1、脊柱骨科围手术期镇痛脊柱骨科围手术期镇痛一位绝望病人的叙述我因患L4-5中央型腰椎间盘突出症导致双腿疼痛，于2012年9月在上海行腰椎间盘摘除术（髓核摘除加神经根管扩大）+椎体间植骨融合内固定术，打了2根钉子，进行单边固定。术后，双腿疼痛消失。但术后又出现了新的问题下腰和屁股异常沉重下坠，像一块几百斤重的石头压在下腰和胯部上，手术手术部位疼痛部位疼痛、僵硬、沉重、下坠，、僵硬、沉重、下坠，下腰就像戴着刑具，如受酷刑，下腰就像戴着刑具，如受酷刑，生不如死！生不如死！到手术医院也未查出任何问题。现在绝望中特向您紧急求助 我于2012年9月在上海施行L4-5腰椎间盘摘除术，术后新并发下腰手术部位和臀
2、部沉重下坠已达19个月，痛不欲生、生不如死!在走投无路的情况下，根据很多医生的建议，于今年4月16日取出内固定（没取融合器），但内固定取出后，症状没有任何改观。我现在被病折磨得万念俱灰、一心想死!恳请尊敬的黄教授能看一下我刚发的片子 骨科医生应该增加对疼痛的认识骨科医生应该增加对疼痛的认识脊柱骨科医生、护士、病人脊柱骨科医生、护士、病人及病患家属最关心的：及病患家属最关心的：疼痛整没了疼痛整没了四肢活动好四肢活动好 疼痛是一种组织损伤或潜在组织损伤所致的不愉快的感受和情绪疼痛是一种组织损伤或潜在组织损伤所致的不愉快的感受和情绪 国际疼痛学会（国际疼痛学会（IASPIASP）,1986,1986
3、什么是疼痛？3 3个月个月3 3个月个月手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛急性疼痛33个月个月如果不能在初始状态下充分被控制,急性疼痛可能发展为慢性疼痛慢性疼痛关于疼痛疼 痛 程 度骨 科 手 术 类 型轻 度 疼 痛局部软组织手术，内固定取出术等中 度 疼 痛关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等重 度 疼 痛骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等骨科手术术后疼痛程度关于疼痛关于疼痛不同程度术后疼痛患者所占百分比不同程度术后疼痛患者所占百分比(%)轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛极重度疼痛极重度疼痛所有疼痛所有疼痛Jeffrey L. Apfelba
4、um,et al. Anesth Analg 2003;97:534-4086%术后2周之内不容乐观的术后疼痛不容乐观的术后疼痛现状现状水钠潴留水钠潴留心肌氧耗心肌氧耗增加增加深静脉栓塞深静脉栓塞肺动脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴交感神经兴奋性增强奋性增强肺不张肺不张肺炎肺炎促血栓形成促血栓形成恶心、呕吐恶心、呕吐麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻水电解质水电解质代谢异常代谢异常 内分泌反应内分泌反应慢性疼痛慢性疼痛 心功能影响心功能影响 肺功能影响肺功能影响 术后高凝状态术后高凝状态 胃肠道影响胃肠道影响 外周或中枢敏化外周或中枢敏化徐建国等,疼痛药物治疗学2007:264-266;276术后疼痛术后疼痛
5、疼痛带来的危害疼痛带来的危害PAIN疼痛影响的三个层面疼痛影响的三个层面v1995年美国疼痛学会将疼痛列为第5大生命体征；v2000年国际疼痛学会公布了“疼痛管理标准”；v2001年亚太地区疼痛论坛把消除疼痛定为病人的基本权利；v2002年第10届国际疼痛学会大会将慢性疼痛列为是一种疾病；v2004年国际疼痛学会决定将每年的10月11日定为“世界镇痛日”。 “无痛”理念源自对疼痛的认识不断更新“无痛”理念源自对疼痛的认识不断更新疼痛管理开展背景疼痛管理开展背景传统的观念认为病人应忍耐疼痛，不要抱怨只有重度疼痛才需要处理术后疼痛是正常的、不可避免长期以来人们认为疼痛只是疾病的症状，只要疾病治好，
