1、 南昌市第一医院南昌市第一医院 南昌大学三附院南昌大学三附院骨巨细胞瘤内容内容1.概要2.流行病学3.典型及非典型影像表现4.鉴别诊断5.治疗与并发症2概要概要 骨巨细胞瘤（GCT）-1818年由Cooper和Travers报道。肿瘤一般是良性的，其组织学特点为多核巨细胞和单核基质细胞背景。多核巨细胞类似于破骨细胞。尽管被归类为良性病变，有侵袭性，手术切除术后容易复发。注：a新增的肿瘤、肿瘤样病变或肿瘤综合征；b原名称有更新3小骨的巨细胞病变（Giantcelllesionofthesmallbones）v 又称巨细胞修复性肉芽肿，是一类发生于颅面骨、手、足等小骨的由纤维组织构成的罕见的肿瘤样
2、病变，伴有出血、含铁血黄素沉积、不规则分布的巨细胞和反应性骨形成。v 好发于20岁以内的青少年，约50的患者在30岁之前明确诊断，男女发病比例接近。病变主要累及指（趾）骨、掌骨和跖骨，腕骨和跗骨相对少见，长管状骨及椎体罕见。常见症状是疼痛与肿胀，发生病理性骨折时病变复杂化。v 影像学上表现为骨端或干骺端溶骨性膨胀性病变，边缘清楚，很少向骨骺扩展，并且不会跨越未融合的生长板。皮质菲薄，但未破坏，一般无骨膜反应。v 该病需与甲状旁腺功能亢进性骨病相鉴别。v 病理检查：典型者病变呈灰褐色或棕色，有沙砾感，易碎，常见出血。一般采用刮除术治疗，约15%50于刮除术后复发，但经再治疗后几乎均可治愈。巨细胞
3、修复性肉芽肿和实性动脉瘤样骨囊肿这两个名称现在可以交替使用4南昌大学三附院南昌大学三附院男，61岁。主诉1个月前无明显诱因出现张口受限，用力张口时出现右侧耳前部疼痛，伴右耳听力下降，无发热，无面部麻木感。右侧颧弓周围膨隆，质硬，无充血或水肿，表面皮肤无破溃，无明显压痛，皮温正常。化验室检查示中性粒细胞百分数略，淋巴细胞百分数略 ，嗜酸粒细胞百分数 。巨细胞修复性肉芽肿/实性动脉瘤样骨囊肿v还会被称为含巨细胞的纤维病变以及实性变异的动脉瘤样骨囊肿。v放射学表现与典型的ABC类似。病例来源微信公众号：骨肌学组5流行病学流行病学 骨巨细胞瘤占所有原发骨肿瘤的5%，良性骨肿瘤20%（欧美）。在南印度和
4、中国患病率高，占20%的原发性骨肿瘤。 一些研究报告男女发病率相等，但大多数研究表明女性的患病率稍高。 在21-30岁是GCT 发病高峰期，80%的病例发生在20-50岁。6流行病学流行病学 不到3%的病例发生在14岁之前，只有13%的病例发生在50岁以上的患者。 大多数病变发生在长骨（75% - 90%），大多数病例（50% - 65%）发生在膝关节周围。 三个最常见的位置分别是股骨远端、胫骨近端和桡骨远端。 GCT可能与Paget病有关，最常见于颅骨，面骨，骨盆和脊柱。7典型影像表现典型影像表现 X线-溶骨性病变，边缘清楚但无硬化缘，偏心，延伸到软骨下骨（骨骺闭合后的骨端）（图1）。 MR
5、-表现不典型，通常由T1WI中等或低信号，增强后可见强化。 骨扫描-显示沿病灶边缘放射性示踪剂摄取增加，然而中心部分通常摄取减少由于骨溶解或中央坏死。8南昌市第一医院南昌市第一医院 南昌大学三附院南昌大学三附院图1 骨巨细胞瘤典型表现。（a）前后位片-右股骨远端，偏心溶骨性病变，延伸至软骨下骨，内侧边缘无硬化（箭头）。（b）照片（HE染色）显示单克隆基质细胞背景和多核巨细胞（箭头）。9典型影像表现 侵袭性GCT-宽的过渡带，大区的皮质变薄，膨胀性重塑，甚至皮质骨破坏和相关的软组织肿块（图2）。 这些特征可能更常见于小口径长骨，如腓骨或尺骨（出现病理性骨折或骨膜反应时会使诊断复杂化）。 由于继发
