1、骨科大手术后骨科大手术后VTE预防预防22021/1/5严重影响患者的生活质量，并导致高额的医疗费用！严重影响患者的生活质量，并导致高额的医疗费用！ 肺栓塞肺栓塞 肺动脉高压肺动脉高压 静脉瓣的不可逆损伤静脉瓣的不可逆损伤 静脉反流静脉反流 血栓后综合征（血栓后综合征（PTS）DVT并发症严重危害患者生活并发症严重危害患者生活32021/1/5DVT并发症严重危害患者生活并发症严重危害患者生活42021/1/5髂股髂股 / 腘腘 / 小腿小腿深静脉血栓形成深静脉血栓形成在静脉取栓过程中挤出静脉血栓在静脉取栓过程中挤出静脉血栓致命性肺栓塞致命性肺栓塞 静脉血栓栓塞（静脉血栓栓塞（VTE）包括：包
2、括：- 深静脉血栓（深静脉血栓（DVT）- 肺栓塞（肺栓塞（PE）52021/1/5 根据临床表现往往不能及根据临床表现往往不能及时准确诊断时准确诊断 将将VTE当作一般的术后反当作一般的术后反应，误认为应，误认为VTE发生率发生率 担心抗血栓药物引起出血担心抗血栓药物引起出血等副作用等副作用 增加患者的医疗费用增加患者的医疗费用 对对VTE所带来的危害认识所带来的危害认识不充分不充分 80致命性肺栓塞致命性肺栓塞有症状有症状 VTE无症状无症状 VTE2021/1/56VTE的产生和形成与以下因素有关的产生和形成与以下因素有关创伤或手术创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉
3、粥样硬化留置导管房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：血管壁损伤：循环淤滞：维柯氏三角维柯氏三角（Virchows triad）72021/1/5 六项单病种质量控制指标六项单病种质量控制指标髋膝关节置换术（一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）（二）预防抗菌药应用时机。（三）预防术后深静脉血栓形成。（四）手术输血量大于400ml。（五）术后康复治疗。（六）内科原有疾病治疗。82021/1/5创伤骨科的创伤骨科的VTE发生率较高发生率较高历历史史数数据据现现代代数数据据创伤骨科的第一例
4、创伤骨科的第一例PE和和DVT来自尸检来自尸检研究研究120世纪世纪90年代，各项年代，各项先进的检测手段进入先进的检测手段进入临床，证实创伤骨科临床，证实创伤骨科VTE的高发生率的高发生率 21. McCartney J. Pulmonary embolism following trauma. Surg Gynecol Obstet. 1935;61:369-379.2. Sevitt S, Gallagher N. Venous thrombosis and pulmonary embolism: a clinicopathologic study in injured and burn
5、ed patients. Br J Surg. 1961;48:475-489.92021/1/5ACCPACCP指南：髋部骨折、重度创伤可导致指南：髋部骨折、重度创伤可导致VTEVTE 发生率高达发生率高达80%80%高危极高危低危中危年龄年龄60岁或有危险因素的非大手术；岁或有危险因素的非大手术；4060岁之间，有危险因素岁之间，有危险因素(既往既往VTE病病史、肿瘤、高凝状态史、肿瘤、高凝状态)的大手术。的大手术。年龄年龄40岁，既往有岁，既往有VTE的大手术；髋膝的大手术；髋膝关节置换术，关节置换术，髋部骨折手术髋部骨折手术，重度创伤重度创伤，脊髓损伤脊髓损伤。年龄年龄40岁，较小的外
6、科手术岁，较小的外科手术(30 min以以内内)，无其他危险因素，长期卧床。，无其他危险因素，长期卧床。有危险因素的较小手术；有危险因素的较小手术；4060岁，无岁，无危险因素的非大手术；年龄危险因素的非大手术；年龄40岁，无岁，无危险因素的大手术。危险因素的大手术。远端远端DVT发生率发生率20-40，近端，近端DVT4-8，症状性，症状性PE2-4，致命性，致命性PE0.41。远端远端DVT发生率发生率40-80，近端近端DVT10-20 ，症状性，症状性PE 4-10，致命性致命性PE1-5。远端远端DVT发生率发生率2 ，近端，近端DVT 0.4 ，症状性症状性PE 0.2 ，致命性，
