1、II II 上肢1. 1. 肩关节和肱骨近端f肱骨头的前脱位是最常见的一种（95%）。进一步可分为喙突下（最多）、关节盂下、锁骨下和胸廓内脱位。67-76%的病例伴有大结节背侧的肱骨头塌陷骨折，还有50%病人伴随相连接的关节盂下缘的骨破裂（Bankart损伤）。f后脱位少见，占所有肩关节脱位的2-4%。75%的病例合并前肱骨头塌陷骨折。伴小结节撕脱联合损伤预计占病例的25%，但常常被忽略。f上脱位和下脱位非常少见，下脱位的特殊形式是直立性脱位（由极度外展创伤产生，关节头外旋到关节盂下而肱骨干直立在上方）。f诊断f前脱位：疼痛，可见到和触摸到肩峰下塌陷。上臂不同程度外展。手不能放在对侧肩上（Du
2、gas征阳性）。f后脱位：疼痛，可见到和触摸到肩峰下塌陷。上臂处于外展位，肩关节活动受限。f直立性脱位：上臂外展在头侧。f常见伴发损伤f前脱位：肱骨头后方塌陷，不同程度的前唇-囊复合体撕脱，可能还有骨撕脱或关节盂前缘骨折；大结节骨折；40岁以上出现肌腱袖破裂；腋神经损伤，部分臂丛损伤。f后脱位：头区前方出现 Hill-Sachs损伤，关节窝区后方出现Bankart损伤。f直立性脱位：并发唇囊复合体撕脱的大结节骨折；40岁以上出现肌腱袖破裂。f治疗f新鲜脱位复位必须在无痛或麻醉条件下，根据Arlt、Kocher、Hippokrates法进行。20岁时再脱位的概率大约为90%，30岁时再脱位的概率
3、大约为50%。f进一步的不同措施：脱位骨折（大结节骨折、唇缘撕脱）进行手术。f根据病人工作进行安全的稳定：稳定手术（开放、关节镜）。f否则保守治疗：固定2-3周，此时注意肩关节活动。陈旧性脱位主要是在麻醉条件下复位。如果脱位长达数周或数月必须手术复位。2.2.肱骨近端f损伤机制f相对年轻的老人由强烈的直接损伤引起（跌倒、摩托车事故等）。f超过50岁的可以因细微的直接创伤引起或由上肢伸展位跌倒引起。f很少由电休克或癫痫大发作引起。f轻微创伤引起的病理骨折（MM、转移代谢性疾病。骨折分类fAO分类法fAO分类法区分为3组fA组包括关节外骨折，即2段骨折（简单的结节撕脱和外科颈骨折）。fB组为2处或
4、3段骨折肩关节脱位的外科颈骨折，一个结节骨折。fC3段或4段骨折组包括合并或不合并肩关节脱位的解剖颈骨折。大结节撕脱11A1 11A1 外科颈嵌插11A2 11A2 外科颈移位11A311A3关节外3 3段骨折，外科颈嵌入11B1 11B1 关节外3 3段骨折，外科颈处非嵌插骨折11B2 11B2 合并肩关节脱位的关节外3 3段骨折11B311B3关节内，轻度移位骨折11C1 11C1 关节内脱位骨折11C3 11C3 关节内，合并明显移位的嵌插骨折11C211C2f诊断诊断：疼痛，姿势固定，肩关节活动受限，摩擦音，肿胀，血肿。f常见伴发损伤：常见伴发损伤：f旋转肌肌袖破裂：活动受限，在复原的
5、方向上主动被动（外展-上抬受损）。f神经损伤：腋神经损伤（复杂骨折有30%出现损伤），伴有三角肌轻瘫与神经自律性减弱，伴发相应躯体损伤的臂丛后根损伤。f血管损伤：大约5%的4段骨折病人出现腋动脉破裂和血栓形成。f临床：临床：f外周血管搏动减弱，感觉异常，发绀，显著肿胀。f慢性合并症慢性合并症：旋前、后动脉血供中断引起的肱骨头坏死。f胸壁创伤：胸壁创伤：f在全部4段骨折中出现率为2.5%，f外科颈骨折移位伴发气胸和气血胸的胸内损伤罕见。治疗: :f肩关节长期处于固定位(7-10天)关节囊迅速挛缩导致疼痛性肩强直。f无论是保守或手术，各种治疗目的是使关节早期活动。f没有或很少移位 保守治疗(解剖位
