1、外科护理学（第外科护理学（第3 3版）配套课件版）配套课件外科护理学外科护理学 第三十六章 骨与关节感染病人的护理42143 3本章小结3目 录1 1 1 1本章重点难点 化脓性骨髓炎病人的护理 化脓性关节炎病人的护理 骨与关节结核病人的护理 1概念：化脓性骨髓炎、化脓性关节炎、骨与关节结核。 2 . 化脓性骨髓炎的病理改变、临床表现及术后引流管的护理。 3骨与关节结核的临床表现及护理要点。本章重点难点第一节 化脓性骨髓炎病人的护理定义和感染途径化脓性骨髓炎定义是骨膜、骨密质、骨松质及骨髓受到化脓性细菌感染而引起的炎症。本病的感染途径有： 血源性骨髓炎 创伤后骨髓炎 外来性骨髓炎第一节第一节
2、化脓性骨髓炎病人的护理化脓性骨髓炎病人的护理案例导入 急诊科来了一位10岁儿童，家长诉2天前患儿突然出现高热，左膝部发红、肿胀，左膝关节屈伸活动受限，院外给予抗生素治疗，无明显效果，为进一步诊疗就诊。如果你是急诊科护士，请思考： 1.该病人首先应做何检查？ 2.如何帮助病人减轻疼痛？观察重点有哪些？应对该病人采取哪些护理措施？第一节 化脓性骨髓炎病人的护理一、急性血源性骨髓炎病人的护理一、定义和病因 急性血源性骨髓炎定义身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼的急性化脓性炎症称急性血源性骨髓炎。多见于儿童，长骨干骺端为好发部位，以胫骨近端和股骨远端多见。病因 本病最常见的致病菌是金
3、黄色葡萄球菌。本病的致病菌系经过血源性播散，发病前大多先有其他部位的化脓性感染病灶。原发感染病灶处理不当或身体抵抗力下降，化脓性致病菌侵入血循环发生菌血症或脓毒症，菌栓进入骨营养动脉，停滞于长骨干骺端的毛细血管内而引发本病。急性血源性骨髓炎病人的护理急性血源性骨髓炎病人的护理二、病理生理v 本病的病理变化以骨质破坏和坏死为主，后期以新生骨形成为主，成为骨性包壳。v 蔓延途径：急性血源性骨髓炎病人的护理急性血源性骨髓炎病人的护理三、护理评估v健康史 了解病人有无其他部位感染和外伤史，病程长短，采取何种治疗及效果如何 了解既往有无药物过敏史和手术史急性血源性骨髓炎病人的护理急性血源性骨髓炎病人的护
4、理三、护理评估身体状况症状 起病急骤，全身不适，有寒战、高热，体温可达39以上。患肢有持续、进行性加重的疼痛。儿童可表现为烦躁不安、呕吐与惊厥，重者可发生昏迷及感染性休克。体征早期有患部剧痛，肢体成半屈曲状，抗拒做主动和被动活动。局部皮温增高、发红、肿胀，干骺端有局限性深压痛。数天后若肿胀、疼痛加剧，提示该处形成骨膜下脓肿。脓肿穿破骨膜形成软组织深部脓肿时，疼痛反而减轻，但局部红、肿、热、压痛更为明显。 急性血源性骨髓炎病人的护理急性血源性骨髓炎病人的护理三、护理评估辅助检查 1.实验室检查：血白细胞计数和中性粒细胞比例增高；红细胞沉降率加快；血细菌培养可获得致病菌。2.局部脓肿分层穿刺3.影