7、致命性PE0.01 。远端远端DVT发生率发生率10%-20，近端，近端DVT2 -4，症状性，症状性PE1-2，致命性，致命性PE 0.1 -0.4。外科患外科患者者VTE危险分危险分级级Chest. 2008;133:381S453S.102021/1/5多种骨折均可导致VTE发生率升高Eriksson BI，Lassen MR (2003) Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter， randomize
8、d， placebo-controlled， double blind study. Arch Intern Med; 163(11):1337-1342.112021/1/5单侧下肢骨折单侧下肢骨折-DVT-DVT发病率发病率膝关节及该平面以上骨折病人发生膝关节及该平面以上骨折病人发生DVTDVT的危险性增加的危险性增加 胫骨平台骨折胫骨平台骨折-43%-43% 胫骨干骨折胫骨干骨折 -22%-22% 胫骨远端和胫骨远端和PilonPilon骨折骨折-13%-13%。 Lassen MR， Borris LC， Nakov RL (2002) Use of the low-molecular
9、- weight heparin reviparin to prevent deep-vein thrombosis after leg injury requiring immobilization. N Engl J Med; 347(10):726-730.122021/1/5美国东部创伤外科学会美国东部创伤外科学会EAST创伤患者创伤患者VTE循证指南：循证指南：循证医学证明创伤是循证医学证明创伤是VTE的危险因素的危险因素创伤后发生创伤后发生VTE的的危险因素危险因素美国东部创伤外科学会美国东部创伤外科学会EASTl 1级建议：级建议：脊髓伤脊髓伤或或脊柱骨折脊柱骨折是是VTE的高危
10、因素。的高危因素。l 2级建议：级建议：高龄高龄增加增加VTE的危险；的危险；严重创伤严重创伤和和大量输血大量输血增加增加VTE的危险；的危险；传统的高危因素包括传统的高危因素包括长骨和骨盆骨折、头部伤长骨和骨盆骨折、头部伤等。等。 I级建议：有确凿的科学依据，通常以前瞻性、随机性、双盲试验为依据级建议：有确凿的科学依据，通常以前瞻性、随机性、双盲试验为依据II级建议：有合理的科学依据和强有力的专家支持意见，通常以前瞻性收集资料的临级建议：有合理的科学依据和强有力的专家支持意见，通常以前瞻性收集资料的临床研究和大型的、资料可靠的回顾性分析床研究和大型的、资料可靠的回顾性分析Frederick
11、BR，et al。 J Trauma，2002,53:142-164.132021/1/5循证医学：循证医学：创伤患者创伤患者VTEVTE相关风险因素分析相关风险因素分析美国一项研究美国一项研究调查调查36个州的个州的268家创伤中心家创伤中心超过超过73万例创万例创伤患者资料，伤患者资料，分析创伤患者分析创伤患者的的VTE的风险的风险因素，因素，90%创伤创伤VTE患者均具备至少一项以上患者均具备至少一项以上VTE风险因素风险因素Frederick A，et al. Am. J. Hematol. 82:777782, 2007.142021/1/5多国指南：创伤是多国指南：创伤是VTE重要
12、的风险因素重要的风险因素美国东部创伤外科学会美国东部创伤外科学会EAST152021/1/5ACCP指南推荐创伤患者预防指南推荐创伤患者预防VTE：有风险因素有风险因素=预防；预防；无禁忌证无禁忌证=药物预防药物预防Chest. 2008;133:381S453S.2021/1/516在在临床临床上上血栓预防为什么不能广泛用呢？血栓预防为什么不能广泛用呢？Geerts选出几条广为流行的有关血栓预防的意见，他认选出几条广为流行的有关血栓预防的意见，他认为这些意见应该被重新考虑。并以问与答的方式论述为这些意见应该被重新考虑。并以问与答的方式论述了为什么血栓预防应该用于交叉学科。了为什么血栓预防应该
