1、常见急症的诊治思维常见急症的诊治思维与应急抢救与应急抢救中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院 张娟张娟急危重症的诊治思维急危重症的诊治思维急诊病人的特点急诊病人的特点n处于疾病的早期阶段，不确定因素多n危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预n来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导n病情轻重相差大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停n病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高问题问题1： 病人死亡的可能性有多大？病人死亡的可能性有多大？p高度可能性 - 即危重 （critical）病人，必须立即给予医疗干预。p中度可能性 - 即一般急症 （emergent）病人，占急诊大多数，短时间内没有生命
2、危险，但不可掉以轻心。p低度可能性 - 即非急症 （non-urgent）病人，病情稳定，可以稍缓处理。n正确识别致命危险疾病和迅速恶化疾病，可以给病人生存机会，最大限度保护脏器功能n“时间就是生命时间就是生命”n“时间就是心肌时间就是心肌”n“时间就是功能时间就是功能”降阶梯式鉴别诊断降阶梯式鉴别诊断-独特的急诊临床思维独特的急诊临床思维n在急诊临床症状鉴别时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展缓慢疾病依次鉴别的思维方式 急性呼吸困难心力衰竭会咽炎气胸肺栓塞哮喘癔症 急性胸痛nACSn主动脉夹层n肺栓塞n气胸n肋软骨炎n肋神经炎n降阶梯鉴别诊断并不是动则CT、MRI、造影，多数通过病
3、史、体查、检验、ECT、胸片等解决大部分问题n发热、头痛-颈抵抗n下肢痛-足背动脉n昏迷-血糖n胸痛-ECG、肌酶、双上肢血压问题问题2： 是否需要立即治疗？是否需要立即治疗？ “先开枪，后瞄准先开枪，后瞄准”n出血的病人先止血n疼痛的病人先止痛n气促的病人先给氧n燥狂的病人先镇静n休克的病人先补液n怀疑骨折的病人先固定传统专科传统专科 有病有病 急诊科急诊科 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方先先瞄瞄准准后后开开枪枪先先开开枪枪后后瞄瞄准准v 疾病危重期不同于慢性期疾病危重期不同于慢性期n各脏器功能间关联更密切各脏器功能间关联更密切n注重整体注重整体n更注重病理生理功能而不是病
4、理解剖更注重病理生理功能而不是病理解剖v 从治疗角度抓最要命方面从治疗角度抓最要命方面n治疗入手的常不是原发病治疗入手的常不是原发病急诊医学的诊疗措施急诊医学的诊疗措施 针对最严重的生理紊乱在临床医学所有针对最严重的生理紊乱在临床医学所有手段中选择手段中选择的诊的诊断治疗措施断治疗措施n这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？n这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？n如果干预是错的，怎么办？ 问题问题3： 最可能的病因是什么？最可能的病因是什么？ n外科急症n内科急症n特殊的急症n例：突发上腹痛一天 外科：胆囊结石、胰腺炎、胃肠穿孔、肠系膜动脉栓塞 内科：AMI、主动脉夹层、急性胃炎问题问
5、题4： 还应和什么疾病鉴别还应和什么疾病鉴别n这是唯一的病因吗？n其它病因的可能性有多大，如何排除？n请哪些专科医师帮助我？问题问题5： 哪些辅助检查是必需的？哪些辅助检查是必需的？n血液项目 （常规、生化、酶、血气、血糖）n心电图nX线片n超声nCT、MRIn血管造影n这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？n如果检查过程中病情恶化，怎么办？n如果检查结果是阴性，怎么办？问题问题6： 病人到急诊科后，病情发生了什么变化？病人到急诊科后，病情发生了什么变化？n病情好转?恶化?n再次评估 n诊断是否正确？处理是否得当？病人对治疗的反应如何？ n病情稳定 还是不稳定 ？n病人对干预措施（药物或非药物