6、置好、肱骨头结节完整的2段骨折)。f结节上附着肌束的牵拉可引起骨折块移位。大结节后上方移位对肩峰下产生冲击引起疼痛强直，外展受限，应行手术。f具有高度肱骨头坏死危险的骨折：f4段高骨折(11C) 脱位骨折(11C3) 球形骨折(外科颈)(11C)f青年人治疗目标是解剖复位。f老年人由于骨质疏松和骨质破坏，应尽量选用钢丝张力带内固定。3.3.肱骨干f损伤机制f直接力作用（工业和汽车事故）f通过作用于臂的间接外力作用f整个上肢的强力旋转骨折分类fAO分类：f简单骨折（12A）f2段骨折f粉碎骨折（12B）f3段骨折f复杂骨折（12C）f有2个中间片段f有3个中间片段f超过3个中间片段f诊断f疼痛、
7、肿胀、血肿、错位f运动受限、闭合/开放骨折f常见伴发损伤：f桡神经损伤，但横断骨折和粉碎性骨折=90%的神经损伤是可逆的。治疗f保守治疗：Desault或Gilchrist绷带、Sarmiento吊带f手术治疗：开放性骨折、伴发血管或神经损伤、多处创伤病人的骨折和同一肢体联串骨折需要手术稳定。一般使用钢板或闭合性髓内钉。伴有广泛组织损伤的开放性骨折用外固定器进行稳定。f病理性骨折肿瘤切除后，可用骨水泥和钢板或髓内内植物固定。f可能的并发症：f手术后运动时疼痛可能提示不稳定。f骨折缝隙、内植物处的骨质溶解，二次内植物移位和骨痂形成提示骨折不稳定。f局部红肿及炎症增大，骨折和内植物区骨质溶解是可能
8、感染的放射学征象。f4个月后的错位意味着延迟愈合。8个月后的断端硬化提示假关节。f对营养不良性假关节，在骨折部位使用钢板或交锁式固定针直到愈合，同时要植骨。4.4.肘f骨折AO分类：f关节外13Af关节内单髁13Bf关节内双髁13C上髁骨折：外上髁13A1 13A1 干骺端( (简单骨折13A2 13A2 粉碎骨折A3)A3)关节内单髁 外侧、失状走向13B1 13B1 内侧、失状走向13B2 13B2 冠状走向13B313B3关节内双髁 ：干骺端和关节简单走向骨折13C1 13C1 关节内粉碎骨折13C3 13C3 关节内简单骨折、干骺端粉碎骨折13C213C2诊断：f疼痛、肿胀、血肿f功能
9、受限f骨折范围邻近神经的偶发损伤（正中、尺、桡神经）f髁上伸展位骨折导致肱动脉损伤，偶发桡神经、尺神经麻痹或断裂。f常见伴发损伤：桡骨小头骨折f软组织合并损伤：f尺神经损伤少见，并发于内上髁骨折、关节内双髁骨折。f桡神经和正中神经损伤少见，因关节外横断骨折f肱动脉损伤 经髁和髁上横断骨折引起的非常少见，所有的伸展型骨折f可能的并发症：f骨折片断坏死或吸收；延迟愈合；因过度负重的情况下局部出现不稳定或因不稳定的内固定刺激形成大量骨痂；内植物断裂；假关节；f错位；感染；关节病。治疗：f保守治疗：石膏夹板 关节桥固定器f手术治疗：开放复位和稳定的内固定的目的是重建肱骨远端解剖，减少错位和不稳定性，尽
10、可能早期活动。f单髁骨折根据骨折片的大小用螺丝钉或钢板内固定。f双髁和髁上骨折用2个钢板分别进行外侧柱和内侧柱的稳定。f复杂关节内骨折采用鹰嘴截骨入路尽可能的解剖重建。用张力带进行鹰嘴的内固定。f髁上和双髁骨折在明显骨质疏松症的情况下偶尔仅用2对交叉Kirschner针，之后使用石膏夹板固定4-6周。5.5.桡骨近端和尺骨近端f损伤机制：f在前臂旋前位肘关节伸直的情况下跌倒手着地。力通过桡骨传导至肘，桡骨小头挤压肱骨小头。在内翻或外翻应力的作用下出现颈部、中央塌陷性或粉碎骨折或出现边缘劈裂骨折。肱骨小头可出现骨和软骨的损伤。骨折分类（AOAO）：fA2和B2累及桡骨小头，而A3、B3和所有的C