13、用于交叉学科。 2021/1/517意见意见1 1：2121世纪，创伤病人中世纪，创伤病人中DVTDVT的发生率很低，不用考虑预防的发生率很低，不用考虑预防答复：答复：这种看法的产生是与外科医生自己的这种看法的产生是与外科医生自己的临床经历临床经历相关相关在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？2021/1/518Kock HJ， Schmit-Neuerburg KP， Hanke J， et al (1995)Thromboprophylaxis with low-molecular崎崎weight heparin in outpatients with p
14、laster-cast immobilisation of the leg. Lancet; 346 (8973):459-461答复：答复：虽然因为预防血栓，伤口部位的血肿更为常见。虽然因为预防血栓，伤口部位的血肿更为常见。但是还没有足够的资料证实应用但是还没有足够的资料证实应用LDUHLDUH或或LMWHLMWH后一定发生大出血。后一定发生大出血。意见意见2 2：应用抗凝剂的并发症应用抗凝剂的并发症- -出血出血在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？2021/1/519Sullivan SD， Davidson BL， Kahn SR， et al (20
15、04) A cost- effectiveness analysis of fondaparinux sodium compared with enoxaparin sodium as prophylaxis against venous thromboembolism: use in patients undergoing major orthopaedic surgery. Pharmacoeconomics; 22(9):605-620.答复：答复：效价比研究证实：广泛进行预防是划算的效价比研究证实：广泛进行预防是划算的 意见意见3 3血栓预防的费用超过了预防的效益血栓预防的费用超过了预
16、防的效益在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？2021/1/520对于每一位对于每一位VTE患者，预防降低费用患者，预防降低费用VTEVTE有效预防有效预防降低院内外的降低院内外的DVT/PE发生发生降低潜在降低潜在VTEVTE治疗治疗费用费用 VTE 院内：院内：61620.74 元元 院外：院外：45481.24 元元 复发复发VTE： 6528.37 元元 远期并发症远期并发症 PTS：12969.75 元元/年年 CTEPH：74432.05 元元/年年预防预防治疗治疗99.2-161.3 元元/日日2021/1/521基本预防措施基本预防措施物理预防
17、物理预防 药物预防药物预防 中华骨科杂志中华骨科杂志2009年年6月第月第29卷第卷第6期期重在重在 预预防防2021/1/522普通肝素普通肝素 需监测APTT，血小板计数 长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素低分子肝素 无需常规监测 生物利用度接近90 严重出血并发症较少，较安全维生素维生素 K 拮抗剂拮抗剂（口服的常用长期（口服的常用长期抗凝用药，如华法林）抗凝用药，如华法林） 需常规监测INR值 易受许多药物及富含维生素K食物的影响Xa因子抑制剂因子抑制剂 高度选择性高度选择性X因子间接抑制剂因子间接抑制剂安全性优良安全性优良其他新型抗凝药物其他新型抗凝药物中华骨科杂志中华骨科杂志
18、2009年年6月第月第29卷第卷第6期期2021/1/523Chest 2008;133;381-453延续了延续了LMWH用于骨科用于骨科VTE预防的一线地位预防的一线地位全髋（全髋（THA）或全膝关节置换术（）或全膝关节置换术（TKA）的患者）的患者, 无论其治疗时间，也无论是否联合应用间断充气加无论其治疗时间，也无论是否联合应用间断充气加压装置，推荐压装置，推荐LMWH优于磺达肝癸钠、低剂量普通优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班（肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班（2B） , 也也优于华法林和阿司匹林（优于华法林和阿司匹林（2C）。）。髋部骨折手术（髋部骨折手术