6、）反应如何，有无副作用？n是否需要增加其它干预措施？问题问题7： 往哪里分流作进一步的诊治？往哪里分流作进一步的诊治？n取药后回家继续治疗n到输液中心进行静脉给药治疗n急诊留观n收入住院部nICUn手术室或介入治疗室 n病人有否紧急手术或介入治疗的指征？n住院治疗是否对病人更有利？n病人在急诊科的时间是否太长了？问题问题8： 病人和家属理解和同意我们的做病人和家属理解和同意我们的做法吗？法吗？n我是否已经将病情告知了病人或家属？n他 们同意我的做法吗？n他 们在知情同意书上签字了吗？急诊实例急诊实例1 1 突发呼吸困难突发呼吸困难6 6小时到急诊小时到急诊vER :ER :BP 250/134
7、mmHgBP 250/134mmHg，P104P104次次/ /分，分，RR 36RR 36，T 37.6T 37.6q急性病容，唇绀，颈急性病容，唇绀，颈v v无怒张无怒张q肺：双肺底湿罗音，广泛哮鸣音肺：双肺底湿罗音，广泛哮鸣音q心：心：HR104HR104次次/ /分，分，无杂音无杂音qEKGEKG广泛广泛STST降低，降低，CXRCXR：心界大，肺水肿：心界大，肺水肿q肢体：无浮肿肢体：无浮肿q既往：高血压史，不规则治疗既往：高血压史，不规则治疗v大致诊断：大致诊断：q急性左心衰急性左心衰 q高血压高血压3 3级极高危级极高危*心内心内n高血压原发？高血压原发？继发？继发？n超声，造影
8、？超声，造影？&急诊急诊n心脏高后负荷与心缩心脏高后负荷与心缩性下降需立即纠正性下降需立即纠正思维 措施思维思维 急诊医学特点急诊医学特点n不注重确切原发病机理和诊断不注重确切原发病机理和诊断n不注重非紧急的原发病专项治疗不注重非紧急的原发病专项治疗n注重各生命功能状态判断，并排轻重缓急注重各生命功能状态判断，并排轻重缓急n快捷有力措施解除快捷有力措施解除/ /缓解危象和主要痛苦缓解危象和主要痛苦n是临床医学整体中一环，与各科共同工作是临床医学整体中一环，与各科共同工作常见急症的应急抢救常见急症的应急抢救一、呼吸困难的救治一、呼吸困难的救治1 1 应急处理：应急处理：畅通气道（必要时建立人工气
9、道畅通气道（必要时建立人工气道 有效的氧疗有效的氧疗 机械通气机械通气 应诊程序：应诊程序：简要紧急病史采集：简要紧急病史采集： 重点有针对性体查：重点有针对性体查： 心电监测、血气分析心电监测、血气分析 多见于老人、小孩气管异物、急性喉头水肿、急性多见于老人、小孩气管异物、急性喉头水肿、急性会咽炎会咽炎 阻塞严重程度判断阻塞严重程度判断： 观察表现：表情、面色、咳嗽、呼吸运动观察表现：表情、面色、咳嗽、呼吸运动 应鼓励病人坚持用力咳嗽，应鼓励病人坚持用力咳嗽， 力争自行把异物咳出。力争自行把异物咳出。 若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位，边若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位，边吸
10、引边背部叩击。吸引边背部叩击。大气道阻塞大气道阻塞病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀 -提示提示严重阻塞严重阻塞病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸 -提示提示完全阻塞完全阻塞急救急救: : 应争分夺秒，就地用手法急救。应争分夺秒，就地用手法急救。海姆力克海姆力克手法手法 -即手拳或手掌冲击法即手拳或手掌冲击法 小孩：头低脚高体位背部叩击法小孩：头低脚高体位背部叩击法气道梗阻的处理气道梗阻的处理Hemilich手法气道梗阻的处理气道梗阻的处理Hemilich手法 喉头梗阻喉头梗阻表现：表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及
11、高调吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调 哮鸣音哮鸣音病因：病因：过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎处理：处理：选细气管导管插管选细气管导管插管 环甲膜穿刺通气环甲膜穿刺通气 盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射 开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治 疗（常用地塞米松疗（常用地塞米松1020mg快速静滴快速静滴）张力性气胸张力性气胸1）气管触诊明显偏移）气管触诊明显偏移2）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音3）急救急救： 注射器持续抽气注射器持续抽气 就地胸穿减压就地胸穿减压 针
