1、湿湿 疹（疹（Eczema)Eczema)概概 念念湿疹或皮炎是最常见的炎症性皮肤疾湿疹或皮炎是最常见的炎症性皮肤疾病，是皮肤对多种外源和病，是皮肤对多种外源和/或内源性因子的或内源性因子的一种炎症反应，其组织学定义为皮肤棘细一种炎症反应，其组织学定义为皮肤棘细胞层细胞间水肿（海绵形成胞层细胞间水肿（海绵形成SpongiosisSpongiosis)湿疹一般作为一个诊断名词湿疹一般作为一个诊断名词也用作表示一种皮肤反应，如湿疹样也用作表示一种皮肤反应，如湿疹样反应，湿疹样皮炎等反应，湿疹样皮炎等组织学改变：组织学改变：特征性改变：海绵形成（特征性改变：海绵形成（Spongiosis）和海绵形成
2、性水疱（和海绵形成性水疱（spongiotic bulla）。）。其它改变：真皮炎细胞浸润，慢性期有其它改变：真皮炎细胞浸润，慢性期有角化过度、角化不全、棘层肥厚等。角化过度、角化不全、棘层肥厚等。一、病因学分类一、病因学分类二临床特征二临床特征 自觉症状自觉症状:痒 皮疹皮疹:红斑、脱屑和结痂性丘疹水疱及继发损害等 分三个阶段：1.急性湿疹以红斑、水肿、丘疹水疱、渗出(渗液)和结痂为特征；2.慢性湿疹以皮肤不规则增厚、苔藓样变、鳞屑、色素改变和表皮脱落为特征；3.亚急性湿疹混合具有急性和慢性湿疹的特征；湿疹的阶段是动态变化的，将从一个阶段转变成另一个阶段。三、治三、治 疗疗 建立在湿疹不同的
3、阶段上建立在湿疹不同的阶段上(一一)局部治疗局部治疗(外用疗法外用疗法)急急 性性 期：期：局限性损害部位湿敷，可使用抗菌防腐和收敛剂溶液。局限性损害部位湿敷，可使用抗菌防腐和收敛剂溶液。湿敷溶液：生理盐水，湿敷溶液：生理盐水，1:40Burow1:40Burow氏液氏液(次醋酸铝次醋酸铝)，0.1-0.5%0.1-0.5%硝酸银，硝酸银，1-2.5%1-2.5%醋酸，醋酸，1:50001:5000高锰酸钾溶液，高锰酸钾溶液，3%3%硼酸等硼酸等亚急性期：外用皮质类固醇激素霜剂或松馏油霜剂、糊膏等类药外用皮质类固醇激素霜剂或松馏油霜剂、糊膏等类药。慢 性 期：外用类固醇激素霜剂或软膏，或用皮质
4、类固醇激素外用类固醇激素霜剂或软膏，或用皮质类固醇激素 皮损内注射。皮损内注射。(二二)全身治疗全身治疗(内用疗法内用疗法)抗组胺类药物减轻瘙痒。抗组胺类药物减轻瘙痒。抗生素治疗继发感染。抗生素治疗继发感染。全身应用皮质类固醇激素全身应用皮质类固醇激素(强的松强的松 20-30mg/20-30mg/日日)对急性发作有效对急性发作有效,但应避免长期应用但应避免长期应用。接触性皮炎接触性皮炎Contact Dermatitis 接触性皮炎是一种由于皮肤接触性皮炎是一种由于皮肤/粘膜接触某些物品所致的外源性皮粘膜接触某些物品所致的外源性皮炎炎。一、按发病机制分类1 1刺激性接触性皮炎：刺激性接触性皮
