1、 下下 肢肢 骨骨 折折 Fracture of Low Limb第一节第一节 股骨颈骨折股骨颈骨折n解剖解剖 n1 颈干角颈干角: 110140，平均，平均127n2 前倾角前倾角: 1215 n 3 髋外翻髋外翻 n 4 髋内翻髋内翻 n5 髋关节前方有髂股韧带及关节囊包绕，髋关节前方有髂股韧带及关节囊包绕， 后方、内方、上方有坐股韧带及关节囊包绕后方、内方、上方有坐股韧带及关节囊包绕 而髋关节的后、外、下方无关节囊包绕而髋关节的后、外、下方无关节囊包绕 成人股骨头的血供：成人股骨头的血供：n 股骨头圆韧带内的股骨头圆韧带内的-股骨头股骨头小凹小凹A股骨头股骨头 凹部。凹部。 股骨干滋养股
2、骨干滋养A升支升支，沿股骨颈进入，沿股骨颈进入 股股骨头。骨头。 旋股内、外侧旋股内、外侧A的分支的分支: 1. 骺外侧骺外侧A供应供应 股骨头股骨头 4/52/3 股深股深A旋股内侧旋股内侧A 2.干骺端上侧干骺端上侧A 3. 干骺端下侧干骺端下侧A n 股深股深A旋股外侧旋股外侧A供应股骨头小部分供应股骨头小部分n 旋股内、外侧旋股内、外侧A的分支相互吻合，在的分支相互吻合，在股骨颈基底部形成股骨颈基底部形成A环。环。 病因与分类病因与分类n一、病因：一、病因： n中、老年人的骨质疏松中、老年人的骨质疏松 轻微扭转暴力轻微扭转暴力n 青少年则需较大暴力青少年则需较大暴力 二、分类二、分类n
3、：1按骨折线分类按骨折线分类n 股骨头下型骨折：股骨头下型骨折：骨折线位于股骨头下。骨折线位于股骨头下。 n 经股骨颈骨折：经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部骨折线位于股骨颈中部n 股骨颈基底骨折：股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈骨折线位于股骨颈 n 与大小转子间连线与大小转子间连线 处处 n头下型骨折对股骨头血供的影响最大，基底型头下型骨折对股骨头血供的影响最大，基底型骨折对股骨头血供的影响最小骨折对股骨头血供的影响最小2.按X线表现分类nPauwells角：骨折线与两侧髂嵴连线形角：骨折线与两侧髂嵴连线形 成的角成的角 n 内收骨折：内收骨折：Pauwells角角50，不稳定，不稳定 n外
4、展骨折：外展骨折：Pauwells角角30，稳定，稳定3按稳定程度分类按稳定程度分类n不完全骨折：骨的完整性仅有部不完全骨折：骨的完整性仅有部 分中断，股骨颈的分中断，股骨颈的 一部分出现裂纹。一部分出现裂纹。n 完全骨折：骨折线贯穿股骨颈完全骨折：骨折线贯穿股骨颈 n完全骨折分为：完全骨折分为： 无移位的完全骨折无移位的完全骨折n 部分移位的完全骨折部分移位的完全骨折 n 完全移位的完全骨折完全移位的完全骨折 临床表现与诊断临床表现与诊断n1中老年病人，跌倒受伤史中老年病人，跌倒受伤史 n2髋部疼痛，下肢不能站立和行走，部分髋部疼痛，下肢不能站立和行走，部分 病病人仍可行走人仍可行走 n3下
5、肢外旋畸形：下肢外旋畸形：4560n n 若外旋若外旋90怀疑转子间骨折怀疑转子间骨折n4局部压痛及轴向叩击痛（局部压痛及轴向叩击痛（+），少有），少有 髋部肿胀及瘀斑髋部肿胀及瘀斑 n5 Bryant三角及三角及Nelaton线异常线异常 治治 疗疗n1非手术治疗非手术治疗n 适应症：适应症：n稳定型骨折（无明显移位，外展型，稳定型骨折（无明显移位，外展型，及嵌入型）及嵌入型） n年龄大，全身情况差年龄大，全身情况差 n 合并严重心、肺、肝、肾功能障碍合并严重心、肺、肝、肾功能障碍治疗方法：治疗方法：n 穿防旋鞋或下肢皮肤牵引，卧床穿防旋鞋或下肢皮肤牵引，卧床6 8W，锻炼股四头肌，踝足趾的
6、屈伸活动锻炼股四头肌，踝足趾的屈伸活动n三不：不侧卧，不盘腿，不内收三不：不侧卧，不盘腿，不内收 n8W后床上坐起，后床上坐起，3月后扶双拐不负重行走，月后扶双拐不负重行走，6月后弃拐行走月后弃拐行走n优点优点：股骨头缺血坏死的发生率低：股骨头缺血坏死的发生率低 n缺点缺点：长期卧床：长期卧床肺部、泌尿、褥疮及肺部、泌尿、褥疮及 静脉血栓，故对全身状态差的高龄病人，以治静脉血栓，故对全身状态差的高龄病人，以治疗并发症为主。疗并发症为主。 2手术治疗手术治疗n适应症：适应症： n 内收型骨折，有移位的骨折内收型骨折，有移位的骨折 n 65岁以下的股骨头头下型骨折岁以下的股骨头头下型骨折 n 青少