6、疼痛就会消失至今还有众多病人正在忍受着疼痛的折磨 转变观念 统一认识疼痛管理开展背景疼痛管理开展背景“无痛无痛”的希望的希望医生病人如何实现疼痛管理开展背景疼痛管理开展背景疼痛管理疼痛管理疼痛控制疼痛控制 麻醉师为主体麻醉师为主体护士为主体护士为主体国外的疼痛研究转变国外的疼痛研究转变护士在疼痛管理中也将发挥越来重要的作用预示着今后疼痛研究方向更多的是疼痛体系的建立疼痛管理开展背景疼痛管理开展背景我国我国“无痛病房无痛病房”的发展的发展 2009年年郑州、苏州等郑州、苏州等十几家无痛病房尝试十几家无痛病房尝试2010年年11月月COA无痛病房专刊无痛病房专刊pJCAHOJCAHO：美国医疗机构
7、评审联合委员会：美国医疗机构评审联合委员会pJCIJCI：联合委员会国际部：联合委员会国际部 ( (Joint Commission International) JCIJCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。也是世界卫生组织认可的认证模式。表了医院服务和医院管理的最高水平。也是世界卫生组织认可的认证模式。2010年建立无痛病年建立无痛病房的医院就已超过房的医院就已超过100家家2000年年JCI公布公布疼痛管理标准疼痛管理标准2001年年1月月1日日开始执行开始执行2008年年中国医学会骨科分会中国医学会骨科分会发表发表骨科
8、常见疼痛骨科常见疼痛专家处理建议专家处理建议多模式镇痛多模式镇痛“无痛病房”是对疼痛进行规范化管理的病房；通过医生、护士和病人的共同努力来完成；尽量将病人的疼痛降低到最小化，控制在微痛，甚至无痛的范围内。无痛病房无痛病房医生、护士 降低患者住院天数 提高床位周转 患者更早的开始功能锻炼，有利于早期康复 大幅度提高患者满意度患者： 疼痛减少 消除了对手术的恐惧 术后康复更好无痛病房无痛病房个体化、多模式、超前镇痛方案完善的疼痛评估体系患者教育（展板、患教手册）医护紧密配合的规范化疼痛管理流程无痛病房的核心无痛病房的核心个体化、多模式、超前镇痛个体化、多模式、超前镇痛关注疗效与安全性关注疗效与安全
9、性 疼痛评估每日按时评估疼痛每日按时评估疼痛记录疼痛评分记录疼痛评分3分告知医生处理分告知医生处理“无痛病房无痛病房”就是疼痛规范化管理病房，通过医就是疼痛规范化管理病房，通过医/护护/患共同努力，将疼痛控患共同努力，将疼痛控制在微痛，甚至无痛的范围内制在微痛，甚至无痛的范围内病人教育教育患者和家人，能评估疼痛，教育患者和家人，能评估疼痛，及时报告，配合治疗及时报告，配合治疗治疗无痛病房的核心无痛病房的核心从疼痛控制转向疼痛管理疼痛治疗需要关注的不仅是患者躯体问题良好的疼痛知识和治疗技巧是医护实现疼痛控制的基础，与患者的沟通却是疗效的保证。（患者本人是决定因素；医护沟通技巧的提高有助于提高疗效
10、）从医生主导转向护士主导护士是与患者接触最多，也最了解患者情况护士对患者良好的疼痛评估和治疗观察（再评估）是医护实现镇痛的基础，护士与医生的沟通协作是疼痛管理的要求疼痛管理新趋势疼痛管理新趋势 术中镇痛术中镇痛术前超前术前超前给药给药 术后给药术后给药按需给药新理念传统理念按需给药按时给药疼痛管理的新理念疼痛管理的新理念目 标1234524小时内需要解救药物3次24小时疼痛频率3次术后患者尽早进行无痛功能锻炼患者疼痛评分3分消除患者对手术恐惧及焦虑情绪降低术后并发症6疼痛管理的目标疼痛管理的目标疼痛管理疼痛管理理念更新、药物基础知识、医护配合沟通、临床经验介绍、阶段性总结。规范化培训规范化培训
