1、耻骨后前列腺癌根治术减少并耻骨后前列腺癌根治术减少并发症的探讨发症的探讨( (附附2222例报告例报告) )王剑松王剑松 教授、博导教授、博导昆医附二院泌尿外科昆医附二院泌尿外科 云南省泌尿外科研究室云南省泌尿外科研究室 自自19991999年年3 3月至月至20022002年年4 4月我们采用耻月我们采用耻骨后逆行前列腺癌根治性切除术治疗前列骨后逆行前列腺癌根治性切除术治疗前列腺癌患者腺癌患者2222例例, ,效果良好效果良好, ,并发症低并发症低, ,现报现报告如下。告如下。 本组22例。年龄4872岁,平均67岁。均以排尿困难症状就诊,无尿潴留史。最大尿流率(9.41.2) ml/s，膀
2、胱剩余尿(106.539.7) ml。直肠指检22例触及硬节。术前PSA 16.2132.0 ng/ml,平均58.4 ng/ml。经直肠指检、腹部B超、CT、全身骨扫描等检查均未提示有肿瘤浸润与转移。术后第1年每3个月检查PSA,此后每6个月检查PSA。22例患者均经直肠前列腺穿刺活检获得明确的病理组织学诊断。术后23 w拔除导尿管,当天评价控尿情况。术后1、3、6个月通过电话询问或门诊随诊评价控尿情况,此后根据具体情况,每36个月对控尿功能予以评价。 靠近耻骨离断耻骨前列腺韧带靠近耻骨离断耻骨前列腺韧带, ,可结扎或可结扎或缝扎。在靠近膜部尿道处的部分耻骨前列腺韧缝扎。在靠近膜部尿道处的部
3、分耻骨前列腺韧带予以保留。在切断耻骨前列腺韧带时带予以保留。在切断耻骨前列腺韧带时, ,不能不能用手指向下过分钝性分离。用手指向下过分钝性分离。 二、手术方法二、手术方法 在前列腺侧方剪开骨盆侧壁的盆内筋膜反在前列腺侧方剪开骨盆侧壁的盆内筋膜反折部，切开盆内筋膜时折部，切开盆内筋膜时, ,可将前列腺向对侧挤可将前列腺向对侧挤压，在此处切开不会损伤深部的血管。向深面压，在此处切开不会损伤深部的血管。向深面钝性分离钝性分离, ,向外推开肛提肌纤维向外推开肛提肌纤维, ,显露盆壁与前显露盆壁与前列腺前外侧的间隙列腺前外侧的间隙, ,从侧方可扪及前列腺侧方从侧方可扪及前列腺侧方及尖部及尖部, ,前列腺
4、较小时可扪及导尿管。前列腺较小时可扪及导尿管。二、手术方法二、手术方法 二、手术方法二、手术方法 二、手术方法二、手术方法 二、手术方法二、手术方法 提起带水囊的导尿管断端，在中线部位提起带水囊的导尿管断端，在中线部位寻找到前列腺与直肠之间正确的分离平面后寻找到前列腺与直肠之间正确的分离平面后, ,保留保留血管神经束血管神经束, ,向基底部游离前列腺背侧向基底部游离前列腺背侧至精囊并予以游离。至精囊并予以游离。二、手术方法二、手术方法 膀胱颈膀胱颈重建及与尿道吻合重建及与尿道吻合 讨论讨论 正确处理前列腺背血管复合体以及在分离前列腺正确处理前列腺背血管复合体以及在分离前列腺后方与侧方时找到正确
5、的解剖平面是控制后方与侧方时找到正确的解剖平面是控制失血失血的的关键。关键。过去认为进入耻骨后间隙后过去认为进入耻骨后间隙后, ,在膀胱远侧即可显在膀胱远侧即可显露前列腺露前列腺, ,盲目地缝扎背血管复合体盲目地缝扎背血管复合体, ,造成术中出造成术中出血多血多, ,显露不清显露不清, ,无目的的钳夹无目的的钳夹, ,增加了术后并发增加了术后并发症。症。我们在实践中证实我们在实践中证实, , 在前列腺侧方剪开盆内筋膜在前列腺侧方剪开盆内筋膜反折部，将前列腺向对侧挤压，在此处切开不会反折部，将前列腺向对侧挤压，在此处切开不会损伤深部的血管。损伤深部的血管。失失 血血利用直角钳利用直角钳, ,在靠