5、炎：80%80%2 2变态反应性接触性皮炎：变态反应性接触性皮炎：20%20%3 3光毒性接触性皮炎光毒性接触性皮炎4 4光变态反应性接触性皮炎光变态反应性接触性皮炎5 5接触性荨麻疹接触性荨麻疹二、临床特征二、临床特征1 1湿疹性接触性皮炎湿疹性接触性皮炎2 2非湿疹性接触性皮炎非湿疹性接触性皮炎 (1)(1)多形性红斑样多形性红斑样 (2)(2)紫癜性接触性皮炎紫癜性接触性皮炎 (3)(3)色素沉着性接触性皮炎色素沉着性接触性皮炎 (4)(4)苔藓样的接触性皮炎苔藓样的接触性皮炎 (5)(5)痤疮样疹痤疮样疹 (6)(6)脓疱性接触性皮炎脓疱性接触性皮炎 (7)(7)水疱性接触性皮炎水疱性
6、接触性皮炎 (8)(8)接触性肉芽肿接触性肉芽肿 (9)(9)淋巴瘤样接触性皮炎淋巴瘤样接触性皮炎 (10)(10)毒性表皮坏死松解样毒性表皮坏死松解样3 3接触性荨麻疹接触性荨麻疹三、诊三、诊 断断病史病史注意患者的职业、嗜好、美容用品、环境、注意患者的职业、嗜好、美容用品、环境、目前和以前的治疗。目前和以前的治疗。敏感的人由变态反应引起的皮损发生在接敏感的人由变态反应引起的皮损发生在接触致敏物后触致敏物后6-486-48小时至数天，并持续小时至数天，并持续1-21-2周。周。慢性接触性皮炎是由长期反复接触变应原慢性接触性皮炎是由长期反复接触变应原引起的，应尽量了解患者所处的环境以发现引起的
7、，应尽量了解患者所处的环境以发现可疑接触物可疑接触物。体格检查体格检查皮疹的皮疹的首发部位首发部位：常是诊断的最重要因：常是诊断的最重要因素，这可以帮助判断可疑的特殊变应原素，这可以帮助判断可疑的特殊变应原皮疹的扩散：直接由首发部位引起或自皮疹的扩散：直接由首发部位引起或自身敏感引起身敏感引起变应原的特性变应原的特性决定临床表现，例如，接决定临床表现，例如，接触植物可引起线样红斑和大疱触植物可引起线样红斑和大疱皮疹的分布也可能为诊断提供一条线索皮疹的分布也可能为诊断提供一条线索。皮肤试验检查皮肤试验检查 (1)(1)斑贴试验：开放性斑贴试验斑贴试验：开放性斑贴试验 封闭性斑贴试验封闭性斑贴试验
8、 (2)(2)激发试验激发试验 (3)(3)皮内试验皮内试验 (4)(4)点刺试验：接触性荨麻疹点刺试验：接触性荨麻疹 (5)(5)光斑贴试验光斑贴试验斑贴试验的适应症斑贴试验的适应症1 1当怀疑是变应性接触性皮炎时当怀疑是变应性接触性皮炎时2 2为证实变应性接触性皮炎是病史中已为证实变应性接触性皮炎是病史中已 有的有的3 3所有的慢性手和足部湿疹、钱币状湿疹所有的慢性手和足部湿疹、钱币状湿疹 和瘀积性湿疹和瘀积性湿疹4 4当内源性湿疹疗效不佳时，为排除治当内源性湿疹疗效不佳时，为排除治 疗药物的致敏性疗药物的致敏性斑贴试验的禁忌症斑贴试验的禁忌症1 1广泛或局限性的急性湿疹，以免引起广泛或局
9、限性的急性湿疹，以免引起 “angry back syndrome”angry back syndrome”2 2受试部位有湿疹性损害受试部位有湿疹性损害3 3已知的腐蚀剂或刺激物已知的腐蚀剂或刺激物4 4全身应用皮质类固醇激素超过全身应用皮质类固醇激素超过30mg30mg或脑益或脑益嗪和色甘酸钠会抑制变应性斑贴试验的反应嗪和色甘酸钠会抑制变应性斑贴试验的反应四、接触性皮炎的常见原因四、接触性皮炎的常见原因1 1金属：如镍，铬和钴金属：如镍，铬和钴2 2橡胶化学制品：如巯基苯甲酰噻唑，橡胶化学制品：如巯基苯甲酰噻唑，秋兰姆（秋兰姆（thiuramthiuram）混合物混合物3 3外用药物：如新