11、- -人员培训人员培训医护沟通疼痛管理小组疼痛标尺患教展板加强疼痛管理加强疼痛管理数字分级法WONG-BAKER 面部表情量表0: 无痛13: 轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠）46: 中度疼痛（疼痛影响睡眠但仍可自然入睡）710: 重度疼痛（不能入睡或睡眠中惊醒，需用 镇痛药物 或其他手段辅助睡眠）注：适用于语言障碍、文化程度较低及儿童和老年患者 疼痛评估标尺的选择疼痛评估标尺的选择疼痛等级评分评分说明无痛0无痛轻度疼痛1-3:安静平卧时基本不疼,不影响睡眠术前术后1分：搬运时会觉得疼痛被动活动时疼痛2分：更换体位时感觉疼痛主动活动时疼痛3分：翻身时疼痛平卧时会疼，有被动体位中度疼痛4-6:安静平
12、卧时有疼痛,影响睡眠4分:间歇疼痛,对日常生活有影响,偶尔会有皱眉、咧嘴或咬牙等表情5分:持续疼痛，入睡困难，食欲减退，心情烦躁6分:疼痛较重，容易被疼醒或根本无法入睡，呻吟或者呼叫重度疼痛7-10:疼痛难以忍受7分:疼痛严重,翻转不安,焦虑,有冷汗,无法入睡,注意力没法从疼痛部位分散8分:疼痛持续难忍,全身大汗9分;剧烈疼痛,不能忍受10分:最疼痛,痛不欲生评分标准评分标准疼痛评估单的设计疼痛评估单的设计非甾体抗炎镇痛药非甾体抗炎镇痛药(NSAIDs)(NSAIDs) 传统NSAIDs药：阿斯匹林、布洛芬、双氯芬酸钠(钾)、萘普生、尼美舒利、美洛昔康、氟比洛芬(针) 等 COX-2抑制剂：塞
13、来昔布、依托考昔、注射用帕瑞昔布钠中枢（阿片类）镇痛药中枢（阿片类）镇痛药 纯阿片受体激动剂：吗啡，羟考酮，芬太尼 阿片受体部分激动剂：布托啡诺(针)，地佐辛(针)，丁丙诺啡 弱阿片中枢镇痛剂:可待因，布桂嗪 其他中枢镇痛剂：曲马多(双重机制)其他类别：其他类别：氟吡汀 (科达得龙)，草乌甲素，富马酸异丙吡仑复方制剂：复方制剂：氨酚羟考酮、洛芬待因无痛病房常用镇痛药无痛病房常用镇痛药无痛病房一般药物无痛病房一般药物药物药物口服药物口服药物针剂药物针剂药物外敷透皮贴外敷透皮贴非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药美洛昔康（宏强）美洛昔康（宏强）氟比洛芬酯（凯芬）氟比洛芬酯（凯芬） 依托考昔片（安康信）依托
14、考昔片（安康信）帕瑞昔布钠（特耐）帕瑞昔布钠（特耐） 艾瑞昔布艾瑞昔布丙帕他莫丙帕他莫 塞来昔布（西乐葆）塞来昔布（西乐葆） 弱阿片类弱阿片类曲马多片（奇曼丁）曲马多片（奇曼丁）曲马多针曲马多针强阿片类强阿片类 地佐辛（加罗宁）地佐辛（加罗宁）NSAIDsNSAIDs安全性评估历程安全性评估历程30消化道消化道安全性安全性 综合综合安全性安全性心血管安全性心血管安全性胃肠道安全性胃肠道安全性肝脏安全性肝脏安全性肾脏安全性肾脏安全性其其 它它NSAIDs主要不良反应 消化系统：消化系统：可能引起胃肠道无症状性溃疡和出血！可能引起胃肠道无症状性溃疡和出血！ 造成造成肝功能损害。肝功能损害。 （胃肠
15、道安全是胃肠道安全是NSAIDs的的百年难题百年难题！）！） 心血管系统：心血管系统：有心血管基础疾病的患者，长期用药存在有心血管基础疾病的患者，长期用药存在发发 生生血栓及血压升高的血栓及血压升高的风险风险31COX-2COX-2抑制剂的问世抑制剂的问世降低了降低了NSAIDsNSAIDs相关性不良事件了吗？相关性不良事件了吗？ 胃肠道副反应相对数量减少, 但绝对数却上升 老年人NSAIDs的使用率由14%上升至19.8% NSAIDs引起的出血住院率由15.4/万人上升至17/万人32Mamdani M, et al. BMJ 2004;328:1415-6NSAIDsNSAIDs不良反应
