1、2020/11/142 帕金森病是以帕金森病是以 James Parkinson的名字命名的的名字命名的一种疾病。一种疾病。1817年，他年，他在震颤麻痹的中，描述在震颤麻痹的中，描述了了6个病人的特征：个病人的特征： 不自不自主震颤、主震颤、 乏力、乏力、 躯干前躯干前倾等症状，他称之为震倾等症状，他称之为震颤麻痹颤麻痹 概概 述述2020/11/143病理特点黑质多巴胺能神经元 丢失突触核蛋白聚积形成 路易小体胶质细胞增生2020/11/144帕金森病的病理进展Heiko Braak的观点PD是一种在脑内形成是一种在脑内形成LEWY体和体和LEWY神经突多系统突神经突多系统突触蛋白病触蛋白
2、病 (Synucleinopathy)，始于延髓逐渐依次进展，始于延髓逐渐依次进展到桥脑、中脑、最后到间脑和皮层，损害边缘系统、内到桥脑、中脑、最后到间脑和皮层，损害边缘系统、内脏运动系统和感觉运动系统。脏运动系统和感觉运动系统。2020/11/145Braak 临床分期 前运动障碍期：前运动障碍期： stage 1& II stage 1：(IX,X运动神经背核运动神经背核) 嗅觉；嗅觉； stage II：(延髓延髓) 睡眠，头痛，运动减少，情感；睡眠，头痛，运动减少，情感； stage III：(桥脑被盖桥脑被盖)色觉，体温调节，认知，色觉，体温调节，认知，抑郁，背疼；抑郁，背疼； 运动
3、障碍期：运动障碍期： (致密部致密部) stage IV stage IV：四主症；四主症； 运动精神障碍期：运动精神障碍期： stage V&VI stage V：(新皮层新皮层) 运动波动，频发疲劳；运动波动，频发疲劳； stage VI：(新皮层新皮层) 错乱，视幻觉，痴呆，精神错乱，视幻觉，痴呆，精神症状症状2020/11/146帕金森病的临床表现1.运动症状静止性震颤肌僵直运动迟缓姿势步态障碍2020/11/1472. 非运动症状非运动症状疲倦疲倦心情灰暗以及思考心情灰暗以及思考迟钝迟钝疼痛疼痛惊恐发作惊恐发作胸部不适胸部不适腹部不适腹部不适 出汗出汗烦乱不安烦乱不安思考缓慢思考缓慢
4、膀胱问题膀胱问题焦虑焦虑情绪变化情绪变化感觉异常如感觉异常如:- 热热/冷冷- 疼痛疼痛- 麻木麻木Stacy et al. Movement Disorders 20052020/11/148非运动症状是专科医院收治急性帕金森病的主要原因* Worsening disease, psychiatric complications.Courtesy Drs Braga, Pederzoli, Crespi 2020/11/149发生的第一个非运动症状 (N = 1307)Antonini et al. Neurol Sciences 2008; Barone et al. submitted关
5、节关节/肌肉疼痛肌肉疼痛疲劳疲劳焦虑焦虑抑郁抑郁冷漠冷漠胃肠道症状胃肠道症状睡眠行为障碍（睡眠行为障碍（REM）体重差异体重差异泌尿系统症状泌尿系统症状快感缺乏快感缺乏认知症状认知症状性功能障碍性功能障碍其它其它幻觉幻觉2020/11/1410非运动症状发作频率与疾病严重程度的关系 (N = 1072)Antonini et al. Neurol Sciences 2008; Barone et al. submitted2020/11/1411非运动症状的出现通常是疗效减退的第一表现非运动症状神经精神障碍 e.g. 精神病,抑郁症，焦虑 及痴呆自主功能障碍胃肠功能紊乱直立性低血压泌尿功能紊乱
6、睡眠障碍感觉障碍Adler CH, Mov Disord 2005;20 Suppl 11:S23-92020/11/1412非运动症状的临床表非运动症状的临床表现现一、神经精神症状一、神经精神症状情感障碍u抑郁u焦虑u淡漠2020/11/1413抑郁发生率在40%45%，在确诊PD时,约9. 2%的患者伴抑郁。程度为轻到中度,以心境恶劣、伤心为主,自责、有罪感和自杀行为少。在疾病早期和进展期有2个高峰,是产生痴呆和导致运动功能恶化、睡眠障碍、日常生活能力和生活质量下降的主要危险因素抑郁的产生机理：神经递质(5羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱) 额叶和皮质下核团功能失调纹状体-丘脑-额叶