11、骨折是桡骨和尺骨联合损伤。f关节外骨折21A2f桡骨结节撕脱2.1f简单桡骨颈骨折2.2f桡骨颈粉碎骨折2.3f累及关节面的骨折21B2f简单骨折2.1f无关节面压缩的粉碎骨折2.2f有关节面压缩的粉碎骨折，f且伴骨折片段移位2.3按照AOAO分类的划分：f尺骨和桡骨的关节外骨折21A3f尺骨和桡骨简单骨折3.1f一骨的简单骨折和另一骨粉碎骨折3.2f两骨的粉碎骨折3.3f伴有另一骨关节外骨折的一骨关节内骨折21B3f尺骨关节内骨折和桡骨关节外骨折3.1f尺骨关节外骨折和桡骨关节内简单骨折3.2f伴有关节面受累的一骨粉碎骨折3.3尺骨和桡骨的关节骨折f尺骨和桡骨关节简单骨折21C1f-鹰嘴和桡
12、骨小头骨折21C1.1f-桡骨小头和冠突骨折21C1.2f关节内简单骨折及另一骨关节内粉碎骨折21C2f-桡骨小头简单骨折和鹰嘴粉碎骨折21C2.1f-桡骨小头粉碎骨折和鹰嘴简单骨折21C2.2两骨关节内粉碎骨折21C321C3f两骨的3段骨折21C3.1f-尺骨超过3段骨折21C3.2f-桡骨超过3段骨折21C3.3诊断f疼痛、肿胀、血肿、桡骨小头压痛、旋前/旋后疼痛、由于骨折移位引起旋前/旋后受限f骨性伴发损伤在增强的直接或间接力作用下，尺骨骨性损伤(联合损伤)（21A3，B3,C1-3)f肱骨小头损伤f软组织损伤f尺侧副韧带损伤：f-伸展位尺侧关节间隙张开的程度增加f桡侧副韧带损伤：f-
13、桡骨近端半脱位或脱位f累及远侧桡尺关节的骨间膜损伤：f-手关节和旋前与旋后时前臂远侧疼痛，f-远侧尺骨脱位或半脱位。f桡神经损伤：非常少见。治疗：f保守治疗（如果：旋前/旋后不受限制，累关节部分1/3，关节面台阶1/3，片段移位2-3mm，旋前/旋后受阻，存在附加损伤(21B3.2)和因肘部不稳定不能过早活动（21C），颈骨折移位15（21A2.2），小片段内植物固定，在不可能稳定固定骨折时或肘部不稳定或骨间膜损伤，考虑桡骨小头切除，也可考虑置换桡骨小头假体。可能的并发症：f内固定后感染，二次片段移位的运动受限，关节周围钙化，关节病。f治疗期：f保守：f夹板固定3-6周，f理疗运动治疗6-8周
14、。f手术：f可以用夹板固定3-4天，直至完全创口愈合，生理性运动治疗:f在无夹板固定的情况下，手术稳定肘部需6-8周f6周后工作负荷f损伤后大约3个月结束治疗6.6.尺骨近端骨折fAO分类：f关节外骨折21A1f鹰嘴处的三头肌腱骨性撕脱21A1.1f简 单 干 骺 端 骨 折21A1.2f粉 碎 干 骺 端 骨 折21A1.3f关节内骨折21B1f一条骨折线21B1.1f两个部位各有一条骨折线21B1.2f在2个部位有粉碎骨折21B1.3诊断：f肿胀，血肿，压痛，骨擦音，活动受限，不能主动伸展。f常见并发损伤：桡骨小头脱位21B1.1f治疗：内固定鹰嘴骨折，修补桡骨头环状韧带。f桡骨小头骨折f