19、（HFS）的患者）的患者, 无论其治疗时间，无论其治疗时间，也无论是否联合应用间断充气加压装置，推荐也无论是否联合应用间断充气加压装置，推荐LMWH优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素（优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素（2B） , 也优于华法林和阿司匹林（也优于华法林和阿司匹林（2C）。）。2021/1/524N Engl J Med 2008;358:2765-75N Engl J Med 2008;358:2765-75 随机双盲研究，纳入随机双盲研究，纳入4541例例THR患者，对比了患者，对比了 克赛克赛与口服与口服Xa因子抑制剂利伐沙班因子抑制剂利伐沙班 证实与利伐沙班相比，克赛证实与利伐沙
20、班相比，克赛有减少有减少PE发生的趋势发生的趋势N Engl J Med 2008;358:2765-75依诺肝素有效防止依诺肝素有效防止TKRTKR，THRTHR后后PEPE发生风险，不增加大出血风险发生风险，不增加大出血风险w在在THR患者中对比克赛患者中对比克赛和利伐沙班的随机双盲和利伐沙班的随机双盲研究：研究：w证实：与利伐沙班相比，克赛证实：与利伐沙班相比，克赛大出血风险有更大出血风险有更低的趋势（低的趋势（0.3%vs0.1%，P=0.18）2021/1/525研究对象：髋、膝关节置换的患者研究对象：髋、膝关节置换的患者样本量：样本量： 利伐沙班组利伐沙班组 n= 2762 低分子
21、肝素组低分子肝素组 n=10361治疗。治疗。研究设计：患者术后采用利伐沙班代替低分子肝素进行下肢研究设计：患者术后采用利伐沙班代替低分子肝素进行下肢 深静脉血栓栓塞的预防。深静脉血栓栓塞的预防。观察终点：观察终点： 在利伐沙班替代应用前、后，评估患者的在利伐沙班替代应用前、后，评估患者的30天切口并发症及天切口并发症及重大出血事件（脑血管事件或消化道出血）的发生率重大出血事件（脑血管事件或消化道出血）的发生率 90天症状性下肢深静脉血栓形成（远端或近端）天症状性下肢深静脉血栓形成（远端或近端） 肺栓塞发生率以及各种原因导致的住院死亡率。肺栓塞发生率以及各种原因导致的住院死亡率。利伐沙班增加切
22、口并发症发生率利伐沙班增加切口并发症发生率2021/1/526研究结果：研究结果： 在伤口并发症发生率方面，在伤口并发症发生率方面， 低分子肝素组与利伐沙班组之间差异显著，低分子肝素组与利伐沙班组之间差异显著，低分子肝素组的发生率更低（低分子肝素组的发生率更低（2.81% vs 3.85%；OR = 0.72；95% 可信区可信区间：间：0.58 -0.90；p = 0.005）。）。利伐沙班增加切口并发症发生率利伐沙班增加切口并发症发生率J Bone Joint Surg Am. 2012 Sep 5;94(17):1554-8.Wound complications following r
23、ivaroxaban administration: a multicenter comparison with low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis in lower limb arthroplasty.Jameson SS, Rymaszewska M, Hui2021/1/527与普通肝素相比，依诺肝素组显著降低与普通肝素相比，依诺肝素组显著降低THA患者的患者的DVT发生率，且术后输血量仅为普通肝素组的一半发生率，且术后输血量仅为普通肝素组的一半051015202530所有所有 DVT近端近端 DVTP=0.03P=0
24、.0147.518.52512.5DVT发生率发生率 (%)Planes et al. Thromb Haemost 1988;60(3):407-41000.511.522.53围手术期围手术期术后术后每例患者红细胞输血的平均数量每例患者红细胞输血的平均数量P=0.035依诺肝素依诺肝素普通肝素普通肝素P=NS2021/1/528MEDENOX研究显示，依诺肝素研究显示，依诺肝素40 mg显著降低第显著降低第14天时天时的静脉血栓事件发生率达的静脉血栓事件发生率达63N Engl J Med 1999;341:793-8000481216全部静脉血栓事件全部静脉血栓事件近端深静脉血近端深静脉