6、性动脉瘤样骨囊肿（ABC）的形成，GCT也可能含有液液平面（图3），发生率约14%。10南昌市第一医院南昌市第一医院 南昌大学三附院南昌大学三附院图2 侵袭性GCT。（a）前后位片-左股骨远端溶骨性病变，位于偏心、延伸到软骨下骨，非硬化内侧缘。在外侧缘骨皮质破坏（箭头）。（b）侧位片-病变延伸到软组织（箭头），软组织肿块。鉴别诊断包括GCT和毛细血管扩张性骨肉瘤。（c）术中照片-股骨外侧髁外侧缘完全破坏，并出现软组织肿块（箭头）。11南昌市第一医院南昌市第一医院 南昌大学三附院南昌大学三附院图3 GCT继发ABC的形成。（a）前后位片-左胫骨近端手术病理证实的骨巨细胞瘤。（b）轴位 MR图像显
7、示液液平面（箭头），代表继发ABC形成。12不典型影像表现不典型影像表现 部位不典型-GCT发生扁骨或隆突（骨骺等效）。然而，当这种情况发生时，病变不太可能表明经典外观（溶骨，无硬化缘）(图4）。GCT在这个位置只有很少的报道。v 多达15%的报道病例发生在如骨盆、骶骨、脊柱、肋骨、颅骨扁平骨（图5）。肩胛骨不到1%的病例报告。v 手和脚的骨头是罕见的位置（图6），小于2%。 多发性骨巨细胞瘤 不到1%。通常位于四肢远端病变，特别是手和脚。13南昌市第一医院南昌市第一医院 南昌大学三附院南昌大学三附院图4 粗隆GCT。（a）前后位片-右股骨大粗隆非硬化缘溶骨性病变。（b）侧位片-只有剩余一薄层
8、外周皮质。病理分析骨巨细胞瘤。(大转子骨骺，GCT可以在这个位置发生。隆突GCT，通常不会延伸到软骨下骨)图5 扁骨GCT。（a）肩胛骨-膨胀性溶骨性病变（箭头）在肩胛骨下部。切除活检标本-GCT。（b）另一个病人-骨盆MR示右侧髋臼后部病变延伸到软骨下骨，并含有液液水平。病理分析，骨巨细胞瘤并ABC形成。(扁平骨的受累发生在15%的病例中)14南昌市第一医院南昌市第一医院 南昌大学三附院南昌大学三附院图6 跟骨GCT。 （跟骨少见部位）（a）侧位片-泡状溶骨性病变,无硬化缘。（b）矢状位-显示扩展到跟距关节软骨下骨，液-液平面。 病理分析，骨巨细胞瘤并ABC形成。15南昌市第一医院南昌市第一
9、医院 南昌大学三附院南昌大学三附院图*。43岁女，L1-GCT。(a)腰椎前后位x光膨胀溶骨病变，并软组织肿块(白色箭头)。左椎弓根椭圆形结构消失(星号)。(b)冠状CT重建偏心病灶另一侧出现硬化边(白色箭头)。(c)轴向CT图像-骨短隔板(白色箭头)和硬化边(灰色箭头)与另一边不同（红色箭头）。(d) 轴向MRI T2加权较低信号延伸到脊椎旁软组织病变,椎管,引起脊髓和神经根受压。16肺转移在1% - 6%的病例中报道过（图7）。多通常发生在GCT治疗后，被认为是由于血行转移。大多数肺部病变在组织学上是良性的，其外观与原发性骨肿瘤相似。虽然肺病变通常切除，不能切除的病变往往有一个缓慢的过程，
10、可能不需要治疗。GCT可能发生恶变（图8），很少。原发肿瘤或继发于放射治疗后发生。总患病率小于1%。通常诊断为高级别肉瘤，预后较差。Bertoni等人发现GCT和继发恶性肿瘤诊断之间的平均潜伏期，在放射治疗后9年，自发恶变病例为19年。不典型影像表现17南昌市第一医院南昌市第一医院 南昌大学三附院南昌大学三附院图7 26岁妇女 GCT肺转移。股骨远端骨折后诊断为转移。骨折的病理性质在当时没有得到确认。（a）矢状位CT 股骨溶骨性病变延伸到软骨下骨与软组织成分和破坏皮质后部（箭头）。（b）胸部CT-肺良性转移（箭头）。18南昌市第一医院南昌市第一医院 南昌大学三附院南昌大学三附院图8 GCT恶变