5、像学检查：X线检查、CT检查、MRI检查、核素骨显像处理原则本病治疗的关键是早期诊断与早期治疗。1.非手术治疗：抗感染治疗、支持疗法、局部制动。2.手术治疗：手术的目的是引流脓液，减少毒血症症状，阻止急性骨髓炎向慢性骨髓炎转变。急性血源性骨髓炎病人的护理急性血源性骨髓炎病人的护理四、护理问题与护理目标 护理问题护理目标体温过高病人体温维持在正常范围疼痛病人疼痛减轻或消失躯体移动障碍病人病变部位关节功能逐渐恢复潜在并发症：病理性骨折病人未出现病理性骨折等潜在并发症急性血源性骨髓炎病人的护理急性血源性骨髓炎病人的护理五、护理措施 1.维持正常体温：卧床休息、多饮水；物理降温、药物降温2. 缓解疼痛
6、：抬高患肢、限制患肢活动、防止继发性损伤3. 控制感染：遵医嘱尽早联合足量应用抗菌药物。1. 引流管护理：妥善固定、保持引流通畅、拔管指征2. 功能锻炼：固定期间应指导患肢行肌肉等长舒缩活动，待炎症控制后行关节功能锻炼3. 心理护理：多与病人及家属交流，使病人消除负面心理，积极配合治疗术前护理术后护理急性血源性骨髓炎病人的护理急性血源性骨髓炎病人的护理五、护理措施妥善固定 拧紧各连接接头以防止松动、脱落 变换体位时应妥善安置引流管，以防脱出保持引流通畅 保持引流管与一次性负压引流袋连接紧密 冲洗管的输液瓶应高于伤口6070cm，引流袋低于伤口50cm 观察引流液的量、颜色和性状，保持出入量的平
7、衡 根据引流液的颜色和清亮程度调节灌注速度 若出现滴入不畅或出入量不平衡，应检查管道是否折叠、受压、扭曲或血块堵塞，并及时处理，以保证引流通畅拔管指征 流管留置3周，或体温正常，引出液清亮，连续3次细菌培养结果阴性，即可拔管引流管护理急性血源性骨髓炎病人的护理急性血源性骨髓炎病人的护理六、护理措施1饮食指导 加强营养，给予病人易消化的高蛋白、高维生素的饮食，增强机体抵抗力，以免复发2用药指导 按医嘱足量应用抗菌药物治疗，连续用药至少3周。要注意药物副作用和毒性反应，如出现应立即停药并到医院就诊3活动指导 长期卧床病人，应指导病人积极功能锻炼。复查X线片证明包壳已坚固形成，破坏骨已经修复正常时开
8、始逐渐负重，以免发生病理性骨折4定期复查 该病易复发，当愈合后的局部再次出现局部红、肿、热、痛或皮肤窦道再次开放向外流脓时，及时就诊治疗健康指导急性血源性骨髓炎病人的护理急性血源性骨髓炎病人的护理第一节 化脓性骨髓炎病人的护理二、慢性血源性骨髓炎病人的护理一、病因和病理 慢性血源性骨髓炎大多继发于急性血源性骨髓炎；若低毒性细菌感染，在发病时即可表现为慢性骨髓炎 本病主要的致病菌是金黄色葡萄球菌，而大部分病例为多种细菌混合感染，最常检出的是链球菌、绿脓杆菌、变形杆菌和大肠埃希菌慢性血源性骨髓炎病人的护理慢性血源性骨髓炎病人的护理 慢性血源性骨髓炎的基本病理变化是反应性新骨包壳形成，死骨分离，死腔
9、和窦道形成 软组织毁损严重而形成瘢痕，皮肤菲薄极易破损，窦道经久不愈窦道口长期脓液刺激，少数病人可恶变为鳞状上皮癌病因病理二、护理评估v健康史 了解病人病程长短，采取何种治疗及效果如何。 详细询问抗菌药物使用情况。 了解既往有无药物过敏史和手术史。慢性血源性骨髓炎病人的护理慢性血源性骨髓炎病人的护理二、护理评估身体状况症状 慢性骨髓炎静止期可无症状，急性发作时有发热及局部疼痛、肿胀等体征患肢增粗、变形、临近关节畸形窦道口肉芽组织增生，流出脓液、死骨窦道周围色素沉着，或者呈湿疹样皮炎，易破溃形成慢性溃疡长期受炎症刺激可发生癌变慢性血源性骨髓炎病人的护理慢性血源性骨髓炎病人的护理二、护理评估辅助检