7、年的股骨颈骨折青少年的股骨颈骨折 n 陈旧性骨折不愈合或畸形愈合，陈旧性骨折不愈合或畸形愈合， 股骨头缺血坏死，合并髋关节骨性关节炎股骨头缺血坏死，合并髋关节骨性关节炎手术方法：手术方法：n闭合复位内固定闭合复位内固定 n切开重复位内固定切开重复位内固定n 人工关节置换术人工关节置换术 n术后处理术后处理 卧床休息卧床休息2-3W，6W后扶双拐负重不行走。后扶双拐负重不行走。第二节第二节 股骨转子间骨折股骨转子间骨折n解剖解剖： n1部位：大、小转子之间，其内为松质部位：大、小转子之间，其内为松质骨是股骨干与股骨颈的交界处，承受的骨是股骨干与股骨颈的交界处，承受的剪式应力最大。剪式应力最大。n
8、2股骨矩：决定了转子间骨折的稳定股骨矩：决定了转子间骨折的稳定 性性 ， 位于股骨颈、干连接处内后方的位于股骨颈、干连接处内后方的致密纵形骨板致密纵形骨板n前缘与股骨上端前内侧骨皮质的相连前缘与股骨上端前内侧骨皮质的相连 n后缘与股骨上端外后侧相连后缘与股骨上端外后侧相连 n上极与股骨颈后侧骨皮质融合上极与股骨颈后侧骨皮质融合 n 下极与股骨干后内侧骨皮质融合股骨矩：下极与股骨干后内侧骨皮质融合股骨矩：决定了转子间骨折的稳定性决定了转子间骨折的稳定性 病因与分类病因与分类n1病因：病因： n 间接暴力：跌倒时，身体发生旋转，过间接暴力：跌倒时，身体发生旋转，过度外展或内收位着地度外展或内收位着
9、地 n 直接暴力：侧方着地，大转子直接撞击直接暴力：侧方着地，大转子直接撞击 n 病理性骨折：骨的囊性病变病理性骨折：骨的囊性病变n2.分类分类据股骨矩是否完整分为：据股骨矩是否完整分为： n 稳定性骨折：股骨矩完整稳定性骨折：股骨矩完整 n 不稳定性骨折：股骨矩不完整不稳定性骨折：股骨矩不完整 临床表现与诊断临床表现与诊断 局部疼痛、局部疼痛、 压痛、压痛、 肿胀、肿胀、 畸形、畸形、 活动受限。活动受限。治疗治疗n非手术疗法（牵引复位）非手术疗法（牵引复位） 牵引部位：牵引部位： 胫骨结节牵引胫骨结节牵引 股骨髁上牵引股骨髁上牵引牵引方法：牵引方法： 垂直悬吊皮牵引：适用于垂直悬吊皮牵引：
10、适用于1-3岁儿童岁儿童 平衡牵引：用于平衡牵引：用于3-15岁或成年人。岁或成年人。 有有 Braun架骨牵引架骨牵引 Thomas架骨牵架骨牵 909090牵引，用于已感染，牵引，用于已感染， 开放性骨折便于换药开放性骨折便于换药 （髋、膝、踝关节各（髋、膝、踝关节各90） 牵引重量：体重的牵引重量：体重的1/7-1/8 牵引时间：牵引时间：8-10周周手术疗法手术疗法指征：指征： 非手术疗法失败非手术疗法失败 同一肢体有多处骨折同一肢体有多处骨折 合并血管、神经损伤合并血管、神经损伤 老年骨折不能长期卧床老年骨折不能长期卧床 陈旧性骨折、畸形愈合陈旧性骨折、畸形愈合 无污染或污染轻的开放
11、性骨折无污染或污染轻的开放性骨折方法：方法： 切开复位内固定切开复位内固定 内固定选择：内固定选择： 上段骨折上段骨折髓内钉髓内钉 中段骨折中段骨折髓内钉或钢板螺丝钉髓内钉或钢板螺丝钉 下段下段钢板琴螺丝钉钢板琴螺丝钉 切开复位带锁髓内钉内固定切开复位带锁髓内钉内固定 第三节第三节 股股 骨骨 干干 骨骨 折折 fracture of the shaf of the femurn 股骨干骨折是指粗隆下、股股骨干骨折是指粗隆下、股骨髁上这一段骨干的骨折，占全骨髁上这一段骨干的骨折，占全身骨折的身骨折的4 46 6，男性多于女性，男性多于女性，约约2.812.81。1010岁以下儿童占多数，岁以下
12、儿童占多数，约为总数的约为总数的1 12 2。 第三节第三节 股骨干骨折股骨干骨折 一、解剖概要 二、病因、类型及骨折移位机理 三、临床表现与诊断 四、治疗 五、护理要点一、解剖概要股骨干使人体最粗、最长、承受应力最大的管状骨。骨干的密植骨较厚,股干中部松质骨较少。股骨干有轻度向前外的弧度。股骨干后面有股骨嵴，为股后部肌附着处。股骨干中份后外方，有四条有股深动脉发出的分支进入股骨嵴，是股骨干的营养血管，同时也有分之进入外侧肌群。一、解剖概要一、解剖概要一、解剖概要一、解剖概要一、解剖概要一、解剖概要一、解剖概要一、解剖概要二、病因、类型及骨折移位机理v股骨干骨折多由强大暴力所造成。 主要是直接
