1、多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤multiple myeloma,MMmultiple myeloma,MM2病历分析病历分析l 董董，女，女，57岁，因间断性发热，伴咳嗽、咳岁，因间断性发热，伴咳嗽、咳痰痰1个月于个月于2008年年9月月12日入院。日入院。1个月前无明显个月前无明显诱因出现寒战后发热，最高体温达诱因出现寒战后发热，最高体温达38.0，自行，自行静点静点“抗炎药物（具体药物不详），无好转。抗炎药物（具体药物不详），无好转。25天前出现咳嗽、咳痰，为黄色粘稠痰，量大，伴天前出现咳嗽、咳痰，为黄色粘稠痰，量大，伴头晕、乏力、呼吸困难，无咯血，于一汽职工医头晕、乏力、呼吸困难，无咯血，于一
2、汽职工医院诊断为院诊断为“支气管肺炎支气管肺炎”，无好转，无好转 。查体：体温。查体：体温37.8，血压，血压160/80mmHg, 神志清楚，听诊双神志清楚，听诊双肺布满干湿啰音；腹膨隆，无压痛、反跳痛，肝肺布满干湿啰音；腹膨隆，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，输尿管体表移行区无压痛，肾区叩痛脾未触及，输尿管体表移行区无压痛，肾区叩痛阴性；眼睑、颜面及双下肢水肿阴性；眼睑、颜面及双下肢水肿3辅助检查辅助检查l肺部CT：左肺舌叶支气管管壁增厚，管腔扩张，其周围见斑片状影，边缘模糊。提示：左肺舌叶支气管合并感染。l血常规：WBC 7.7109/L，NE% 81.1，RBC 2.461012/L，HG
3、B：68g/L，PLT 335109/L。尿常规：潜血3+，尿蛋白2+，红细胞计数147.3u/l4治疗经过治疗经过l 患者入院后，已提检相关血、尿常规、肝功、血脂、痰培养+药敏等检查，暂给予抗细菌（哌拉西林钠/舒巴坦）、预防真菌（氟康唑）、雾化（氨溴索）、支持对症治疗。l 痰培养结果回报，皮氏罗尔斯顿菌换为敏感药物，换为孢派酮/舒巴坦 治疗。l 入院第四天血液、骨髓细胞检查报告：骨髓增生活跃，粒细胞颗粒增多，成熟红细胞缗钱样排成熟红细胞缗钱样排列列；骨髓、活检：骨髓有核细胞增生活跃，粒红细胞比例大致正常。浆细胞比例增高浆细胞比例增高。5治疗经过治疗经过l 血液内科医师会诊，会诊意见为：注意除
4、外多发性骨髓瘤，可提检血浆蛋白电泳，免疫球蛋白定量，免疫固定电泳，24小时尿轻链、2微球蛋白，血轻链、血2微球蛋白，血沉，颅骨平片，骨盆平片，待结果回报后再诊。l 化验回报：免疫固定电泳（化验回报：免疫固定电泳（ IgA、 IgM、 IgG ）：）：阴性，阴性， 血血2微球蛋白7.0mg/L，血浆蛋白电泳无血浆蛋白电泳无M峰。尿峰。尿KAP轻链轻链301mg/24h尿，尿尿，尿LAM轻链轻链144.8mg/24h尿，尿， 尿尿2微球蛋白未回。血免疫蛋血免疫蛋白定量无临床意义，白定量无临床意义，血颅骨平片，骨盆平片未见骨质疏松，血沉：偏高。 6治疗经过治疗经过l血液内科医师会诊意见为：结合化验结
5、果，不能确诊患者贫血原因为血液系统疾病，建议查IgD；抗核抗体系列和风湿三项，排除风湿免疫系统疾病；并请肾病科会诊。患者转肾病科3天后在血液科再次做骨穿，排除多发性骨髓瘤，诊断为慢性肾功能不全（氮质血症期）：血肌酐228umol/l7内容内容l概述概述l病因和发病机制病因和发病机制l病理生理和临床表现病理生理和临床表现l实验室和其他检查实验室和其他检查l诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断l治疗治疗8概述概述l定义定义是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。l流行病学流行病学我国骨髓瘤发病率约为我国骨髓瘤发病率约为1/10万。万。发病年龄大多在发病年龄大多在5060岁之间，岁之间，