10、查 1X线检查：骨骼失去正常形态，骨膜下有新生骨形成，骨质硬化，骨髓腔不规则，有大小不等的死骨影，边缘不规则，周围有空隙。2CT检查：可显示脓腔与小片死骨。3经窦道插管注入水溶性碘溶液造影剂可显示脓腔情况。处理原则治疗原则：清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔方法：病灶清除术为主慢性血源性骨髓炎病人的护理慢性血源性骨髓炎病人的护理三、护理问题与护理目标护理问题护理目标焦虑病人未出现焦虑，能积极配合治疗皮肤完整性受损病人炎症得到控制、窦道愈合躯体移动障碍病人病变部位关节功能逐渐恢复潜在并发症：病理性骨折病人未出现病理性骨折等潜在并发症慢性血源性骨髓炎病人的护理慢性血源性骨髓炎病人的护理四、护理措施
11、1.一般护理：卧床休息（抬高患肢，限制活动，防继发性损伤）；营养支持（给予高蛋白、高热量、高维生素及易消化饮食）2.病情观察：密切观察生命体征及神志3.维持正常体温：高热病人，采取降温措施（物理降温、药物降温）4.控制感染5.术前准备：做好常规及皮肤准备，手术备皮要彻底6.心理护理术前护理慢性血源性骨髓炎病人的护理慢性血源性骨髓炎病人的护理四、护理措施 1.一般护理：采取适当卧位，协助病人活动2.病情观察：注意观察伤口引流液的量、颜色、性质3.伤口护理：及时更换敷料，注意无菌操作4.引流管护理：保持引流通畅，防止引流液逆流；适时拔管（一般为24周。当体温正常，伤口无炎症现象，引流出的液体清澈时
12、，应考虑拔管）术后护理慢性血源性骨髓炎病人的护理慢性血源性骨髓炎病人的护理五、护理措施1.饮食指导：病人长期处于消耗状态，鼓励病人易消化的高蛋白、高热量、高维生素的饮食，增强机体抵抗力。2.活动指导：指导病人主动功能锻炼，教会病人使用拐杖、助行器等，减少患肢过早完全负重。X线片证明包壳已坚固形成，破坏骨已经修复正常时开始逐渐负重。3.定期复查：该病易复发，当愈合后的伤口再次出现局部红、肿、热、痛或皮肤窦道流脓时，及时就诊治疗。健康指导慢性血源性骨髓炎病人的护理慢性血源性骨髓炎病人的护理第二节 化脓性关节炎病人的护理 一、病因与病理生理 1.局部化脓性病灶细菌经血液循环播散或直接蔓延2.开放性关
13、节损伤后继发感染3关节穿刺或关节术后感染引起病因浆液纤维性渗出期脓性渗出期浆液性渗出期病理生理是指关节内化脓性感染。多见于儿童，好发部位是髋关节与膝关节。定义第二节第二节 化脓性关节炎病人的护理化脓性关节炎病人的护理 二、护理评估身体状况症状 起病急骤，全身不适，乏力，食欲不振，寒战高热，体温可达39以上。感染严重者可出现谵妄与昏迷，小儿可见惊厥。病变关节处剧烈疼痛。体征病变关节功能障碍，活动受限。局部有明显的红、肿、热、痛表现；发生于膝关节可出现浮髌试验阳性。健康史询问病人近期有无局部化脓性感染病灶及关节外伤、手术史。了解病人一般情况，发病经过及治疗情况，效果如何。既往有无药物过敏史和手术史