10、霉素外用药物：如新霉素,乙二胺乙二胺4 4美容用品：如染发剂，香水，羊毛脂美容用品：如染发剂，香水，羊毛脂5 5穿着的服装：如鞋，手套，衣服穿着的服装：如鞋，手套，衣服6 6植物：如常青藤植物：如常青藤(ivy)(ivy)毒，草毒，草表表1 接触性皮炎：刺激性对变应性接触性皮炎：刺激性对变应性刺激性变应性易患人群反应的机制每个人非免疫性的；一种表皮的物理和化学变化遗传素质迟发型超敏反应接触次数很少至许多次；根据个体维持表皮有效屏障的能力一次或数次物质的性质 有机溶剂，肥皂低分子量半抗原(如：金属，福尔马林，环氧聚合物树脂)物质的浓度 通常高浓度可能浓度很低起病模式常是逐渐的，表皮屏障逐渐会削弱
11、一旦致敏，常很快发病，接触后12-48小时分布边界通常不清可与接触物一致(如：表带，橡皮，腰带)检查步骤避免试验（Trial ofavoidance）避免试验,斑贴试验，或两者都进行。对策保护和减少接触次数完全避免五、治疗五、治疗1 1避免接触原发致病因素避免接触原发致病因素2 2足够的保护：个人防护是预防关键足够的保护：个人防护是预防关键3 3润肤剂也可使用：刺激性润肤剂也可使用：刺激性CDCD有效有效4 4湿疹样改变可外用皮质类固醇激素湿疹样改变可外用皮质类固醇激素5 5重症湿疹样反应可全身用皮质类固醇激素重症湿疹样反应可全身用皮质类固醇激素6 6湿敷用于急性、渗出性皮疹湿敷用于急性、渗出
12、性皮疹二、外源性物质引起的光敏感二、外源性物质引起的光敏感（光毒性和光变态反应）（光毒性和光变态反应）I.I.概念：概念：外界化学物质外界化学物质+日日光引起的不良反应光引起的不良反应发病率及重视程度增加;原因有三点:含光敏感性化学物品使用增多,如家庭装饰、治疗药物及化妆等 暴露于日光的机会增多 医师对光感现象有了更多的认识分类：按发病机制分为两类光毒性反应光变态(过敏)反应II.II.光毒性反应光毒性反应 （一）发病率（一）发病率:高,可发生于任何摄入了大量光敏物质和接受足够量UV照射的人都可发生(二二)发病机制发病机制:光敏物和UV或可见光 吸收能量激发态能量转移产生活性氧介质细胞浆或细胞
13、膜改变细胞损伤 （三）临床表现（三）临床表现 1.1.基本特征基本特征:夸大的日晒伤(红斑和水肿)部位:暴露部位包括面部、胸部V形区、颈项部、手背、前臂伸侧和下肢前侧，界限清楚，上眼睑、下颏、耳后、头皮、四肢屈侧及掌跖部少受累，常有色素沉着 2.其它临床表现其它临床表现:光线性甲剥离(photoonycholysis):甲远端分离,见于四环素,氟奎酮类,补骨酯等兰灰色色素沉着(slate-gray pigmentation):见于用胺磺酮或氯丙嗪扁平苔藓样皮疹:见于氯喹,羟基氯喹等,表现为暴露部位扁平苔藓样皮疹假性卟啉症:表现为慢性皮肤卟啉症样皮肤改变持久性光敏感和慢性光感性皮病:可见于服用硫