6、40岁以下者较少岁以下者较少见。见。男女比例为男女比例为3:2。9内容内容l概述概述l病因和发病机制病因和发病机制l病理生理和临床表现病理生理和临床表现l实验室和其他检查实验室和其他检查l诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断l治疗治疗10病因及发病机制病因及发病机制l病因尚不明确。病因尚不明确。l目前认为异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）目前认为异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）起源于起源于B记忆细胞或幼浆细胞，有记忆细胞或幼浆细胞，有C-myc基基因重组和部分因重组和部分N-ras基因高表达，呈单株性基因高表达，呈单株性浆细胞无限制增生，骨髓中浆细胞无限制增生，骨髓中IL-6异常增高异常增高与骨髓瘤的发病有关。
7、与骨髓瘤的发病有关。11内容内容l概述概述l病因和发病机制病因和发病机制l病理生理和临床表现病理生理和临床表现l实验室和其他检查实验室和其他检查l诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断l治疗治疗12病理生理和临床表现（一）病理生理和临床表现（一）l骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现：骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现：1.骨骼疼痛和破坏：骨髓瘤细胞对骨骼的浸润和破坏，常骨骼疼痛和破坏：骨髓瘤细胞对骨骼的浸润和破坏，常导致骨质疏松、溶骨性破坏和骨折，骨痛为早期主要症导致骨质疏松、溶骨性破坏和骨折，骨痛为早期主要症状，主要病变在扁骨，而成人不再造血的四肢长骨较少状，主要病变在扁骨，而成人不再造血的四肢长骨较少受
8、侵犯。胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病受侵犯。胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病特征。特征。2.髓外浸润：髓外浸润： 肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。 髓外骨髓瘤，即侵犯口腔和呼吸道等软组织。髓外骨髓瘤，即侵犯口腔和呼吸道等软组织。 神经浸润。神经浸润。 浆细胞白血病。浆细胞白血病。3.贫血表现：除因大量骨髓瘤细胞排挤正常造血组织外，贫血表现：除因大量骨髓瘤细胞排挤正常造血组织外，还与肾功能不全、慢性病性贫血和营养因素等有关。还与肾功能不全、慢性病性贫血和营养因素等有关。13病理生理和临床表现（二）病理生理和临床表现（二）l M蛋白引起的临
9、床表现：蛋白引起的临床表现：1.感染：易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败感染：易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。也可有病毒感染。血症。也可有病毒感染。2.高粘滞综合征：临床出现头晕、眼花、手足麻高粘滞综合征：临床出现头晕、眼花、手足麻木、心绞痛和慢性心功能不全等。木、心绞痛和慢性心功能不全等。3.出血倾向：原因是出血倾向：原因是M蛋白致血管壁和血小板功蛋白致血管壁和血小板功能异常，凝血功能障碍，还有血小板减少等。能异常，凝血功能障碍，还有血小板减少等。4.淀粉样变性和雷诺现象。淀粉样变性和雷诺现象。14病理生理和临床表现（三）病理生理和临床表现（三）l 肾功能损害：肾功能损害：临床出现蛋
