1、严重脓毒症麻醉严重脓毒症麻醉术前指标v血常规： 21.98*109， 106， 182*109。v血生化： 12.5，2 254，2 15.7。v血淀粉酶 3057,尿淀粉酶 509。v凝血四项： 22.3秒，其余正常。vD二聚体：11545。v超声：腹腔积液，双侧胸腔积液。入室情况v18：30急诊入手术室，神志昏迷，停留气管内导管辅助呼吸，去甲肾上腺素持续静脉泵注。v心电监护：2 100%， 180 81/39。麻醉处理v1.力月西2 镇静，罗库溴铵50 打断自主呼吸，气管导管接麻醉机机械通气控制呼吸，容量控制模式（：380，f:12）。v2.18:20B超引导下右桡动脉穿刺置管，监测有创动
2、脉压， 90/39；同时连接连续心排量监护仪指导液体治疗， 4.3 182。v3.同时开放2条中心静脉通路和1条外周静脉通路，快速输注林格氏液和钠钾镁钙葡萄糖注射液补液治疗，同时监测尿量。麻醉处理v4.继续静脉泵注血管活性药物调控血压：去甲肾上腺素0.5-1.5,肾上腺素0.1-1.0。v5.18:30动脉血气分析：7.168231.9170.97.5。v6.予碳酸氢钠液50滴注纠酸，葡萄糖酸钙1g泵注补钙。v7.18:40手术开始，芬太尼+依托咪酯+顺阿曲库铵维持麻醉。麻醉处理v8.继续液体复苏治疗，同时输注浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆。v9.术中探查见腹腔大量积血，直肠吻合口瘘、左输尿管离断，
3、行左输尿管端端吻合术+置双J管术+横结肠造瘘术+盆腔纱布压迫止血术。v10.术中尿量少，予速尿20、10分别两次静注。v11.22:24术中凝血四项结果： 27.6秒， 2.3， 48.6秒， 1.26。予输注新鲜冰冻血浆和冷沉淀改善凝血功能。手术结束23:3023:30手术结束，手术时间手术结束，手术时间290290。23:4023:40送继续治疗。送继续治疗。术毕心电监护：术毕心电监护：2 100%2 100%， 138 95/48 138 95/48。 2.6 2.6， 12 12。血气分析：血气分析：7.281239.38 3.67.281239.38 3.6， 0.9 9.2 0.9
4、 9.2。麻醉总结术中各生命指标：血压：需要大量血管活性药物支持，术中波动于70-105/30-50.心率：180-135。：1.5-6.2。（血气分析）：4.1-9.2。值：7.168-7.281电解质：无明显异常。麻醉总结术中用药：去甲肾上腺素：0.5-1.5。肾上腺素：0.1-1.0。碳酸氢钠：50。速尿：30。2:3g。麻醉总结v术中出入量：v补液量： 2000，钠钾镁钙葡萄糖注射液2000，0.9 1500，碳酸氢钠液50，共5550。v输血量： 9.5U， 2100，冷沉淀 7U。v出血量：约5000。v尿量：350。术后转归v患者术后继续予快速补液、升压、止血等治疗，生命体征渐趋
5、平稳：血压升至正常，心率下降，血管活性药物用量减少，尿量增多。v患者凝血功能异常，血小板减少，血红蛋白仍下降，继续补充、冷沉淀，补充凝血因子，纠正凝血功能，输注补充血容量。v患者肌酐升高，出现急性肾功能损伤，准备行治疗。v患者腹腔引流液体量增多，病情恶化，生命体征不稳，需要再次行手术治疗。病例讨论v脓毒症的相关定义v脓毒症的临床判断v脓毒症患者的手术治疗v严重脓毒症患者的麻醉管理脓毒症脓毒症（)是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合征，存在感染和全身炎症反应的表现。脓毒症患者总体医院病死率28.6%，而严重脓毒症和脓毒症休克患者病死率分别
6、为2530%和4070%，欧洲和美国每年死亡分别达13.5万和21.5万例，全球每天死亡1400人，高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人数。脓毒症相关概念v全身炎症反应综合症（）v严重脓毒症( )：在脓毒症的基础上病情加重，出现器官功能障碍、低灌注或低血压：可出现但不限于：乳酸中毒、少尿或精神的急性改变等。v脓毒症休克（感染性休克 ):在脓毒症的基础上感染持续加重，虽大量补液但仍发生低血压：可出现但不限于：乳酸中毒、少尿或精神的急性改变，即使用血管活性药物或增加心肌收缩药物维持正常血压，仍存在组织低灌注表现。脓毒症的临床判断v原发病与诱因：脓毒症是重病患者最常见的疾病，在其发生之前都有较重的原