14、酸喹咛或硫酸喹尼丁慢性作用:皮肤老化,黑子,鳞癌和基癌以及黑素瘤等常常见见外外用用光光毒毒剂剂药剂二碘曙红（Rose bengal）眼科检查呋喃并香豆素（furocoumarins）植物中的天然成分(尤其是菊科植物)，水果、蔬菜(酸柚、柠檬、芹菜、无花果、芫荽、欧防风)，用于香料、化妆品以及外用药品焦油外用药、盖顶用的材料常见系统性光毒剂常见系统性光毒剂(I I)性质通用名抗焦虑药 甲氨二氮(利眠宁)抗癌药 阿糖胞苷 甲氨蝶呤 长春碱抗抑郁药三环类 丙咪嗪抗真菌药 灰黄霉素抗疟药 氯喹 奎宁常常见见系系统统性性光光毒毒剂剂()抗微生物药喹诺酮类 依诺沙星 萘啶酸 诺氟沙星 氧氟沙星 磺胺类四环
15、素类 多西环素 二甲胺四环素 四环素常常 见见 系系 统统 性性 光光 毒毒 剂剂()抗 精 神 病 药吩 噻 嗪 类 氯 丙 嗪 奋 乃 静强 心 剂乙 胺 碘 呋 酮奎 尼 丁利 尿 剂速 尿噻 嗪 类 双 氢 克 尿 噻染 色 剂荧 光 素美 蓝食 品 添 加 剂亚 硫 酸 盐 类呋 喃 并 香 豆 素补 骨 脂 素 8-甲 氧 补 骨 脂 素 4,5,8-三 甲 基 补 骨 脂 素常常见见系系统统性性光光毒毒剂剂()降糖药磺脲类 优降糖 甲磺丁脲非甾体类抗炎药布洛芬酮洛芬萘普生光力学治疗剂血卟啉衍生物类维生素 A异维甲酸依曲替酯(六六)处理处理识别和避免接触光毒性物质是最重要的步骤避光
16、和使用防晒剂外用皮质类固醇激素,极重度病人可全身使用激素.光变态反应光变态反应 （一）发病机制（一）发病机制光过敏原UV照射稳定的光产物或激发态光变应原(半抗原)全抗原载体分子细胞介导的免疫反应 （二）临床特征（二）临床特征 表现为暴露区的急性、亚急性或慢性湿疹，少数光变态反应可表现为扁平苔藓样皮疹常常 见见 外外用用 光光敏敏 剂剂化 学 名 和/或 商 品 名遮 光 剂苯 酮-3(氧 苯 酮)等对 氨 基 苯 甲 酸(PABA)及 其 洐 生 物Parsol 1789芳 香 剂麝 香6-甲 基 香 豆 素檀 香 油抗 菌 素四 氯 水 杨 酰 苯 氨洗 必 泰硫 氯 酸抗 真 菌 药硫 双
17、 氯 酚 等其 他氯 丙 嗪异 丙 嗪硫 脲奎 尼 丁酮 洛 芬常常见见系系统统性性光光敏敏剂剂抗真菌药灰黄霉素抗疟药奎宁抗生素喹诺酮依诺沙星磺胺药物强心剂奎尼丁非甾体类抗类药炎痛喜康维生素盐酸吡哆醇(VitB6)(四)诊断诊断 1.病史和物理检查有助于找出可疑致敏物 2.确定诊断需作光试验和光斑贴试验(五）处理五）处理 1.避免接触光敏感性化学物和光线 2.对症治疗:局部或全身止痒剂 3.停止使用致敏药物后应注意避免日光一段时间,因为光变应原可在皮肤内存在数周异位性皮炎异位性皮炎Atopic Dermatitis异位性皮炎是一种瘙痒性、复发性湿疹性损害，皮损对称分布于屈侧。通常年幼时起病，以