6、近前列腺尖部横行穿过背血在靠近前列腺尖部横行穿过背血管复合体与前列腺间的平面管复合体与前列腺间的平面, ,缝扎、切断背血缝扎、切断背血管复合体即可显露前列腺尖及膜部尿道管复合体即可显露前列腺尖及膜部尿道, ,可以可以满意控制术中出血。如尖部解剖不满意，采用满意控制术中出血。如尖部解剖不满意，采用“8”“8”字贯穿缝合字贯穿缝合数针，缝到耻骨联合骨膜上，数针，缝到耻骨联合骨膜上，但不伤及尿道横纹括约肌，能有效地控制出血，但不伤及尿道横纹括约肌，能有效地控制出血，既稳定了括约肌的前面，又有利于前列腺尖部既稳定了括约肌的前面，又有利于前列腺尖部的解剖。的解剖。 失失 血血 RRPRRP术后控尿功能只
7、能依靠尿道术后控尿功能只能依靠尿道支持结构、尿道远支持结构、尿道远端括约肌端括约肌和其神经支配来维持。对此，我们在前列和其神经支配来维持。对此，我们在前列腺癌根治术中采取不同的方法来减少尿失禁。腺癌根治术中采取不同的方法来减少尿失禁。 人体的正常控尿机制人体的正常控尿机制膀胱颈部的近端尿道括约肌（膀胱颈、近端前列腺尿道和前列腺前括约肌）尿道支持结构远端尿道括约肌神经供应及其调节功能丧失或严重受损 尿尿 失失 禁禁 肛提肌在前列腺外侧面仅为一薄层肌纤维肛提肌在前列腺外侧面仅为一薄层肌纤维, ,在前列腺尿道连接在前列腺尿道连接部则较厚部则较厚, ,又称为耻骨直肠悬带又称为耻骨直肠悬带, ,保留此肌
8、性悬带对于膀胱尿道吻保留此肌性悬带对于膀胱尿道吻合口可以起到很好的支持作用。我们在剪开前列腺侧方的盆内筋合口可以起到很好的支持作用。我们在剪开前列腺侧方的盆内筋膜反折部前，将前列腺向对侧挤压，向外推开肛提肌纤维，用直膜反折部前，将前列腺向对侧挤压，向外推开肛提肌纤维，用直角钳将尿道背侧与直肠分离，既避免了大出血，又避免了损伤角钳将尿道背侧与直肠分离，既避免了大出血，又避免了损伤肛肛提肌和耻骨直肠悬带提肌和耻骨直肠悬带。 尿尿 失失 禁禁保护尿道支持结构保护尿道支持结构耻骨前列腺韧带耻骨前列腺韧带肛提肌肛提肌括约肌的神经括约肌的神经 耻骨前列腺韧带在尿道前列腺尖交接部增厚附着于耻骨联合，耻骨前列
9、腺韧带在尿道前列腺尖交接部增厚附着于耻骨联合，此处对于维持膜部尿道的稳定性此处对于维持膜部尿道的稳定性, ,防止术后尿失禁有重要作用。我防止术后尿失禁有重要作用。我们采用靠近耻骨离断耻骨前列腺韧带，并在靠近膜部尿道处的部们采用靠近耻骨离断耻骨前列腺韧带，并在靠近膜部尿道处的部分耻骨前列腺韧带予以保留。分耻骨前列腺韧带予以保留。尿尿 失失 禁禁保护尿道支持结构保护尿道支持结构耻骨前列腺韧带耻骨前列腺韧带肛提肌肛提肌括约肌的神经括约肌的神经 括约肌群受来自盆括约肌群受来自盆神经神经的自主神经与来自阴部内神经的体的自主神经与来自阴部内神经的体神经支配神经支配, ,前者支配尿道粘膜和平滑肌前者支配尿道
10、粘膜和平滑肌, ,后者支配尿道外括约肌后者支配尿道外括约肌的横纹肌部分，在肛提肌与尿道括约肌连接处的的横纹肌部分，在肛提肌与尿道括约肌连接处的5 5与与7 7点的部位点的部位进入尿道外括约肌。在剪开前列腺侧方的盆内筋膜反折部后，进入尿道外括约肌。在剪开前列腺侧方的盆内筋膜反折部后，将前列腺向对侧挤压，将肛提肌向下外侧轻推，可以减少损伤将前列腺向对侧挤压，将肛提肌向下外侧轻推，可以减少损伤其深面的神经丛。同时应注意避免钝性解剖或紧贴直肠壁剥离其深面的神经丛。同时应注意避免钝性解剖或紧贴直肠壁剥离狄氏筋膜，在精囊外侧处理精囊动脉。狄氏筋膜，在精囊外侧处理精囊动脉。 从前列腺尖部分离出从前列腺尖部分
11、离出0.50.51.0 1.0 cmcm尿道尿道, ,锐性离断前锐性离断前列腺尖部，避免将尿道向上牵拉，尿道后壁切断时，在列腺尖部，避免将尿道向上牵拉，尿道后壁切断时，在精阜处分离出尿道，保留尿道后壁及其周围筋膜。精阜处分离出尿道，保留尿道后壁及其周围筋膜。 尿尿 失失 禁禁保护尿道远端括约肌保护尿道远端括约肌平滑肌平滑肌横纹肌横纹肌 平滑肌在尿道膜部围绕尿道纵向排列平滑肌在尿道膜部围绕尿道纵向排列, , 收缩时可缩收缩时可缩短膜部尿道使环行的横纹肌对尿道产生强烈的压迫，加短膜部尿道使环行的横纹肌对尿道产生强烈的压迫，加上肛提肌含有快收缩纤维可在收缩时补充尿道外括约肌上肛提肌含有快收缩纤维可在