13、外力，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重。 因间接外力致伤者如高处坠落，机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形。 旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童，可发生斜形、螺旋形或青枝骨折。二、病因、类型及骨折移位机理骨折发生的部位以股骨干中下13交界处为最多，上13或下13次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。二、病因、类型及骨折移位机理n股骨干上股骨干上13骨折骨折n股骨干中股骨干中13骨折骨折n股骨干下股骨干下13骨折骨折 股骨上股骨上13骨折骨折股骨干上1
14、3骨折后，近折段受骼腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉，使近折断向前、外及外旋方向移位；而远近段则受内收肌的牵拉而向内、后移位;由于股四头肌、阔筋膜张肌及内收肌的共同作用而向近端移位（图1)。股骨中股骨中13骨折骨折股骨干中13骨折后，其畸形主要是按暴力的撞击方向而成角，远折段又因受内收肌的牵拉而向外成角（图1）。股骨下股骨下13骨折骨折 股骨干下13骨折后，远折断受腓肠肌的牵拉而向后移位，远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经（图1）二、病因、类型及骨折移位机理 图图3 股骨干上、中、下股骨干上、中、下13骨折移位情况及其发生原因骨折移位情况及其发生原因三、临床表现与诊断 多
15、数伤者均有较严重的外伤史。合并多处伤或多数伤者均有较严重的外伤史。合并多处伤或内脏伤及休克者较常见。内脏伤及休克者较常见。骨折部疼痛比较剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨骨折部疼痛比较剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨摩擦音和肢体短缩功能障碍非常显著，有的局摩擦音和肢体短缩功能障碍非常显著，有的局部可出现大血肿，皮肤剥脱和开放伤及出血部可出现大血肿，皮肤剥脱和开放伤及出血X线照片可显示骨折部位、类型和移位方向线照片可显示骨折部位、类型和移位方向检查时必须密切注意合并伤和休克的发生，以检查时必须密切注意合并伤和休克的发生，以及伤肢有无神经和血管的损伤。及伤肢有无神经和血管的损伤。四、治疗（一）非手术疗法 1、悬
16、吊牵引法 2、动滑车皮肤牵引法 3、平衡牵引法（二）手术方法 1、手术适应症 2、常用的手术方法 （一）非手术疗法股骨干骨折因周围有强大的肌肉牵拉，手法复位后用石膏或小夹板外固定均不能维持骨折对位。因此，股骨干完全骨折不论何种类型，必须用持续牵引克服肌肉收缩，维持一段时间后再用外固定。常用牵引方法有： 1、悬吊牵引法 用于3-5以内儿童。将二下肢用皮肤牵引向上悬吊，重量约1-2公斤，要保持臀部离开床面，利用体重作对抗牵引。34周经X线照片有骨痂形成后，去掉牵引，开始在床上活动患肢，56周后负重。对儿童股骨干骨折要求对线良好，对位要求达功能复位即可，不强求解剖复位。如成角不超过10重叠不超过2厘
17、米，以后功能一般不受影响。1、悬吊牵引法图3-58Bryant氏皮牵引在牵引时，除保持臀部离开床面外，并应注意观察足部的血液循环及包扎的松紧程度，及时调整，以防足趾缺血坏死。2动滑车皮肤牵引法动滑车皮肤牵引法 适用于5岁至12岁儿童（图359）。在膝下放软枕使膝部屈曲，用宽布带在腘部向上牵引，同时小腿行皮肤牵引，使两个方向的合力与股骨干纵轴成一直线，合力的牵引力为牵引重力的二倍。有时亦可将患肢放在托马氏夹板及Pearson氏连接架上，进行滑动牵引。牵引前可行手法复位，或利用牵引复位。2动滑车皮肤牵引法动滑车皮肤牵引法 n1.装置 2.示意图n图3-59动滑车皮肤牵引法（Russell氏法）3平