18、后缓解期和发作期交替，病情多随年龄增长而痊愈。许多临床体征是搔抓和摩擦皮肤后的继发表现。诊断标准诊断标准具有主要表现具有主要表现中的中的3 3项或以上及次要表现中的项或以上及次要表现中的3 3项项或以上或以上。一临床特征一临床特征(一一)主要表现主要表现瘙痒瘙痒典型的形态学表现和分布典型的形态学表现和分布成人屈侧的苔癣化成人屈侧的苔癣化婴儿和儿童的面部和伸侧受累婴儿和儿童的面部和伸侧受累慢性皮炎或慢性复发慢性皮炎或慢性复发个人或家族有异位性、哮喘、过敏性个人或家族有异位性、哮喘、过敏性鼻鼻炎、异位性皮炎病史炎、异位性皮炎病史 (二二)次要特征次要特征白内障唇炎复发性结膜炎毛囊周围湿疹面部苍白或
19、红斑食物不耐受性(食物过敏)刺激性手部皮炎鱼鳞病 IgE升高速发型(型)皮肤试验反应性皮肤感染：金黄色葡萄球菌，单纯疱疹眶下褶(Dennie Morgan线)出汗时瘙痒毛周角化症乳头皮炎眶周黑晕 掌纹增多Palmar hyperlinearity白色糠疹皮肤白色划痕征羊毛过敏二、形态学和皮疹分布二、形态学和皮疹分布形形 态态 学学分分 布布婴儿型(出生-2岁)急性至亚急性湿疹面部,尤其前额,颊部(少量分布于口周和鼻周),头皮,四肢外侧面儿童型(2岁-12岁)亚急性至慢性湿疹，常见继发性细菌感染肘窝，国窝，颈，腕和踝部成人期慢性湿疹前额,眼睑,颈,肘窝,国窝,腕,手背,足背,乳头周围(尤其是青少
20、年和青年女性),唇红三、检查三、检查若有继发感染作细菌培养若有继发感染作细菌培养点刺或皮内试验和点刺或皮内试验和RASTRAST试验通常试验通常 对发现致敏原和治疗疾病无帮助对发现致敏原和治疗疾病无帮助 四、治疗四、治疗(一一)避免以下药物和环境避免以下药物和环境潮湿：避免频繁洗手、洗澡潮湿：避免频繁洗手、洗澡粗糙衣料：避免羊毛粗糙衣料：避免羊毛刺激性物品和变应原：刺激性物品和变应原：避免肥皂、去污剂、香水避免肥皂、去污剂、香水搔抓搔抓出汗出汗尘埃尘埃尘螨尘螨情绪紧张情绪紧张 (二二)外用疗法外用疗法 清洁皮肤后外用皮质类固醇激清洁皮肤后外用皮质类固醇激素，淋浴及洗手后补充水分，可使素，淋浴及
21、洗手后补充水分，可使用无脂溶液清洁剂用无脂溶液清洁剂(三三)系统用药系统用药抗生素抗生素用于治疗金葡菌感染，可短期或长期应用，用于治疗金葡菌感染，可短期或长期应用，可选用红霉素或青霉素等可选用红霉素或青霉素等抗组胺药：止痒和镇静抗组胺药：止痒和镇静可选用扑尔敏可选用扑尔敏 、安泰乐等安泰乐等系统应用皮质类固醇激素系统应用皮质类固醇激素 对皮疹泛发者可使用，应尽量在对皮疹泛发者可使用，应尽量在2 2周内周内逐渐减量停用逐渐减量停用 PUVAPUVA或或UVBUVB光治疗法光治疗法 常规治疗无法控制的儿童异位常规治疗无法控制的儿童异位性皮炎，用光治疗法可能有效性皮炎，用光治疗法可能有效。脂溢性皮炎