12、头扎指套减压法针头扎指套减压法 有条件时行有条件时行胸腔闭式引流胸腔闭式引流 呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓 双肺哮鸣音双肺哮鸣音 既往有类似病史、发作时间、诱因既往有类似病史、发作时间、诱因 哮喘哮喘双鼻导管输氧双鼻导管输氧氨茶碱氨茶碱0.125-0.250.125-0.25稀释静稀释静地塞米松地塞米松10mg10mg稀释静注或氢化可的松稀释静注或氢化可的松200mg200mg滴注滴注舒喘灵舒喘灵5mg +5%G.S100ml5mg +5%G.S100ml静滴静滴肾上腺素肾上腺素皮下或肌注皮下或肌注万托林、喘康速万托林、喘康速吸入吸入 如病人呼吸慢如病人
13、呼吸慢12=30次次/分。分。2氧合指数氧合指数5cm按压姿势按压姿势按压部位按压部位按压深度按压深度按压频率按压频率按压姿势按压姿势6重建循环重建循环(C)一人操作一人操作 两人操作两人操作 现场只有一人抢救，现场只有一人抢救，吹气与按压之比为吹气与按压之比为2：30，即连续吹气即连续吹气2次，按压次，按压30次，次，两次吹气间不必等第一口两次吹气间不必等第一口气完全呼出。气完全呼出。2次吹气的总次吹气的总时间应在时间应在45秒之内。秒之内。 负责按压者位于患者一侧负责按压者位于患者一侧胸旁，另一人位于按压者对侧、胸旁，另一人位于按压者对侧、患者头旁，负责开通气道和吹患者头旁，负责开通气道和
14、吹气，同时也负责监测颈动脉搏气，同时也负责监测颈动脉搏动。吹气与按压之比为动。吹气与按压之比为2：30，为避免施救者疲劳二人工作可为避免施救者疲劳二人工作可互换，调换应在完成一组互换，调换应在完成一组30：2的按压吹气后间隙中进行。在的按压吹气后间隙中进行。在按压过程中可暂停按压以核实按压过程中可暂停按压以核实患者是否恢复自主心搏。但核患者是否恢复自主心搏。但核实过程和施救者调换所用时间，实过程和施救者调换所用时间，均不应使按压中断均不应使按压中断5秒以上。秒以上。 按压方式按压方式7开放气道开放气道(A)口腔内成形异物用手挖除口腔内成形异物用手挖除 及时清除及时清除口咽部异口咽部异物物最通常
15、原因：舌根后坠最通常原因：舌根后坠 开放气道的方法开放气道的方法2006/1/927颈颈椎椎骨骨折折時時压压額額抬抬颌颌: 不不适适用用下下顎顎推推前前法法压额举颌法压额举颌法下颚推前法下颚推前法压额举颌法压额举颌法 将病人头后仰，以手托将病人头后仰，以手托下颏，其目的是使气道尽量下颏，其目的是使气道尽量成一直线，施救者位于患者成一直线，施救者位于患者一侧，一手置患者前额向后一侧，一手置患者前额向后加压使头后仰，另一手（除加压使头后仰，另一手（除拇指外）的手指置于下颌骨拇指外）的手指置于下颌骨骼部分接近下颌的地方，将骼部分接近下颌的地方，将下颌抬高。下颌抬高。 2006/1/927颈颈椎椎骨骨
16、折折時時压压額額抬抬颌颌 : 不不适适用用下下顎顎推推前前法法下颚推前法下颚推前法 手指不要深压颏下手指不要深压颏下软组织，以免阻塞气软组织，以免阻塞气道。道。 不能过度上举下颌，不能过度上举下颌，以免口腔闭合以免口腔闭合为以防不测，清除口为以防不测，清除口腔内异物时，应戴上手腔内异物时，应戴上手套或用纱布包裹手指。套或用纱布包裹手指。顺利开放气道后，顺利开放气道后，下颌骨与耳垂连线应下颌骨与耳垂连线应与地面垂直与地面垂直开放气道应注意开放气道应注意 指用人工方法借外力来推动肺、膈肌或胸廓的活动，指用人工方法借外力来推动肺、膈肌或胸廓的活动，使气体被动进入或排出肺脏，以保证机体氧的供给和二使气
17、体被动进入或排出肺脏，以保证机体氧的供给和二氧化碳排出。氧化碳排出。8重建呼吸重建呼吸(B)8重建呼吸重建呼吸(B)口对口人工呼吸口对口人工呼吸 术者用仰头抬颏手法保持患者术者用仰头抬颏手法保持患者气道通畅，同时用压前额的那只气道通畅，同时用压前额的那只手的拇指、示指捏紧患者的鼻孔。手的拇指、示指捏紧患者的鼻孔。 术者深吸一口气后，双唇紧贴术者深吸一口气后，双唇紧贴患者口部，用力吹气，使患者胸患者口部，用力吹气，使患者胸廓扩张。每次吹气应廓扩张。每次吹气应2秒秒. 松开捏鼻孔的手，让患者的胸松开捏鼻孔的手，让患者的胸廓及肺依靠其弹性自动回缩。廓及肺依靠其弹性自动回缩。8重建呼吸重建呼吸(B)口