16、的不良反应的危险因素危险因素部位部位不良反应危险因素不良反应危险因素上消化道上消化道1 1高龄高龄(65(65岁岁) )2 2长期应用长期应用NSAIDsNSAIDs3 3应用糖皮质激素应用糖皮质激素4 4上消化道溃疡、出血病史上消化道溃疡、出血病史5 5使用抗凝药使用抗凝药6 6酗酒史酗酒史心、脑、肾心、脑、肾1 1高龄高龄(65(65岁岁) )2 2脑血管病史脑血管病史( (有中风史或目前有一过性脑缺血发作有中风史或目前有一过性脑缺血发作) )3 3心血管病史心血管病史4 4同时使用同时使用ACEIACEI及利尿剂及利尿剂5 5冠脉搭桥围手术期禁用冠脉搭桥围手术期禁用NSAIDsNSAID
17、s中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81美国胃肠病学会共识美国胃肠病学会共识意见：意见：关于关于NSAIDsNSAIDs胃肠道胃肠道损伤危险损伤危险因素因素风风险险 曾有胃肠道不良事件史(溃疡、出血) 4-5倍 年龄超过60岁5-6倍 大剂量(超过常规剂量2倍)10倍 同时使用糖皮质激素4-5倍 同时使用抗凝剂 10-15倍同时存在以上两种因素同时存在以上两种因素,GI毒性明显增加毒性明显增加Am J Gastroenterol 1998;93:2037-46FDAFDA批准的非甾体类药物使用指南推荐意见批准的非甾体类药物使用指南推荐意见35NSAIDNSAID
18、药物可能会增加心脏病发作或卒中风险，可能会导致死药物可能会增加心脏病发作或卒中风险，可能会导致死亡亡 以下人群风险增加：以下人群风险增加：长期使用长期使用NSAIDNSAID药物；心脏病患者药物；心脏病患者在治疗在治疗的任何时间的任何时间，NSAIDNSAID药物药物均均可引起溃疡和胃肠道出血可引起溃疡和胃肠道出血 溃疡和出血溃疡和出血：发生时发生时无预警症状无预警症状；可能导致死亡可能导致死亡Medication Guide for Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs) 鼓励医生在使用非甾体类药物前，谨慎权衡非甾体类抗炎药的潜在获益和风
19、险。对于长期使用非甾体抗炎药的个体患者，应该使用最低有效剂最低有效剂量量以及最短疗程以及最短疗程以达到患者的治疗目标冠脉搭桥术冠脉搭桥术(CABG)患者术后应禁用患者术后应禁用非甾体抗炎非甾体抗炎药物药物症状发生率预防便秘90%-100%增加液体入量、活动量，多食纤维素、建立良好的排便习惯，服用软化剂或润滑剂恶心40%初用阿片类药物的一周内，同时给予胃复安等止吐药预防呕吐30%眩晕初次使用剂量不宜过高尿潴留5%避免同时使用镇静剂，避免膀胱过度充盈，给患者良好的排尿时间及空间呼吸抑制保持气道通畅，从小剂量开始服用皮肤瘙痒初次使用剂量不宜过高药物耐受 和身体依赖按时、按量服用，避免过度用药认知功能
20、障碍初次使用剂量不宜过高常用镇痛药物不良反应及对策常用镇痛药物不良反应及对策 曲马多是一种中枢性镇痛剂，结构与可待因有相似之处 弱受体的完全激动剂双重作用机制：抑制神经介质5-羟色胺和去甲肾上腺素的再吸收调节中枢单胺能疼痛抑制通路关于曲马多关于曲马多曲马多区别于曲马多区别于传统阿片类药物：传统阿片类药物： 呼吸抑制 便秘 尿潴留 耐受性 依赖性外周镇痛药：外周镇痛药：前列腺素作用：-心血管风险 -消化道溃疡 -出血倾向肾毒性肝毒性曲马多的临床作用特点曲马多的临床作用特点两项关于下腰痛的RCT 1，2：丁丙诺啡透皮贴剂优于安慰剂 两项仅有摘要的随机、双盲、多中心研究3,4丁丙诺啡透皮贴剂20g/