15、尺神经损伤。f治疗：f保守治疗：仅仅在三头肌腱膜完整时，尽可能主动屈伸。f手术治疗：横断骨折用钢丝张力带内固定，斜行和粉碎骨折用螺丝钉和钢板内固定。f可能的并发症：f内固定感染，二次骨折片断持续移位引起的运动受限，延误治疗，假关节，关节周围钙化，关节病。f治疗期f保守治疗：夹板3-6周f手术：夹板固定持续3-4天，理疗性运动治疗6-8周，术后6-12周负重手术后3个月结束治疗。7.7.肘关节脱位fOTA分类：f肘脱位20Df桡骨和尺骨向前20D10f桡骨和尺骨向后20D11f桡骨和尺骨向内20D12f桡骨和尺骨向外20D13f桡骨和尺骨向后内20D16f桡骨和尺骨向后外20D17f桡骨和尺骨分
16、离20D18诊断：f错位，血肿，肿胀，运动受限，可能有远侧血管神经损伤。f常见伴发损伤：f冠突撕脱骨折21B1.1-3f肱骨小头损伤13B3.1f外或内上髁骨性破裂13A1.1/2f桡骨小头骨折21B2.1-3f软组织损伤：f-尺神经和/或正中神经损伤，f-肱动脉损伤，f-肱肌损伤和/或二头肌远侧肌腱破裂，f-侧副韧带或关节破裂。f可能的并发症：伸屈完全消失，关节周软组织异位骨化，创伤后关节病，骨折愈合障碍，复发性脱位，尺神经炎。治疗f保守治疗：f-在局麻或全麻的情况下行闭合复位，f-肘关节稳定，固定在90石膏夹板内，7-10天，f-肘关节不稳定，固定于活动支架4-6周f-所有的病例使用运动理
17、疗。f手术治疗（很少适用）：f韧带损伤-对运动理疗时出现半脱位和脱位的不稳定肘：缝合桡侧或尺侧副韧带f骨性并发损伤：肱骨小头-用螺丝钉对小头再固定，清楚非常小的片段或软骨片（13B3.1）。f外或内上髁-螺丝钉固定（13A1.1-2）f冠突-大片段的螺丝钉固定（21C1.2,C2.3)f桡骨小头骨折（21B2.1-3,C1.2,C2.3）f治疗期：保守-夹板3-6周，手术-使用夹板固定3-4天，理疗运动治疗6-12周，损伤后6-12周负重，术后3个月治疗结束。8.8.桡骨干和尺骨干f桡骨和尺骨干骨折发病频率图骨折分类(AO(AO分类) )f尺骨简单骨折桡骨完整22A1f斜形骨折1.1f横断骨折
18、1.2f合并桡骨小头脱位1.3f桡骨简单骨折，尺骨完整22A2f斜形骨折2.1f横断骨折2.2f合并桡尺远侧关节脱位2.3尺骨和桡骨简单骨折f桡骨近端骨折3.1f桡骨中央骨折3.2f桡骨远端骨折3.3f尺骨碎片/楔形骨折，f桡骨完整B1f完整楔形骨折1.1f碎片性楔形片段1.2f合并桡骨小头脱位1.3桡骨碎片/楔形骨折尺骨完整22B222B2f完整楔形骨折2.1f碎片性楔形片段2.2f合并远侧肱尺关节脱位2.3f一骨楔形骨折，另一骨f简单或楔形骨折22B3f尺骨楔形骨折,桡骨简单骨折3.1f桡骨楔形骨折,简单尺骨骨折3.2f尺骨和桡骨楔形骨折3.3尺骨复杂骨折22C122C1f2段骨折，桡骨完
19、整1.1f2段骨折，桡骨骨折1.2f粉碎骨折1.3f桡骨复杂骨折22C2f2段骨折，尺骨完整2.1f2段骨折，尺骨骨折2.2f粉碎骨折2.3两骨的复杂骨折22C322C3f2段骨折3.1f一骨2段骨折，另一f骨粉碎骨折3.2f两骨粉碎骨折3.3f诊断f疼痛，f肿胀，f血肿，f错位和功能受限f（旋前/旋后错位或疼痛）治疗f保守治疗f成年人少于50%侧向移动的尺骨中1/3简单骨折（22A1.1-2）可石膏固定8-10周。例外 桡骨中1/3少许以为的简单骨折，可用臂部石膏夹板治疗（22A2.1-2）。f手术治疗（22A-C）f桡骨的髓内固定仅限于中1/3的短横断和斜骨折时使用（22A1.1-2,A2