14、。第二节第二节 化脓性关节炎病人的护理化脓性关节炎病人的护理 二、护理评估辅助检查 1.实验室检查：血常规检查：白细胞总数升高，中性粒细胞计数比例升高，红细胞沉降率增快。关节穿刺：抽出液外观呈浆液性或脓性，涂片见大量成堆的脓细胞，细菌培养可以检出致病菌。2.X线检查：早期关节周围软组织阴影扩大，关节间隙增宽；后期关节间隙变窄或消失，关节面毛糙，甚至发生骨质破坏或增生。处理原则治疗原则是全身支持治疗，应用抗菌药物，消除局部感染病灶。早期足量应用有效抗菌药物、关节腔内注射抗菌药物、关节腔灌洗（适用于表浅的大关节）、关节切开引流术（适用于较深的大关节）第二节第二节 化脓性关节炎病人的护理化脓性关节炎
15、病人的护理 三、护理问题与护理目标护理问题护理目标疼痛病人疼痛减轻或消失体温过高病人体温维持在正常范围躯体移动障碍病人病变部位关节功能逐渐恢复知识缺乏病人能复述本病相关的治疗与康复知识第二节第二节 化脓性关节炎病人的护理化脓性关节炎病人的护理 四、护理措施 1.一般护理：卧床休息，适当抬高患肢，限制活动，保持患肢于功能位；营养支持（给予易消化高蛋白、高维生素饮食）2.控制感染：遵医嘱早期应用广普、足量、有效的抗菌药物3.疼痛护理：卧床休息；固定患肢，防止感染扩散；克服肌肉痉挛4.维持正常体温：高热病人，采取降温措施（物理降温、药物降温）术前护理第二节第二节 化脓性关节炎病人的护理化脓性关节炎病
16、人的护理 四、护理措施 一般常规护理重点注意观察引流物的量、性质及时更换敷料和拔除引流物术后护理1向病人及家属讲明化脓性关节炎的发生发展及预后情况2指导病人关节功能锻炼，避免关节功能障碍3若再次出现体温升高，关节部位红、肿、热、痛等，应及时来院诊治健康指导第二节第二节 化脓性关节炎病人的护理化脓性关节炎病人的护理 第三节 骨与关节结核病人的护理案例导入 刘先生，47岁，农民，有肺结核病史，2月前无明显诱因下出现腰痛，逐渐加重，查体：胸腰段轻度后突畸形，腰1腰2棘突叩、压痛阳性，双下肢感觉运动未见异常。X线检查示：腰1腰2 椎间隙狭窄，相邻椎体边缘有溶骨性破坏。请思考： 1.该病人主要护理问题有
17、哪些？术前主要护理措施有哪些？ 2.如何对该病人进行健康指导？第三节第三节 骨与关节结核病人的护理骨与关节结核病人的护理一、病因v骨与关节结核为骨与关节的特异性感染，是一种继发性感染，原发病灶为肺结核和消化道结核，在我国绝大多数继发于肺结核。v结核分枝杆菌由原发病灶经血液循环侵入骨质或滑膜。当机体抵抗力下降时，可以使潜伏的结核分枝杆菌活跃繁殖而出现临床症状。第三节第三节 骨与关节结核病人的护理骨与关节结核病人的护理二、病理生理v 骨与关节结核最初的病理变化时是单纯性骨结核或单纯性滑膜结核第三节第三节 骨与关节结核病人的护理骨与关节结核病人的护理三、护理评估v 健康史 1.了解病人年龄、饮食和日
18、常活动情况，此次发病诱因； 2.既往有无结核病病史和密切接触史； 3.治疗情况和抗结核药物用药情况； 4.有无药物过敏史和手术史等。第三节第三节 骨与关节结核病人的护理骨与关节结核病人的护理身体状况症状 全身症状：发病缓慢，全身结核中毒症状。局部症状：早期病变部位即有轻度疼痛，随病情发展逐渐加重，活动时疼痛更明显。体征脊柱结核：脊柱生理弯曲改变，脊髓受压时，出现肢体感觉、运动和括约肌功能障碍，甚至完全性截瘫。髋关节结核：早期髋关节前侧有压痛，疼痛引起肌肉痉挛，髋关节呈屈曲、内收畸形；后期髋关节内旋、内收、屈曲畸形，髋关节强直与双下肢不等长。膝关节结核：局部疼痛、肿胀，浮髌试验阳性；膝部可呈梭形