10、白尿、管型尿、临床出现蛋白尿、管型尿、急性肾衰等，是本病仅次于感染的致死原急性肾衰等，是本病仅次于感染的致死原因。肾功能损害的发生机制是：因。肾功能损害的发生机制是： 游离轻链（本周蛋白）和蛋白管型损伤肾小游离轻链（本周蛋白）和蛋白管型损伤肾小管；管； 高血钙；高血钙； 高尿酸血症等。高尿酸血症等。15内容内容l概述概述l病因和发病机制病因和发病机制l病理生理和临床表现病理生理和临床表现l实验室和其他检查实验室和其他检查l诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断l治疗治疗16实验室和其他检查（一）实验室和其他检查（一）l血象血象有正常细胞和正常色素性贫血，血涂片中红细胞有正常细胞和正常色素性贫血，血涂片中
11、红细胞有缗钱现象；血沉增快；晚期呈全血细胞减少，有缗钱现象；血沉增快；晚期呈全血细胞减少，若血中浆细胞若血中浆细胞2.0109/L，则称浆细胞白血病。，则称浆细胞白血病。l骨髓象骨髓象浆细胞浆细胞15%，可分化良好，但常有原、幼浆细，可分化良好，但常有原、幼浆细胞，核内可见核仁胞，核内可见核仁12个，并可见双核或多核浆个，并可见双核或多核浆细胞。细胞。17实验室和其他检查（二）实验室和其他检查（二）lM蛋白测定蛋白测定血浆蛋白电泳约血浆蛋白电泳约75%病人显示球蛋白区呈窄底高病人显示球蛋白区呈窄底高峰的单株峰的单株Ig，Ig测定可确定其种类和含量，如测定可确定其种类和含量，如IgG、IgA、I
12、gD、IgE和轻链和轻链或或型。本病示某型。本病示某种种Ig呈单株性增高，而其他呈单株性增高，而其他Ig合成受抑，水平低合成受抑，水平低于正常，偶有双株型和不分泌型，一般不分泌型于正常，偶有双株型和不分泌型，一般不分泌型和轻链型病人的全部和轻链型病人的全部Ig均低于正常。均低于正常。18实验室和其他检查（三）实验室和其他检查（三）l血钙、磷测定血钙、磷测定因广泛骨质破坏而血钙增高，晚期肾功能不全出因广泛骨质破坏而血钙增高，晚期肾功能不全出现血磷增高。现血磷增高。l血尿酸增高血尿酸增高l血清血清2 2微球蛋白、乳酸脱氢酶和微球蛋白、乳酸脱氢酶和C C反应蛋白反应蛋白均可升高，常提示预后或预测治疗
13、效果。均可升高，常提示预后或预测治疗效果。l尿和肾功能检查尿和肾功能检查90%以上尿蛋白增高，约半数尿中本周蛋白阳性，以上尿蛋白增高，约半数尿中本周蛋白阳性，肾功能检查可有血清尿素氮和肌酐增高。肾功能检查可有血清尿素氮和肌酐增高。19实验室和其他检查（四）实验室和其他检查（四）l X线检查线检查 有四种改变：有四种改变：1.溶骨性改变。溶骨性改变。2.弥漫性骨质疏松。弥漫性骨质疏松。3.病理性骨折。病理性骨折。4.骨硬化，极少见。骨硬化，极少见。20内容内容l概述概述l病因和发病机制病因和发病机制l病理生理和临床表现病理生理和临床表现l实验室和其他检查实验室和其他检查l诊断和鉴别诊断诊断和鉴别
14、诊断l治疗治疗212223诊断依据诊断依据 骨髓中浆细胞骨髓中浆细胞15%，常有形态异常；，常有形态异常； 血清中有大量异常血清中有大量异常M蛋白或尿中本周蛋白蛋白或尿中本周蛋白1g/24h，而正常，而正常Ig低于正常；低于正常； 溶骨病变或广泛的骨质疏松。溶骨病变或广泛的骨质疏松。l 诊断诊断IgM型时一定要具备上述三项；仅有型时一定要具备上述三项；仅有、两项者属不分泌型；仅有两项者属不分泌型；仅有、两两项者须除外反应性浆细胞增多及意义未明项者须除外反应性浆细胞增多及意义未明单克隆免疫球蛋白血症（单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）。）。24l 血清血清2微球蛋白水平与骨髓浆细胞总数微球蛋白水平
