1、2016“”截骨延长治疗感染性骨不连的护理“”概念外固定（External Fixation）：通过放置于体外的固定器材对身体的局部或全部进行固定。外固定器（External Fixator）：将穿入骨骼的固定针在体外连接成一个整体以获得稳定作用的装置。骨外固定：利用外固定器对骨折或脱位进行复位和固定。“”骨外固定之理念 通过最小的局部固定和尽可能短的制动时间，营造一种有利于骨骼及其他组织和器官修复的环境和条件，有利于感染的控制，维持肢体的长度，使机体的各个关节在不影响组织修复的情况下尽早进行功能锻炼，从而获得最佳的康复。“”外固定的分类根据外固定器的构形，可分为：单边式：单平面，双平面双边式
2、：单平面，双平面三边式四边式半环式全环式“”“” 骨外固定的历史（国外）1948年Charnley 双边加压外固定器用于关节融合。1938年Hoffmann 可三维调节复位，又可延长或加压的外固定器。1954年Ilizarov 具有多向、多平面穿针，可延长和加压的多功能外固定器。“”骨外固定的历史（国内）1984年金鸿宾：抓髌器。1985年李起鸿：骨骺牵伸延长。1987年李起鸿：加压外固定治疗骨不连。1989年刘国平：钩槽式外固定器。1990年李起鸿：加压外固定与肢体同期延长治疗骨不连。1993年袁中兴：单臂可调式外固定器。“”骨外固定器的优点固定方法简单、稳定、可靠、有效。组织损伤小便于其他
3、组织的修复操作可进行二次复位调节可轴向加压或延伸可早期功能锻炼“” 感染性骨不连定义感染性骨不连定义骨折后感染性骨不连被定义为维持6-8个月以上的骨折部位持续性感染并伴骨的不愈合。感染性骨不连主要来自开放性骨折、内固定术后感染的后遗症，最常见累及部位为胫骨。该类患者往往存在多次手术史，伴有骨的感染、缺损、畸形、肢体不等长、关节僵硬、废用性骨质疏松以及局部软组织缺损、萎缩或疤痕化等诸多情况，临床上治疗难度大，效果不理想长期以来，感染性连因病变复杂、顽固、治疗困难被认为是骨科领域中的难治之症。“”传统传统治疗分期清除病灶，窦道切除，打通髓腔，适当咬除硬化骨，修整骨断端，减张闭合伤口或伤口充填开放，
4、石膏外固定.手术次数多，治疗过程长，患者痛苦和经济负担过重，“”理想的治疗方案理想的治疗方案应当是兼顾控制感染、清除创面、骨折固定、保证肢体的长度均衡和功能良好。清创皮瓣覆盖二期植骨延长腓骨移位支具开放植骨植皮延长清创骨移位延长“”治疗方法治疗方法 根据MRI和ECT结果确定感染波及的范围， 随后进行局部的清创 尽量在感染区以外的远近端设计LRS外固定架两端镙钉的植入位置，给予远近端Schanz钉植入，搭好支架； “” 确定进行内移位骨段的长度和置钉位置，置入两枚Schanz钉固定准备移位的骨段 C臂机正侧位明确力线 在胫骨的远近段的前侧分别各置入一枚Schanz钉，进行搭杆以进一步获得骨的坚
5、强固定。 进行皮质骨截骨技术，让其自然分离以尽量减少对髓腔血供的破坏。 术后5-7天开始延长“”“”“”“”04-03-05“”04-04-25“”04-05-07“”“”“”“”“”“” 护理“”心理护理病程长迁延不愈多次住院手术经济负担重影响美观及肢体活动并发症“”营养支持患者长期卧床，大多有化脓性感染病灶，热量消耗大，免疫功能低下。应充分评估患者的营养状况，及时纠正消瘦、贫血等症状。主动向患者宣教加强营养的重要性，注意食物的色、香、味，增加食欲。术前给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如适当食鱼类、肉类、海产品及新鲜蔬菜水果，必要时静脉补液，输入营养物质。“”控制感染 1).合理使用抗生素
6、 ：感染性骨不愈合者，由于病程长，曾长期大量交替应用多种抗生素，患者对抗生素的敏感性普遍较差，应根据细菌培养和药敏实验结果，选择有效的抗生素。观察抗生素效果及不良反应，每日监测体温，25d化验血常规1次，观察白细胞变化，警惕发生二重感染。 2).伤口管理：感染性伤口常有典型症状：如局部红、肿、热、痛。能从伤口中引流出脓性分泌物。应适当限制患者下地行走，局部严禁热敷、按摩，防止炎症扩散。保持伤口敷料清洁干燥，保持引流通畅，观察伤口渗出情况，渗出液较多者，及时通知医生清洗换药。 “”3) 其它 ：定期做病室空气细菌培养，保持室内空气流通，环境清洁，保持患者全身皮肤、床单位、垫枕清洁干燥，防止交叉感