25、血栓栓肺栓塞或肺栓塞肺栓塞或肺栓塞+深静脉血深静脉血栓或因肺栓塞死亡栓或因肺栓塞死亡 安慰剂安慰剂 (n=288)依诺肝素依诺肝素 20 mg (n=287)依诺肝素依诺肝素 40 mg (n=291)P=0.037P=0.0002NS患者比例患者比例 (%)RRR 63%RRR 65%14.9155.54.94.511.70.30该获益在第该获益在第110天时仍存在天时仍存在2021/1/529与普通肝素相比，依诺肝素显著降低与普通肝素相比，依诺肝素显著降低TKA患者的患者的DVT发生率达发生率达28，且不增加出血发生率，且不增加出血发生率Colwell et al. Clin Orth R
26、el Res 1995;321:19-270510152025303540深静脉血栓发生率深静脉血栓发生率 (%)P=0.02所有接受治疗的患者所有接受治疗的患者34.224.6普通肝素（普通肝素（225）依诺肝素（依诺肝素（228）0102030405060深静脉血栓深静脉血栓 + 肺栓塞发生率肺栓塞发生率 (%)行静脉造影的患者行静脉造影的患者P=0.0251.737.2普通肝素（普通肝素（143）依诺肝素（依诺肝素（146）RRR=28%2021/1/530各组之间的出血危险性无差异各组之间的出血危险性无差异051015安慰剂安慰剂依诺肝素依诺肝素20 mg依诺肝素依诺肝素40 mg注射
27、部位血肿注射部位血肿轻度出血轻度出血严重出血严重出血NS患者比例患者比例 (%)(%)n=27(7.5%)n=4(1.1%)n=4(1.1%)n=40(11.4%)n=39(10.8%)n=5(1.4%)n=6(1.7%)n=1(0.3%)治疗期间依诺肝素与安慰剂相比，并未显著增加出血和治疗期间依诺肝素与安慰剂相比，并未显著增加出血和其他不良事件的发生率其他不良事件的发生率N Engl J Med 1999;341:793-8002021/1/531权威共识权威共识低分子肝素是不同的低分子肝素是不同的美国药品与食品管理局（美国药品与食品管理局（FDA）1 “FDA提醒医生和其他卫生专业人员关于
28、提醒医生和其他卫生专业人员关于LMWH应用的要点，某一特应用的要点，某一特定定LMWH不能与其他不能与其他LMWH互换互换”美国胸内科医师学会（美国胸内科医师学会（ACCP）2 “LMWH是通过不同的方法解聚而成，因此，在一定程度上他们的药代动力是通过不同的方法解聚而成，因此，在一定程度上他们的药代动力学特性和抗凝活性存在差异，并且在临床应用时不可相互替代学特性和抗凝活性存在差异，并且在临床应用时不可相互替代”国际血管医学联盟国际血管医学联盟2006专家共识（专家共识（ICS）3 “目前欧洲和北美的管理机构认为：不同的目前欧洲和北美的管理机构认为：不同的LMWH是不同的药物制剂。是不同的药物制
29、剂。LMWH各自特定的适应证需要通过临床的确认各自特定的适应证需要通过临床的确认对这些药物进行治疗互换对这些药物进行治疗互换是不合适的是不合适的”世界卫生组织（世界卫生组织（WHO）4 “本机构认为本机构认为所有的所有的LMWHs在许多方面的确是不同的，包括在许多方面的确是不同的，包括：分子量、生化特性、抗：分子量、生化特性、抗Xa:IIa比等比等 ”1.The UAS Food and Drug Administration(FDA) alert. JAMA, 1993;270:1672.2.Hirsh J, et al. Chest. 2004, 126: 188-203.3.Nicola
30、ides AN, et al. Int Angiol, 2006, 25: 101-61.4.WHO Working Group on Biological Standardization of Unfractionated Heparin,WHO Headquarters, Geneva, Switzerland, 7-8 Sep, 1999.2021/1/532低分子肝素低分子肝素 制备方法制备方法 依诺肝素依诺肝素 苄基化后进行碱解聚苄基化后进行碱解聚 那曲肝素那曲肝素 亚硝酸解聚法亚硝酸解聚法 达肝素达肝素 亚硝酸解聚法亚硝酸解聚法 + Ultimol+ Ultimol提纯提纯 依诺肝
