射一般与宫颈癌相同。宫颈管内照射剂量不宜过大，以避免直肠、膀胱受量过高。宫颈管“A”点的剂量以不超过1500cGy为宜，阴道放 射 源 给 “ A ” 点 剂 量 剂 量20
10、003000cGy，但阴道放射源要避免排列过于集中，使剂量分布尽量均匀。其他妇科肿瘤的后装治疗其他妇科肿瘤的后装治疗子宫内膜癌：后装技术的应用为子宫内膜癌腔内放射治疗提供了较理想的适合需要的剂量曲线，因而为提高疗效创造了有利条件。后装宫腔单管照射：将宫腔容器置于宫腔内，根据宫腔深度及治疗需要决定宫腔放射源移动的长度、放射源在宫腔在宫腔容器内根据计划在不同位置上停留不同时间，则形成治疗子宫内膜癌需要的与子宫形态相近似的倒梨形剂量分布曲线。 （见下图） 子宫基层剂量应争取达到50Gy左右为好，每周1次，每次10Gy，分45次进行，同时要适当补充阴道内照射，以减少复发。阴道癌的后装腔内放射治疗： 后装特制的阴道容器（图1）可以针对阴道部肿瘤进行敷贴照射，对较广泛的肿瘤可用阴道塞子中间插入宫腔施源器进行摆动照射（见图2），可以形成较均匀的柱状曲线，临床剂量争取达到60007000cGy，对不需要照射的可用铅防护，减少正常组织的放射损伤。 （图1） （图2）施源器后装治疗仪宫颈施源器（单管）阴道施源器（两管）宫颈施源器（三管）