20、.1-2），并且假关节出现频率高。f粉碎骨折，特别是骨折片段血运障碍或骨质丢失时，需要考虑松质骨植骨21C1-3f持续性桡骨小头脱位采取开放复位，缝合桡骨环状韧带。在桡骨小头破裂骨折时，根据骨折片段的大小可用小片断螺丝钉固定或切除。不能重建的桡骨小头粉碎骨折，在肘关节不稳定的情况下，通过桡骨小头置换来治疗21C3.1-3,C2.2-3可能的并发症：f延迟愈合，假关节，金属内植物去处后的再骨折，f治疗期f保守治疗-石膏或支架处理持续8-12周f -骨折愈合和关节运动重建后10-12周或16周恢复工作。f手术治疗-14天后无负重运动肢体f -在骨折愈合后8-12周可进行工作和运动负重。9.9.手关
21、节f关节运动位于3个方向f内收/外展f旋后/旋前f屈/伸fAO分类f关节外骨折Af桡骨远端的部分关节内骨折Bf桡骨远端的完全关节内骨折C关节外骨折23A23Af尺骨骨折，桡骨完整A1f尺骨茎突骨折1.1f简单干骺端骨折1.2f干骺端粉碎骨折1.3f简单和嵌插的桡骨骨折A2f无错位2.1f背侧错位2.2f掌侧错位2.3f桡骨粉碎骨折A3f轴向边短的嵌插骨折3.1f合并楔形3.2f复杂3.3桡骨部分关节内骨折23B23Bf矢状B1f-外侧简单1.1f-外侧粉碎1.2f-内侧1.3f背侧缘B2f-简单2.1f-冠状走行的骨折2.2f-腕背侧脱位2.3f掌侧缘B3f简单小骨折3.1f简单大骨折3.2f
22、外侧粉碎3.3桡骨的全关节内骨折23C23Cf关节内和干骺端简单骨折C1f后内侧骨折1.1f矢状走向的骨折线1.2f冠状走向的骨折线1.3f关节内简单骨折，干骺端粉碎骨折C2f矢状走向的骨折线2.1f冠状走向的骨折线2.2f伸展到骨干2.3f粉碎骨折C3f干骺端简单骨折3.1f干骺端粉碎骨折3.2f伸展到骨干3.3常见伴发损伤：f尺骨合并损伤f腕骨损伤，特别是舟骨骨折f神经病，特别是正中神经f急性萎缩常合并正中神经压迫。治疗：f保守治疗f适应症：无移位的关节外骨折23A2.1f 没有重要粉碎区的伴有背侧移位稳定的关节外骨折23A2.2f手术治疗f克氏针内固定适应症：不稳定关节外骨折23A3.2
23、-3和关节内骨折23C1.2,C3.1f外固定器适应症:不稳定的关节外骨折23A3.3关节内骨折23D2.1-3f长干骺端粉碎区23C3.1-3f钢板和螺丝钉内固定适应症：掌侧脱位的关节外骨折，简单关节内骨折，关节内粉碎骨折，在骨质和干骺端粉碎区可进行开放性处理23A2.3,23C1.1-3,B1.1-3.B2.1-2,B3.1-3,C2.1-2,C3.1-2f治疗期：保守治疗3-4周石膏 ，5-6周后负重。f 手术治疗克氏针内固定，石膏夹板4-8周f 螺丝钉和钢板立即开始被动活动，2-3周后辅助运动治疗，6-8周开始工作负重。10.10.手f第一掌骨基底骨折f在Winterstein骨折，近侧片段由拇唱展肌(APL)牵拉保持原位，远侧片段由于拇短展肌（APB）、拇短屈肌（FPB）和拇展肌（AP）牵拉出现伴有虎口狭窄的典型内翻错位治疗f对无或仅有轻度移位的稳定第一掌骨基底骨折可用Bennett石膏夹板固 定 3 - 4 周 。 移 位 B e n n e t t 和Rolando骨折需要进行和关节内骨折一样的复位和内固定。优先进行拉力螺丝钉、T形钢板、或髁小钢板固定。fBennett骨折可用克氏针横形固定到大多角骨和第二掌骨上