19、肿胀；晚期全关节结核时，膝关节屈曲挛缩寒性脓肿和窦道三、护理评估第三节第三节 骨与关节结核病人的护理骨与关节结核病人的护理三、护理评估辅助检查 1.实验室检查：血常规检查有轻度贫血，白细胞计数一般正常，红细胞沉降率在活动期明显增快，病变静止或治愈时则逐渐下降至正常。2.影像学检查：X线检查（是骨与关节结核诊断的主要手段，不能用于早期诊断，起病后68周才有X线改变）。 CT检查（可发现普通线片不能发现的问题）。MRI检查（可在炎症浸润阶段显示异常信号，有助于早期诊断）。处理原则治疗上应全身与局部并重，采用综合治疗措施，以提高疗效。加强支持疗法，提高机体抵抗力；局部适当休息或限制活动；合理应用抗结
20、核药物。手术治疗：非手术治疗不能控制病变发展，应在积极的术前准备下行结核病灶清除术或其他手术治疗。第三节第三节 骨与关节结核病人的护理骨与关节结核病人的护理三、护理问题与护理目标护理问题护理目标疼痛病人疼痛减轻或消失营养失调：低于机体需要量病人营养状况得到改善，体重维持在正常范围皮肤完整性受损病人皮肤完整或感染得到控制，窦道愈合躯体移动障碍病人病变部位关节功能逐渐恢复知识缺乏病人能正确复述抗结核药物用药的相关的知识第三节第三节 骨与关节结核病人的护理骨与关节结核病人的护理四、护理措施一般护理卧床休息（适当限制活动，以缓解疼痛），改善营养状况（给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的饮食）抗结核
21、药物治疗遵医嘱合理应用抗结核药物，注意药物的毒性反应及副作用的发生和预防皮肤护理注意皮肤及生活护理；换药时，严格无菌操作，注意消毒隔离措施心理护理加强病人心理护理，主动倾听病人的感受，帮助病人树立信心非手术治疗病人的护理第三节第三节 骨与关节结核病人的护理骨与关节结核病人的护理四、护理措施术前护理术前应用抗结核药物至少2周，有窦道合并感染者应用广谱抗生素至少1周手术治疗病人的护理术后护理 严密病情观察脊柱结核术后脊柱不稳定，或作脊柱融合术后，必须局部确切制动关节结核行滑膜切除术的病人，术后多采用皮肤牵引，注意保证牵引有效；关节融合术后，多用石膏固定，注意石膏固定的护理鼓励病人适当主动活动，防止
22、关节僵直第三节第三节 骨与关节结核病人的护理骨与关节结核病人的护理五、护理措施1.知识宣教：积极治疗结核原发病灶；介绍骨与关节结核的治疗原则及方法，以使病人配合治疗2.用药指导3.复查指导健康指导第三节第三节 骨与关节结核病人的护理骨与关节结核病人的护理1.本章主要介绍化脓性骨髓炎、化脓性关节炎、骨与关节结核病人的护理。2.化脓性骨髓炎按感染途径可分为三类：血源性骨髓炎 创伤后骨髓炎 外来性骨髓炎。血源性骨髓炎按病程可分为急性血源性骨髓炎和慢性血源性骨髓炎，这也是本章学习的重点。3.化脓性关节炎是指关节内化脓性感染，要重点掌握其临床表现及护理措施。4.骨与关节结核是一种特异性感染，要重点掌握其临床表现、处理原则及护理要点。本章小结