22、脂溢性皮炎（Seborrheic Dermatitis)脂溢性皮炎是湿疹的一种常见形脂溢性皮炎是湿疹的一种常见形式，发生于皮肤油腻的人和皮脂溢式，发生于皮肤油腻的人和皮脂溢出部位，如头皮、耳后、外耳、面出部位，如头皮、耳后、外耳、面部、上胸部和躯干的肩胛间区。也部、上胸部和躯干的肩胛间区。也可累及腹可累及腹 股沟、腋窝和乳房下。股沟、腋窝和乳房下。一、流行病学一、流行病学 好发于18-40岁和婴儿。婴儿期的表现为乳痂（Cradle cap）。男性比女性常见，遗传素质、“脂溢状态”、高度脂溢和睑缘炎（Marginal blephalitis）为诱发因素。AIDS患者中本病发病率高。二、病因学二、
23、病因学 病因不明，已在皮损中发现数病因不明，已在皮损中发现数量较正常皮肤大量增多的卵圆形糠量较正常皮肤大量增多的卵圆形糠秕孢子菌，正常状态下这种常见的秕孢子菌，正常状态下这种常见的亲脂性酵母菌存在于毛囊中，并能亲脂性酵母菌存在于毛囊中，并能将脂肪中的甘油三酯水解成游离脂将脂肪中的甘油三酯水解成游离脂肪酸。肪酸。三、临床特征三、临床特征婴儿脂溢性皮炎婴儿脂溢性皮炎发生在婴儿期的早期，平均发病年龄为发生在婴儿期的早期，平均发病年龄为6-86-8周周初发皮损为头皮的黄色厚痂初发皮损为头皮的黄色厚痂(即即Cradle Cradle cap)cap)可累及耳后、颈、腋窝、腹股沟、面部可累及耳后、颈、腋窝
24、、腹股沟、面部和躯干等和躯干等预后佳，具有自限性，常在预后佳，具有自限性，常在3 3个月内痊愈个月内痊愈治疗显效快治疗显效快成人脂溢性皮炎成人脂溢性皮炎通常表现为油腻的黄红色斑片通常表现为油腻的黄红色斑片或表现为白色干燥鳞屑性斑片或表现为白色干燥鳞屑性斑片可有不同大小的丘疹可有不同大小的丘疹边界清楚边界清楚累及外耳、头皮、腋窝、腹股沟和乳累及外耳、头皮、腋窝、腹股沟和乳房下时，常有粘着的痂和皲裂房下时，常有粘着的痂和皲裂毛发区域毛发区域：头皮、眉毛、睫毛：头皮、眉毛、睫毛(睑炎睑炎 blephalitis)，胡须胡须面面 部：部：颧红区域颧红区域(蝴蝶状蝴蝶状),耳后耳后,前额前额躯躯 干：干
25、：类似玫瑰糠疹和花斑癣的皮损类似玫瑰糠疹和花斑癣的皮损身体皱褶部位：身体皱褶部位：腋窝、腹股沟、会阴和腋窝、腹股沟、会阴和肛门区肛门区,乳房下区域乳房下区域生殖器部位：生殖器部位：皮损常为黄痂和银屑病样皮损常为黄痂和银屑病样 损害损害四、治疗四、治疗 易缓解，不易痊愈易缓解，不易痊愈 头皮头皮用橄榄油配制的用橄榄油配制的2-3%2-3%水杨酸去除痂皮水杨酸去除痂皮严重病例可用硫化硒严重病例可用硫化硒(SeliniumSelinium)和加和加有焦油类药物的洗发剂以及外用皮质类有焦油类药物的洗发剂以及外用皮质类固醇激素溶液固醇激素溶液 面部面部外用温和的皮质类固醇激素外用温和的皮质类固醇激素避免长期应用含氟的皮质类固醇激素避免长期应用含氟的皮质类固醇激素用含酮康唑（用含酮康唑（ketoconazole）、）、3硫黄、硫黄、2水杨酸的霜剂替代外用的激素制剂或用于慢性、水杨酸的霜剂替代外用的激素制剂或用于慢性、对治疗抵抗的损害对治疗抵抗的损害其它其它 可全身应用酮康唑改善病情，不宜长期应用可全身应用酮康唑改善病情，不宜长期应用皮疹严重而广泛者全身用糖皮质激素等皮疹严重而广泛者全身用糖皮质激素等