7、环路失调有关。2020/11/1414焦虑常见,平均出现于临床诊断前1年表现为惊恐发作、恐惧或全面性焦虑障碍,更常见于运动波动的关期。Witjas等发现PD 伴运动波动的患者中, 66%有焦虑、52%有激惹存在。2020/11/1415淡 漠PD的一个单独症状,发生率在16. 5%42%。对多巴胺能药物治疗仅有轻微的反应。机制：u额-皮质下环路或反馈中心(脑桥被盖腹侧和伏膈核间的多巴胺能投射) 的神经变性。u性激素水平降低2020/11/14162.精神症状PD患者的精神症状：u视幻觉,约占40% ,主要为非威胁性影像(人或动物) ,多见于夜间u听或触幻觉；u偏执妄想：表现为猜疑配偶外遇,以及
8、嫉妒和怀疑财物失窃,可见于30%的患者。 发病机制：1药物因素2路易体在杏仁核、海马旁的聚集3伏隔核、中脑边缘环路功能失调 2020/11/14173.认知功能下降和痴呆约80%的PD患者存在认知功能损害,其中痴呆占30% 40% ,痴呆的发病率是正常人群的6倍。早期表现：执行功能下降、记忆力下降、视空间障碍、定时转换能力下降和思维缓慢。晚期表现：皮质下痴呆,失语、失用、失认少见。发病机制：胆碱能神经元变性2020/11/1418二、自主神经功能障碍70% 80% PD患者存在一定程度的自主神经功能障碍。机理： 交感节前神经元、交感神经节、迷走背侧运动核、胃肠道内肌层及黏膜下神经丛变性和路易体
9、的出现,同时存在胆碱能、单胺能和5-羟色胺能神经元变性，导致的中枢自主神经网络调节异常。2020/11/1419心血管症状心血管症状症状：症状： PD 患者大约20 %50 %会出现体位性低血压,症状表现为体位改变后出现全身乏力、头昏、思维迟钝甚至晕厥。诱因： 闷热、饱餐、酒精、运动、增加胸内压的动作(如排便、咳嗽) 以及药物(如扩血管药)均可以加重体位性低血压。2020/11/1420胃肠道症状吞咽困难：由于唇、咽喉、食道括约肌运动功能减退,多巴胺能药物可能部分改善症状。流涎：吞咽减少会导致,可试用抗胆碱药以及肉毒素封闭唾液腺。早饱、厌食、腹胀、恶心呕吐：胃肠运动机能减退便秘、里急后重和便不
10、尽感：肛门直肠的肌肉运动不协调2020/11/1421泌尿生殖系统症状尿路刺激性症状： 如尿频、尿急、尿失禁在PD 患者发生率为57 %83 %。尿动力学检查发现与逼尿肌的高反应性有关。尿路阻症状：如排尿延迟、尿线无力等个别报道发生率为17 %27 %。与PD 所致的逼尿肌收缩功能障碍及可能合并前列腺增生、膀胱颈部纤维组织增生有关。性功能障碍：性冷淡、勃起障碍、快感缺失;也有性功能异常亢进。抑郁、躯体运动障碍以及自主神经功能障碍有关。睾酮水平下降也是原因之一2020/11/1422体温调节功能障碍在PD 患者,体温调节异常可表现为对热和冷的不耐受,头颈部汗液分泌异常增多而双下肢皮肤干燥。在疾病
11、的中晚期表现更加明显,排汗异常在“关”期易出现。2020/11/1423三、睡眠障碍机理：在PD早期就会出现,主要与脑干睡眠调节中枢的神经变性、皮质丘脑环路功能失调有关。表现：u日间睡眠过度u睡眠行为障碍(RBD)u周期性肢体运动和不宁腿综合征u其他症状：入睡困难、鲜明梦境和呼吸暂停2020/11/1424四四、感觉障碍感觉障碍嗅觉障碍嗅觉障碍:大约大约90 %的PD 患者出现嗅觉障碍,是PD 的早期表现。疼痛疼痛: 骨骼肌疼痛的发生率为19 %根性疼痛的发生率为3 %运动障碍性疼痛的发生率为37 % 肩部或肢体疼痛的发生率为37 % 2020/11/1425非运动症状的治疗PD抑郁的药物治疗