31、素生产工艺精良，减少杂质含量依诺肝素生产工艺精良，减少杂质含量亚硝酸解聚法亚硝酸解聚法: : 亚硝酸浓度过低时肝素的解聚不够充分亚硝酸浓度过低时肝素的解聚不够充分 不能得到符合标准的不能得到符合标准的LMWHLMWH 且易残留致癌亚硝酸化合物且易残留致癌亚硝酸化合物332021/1/5 欧洲药典：依诺肝素抗欧洲药典：依诺肝素抗Xa/IIaXa/IIa比值最高比值最高4.14.1 抗凝活性最高抗凝活性最高, ,出血风险小出血风险小2021/1/534版权属于赛诺菲安万特公司，仅供内部培训版权属于赛诺菲安万特公司，仅供内部培训 依诺肝素达峰时间最短依诺肝素达峰时间最短抗凝起效最快抗凝起效最快202
32、1/1/535 依诺肝素抗依诺肝素抗XaXa活性存留时间最长活性存留时间最长 抗凝作用维持时间最长抗凝作用维持时间最长版权属于赛诺菲安万特公司，仅供内部培训版权属于赛诺菲安万特公司，仅供内部培训 2021/1/536药代动力学研究证明：依诺肝素是最好的低分子肝素药代动力学研究证明：依诺肝素是最好的低分子肝素 依诺肝素抗依诺肝素抗Xa/Xa/抗抗IIaIIa比值最高比值最高4:14:1抗凝效果好，出血风抗凝效果好，出血风险小险小 药代动力学特点药代动力学特点 达峰时间最短达峰时间最短依诺肝素抗凝起效快依诺肝素抗凝起效快 半衰期最长半衰期最长依诺肝素抗凝作用持续时间长依诺肝素抗凝作用持续时间长 生
33、物利用度最高生物利用度最高依诺肝素抗凝作用强依诺肝素抗凝作用强平均分子量（平均分子量（D）半衰期（半衰期（m）达最大抗达最大抗Xa活性时间（活性时间（h）*依诺肝素依诺肝素4 1702752.35那屈肝素那屈肝素4 4702013.622.822286 100达肝素达肝素2021/1/537Cohen M, et al. Circulation. 2000;102:-826.; Cohen M, et al. J Thromb Thrombolysis.2000; 10:241-246.; Simoons ML, et al.Eur Heart J. 2001 ; 22 :13.; Monta
34、lescot G, et al. N Eng J Med 2006;355(10):1006-17.; The FRAXIS study group. Eur Heart J 1999; 20:1553-62. ; Sherman DG, et al. Lancet 2007;369:1347-55. ; The SYNERGY Trial Investigators. JAMA 2004;292:45-54依诺肝素依诺肝素 最充分的循证证据最充分的循证证据抗凝领域超过抗凝领域超过1010年的循证医学证据年的循证医学证据2021/1/538*只有克赛只有克赛在中国拥有内科病人在中国拥有内科病人
35、VTE预防和伴肺栓塞预防和伴肺栓塞DVT治疗的适应症治疗的适应症*2007年年5月美国月美国FDA基于一项里程碑研究基于一项里程碑研究ExTRACT-TIMI25研究结果批准克赛研究结果批准克赛用于急性用于急性ST段抬高型心梗（段抬高型心梗（STEMI）的适应症）的适应症依诺肝素是目前中国批准的适应症依诺肝素是目前中国批准的适应症最多最多的的LMWH LMWH 目前目前唯一唯一拥有拥有PEPE适应症的适应症的LMWHLMWH生生 产产 商商中中 国国 批批 准准 的的 适适 应应 症症V VT TE E预预 防防D DV VT T治治 疗疗适适 应应 症症N NS ST TE EA AC CS
36、 S内内 科科外外 科科无无 P PE E合合 并并 P PE E血血 透透克克 赛赛( (依依 诺诺 肝肝 素素 ) )赛赛 诺诺 菲菲 - -安安 万万 特特+ + + +速速 碧碧 林林（ 那那 屈屈 肝肝 素素 ）葛葛 兰兰 素素 史史 克克+ + +法法 安安 明明（ 达达 肝肝 素素 ）辉辉 瑞瑞+ + +2021/1/539 依诺肝素拥有以下特征依诺肝素拥有以下特征独特的指纹结构，无法仿制独特的指纹结构，无法仿制良好的药理学特性良好的药理学特性最充分的循证医学证据最充分的循证医学证据最广泛的适应症最广泛的适应症2021/1/540Chest 2008;133;381-453骨科大