18、对鼻人工呼吸口对鼻人工呼吸 适用于口部外伤或张口困难的适用于口部外伤或张口困难的 患者。患者。 施救者一手将患者额向后推，另施救者一手将患者额向后推，另 一手将颏部上抬，使上下唇闭拢，一手将颏部上抬，使上下唇闭拢， 施救者深吸一口气将口唇包住患施救者深吸一口气将口唇包住患 者鼻孔，用力吹气。者鼻孔，用力吹气。 吹气后放开患者口唇使气呼出。其吹气后放开患者口唇使气呼出。其 余操作与口对口吹气相同，但吹气余操作与口对口吹气相同，但吹气 阻力较口对口为大。阻力较口对口为大。 EC法法10-12次次/分或分或8-10次次/分分吹气方法吹气方法吹气吹气时间时间吹入气量吹入气量吹气频率吹气频率1秒以上，见
19、胸廓起伏秒以上，见胸廓起伏400-600ml、口包口、口包口密闭缓慢吹气密闭缓慢吹气8重建呼吸重建呼吸(B)呼吸时可感呼吸时可感知和听到呼知和听到呼出的气流出的气流 。吹气时可见吹气时可见明显的胸廓明显的胸廓隆起，呼气隆起，呼气后复原。后复原。人工呼吸人工呼吸有效的指征有效的指征8重建呼吸重建呼吸(B) 单或双人单或双人5个个30：2的胸外按压与人工呼吸之后的胸外按压与人工呼吸之后，应先呼吸，应先呼吸2次，评价次，评价10秒，再胸外按压，同时应秒，再胸外按压，同时应申明可在此时进行电除颤。原则上，院内应在申明可在此时进行电除颤。原则上，院内应在3分分钟内完成第一次除颤，院外应在钟内完成第一次除
20、颤，院外应在5分钟内完成第一分钟内完成第一次除颤。次除颤。9评价呼吸、循环评价呼吸、循环 生存链生存链 几个数字的几个数字的变化变化 整合修改了整合修改了BLS和和ACLS程序图程序图 20102010年心肺复苏指南若干主要年心肺复苏指南若干主要变化变化 2010年心肺复苏指南若干主要变化年心肺复苏指南若干主要变化主要变化主要变化生存链生存链 几个数字几个数字的变化的变化 整合修改了整合修改了BLS和和ACLS程序图程序图 主要变化主要变化2010年心肺复苏指南若干主要变化年心肺复苏指南若干主要变化生存链生存链 几个数字几个数字的变化的变化 整合修改了整合修改了BLS和和ACLS程序图程序图
21、2010年心肺复苏指南若干主要变化年心肺复苏指南若干主要变化主要变化主要变化1 1、胸外按压频率由、胸外按压频率由20052005年的年的100100次次/min /min 改为改为 “至少至少100100次次/min/min”。2 2、按压深度由、按压深度由20052005年的年的4-5cm4-5cm改为改为“至少至少5cm5cm”。3 3、人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变。、人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变。4 4、强烈建议普通施救者仅做胸外按压，弱化、强烈建议普通施救者仅做胸外按压，弱化 人工呼吸的作用，对普通目击者要求对人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABCABC 改变为改变为“
22、CABCAB”即胸外按压、气道和呼吸。即胸外按压、气道和呼吸。5 5、除颤能量不变（单相波：、除颤能量不变（单相波：360J;360J;双相波双相波120- 120- 200J 200J），但更强调），但更强调CPRCPR。6 6、肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或、肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或 PEAPEA者常规使用阿托品。者常规使用阿托品。7 7、维持、维持ROSCROSC的血氧饱和度在的血氧饱和度在94%-98%94%-98%。8 8、血糖超过、血糖超过10mmol/L10mmol/L即应控制，但强调应避免低即应控制，但强调应避免低 血糖。血糖。9 9、强化按压的重要性
23、，按压间断时间不超过、强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s5s。1010、指南仍将、指南仍将8 8岁的患者视为成人。岁的患者视为成人。几个数字几个数字的变化的变化 整合修改了整合修改了BLS和和ACLS程序图程序图 生存链生存链 主要变化主要变化2010年心肺复苏指南若干主要变化年心肺复苏指南若干主要变化修订基础生命支持于高级修订基础生命支持于高级生命支持流程图生命支持流程图人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