21、h优于5g/h 3丁丙诺啡透皮贴剂优于安慰剂，NRS降低1.0997分41.Gordon A et al.Clin Ther 2010 May;32(5):844-60.2.Gordon A et al.Pain Res Manag 2010;15(3):169-78.3.Steiner D et al.J Pain 2009 Apr;10 Suppl.1(4):S51.4.Yabuki S et al.13th World Congress on Pain;2010 Gug 29-Sep 2;Montreal(QC).丁丙诺啡透皮贴剂用于下腰痛的治疗丁丙诺啡透皮贴剂用于下腰痛的治疗身体依赖性
22、不等于成瘾 发生于药物治疗中，表现为长期用阿片类药物后对药物产生一定的躯体依赖性，表现为耐受性和突然中断用药时出现戒断症状。疼痛病人对阿片类药物产生躯体依赖性，是病人的正常反应，不影响继续合理使用阿片类止痛药精神依赖性才是人们所说的成瘾 内在的异常强烈渴求感，追求短时间内高血药浓度，以达到“欣快感” 癌痛患者在疼痛治疗中发生精神依赖极为罕见对对“药物依赖性药物依赖性”的正确认识的正确认识我科药物我科药物药物药物口服药物口服药物针剂药物针剂药物外敷透皮贴外敷透皮贴非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药双氯芬酸钠（扶他林）双氯芬酸钠（扶他林）氟比洛芬酯（凯芬）氟比洛芬酯（凯芬） 依托考昔片（安康信）依托考昔
23、片（安康信）帕瑞昔布钠（特耐）帕瑞昔布钠（特耐） 艾瑞昔布（恒扬）艾瑞昔布（恒扬）丙帕他莫丙帕他莫 布洛芬布洛芬 弱阿片类弱阿片类曲马多缓释片（奇曼丁）曲马多缓释片（奇曼丁）曲马多针曲马多针丁丙诺啡透皮贴剂丁丙诺啡透皮贴剂强阿片类强阿片类泰勒宁泰勒宁地佐辛（加罗宁）地佐辛（加罗宁） 杜冷丁杜冷丁 疼痛治疗原则疼痛治疗原则1 13 32 2第三阶段 重度疼痛第二阶段 中度疼痛第一阶段 轻度疼痛非阿片类药物非阿片类药物( (如如NSAIDs)+/-NSAIDs)+/-辅助药辅助药物物弱阿片类药物弱阿片类药物+/-+/-非阿片类药非阿片类药物物( (如如NSAIDs)+/-NSAIDs)+/-辅助药
24、物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物+/-+/-非阿片类药非阿片类药物物( (如如NSAIDs )+/-NSAIDs )+/-辅助药物辅助药物 1986年，WHO提出了镇痛阶梯疗法，弥补了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷1 国外学者建议在对骨科疼痛进行药物处理时，也应遵循这一原则，按照疼痛评估的结果，根据轻、中、重疼痛不同程度由弱到强给予药物处理21.1.Joseph Ming Wah Li,et al. Med Clin N Am 92(2008)371-385Joseph Ming Wah Li,et al. Med Clin N Am 92(2008)371-3852.2.魏显招等，魏显招等，
25、药学实践杂志药学实践杂志，2008(26)6:401-4042008(26)6:401-404VAS：0-3VAS：7-10VAS：4-6疼痛治疗模式疼痛治疗模式疼痛评分3即轻度疼痛疼痛评分46即中度疼痛疼痛评分7 即重度疼痛NSAIDs(如扶他林、艾瑞昔布等) +/-非药物治疗*（心理疏导）等弱阿片类药物+NSAIDs(如扶他林、艾瑞昔布等)+/-非药物治疗等强阿片类药物 +NSAIDs(如扶他林、艾瑞昔布等) +/-辅助药物+/-非药物治疗等反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81