18、衡牵引法平衡牵引法 n用于青少年及成人股骨干骨折。在胫骨结节处穿针，如有伤口可在股骨髁部穿针（克氏针或斯氏针）。患肢安放在托马氏夹架上，作平衡牵引，有复位及固定两种作用。可先手法复位小夹板维持，然后，用维持重量持续牵引。n根据骨折移位情况决定肢体位置：上13骨折应屈髋40- 50,外展约20，适当屈曲膝关节；中1/3骨折屈髋屈膝约20，并按成角情况调整外展角度；下13骨折时，膝部屈曲约6080，以便腓肠肌松弛，纠正远侧骨端向后移位。 3平衡牵引法平衡牵引法 n牵引后2448小时要进行床边X线照片，了解骨折对位情况，同时每日多次测量骨端肢体长度，并加以记录，以资参考。n要根据X线照片及测量情况，
19、及时调整肢体位置，牵引重量和夹板。n要防止牵引不够或牵引过度。在牵引时还应注意观察穿针部位有无感染，以及肢体保温，并教会病人锻炼躯体，上肢、患肢关节和肌肉的方法。 图3-60股骨干骨折平衡牵引疗法1.平衡牵引装置 2.股骨结节处牵引及小夹板固定示意3平衡牵引法平衡牵引法3平衡牵引法平衡牵引法n使用平衡牵引，病人较舒适，牵引期间能活动髋、膝和踝关节，擦澡和大小便较方法。一般牵引46周，经X线照片有骨痂形成后，可改用髋人字石膏固定48周。在牵引中可同时应用小夹板固定，纠正成角。去除牵引后也可用小夹板外固定，但要经常复查以防骨折移位或成角。（二）手术方法（二）手术方法 1 手术适应症手术适应症：近年
20、来由于外科技术提高和医疗器械的改善，手术适应症有所放宽。具体的手术适应症有： （1）牵引失败。 （2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音。 （3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定。（二）手术方法（二）手术方法（4）骨折畸形愈合或不愈合者。（5）同一肢体或其他部位有多处骨折。（6）老年人的骨折，不宜长期卧床者。（7）陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合。（8）无污染或污染很轻的开放性骨折。2常用的手术方法常用的手术方法（1）股骨上13或中上13骨折多采用髓内针固定。此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点。过去用开放式打入髓内针的方法，近十年来
21、已被X光电视机（XTV）控制下，仅在穿针处作小切口，不显露骨折端的闭合穿针方法所代替。闭合法较开放损伤小，出血少，不破坏骨折端的血液供给，有利于骨折愈合。 近几年出现的带锁髓内钉是一种新的固定方法。 2常用的手术方法常用的手术方法 （2）股骨中1/3或中下1/3骨折，传统方法是采用68孔接骨板螺丝钉固定及髋人字石膏固定。目前多采用加压钢板活动。加压钢板有多种类型，60年代开始应用加压器的加压钢板固定，其后出现自身加压钢板固定沿用至今。第四节第四节 胫腓骨骨折胫腓骨骨折n解剖解剖胫骨形态：上为三角形，中、下胫骨形态：上为三角形，中、下1/3四方形四方形 三角形与四方形交界处易骨折三角形与四方形交
22、界处易骨折胫骨前方肌肉少，仅皮肤覆盖胫骨前方肌肉少，仅皮肤覆盖 骨折后皮肤不易愈合骨折后皮肤不易愈合中、下段骨折血运差中、下段骨折血运差 骨折后不易愈合骨折后不易愈合病因与分类病因与分类n直接暴力所致分类直接暴力所致分类 胫腓骨干双骨折胫腓骨干双骨折 单纯胫骨骨折单纯胫骨骨折 单纯腓骨骨折单纯腓骨骨折治疗治疗n 治疗目的治疗目的 矫正成角，旋转畸形矫正成角，旋转畸形 恢复上、下关节面的平行关系恢复上、下关节面的平行关系 恢复肢体长度恢复肢体长度n 稳定性骨折（不全骨折、横形骨折、台阶稳定性骨折（不全骨折、横形骨折、台阶形骨折）形骨折） 治疗：治疗：可用小夹板或石膏外固定。可用小夹板或石膏外固定。 不稳定性骨折（斜型、粉碎型、螺旋型）不稳定性骨折（斜型、粉碎型、螺旋型） 治疗：治疗： 跟骨结节牵引（跟骨结节牵引（4-6周）再改小夹板或石周）再改小夹板或石 膏外固定。膏外固定。 切开复位切开复位 + 钢板螺丝钉或髓内钉内固定。钢板螺丝钉或髓内钉内固定。