12、PD焦虑的药物治疗PD认知功能障碍的药物治疗认知功能障碍的药物治疗PD精神症状的处理精神症状的处理PD自主神经功能障碍的治疗自主神经功能障碍的治疗PD睡眠障碍的治疗睡眠障碍的治疗PD感觉障碍的药物治疗感觉障碍的药物治疗2020/11/14261. PD抑郁的药物治疗u 选择性5 - 羟色胺再摄取抑制剂(SSR I) : 西酞普兰、舍曲林对PD伴发抑郁疗效肯定,且耐受性良好。 帕罗西汀不仅可以治疗抑郁还可以减轻抑郁伴随的焦虑症状。u 三环类抗抑郁药物(TCA) :阿米替林曲唑酮u 选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNR I) : u 5 - 羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SSNR I)u 单
13、胺氧化酶抑制剂- B (MAO I - B) 司来吉兰;u 新型非麦角胺类多巴胺受体激动剂 罗平尼咯和普拉克索2020/11/14272. PD焦虑的药物治疗u 溴西泮、丁螺环酮、帕罗西丁、舍曲林等对PD伴焦虑有较好疗效。u 地西泮、米氮平、奈法唑酮、SSR Is、曲唑酮、TCAs、文拉法辛也有抗焦虑特性。u 对有焦虑抑郁共病的PD患者,SSR I类抗抑郁药是首选。u 另外抗胆碱能活性小但具中度镇静作用的TCA类药物也可试用。2020/11/1428胆碱酯酶抑制剂(AchE - I)1.多奈哌齐(Donepezil,Aricept m ) 2.石杉碱甲(哈伯因) NMDA受体拮抗剂1.盐酸美金
14、刚(akatinolmemantine,简称美金刚) 2.金刚烷胺(Amantadine) 3.PD认知功能障碍的药物治疗认知功能障碍的药物治疗2020/11/14294.精神症状的处理精神症状的处理处理停用不必要的非抗帕金森病的药物停用抗胆碱能药物、金刚脘胺、MAO-B抑制剂、多巴胺受体激动剂、 COMT抑制剂停用L-DOPA的缓释片，改用标准片试用小量非经典抗精神病药物2020/11/1430抗精神病的药物抗精神病的药物多选用非经典的抗精神病药物 Clozapine:氯氮平 Quetiapine:喹硫平,思瑞康 Risperidone 利培酮,维思通 Olanzapine:奥氮平,再普乐
15、2020/11/14315.自主神经功能障碍的治疗自主神经功能障碍的治疗1、便秘： 增加饮水量和高纤维含量的食物对大部分患者行之有效。 可以考虑停用抗胆碱能药。乳果糖( lactulose) 、龙荟丸、大黄、番泻叶等治疗有效。2020/11/14322.尿失禁和尿频尿失禁和尿频 l逼尿肌的过度活跃： 酒石酸托特罗定片。l夜尿频频数: 吸入醋酸去氨加压素气雾剂可有效减少,但可致低钠血症。l排尿困难、尿潴留或充盈性尿失禁: 可谨慎使用特拉唑嗪和坦洛新(Tamsulosin)。2020/11/14333、直立性低血压、直立性低血压停用抗高血压药物增加盐的摄入穿弹力袜受体激动剂盐酸米多君（Midodr
16、ine，管通），建议剂量为每天2.5-20mg。 2020/11/14346.睡眠障碍的治疗睡眠障碍的治疗失眠: 规范睡眠总量及减少小憩; 减少咖啡酒精烟草摄入; 失眠如果与夜间的PD症状相关,加用左旋多巴控释片、DR 激动剂或COMT抑制剂 异动症引起的,需将睡前服用的抗PD药物减量 在服用司来吉兰或金刚烷胺,考虑减量或停用 特发性失眠患者可以选用短效的镇静安眠药 酒石酸唑吡坦(zolpidem) 2020/11/1435睡眠障碍的治疗睡眠障碍的治疗早醒：抗焦虑药物（美抒玉）日间过度思睡:排除夜间和药物因素,慎用引起日间睡眠的药物;增加日间活动;调整抗PD药物,加用莫达非尼或哌醋甲酯。RLS和PLMS: DR激动剂治疗或睡前左旋多巴控释片用小剂量氯硝西泮2020/11/14367.PD感觉障碍的药物治疗感觉障碍的药物治疗u疼痛的治疗:非甾体止痛剂加巴喷丁局部应用Botoxin A注射u感觉异常、嗅觉障碍尚无特效药物。2020/11/1437