15、与骨髓浆细胞总数密切相关，血清白蛋白浓度与骨髓瘤细胞密切相关，血清白蛋白浓度与骨髓瘤细胞生长因子生长因子IL-6的活性呈负相关。据此的活性呈负相关。据此Bataille提出简易分期如下：提出简易分期如下：1. 期：血清期：血清2微球蛋白微球蛋白6.0mg/L，血清白蛋，血清白蛋白白30g/L；2. 期：血清期：血清2微球蛋白微球蛋白6.0mg/L，血清白蛋，血清白蛋白白30g/L；3. 期：血清期：血清2微球蛋白微球蛋白6.0mg/L，血清白蛋，血清白蛋白白30g/L。25鉴别诊断鉴别诊断l 需与下列疾病鉴别：需与下列疾病鉴别：1. 反应性浆细胞增多。反应性浆细胞增多。2. 意义未明单克隆免疫
16、球蛋白血症（意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）。）。3. 原发性巨球蛋白血症。原发性巨球蛋白血症。4. 其他疾病引起的单株其他疾病引起的单株Ig如慢性肝炎、结缔组织如慢性肝炎、结缔组织病、淋巴瘤、白血病等。病、淋巴瘤、白血病等。5. 骨病变需与转移癌、老年性骨质疏松、肾小管骨病变需与转移癌、老年性骨质疏松、肾小管酸中毒及甲状旁腺功能亢进症鉴别。酸中毒及甲状旁腺功能亢进症鉴别。26内容内容l概述概述l病因及发病机制病因及发病机制l病理生理和临床表现病理生理和临床表现l实验室和其他检查实验室和其他检查l诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断l治疗治疗27治疗（一）治疗（一）l化学治疗化学治疗疗效标准：
17、疗效标准：M蛋白减少蛋白减少75%以上或尿中本周蛋白以上或尿中本周蛋白排出量减少排出量减少90%以上（以上（24小时尿本周蛋白排出量小时尿本周蛋白排出量小于小于0.2g），即认为治疗显著有效。），即认为治疗显著有效。常用方案：常用方案：初治病例首选初治病例首选MP方案，若无效或复方案，若无效或复发的难治性病例可用发的难治性病例可用M2方案或方案或VAD方案。方案。28骨髓瘤常用联合治疗方案骨髓瘤常用联合治疗方案方案方案药物药物一般剂量一般剂量用法用法说明说明MP美法仑美法仑(马法兰马法兰)10mg/(m2d)口服共口服共4天天每每46周重复一周重复一次，至少一年次，至少一年泼尼松泼尼松2mg/
18、(kgd)口服共口服共4天天VAD长春新碱长春新碱0.4mg/d静滴共静滴共4天天每每4周重复给药周重复给药阿霉素阿霉素10mg/d静滴共静滴共4天天地塞米松地塞米松40mg/d口服共口服共4天天M2卡莫司汀卡莫司汀(卡氮芥卡氮芥) 20mg/m2静滴第静滴第1天天21天为天为1疗程，疗程，疗程间歇疗程间歇14天，天，共共6个疗程，泼个疗程，泼尼松在第尼松在第3或第或第4疗程逐渐停用疗程逐渐停用环磷酰胺环磷酰胺400mg/m2静滴第静滴第1天天美法仑美法仑(马法兰马法兰)4mg/(m2d)口服第口服第17天天泼尼松泼尼松40mg/d口服第口服第17天天20mg/d口服第口服第814天天长春新碱
19、长春新碱2mg静注第静注第21天天29治疗（二）治疗（二）l干扰素干扰素宜与化学治疗同时应用，也可用于化疗后的维持宜与化学治疗同时应用，也可用于化疗后的维持治疗。治疗。l沙利度胺（反应停）沙利度胺（反应停）有抑制新生血管生长的作用。有抑制新生血管生长的作用。用法为用法为50600mg/d，分，分23次口服。次口服。本药可致畸，妊娠妇女禁用本药。本药可致畸，妊娠妇女禁用本药。30治疗（三）治疗（三）l 造血干细胞移植造血干细胞移植 有条件者进行同种异基因骨髓移植，目前多采有条件者进行同种异基因骨髓移植，目前多采用自体外周血干细胞移植，在强烈化疗的基础用自体外周血干细胞移植，在强烈化疗的基础上进行移植会明显提高疗效和延长生存期。上进行移植会明显提高疗效和延长生存期。l 其他治疗其他治疗1. 骨痛：除化疗外，可用帕米磷酸二钠。若局部骨痛：除化疗外，可用帕米磷酸二钠。若局部疼痛剧烈，可采用局部放疗。疼痛剧烈，可采用局部放疗。2. 高钙血症：除化疗外，加用降钙素。高钙血症：除化疗外，加用降钙素。3. 高粘滞综合征：血浆置换疗法。高粘滞综合征：血浆置换疗法。4. 对肾功能衰竭和感染的治疗。对肾功能衰竭和感染的治疗。31