7、染。指导患者进行力所能及的日常活动和锻炼，增强体质，保证充足睡眠，恢复体力，防止感冒受凉、劳累，提高患者抵抗力，从而控制感染。“”肢体延长期的管理肢体延长期的管理1.术后5-10天开始延长，延长速度为每日1.0mm，分上、下午两次完成，一直到达预期延长长度。骨骺分离时一般有局疼痛不适，应给予解释，消除紧张情绪，并可适当给予止痛。严密观察患肢远端血循环及感觉、运度、肿胀情况。延长数超过5cm时应减慢延长速度，如出现肢体明显肿胀、剧烈疼痛、足背受限、足背皮肤青紫以及针眼处有渗出时，应减慢或停止延长.定期拍X片了解延长长度。 “”并发症的护理一.针道感染 是最常见并发症之一，针道感染可以分为创伤性炎
8、症反应、针道浅表感染、针道深部感染和针道骨髓炎。原因：穿针导致皮肤屏障缺陷。 复位后针道张力过高，钢针对软组织的 压迫。 长期牵拉造成表面皮肤慢性切割伤 (与钢针直径有关)。 过量的功能锻炼造成针道损伤。 引流不畅增加感染机会或加重感染。 “”护理措施术后定时观察针孔处敷料有无渗血、渗液，定期更换敷料，保持针孔周围皮肤清洁干燥，延长器外固定的针孔每日用生理盐水或碘伏，以清除分泌物。消毒针孔时液量不要过多，以防渗入皮下引起组织坏死，削弱局部的抵抗力。如针孔周围软组织无红肿现象，不宜频繁地除去痂皮，防止细菌进入针孔。如发现针道周围红肿、有异常分泌物，及时加强换药、停止延长、适当减少患肢功能锻炼，应
9、用抗生素、雷夫诺尔纱条填塞引流，症状一般很快就能消失和愈合应用抗生素控制感染。延长钢针应尽量使用细钢针固定。“”二 . 钢 针 松 弛 与 钢 针 折 断 随着调整延长器使肢体不断延长以及进行功能锻炼，会发生钢针松弛和应力集中使钢针疲劳而折断。延长钢针应尽量使用拉张后固定。保持钢针张力，并定期检查钢针松紧度。“” 三 . 延 长 骨 端 提 前 矿 化 融 合 产生的主要原因是截骨不全和延长速度过缓。另外，胫骨延长腓骨部分切除也是重要的原因，往往会因腓骨的早期融合诱发胫骨融合。通过临床观察，认为延长的最佳速度应为07mmd，不宜低于033mmd，否则延长速度过缓易导致骨端提前矿化融合。“” 四
10、 . 延 迟 愈 合 和 骨 不 连 主要原因是延长速度过快所致 传统方法延长速度为115mmd。通过临床观察，认为延长的最佳速度约07 mmd，最高限度不宜超过lmmd，否则延长速度过快易导致骨延迟愈合，甚至发生骨不连 “” 五.轴向偏移 截骨后牢固稳定的外固定和熟练的解剖知识是在骨延长中保持轴向防止成角的基本条件，而截骨处肌力不等和单环固定不稳以及截骨位置是轴向偏移的主要因素 由于解剖原因，胫骨近端趋向于外翻、前凸，而胫骨远端则易发生内翻、前凸 ，因此预防其发生更为重要。术前预计成角方向，术中倾斜510。放置延长器，通过延长即可保证良好的轴线。术后仔细观察，如发现肢体偏移、成角、扭转、不匀
11、称等情况，随时调整延长器。“”六.肌肉挛缩与关节功能障碍原因 : 由于小腿延长后肌腱被动拉长，置人的外固定钉限制了肌肉的收缩，超过了其可伸展调节范围，因此限制了膝、踝关节的活动,已有证据表明，在用一定速度和频率进行牵张的条件下，肌肉组织具有再生功能；但如果超过一定的限度，则会导致肌肉组织再生失控而发生挛缩，结果肌肉挛缩关节屈伸受限甚至僵直。“”预防:(1)常规负荷运动，鼓励患者进行关节活动并配合肌肉的等长收缩，辅以肌肉按摩和关节被动活动(CPM 机)，以促进血液循环、保持肌力和关节的正常活动度，减少并发症的发生。2)辅以磁疗及促进骨折愈合的药物治疗，加速截骨端愈合。尽早去除骨延长器。(3) 锻
12、炼要循序渐进，每日活动34次，每次lO20min，不可过快过猛。“” 七.神经血管损伤 观察患肢的皮肤感觉、关节活动、动脉搏动及末梢循环情况如足部青紫、苍白、肿胀，可判断为血管危象，去除肢体有无压迫、包扎过紧等外部因素，给予扩容、抬高患肢、理疗、按摩，严重时切开减压。在延长术的中后期，由于神经血管的延长慢于骨的延长而受到牵张，如果处理不当，容易出现血管神经损伤。“”如足趾主动活动丧失、剧痛、麻木、感觉异常，可判断为神经危象，去除肢体有无压迫、包扎过紧等外部因素，仍无改善应该考虑减慢延长速度；如仍未见好转，则停止延长，甚至适当短缩，通常可以缓解。但如果血管神经已有撕裂，则需要探查修补。另外要注意防止穿人钢针时对血管神经的直接损伤。延长中后期可适当增加延长次数，68次d，有利于预防血管神经损伤并发症的发生。 “”出院指导树立自信心，自我管理加强营养,给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,增强机体免疫功能。向病人、家属传授有关功能锻炼的知识,预防并发症。外固定延长器应有专人管理调节。定期复查。在延长计划完成后，术后60d拍X线片，观察骨愈合情况，当截骨处和骨折处达到骨性愈合。可到医院除去外固定架。“”Thanks !