12、收缩时补充尿道外括约肌功能，共同协调排尿。功能，共同协调排尿。 横纹肌起于阴茎根部会阴筋膜横纹肌起于阴茎根部会阴筋膜, ,止于前列腺尖部止于前列腺尖部, ,呈呈马蹄形包绕前列腺尖部和膜部尿道。马蹄形包绕前列腺尖部和膜部尿道。 在离断前列腺背血在离断前列腺背血管复合体后管复合体后, ,使半覆盖于前列腺尖部的横纹肌从前列腺分使半覆盖于前列腺尖部的横纹肌从前列腺分离离, , 最大可能地保留尿道膜部括约肌。最大可能地保留尿道膜部括约肌。二者包绕膜部尿道,称为尿道外括约肌 前列腺膀胱连接部离断时前列腺膀胱连接部离断时, ,尽可能保留尽可能保留膀胱颈部肌肉膀胱颈部肌肉, ,以保存部分近端括约肌功以保存部分
13、近端括约肌功能。若遇病变需要能。若遇病变需要, ,必须切除膀胱颈部以必须切除膀胱颈部以避免术后切缘阳性时避免术后切缘阳性时, , 从中线将膀胱后壁从中线将膀胱后壁连续缝合成新的膀胱颈连续缝合成新的膀胱颈, ,大小以自由伸入大小以自由伸入食指为度。食指为度。 尿尿 失失 禁禁膀胱颈重建膀胱颈重建 排尿困难或吻合口狭窄是较晚排尿困难或吻合口狭窄是较晚出现的并出现的并发症，是由于膀胱颈黏膜组织多于尿道组织发症，是由于膀胱颈黏膜组织多于尿道组织导致局部阻塞，或术后瘢痕严重，或因为缝导致局部阻塞，或术后瘢痕严重，或因为缝合过紧导致内径狭窄。本组合过紧导致内径狭窄。本组2222例均在离断膀例均在离断膀胱颈
14、黏膜后，先行膀胱颈重建、黏膜外翻缝胱颈黏膜后，先行膀胱颈重建、黏膜外翻缝合固定，去除多余的组织，再与尿道黏膜对合固定，去除多余的组织，再与尿道黏膜对端吻合端吻合4 4针，以避免内径狭窄，并有利于尿针，以避免内径狭窄，并有利于尿道黏膜的血供修复。本组术后尿道狭窄发生道黏膜的血供修复。本组术后尿道狭窄发生率率4.5%4.5%（1/221/22）。）。 尿道狭窄 支配阴茎海绵体的支配阴茎海绵体的神经神经发自盆腔神经丛，在前发自盆腔神经丛，在前列腺基底部的后外侧，即狄氏筋膜和盆侧筋膜融合列腺基底部的后外侧，即狄氏筋膜和盆侧筋膜融合处（狄氏筋膜外面处（狄氏筋膜外面5 5点和点和7 7点处）形成前列腺的神
15、经点处）形成前列腺的神经血管束血管束( (NVB)NVB)，沿前列腺基底部再延伸至尖部，在尖沿前列腺基底部再延伸至尖部，在尖部神经束更加向近端的部神经束更加向近端的3 3点和点和9 9点处靠近，并继续沿点处靠近，并继续沿尿道两侧行走，穿过尿生殖膈阴茎海绵体。有报道尿道两侧行走，穿过尿生殖膈阴茎海绵体。有报道保留神经的前列腺癌根治术并不影响术后效果，因保留神经的前列腺癌根治术并不影响术后效果，因为为NVBNVB与前列腺的距离约与前列腺的距离约3.2 9.5 3.2 9.5 mmmm，平均约平均约4.9 4.9 mmmm，而肿瘤外围侵犯多数只超过而肿瘤外围侵犯多数只超过1 2 1 2 mmmm，因此不因此不必行双侧必行双侧NVBNVB切除。切除。勃起功能障碍勃起功能障碍 采用在盆侧筋膜神经血管束前方采用在盆侧筋膜神经血管束前方切开盆侧筋切开盆侧筋膜膜, ,沿前列腺包膜表面分离至前列腺后方沿前列腺包膜表面分离至前列腺后方, ,保护保护了了神经血管束神经血管束不受损伤。本组不受损伤。本组1818例保留了双侧或单例保留了双侧或单侧侧NVBNVB并保留睾丸者术后并保留睾丸者术后1515例有阴茎勃起功能。例有阴茎勃起功能。另外另外, ,保留神经血管束保留神经血管束( (NVB)NVB)对控尿的恢复也有一对控尿的恢复也有一定作用。定作用。 勃起功能障碍勃起功能障碍