26、*非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法辅助药物:包括镇静药、抗抑 郁药、抗焦虑药或肌松药等。疼痛评估入院时入院时入院后入院后术前术前术日术日1.护士主动护士主动宣教宣教2.请患者参请患者参与与1.定时评估定时评估记录记录2.评分评分4分，分，及时通知医及时通知医生，进行疼生，进行疼痛管理痛管理术前日术前日10pm遵医嘱口服止遵医嘱口服止疼药物，同时疼药物，同时评估记录评估记录术日回病房后术日回病房后进行疼痛评估，进行疼痛评估，观察
27、患者疼痛观察患者疼痛情况，并记录情况，并记录术后术后根据患者疼痛根据患者疼痛情况和应用药情况和应用药物情况实时进物情况实时进行疼痛评估并行疼痛评估并记录。记录。镇痛实施具体方案镇痛实施具体方案多模式镇痛、及早镇痛、个体化镇痛多模式镇痛、及早镇痛、个体化镇痛围术期镇痛新理念围术期镇痛新理念最新出版的疼痛药物治疗学1以及骨科常见疼痛的处理专家建议2提出了术后镇痛治疗新观念：多模式镇痛的意义 联合应用作用机制不同的两种或多种药物，使镇痛作用相加或协同 减少不良反应 加快作用时间 延长作用时间1.徐建国等,疼痛药物治疗学,2007:2642.邱贵兴等，中华骨科杂志，2008(1) 多模式镇痛：(1)用
28、药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；(2)药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；(3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者。再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。术前疼痛评估包括相关病史，药物治疗史，体检结果等。制定围手术期镇痛方案l参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险l疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛术前准备(1)药物调整，避免突然撤药； (2) 降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)
29、作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛； (4)患者及家属教育（包括行为疼痛控制技巧等）。围手术期镇痛：评估风险后，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。围手术期疼痛处理方案围手术期疼痛处理方案疼痛管理教育流程疼痛管理教育流程急诊入院患者择期手术患者为患者安置舒适体位即刻进行入院8小时内完成首次疼痛教育术前疼痛教育术后疼痛教育贯穿于所有患者的整个住院过程规范患者宣教规范患者宣教规范患者宣教规范患者宣教疼痛处理疼痛处理 五原则五原则健康宣教健康宣教合理评估疼痛合理评估疼痛 多模式镇痛多模式镇痛 个体化镇痛个体化镇痛超前镇痛超前镇痛优化术后疼痛管理优化术后疼痛管理中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志，中华骨科杂志，2008；78-81.患者、家属良好的依从性护士准确的评估、专业的指导和教育 医生规范化的疼痛治疗距离距离“无痛无痛”还有多远还有多远谢谢大家!