37、手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至长至35天。（天。（2 B）骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与间断充气加压装置的联合预防。（间断充气加压装置的联合预防。（2 C）如果骨科大手术患者的出血风险升高，推荐使用如果骨科大手术患者的出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防或不予预防。（间断充气加压装置预防或不予预防。（2 C）2021/1/541Chest 2008;133;381-453THA或或TKA的患者，推荐给予以下预防措施至少的患者，推荐给予以下预防措施至少10-14天：天：低分子肝素，磺达
38、肝癸钠，低剂量普通肝素低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素利伐沙班，阿哌沙班，达比加群利伐沙班，阿哌沙班，达比加群调整剂量的华法林调整剂量的华法林阿司匹林（以上均为阿司匹林（以上均为1 B推荐）推荐）间断充气加压装置（间断充气加压装置（1 C）HFS的患者，推荐给予以下预防措施至少的患者，推荐给予以下预防措施至少10-14天：天：低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素调整剂量的华法林调整剂量的华法林阿司匹林（以上均为阿司匹林（以上均为1 B推荐）推荐）间断充气加压装置（间断充气加压装置（1 C）2021/1/542 VTE VTE风险风险 出血风险出血风
39、险 抗凝抗凝2021/1/543 确保疗效确保疗效 起效 食物药物的相互作用 出血风险出血风险 食物药物相互作用食物药物相互作用 药物储留造成的器官损害药物储留造成的器官损害 规范治疗规范治疗 合理选择抗凝药物合理选择抗凝药物2021/1/544 近期有活动性出血及凝血障碍近期有活动性出血及凝血障碍 骨筋膜间室综合征骨筋膜间室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于血小板低于20X109/L 肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素肝素 孕妇禁用华法林孕妇禁用华法林中华骨科杂志中华骨科杂志2009年年6月第月第29卷第
40、卷第6期期2021/1/545 既往颅内出血既往颅内出血 既往胃肠道出血既往胃肠道出血 急性颅内损害或肿物急性颅内损害或肿物 血小板减小至（血小板减小至（20100）X109/L 类风湿视网膜病患者类风湿视网膜病患者中华骨科杂志中华骨科杂志2009年年6月第月第29卷第卷第6期期2021/1/546手术前手术前12小时给予一次或术后小时给予一次或术后1224小时（硬膜外腔小时（硬膜外腔导管拔除后导管拔除后24小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后或术后46小时给予常规剂量的一半，次日增加至常规小时给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。剂量。磺达肝癸钠磺达肝
41、癸钠(安卓安卓)：2.5mg，术后，术后624小时开始应用小时开始应用术前或术后当晚开始应用维生素术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，用药剂量需拮抗剂，用药剂量需要作监测，国际标准化比值（要作监测，国际标准化比值（INR）维持在）维持在2.02.5，勿超过勿超过3.0。人工全髋关节置换术人工全髋关节置换术人工全膝关节置换术人工全膝关节置换术髋部骨折手术髋部骨折手术(12小时内手术小时内手术)髋部骨折手术髋部骨折手术(手术延迟手术延迟)建议自入院之日开始到手术建议自入院之日开始到手术12小时前应用低分子肝素小时前应用低分子肝素预防血栓。预防血栓。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。中华骨科杂志中华骨科杂志2009年年6月第月第29卷第卷第6期期2021/1/547选择最合适的抗凝药物选择最合适的抗凝药物 积极推广骨科积极推广骨科VTE预防指南预防指南中华骨科杂志中华骨科杂志2009年年6月第月第29卷第卷第6期期 了解指南，规范抗凝了解指南，规范抗凝