7、发病和诱因，如感染、炎症、窒息、中毒、低氧血症、低灌注和再灌注损伤等。v临床表现：认为除体温、心率、呼吸和白细胞的变化外，还应具备低灌注、高代谢和启动凝血功能异常的临床表现和诊断指标，至少包括以下6项中的2项，即：1.低氧血症氧和指数22300;2.少尿（尿量3);4.血小板指数正常2s以上;5.空腹血糖6.4;6.急性神志改变如兴奋、烦躁不安或嗜睡。脓毒症患者的麻醉管理 严重脓毒症控制感染源急诊手术 重要作用 麻醉管理脓毒症患者麻醉管理v术前评估v术前复苏v术中管理v术后管理术前评估v系统检查，寻找感染源v重点检查v的严重程度v血管内水化状态v休克状态v多器官功能障碍v充分的血流动力学复苏术
8、前复苏v旨在优化主要器官功能v术前复苏v有效的抗生素治疗v适宜的液体灌注v血管加压药的使用v正性肌力药的使用液体复苏治疗v一经诊断，立即开始液体复苏治疗。v血乳酸升高可识别出高危的尚无低血压已有低灌注患者。v早期目标液体治疗可改善脓毒性休克患者的存活率。v复苏液体可用晶体液或胶体液，无临床预后的差异。v复苏的最初6小时目标包括：v 1.中心静脉压（）8-12;v 2.平均动脉压（）65;v 3.尿量0.5；v 4.中心静脉或混合静脉血氧饱和度70%。血管加压药将平均动脉压（）保持将平均动脉压（）保持65;65;推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药；推荐将去甲肾上
9、腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药；去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，使用肾上腺素；去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，使用肾上腺素；正性肌力药在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时，应静脉滴注多巴酚丁胺。在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时，应静脉滴注多巴酚丁胺。不推荐为增加心指数（）而使之达到一个预定的高值水平。不推荐为增加心指数（）而使之达到一个预定的高值水平。术中管理v全身麻醉下手术v麻醉诱导前v有效的抗生素继续使用-防治手术期感染；v建立有创的血流动力学监测；v动脉血气分析和血乳酸值监测；v建立血管内容量监测。术中管理v3.麻醉诱导：选择保
10、持血流动力学稳定的药物；v4.机械通气：低潮气量，允许性高碳酸血症，减少肺损伤；v5.麻醉维持：v吸入麻醉药的减少；v及时补充血液制品的输注；v继续予液体灌注行液体复苏；v肺保护策略。机械通气在脓毒症引起的和治疗中，应避免高潮气量和高平台压。在脓毒症引起的和治疗中，应避免高潮气量和高平台压。6 6潮气量，同时使平台压潮气量，同时使平台压30 H2O,30 H2O,可降低死亡率。可降低死亡率。容许性轻度高碳酸血症连带低潮气量和分钟通气量是安全的。容许性轻度高碳酸血症连带低潮气量和分钟通气量是安全的。血液制品的应用血红蛋白低于血红蛋白低于7070时输注红细胞，使血红蛋白维持在时输注红细胞，使血红蛋
11、白维持在70-9070-90。在治疗严重脓毒症和脓毒症休克时，不推荐使用抗凝血酶。在治疗严重脓毒症和脓毒症休克时，不推荐使用抗凝血酶。术后管理v1.继续使用的血管加压药物的剂量的调整；v2.调整呼吸机的参数，减少肺损伤；v3.继续抗生素治疗；v4.血制品的输注；v5.重组人活化蛋白C的应用；v6.血糖的控制；v7.糖皮质激素的使用；v8.急性肾功能损害及治疗；v9.碳酸氢钠的使用；v10.镇痛及镇静。v 2012年严重脓毒症及脓毒症休克治疗国际指南v严重脓毒症是主要的医疗问题，病死率居高不下。v严重脓毒症通常需要行手术控制感染源。v麻醉医师有重要作用，制定围术期策略，优化脓毒症患者的预后。v严重脓毒症患者的麻醉管理需要临床的医疗规范！谢谢！