11、。（a）膝关节侧位片-右侧胫骨近端骨巨细胞瘤刮骨植入治疗。（b）随访X线片23年后骨溶解和软组织肿块前方（箭头）。（C）矢状位CT图像显示的前方骨丢失和骨皮质破坏。（d）矢状MR压脂增强T1加权像-广泛的软组织成分。病理分析-高级别肉瘤。(Case courtesy of Kambiz Motamedi, MD, UCLA Medical Center, Los Angeles, Calif.)19 1.GCT通常列入鉴别诊断骨端病变，骨巨细胞瘤起源部位，是骨骺（骨端），还是干骺端？问题问题有证据表明，它发生在干骺端，在骨骺闭合后延伸到骨端。（例如在罕见的情况下，影响儿童患者，肿瘤中心的干骺端
12、区域内；在多发性骨巨细胞瘤病例，病变可能在干骺端或骨干发生；没有病例报告GCT从干骺端通过未闭合的生长板扩展到骨骺。）20鉴别诊断鉴别诊断v 1. 原发ABC 骨巨细胞瘤14%合并继发ABC。影像学和病理学表现两者可以很像。增强的软组织成分多提示继发ABC。v 2.膨胀性溶骨性骨转移（图10）和浆细胞瘤或多发性骨髓瘤（图11） 特别是当他们发生在软骨下骨。如果有多个病灶和40岁以上的患者，应将转移瘤和多发性骨髓瘤纳入鉴别诊断。最常见的膨胀性溶骨性转移性病变包括甲状腺癌和肾细胞癌。v 3.软骨母细胞瘤 GCT和软骨母细胞瘤都可继发ABC。广泛的周围软组织和骨髓水肿的MRI有助于诊断软骨母细胞瘤。
13、软骨母细胞瘤多有硬化缘和中央钙化 （“环弧”模式）-软骨基质。21南昌市第一医院南昌市第一医院 南昌大学三附院南昌大学三附院GCT VS ABC。（a）左踝前后位片腓骨远端膨胀溶骨性病变，与外围薄的边缘皮层，发现类似ABC。病理分析-骨巨细胞瘤继发ABC形成。（b）前后位X线片-另一例，经手术病理证实右侧股骨远端ABC。骨巨细胞瘤 VS 转移性疾病。（a）48岁女性-桡骨远端膨胀溶骨性病变，非硬化边缘、内部分隔，延伸至软骨下骨。根据病人的年龄、转移性疾病应考虑，病理-GCT。（b、c）另一个病人前后位片-病理证实 左胫骨转移性肾细胞癌。DSA左腘动脉显示肿瘤血管，在转移性肾细胞癌的常见。22南
14、昌市第一医院南昌市第一医院 南昌大学三附院南昌大学三附院多发性骨髓瘤。（a）前后位片-股骨远端，偏心溶骨性病变,并病理性骨折，无硬化边，并延伸至软骨下骨。（b）腰椎矢状对比增强压脂T1 WI-多椎体和棘突强化病变。病理分析-多发性骨髓瘤。软骨母细胞瘤。后前位-尺骨远端溶骨性病变，无硬化缘。沿外侧皮质可见病理性骨折（箭头）。病理分析-软骨母细胞瘤继发ABC。23鉴别诊断鉴别诊断v 4. 骨肉瘤亚型 毛细血管扩张型骨肉瘤（图13）和巨细胞丰富的骨肉瘤（图14）往往膨胀，通常不产生传统骨肉瘤广泛的骨样基质。毛细血管扩张性骨肉瘤常表现出液-液平面在磁共振成像。纤维母细胞型骨肉瘤也通常不在影像学显示骨样
15、基质；然而，中心地区可能在病灶出现低信号（图15）。三个骨肉瘤亚型要列入鉴别诊断骨侵袭表现的GCT。v 5.色素性绒毛结节性滑膜炎、滑膜软骨瘤病 当骨巨细胞瘤发生在关节，它可以模拟压力糜烂出现在联合中心的过程（图16）。然而，它们多包括接头的两侧，而GCT是典型的偏心位置不跨关节空间。v 6.骨透明细胞软骨肉瘤 常发生于上干骺端区域（图17）。软骨基质，当存在时，是一种鉴别特征。然而，软骨基质中只有不到三分之一例（31、32）。24南昌市第一医院南昌市第一医院 南昌大学三附院南昌大学三附院图13 毛细血管扩张型骨肉瘤。前后位-显示胫骨近端无硬化边缘延伸至软骨下骨的溶骨性病变。病理分析-毛细血管
16、扩张性骨肉瘤。可在MRI显示液平面，应列入鉴别诊断（与GCT两者都可有侵袭性表现）图14 巨细胞丰富骨肉瘤误诊为骨巨细胞瘤。（a）前后位片-左胫骨近端溶骨性病变，并病理性骨折（箭头），无硬化边界。术中冰冻切片分析显示多个巨细胞。（b）显示刮水泥浇筑后的病变（注意对比术前，红箭头），然而，病理分析-巨细胞丰富型骨肉瘤，影像学和病理组织易于GCT混淆。（c）膝关节广泛切除后，关节置换术后。25南昌市第一医院南昌市第一医院 南昌大学三附院南昌大学三附院纤维母细胞型骨肉瘤。前后位X线片-胫骨近端溶骨性病变，内侧有一个半圆形边界，外侧大部分皮质消失（箭头）。（b）冠状位STIR显示病变内低信号区，病理分
17、析显示，纤维母细胞型骨肉瘤。26南昌市第一医院南昌市第一医院 南昌大学三附院南昌大学三附院GCT模拟压力侵蚀。右髋关节前后位X线-溶骨性病变股骨头颈，偏心，延伸到骨端，破坏皮质内侧。类似压力侵蚀（色素绒毛结节性滑膜炎、滑膜软骨瘤病中会看到类似改变，然而，这些过程不太可能仅涉及股骨头和颈部区域的内侧）。病理分析-骨巨细胞瘤继发abc形成。27南昌市第一医院南昌市第一医院 南昌大学三附院南昌大学三附院透明细胞软骨肉瘤。（a）前后位片-右膝盖胫骨近端无硬化边缘延伸至软骨下骨的溶骨性病变。（b）冠状位STIR-病变主要是高信号。病理分析-透明细胞软骨肉瘤，这是一种罕见的肿瘤，往往会延伸到骨骺，类似GC
18、T。28鉴别诊断鉴别诊断 v脊柱和骶骨GCT罕见，小于3%（33、34）。与脊索瘤鉴别，脊索瘤是典型的中线在位置上，可能包含钙化区或骨碎片。29补充鉴别补充鉴别有时二者很难鉴别，必要时一起考虑30治疗治疗 传统上， 刮出术和填充骨水泥。然而，复发率一直比较高，从15%到25%。 辅助冷冻液氮机械钻壁技术，复发率降低到2.3%（原发），包括复发肿瘤治疗复发率为7.9%。侵袭性病灶可能需要广泛切除和重建模块化假体（图14）。关于复发肿瘤有争论,是否应广泛切除或刮除术及放置水泥处理；然而，最近的文献引用了6%相似的再发率。 近年来，新的化疗药物denosumab（地诺单抗）已用于治疗骨巨细胞瘤。 该
19、药物是一种单克隆抗体，与靶核因子KB受体活化因子结合，停止骨巨细胞瘤破骨细胞活性（图18）。这导致了明显的治疗反应，至少约90%病例肿瘤坏死（图19）。地诺单抗治疗后，病变硬化，皮质骨重建。术前治疗可能使手术切除更容易，特别是肿瘤侵袭性大的情况下。甚至在患者自身条件差或肿瘤位置不允许外科手术的情况下，可能被视为一个独立的治疗方案 。然而，需要进一步研究。31南昌市第一医院南昌市第一医院 南昌大学三附院南昌大学三附院地诺单抗治疗机制。单克隆抗体denosumab（粉色圈）与受体活化核因子k-B（RANK）的配体（RANKL）（黄色三角形）结合，停止骨巨细胞瘤的破骨细胞活性。32南昌市第一医院南昌
20、市第一医院 南昌大学三附院南昌大学三附院地诺单抗治疗骨巨细胞瘤。（a）初始前后位X线片-左胫骨近端，偏心溶骨性病变，延伸至软骨下骨，无硬化边缘。（b）3个月前后位X线片后显示在与骨皮质破坏病变的大小明显增加。（c）随访X线片-显著的治疗反应，肿瘤硬化和胫骨皮质重建。（d）冠状CT图像更清楚地显示了硬化，最明显的是在外围的病变。（e）冠状面MR图像显示病变的程度。33并发症并发症 复发-比较术后随访图像和术前图像，可以确定肿瘤复发情况。当GCT已经刮水泥植入治疗，术后X线片应仔细检查在骨水泥界面的任何新的透明（图20）。CT或MR成像的横断面成像可以更好地评估骨溶解和软组织肿块的存在。 病理性骨
21、折-（图21）发生这种情况时，复发率增加，功能预后差。 术后感染-发生在2%25%刮水泥置入治疗的患者（图22）。感染可能与广泛的整块切除手术，及假体植入有关。34南昌市第一医院南昌市第一医院 南昌大学三附院南昌大学三附院图 20. GCT复发. (a) 左膝关节前后位股骨下端无硬化边的溶骨性病灶. 病理证实GCT.(b) 术后 病灶刮除，水泥填充, 金属固定器固定. (c) 术后8个月边缘透亮度范围增大(箭头). CT引导下活检，GCT复发。35南昌市第一医院南昌市第一医院 南昌大学三附院南昌大学三附院图21. GCT并发病理性骨折. (a) 前后位骨折线通过股骨远端溶骨性病灶，无硬化边，达
22、骨端软骨下. (b) 术后前后位 内固定器松动，术前没有明确诊断-随后在另外（文献作者）医院诊断GCT.36南昌市第一医院南昌市第一医院 南昌大学三附院南昌大学三附院图22. GCT术后感染. (a) 跟骨侧位根骨GCT刮出并骨水泥填充. (b) 18个月后复查由于骨髓炎透亮区扩大，抗生素灌注后水泥串珠(箭头).37小结 好发年龄20-50岁 三个最常见的位置：股骨远端、胫骨近端和桡骨远端 溶骨性病变，边缘清楚但无硬化缘，偏心，延伸到软骨下骨（骨骺闭合后的骨端） 鉴别：原发ABC、良性纤维组织细胞瘤、软骨母细胞瘤、溶骨性骨转移、骨髓瘤、三个骨肉瘤亚型、骨透明细胞软骨肉瘤 ；脊柱和骶骨GCT罕见
23、，与脊索瘤鉴别。 治疗：新药物denosumab（地诺单抗）已用于治疗骨巨细胞瘤。 并发症：复发率、病理性骨折、术后感染。38主要引用文献主要引用文献1.Giant Cell Tumor of Bone: Review, Mimics, and New Developments in Treatment. Corey J. Chakarun, Deborah M. Forrester, Christopher J. Gottsegen, Dakshesh B. Patel, Eric A. White, and George R. Matcuk, JrRadioGraphics 2013 33:1, 197-211 2. Imaging appearance of giant cell tumour of the spine above the sacrum. Shi LS, Li YQ, Wu WJ, Zhang ZK, Gao F, Latif M. The British Journal of Radiology. 2015;88(1051):20140566. doi:10.1259/bjr.20140566.39
