1、第一节第一节 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎 第四十八章第四十八章 骨与关节感染病人的护理骨与关节感染病人的护理第三节第三节 骨与关节结核骨与关节结核 第二节第二节 化脓性关节炎（自学）化脓性关节炎（自学）第一节第一节 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎 【概述【概述】指骨膜、骨密质、骨松质及指骨膜、骨密质、骨松质及骨髓受化脓性细菌而引起的骨髓受化脓性细菌而引起的炎症。炎症。1.1.定义定义【概述【概述】2.2.感染途径感染途径u血液循环播散（血源性骨髓炎）血液循环播散（血源性骨髓炎）u直接感染直接感染u邻近软组织感染病灶直接蔓延邻近软组织感染病灶直接蔓延一、急性血源性骨髓炎一、急性血源性骨髓炎【病因与病理【
2、病因与病理】急性血源性骨髓炎的演变急性血源性骨髓炎的演变全身症状 起病急，有明显的中毒症状：寒战、高热、周身不适、食欲减退局部症状 患肢持续剧痛，局部皮温高，有深压痛。后期形成骨膜下和软组织脓肿时，局部红、肿、热压痛明显【临床表现与诊断【临床表现与诊断】血常规血细菌培养及药敏试验局部穿刺检查 有确诊意义有确诊意义X线检查2 3天，软组织改变，天，软组织改变，10 14天，骨质病变出现天，骨质病变出现骨髓炎早期骨髓炎早期X X线改变线改变下列表现均应想到急性骨髓炎的可能：下列表现均应想到急性骨髓炎的可能：u急骤的高热与毒血症的表现；急骤的高热与毒血症的表现；u长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体；长
3、骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体；u该部位有一明显的压痛区；该部位有一明显的压痛区；u白细胞计数和中性粒细胞增高。白细胞计数和中性粒细胞增高。早期（早期（5天内）、联合、大剂量有效抗生素天内）、联合、大剂量有效抗生素维持水、电解质、酸碱平衡。对于脱水、贫血维持水、电解质、酸碱平衡。对于脱水、贫血及中毒症状重者给予补液和多次少量输血。及中毒症状重者给予补液和多次少量输血。全身支持治疗全身支持治疗:加强营养，提高抵抗力，补充加强营养，提高抵抗力，补充维生素。维生素。局部减压和引流局部减压和引流 局部固定局部固定对症治疗对症治疗【处理原则【处理原则】（一）非手术治疗（一）非手术治疗【处理原则【处理原则
4、】（二）手术治疗（二）手术治疗（4872h不能控制症状的）不能控制症状的） 引流排脓，减少毒血症症状引流排脓，减少毒血症症状 阻止转变为慢性骨髓炎阻止转变为慢性骨髓炎二、慢性骨髓炎二、慢性骨髓炎 chronic osteomyelitis【病因与病理【病因与病理】死骨、死腔、窦道死骨、死腔、窦道 可无局部和全身症状，肢体增粗、变形。可无局部和全身症状，肢体增粗、变形。【临床表现与诊断要点【临床表现与诊断要点】u发热、食欲不振发热、食欲不振u创口疼痛、肿胀创口疼痛、肿胀表面形成混浊水泡或波动性肿表面形成混浊水泡或波动性肿块块溃破溃破脓液、死骨排出脓液、死骨排出u经久不愈窦道经久不愈窦道分泌物分泌
5、物色素沉着、湿疹性皮炎色素沉着、湿疹性皮炎uX线检查线检查窦道愈合的病变静止期窦道愈合的病变静止期 急性发作期急性发作期经久不愈窦道经久不愈窦道 清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，称病灶清除术。称病灶清除术。【治疗原则【治疗原则】以手术治疗为主以手术治疗为主三、护理三、护理【护理评估【护理评估】1. 健康史健康史2. 身体状况身体状况3. 心理和社会支持情况心理和社会支持情况（一）术前评估（一）术前评估（二）术后评估（二）术后评估1. 手术状况手术状况2. 身体状况身体状况3. 心理和认知状况心理和认知状况【护理诊断【护理诊断/问题问题】体温过高体温过高疼痛疼
6、痛躯体移动障碍躯体移动障碍皮肤完整性受损皮肤完整性受损焦虑焦虑【预期目标【预期目标】感染得到控制，体温正常感染得到控制，体温正常疼痛减轻或消失疼痛减轻或消失皮肤炎症得到控制皮肤炎症得到控制病人焦虑减轻病人焦虑减轻【护理措施【护理措施】1.降温降温观察生命体征观察生命体征体温体温39,予物理降温，必要时药物降温予物理降温，必要时药物降温维持水、电解质及酸碱平衡，做好生活护理维持水、电解质及酸碱平衡，做好生活护理2. 控制感染控制感染抗生素使用的注意事项：现配现用；药物配伍抗生素使用的注意事项：现配现用；药物配伍禁忌；按计划滴入；注意过敏反应和毒副作用。禁忌；按计划滴入；注意过敏反应和毒副作用。(
7、一一) 术前护理措施术前护理措施3. 局部护理局部护理 制动（？）制动（？） 抬高患肢抬高患肢 减少物理刺激，防止病理性骨折减少物理刺激，防止病理性骨折 避免受压避免受压(二二) 术后护理措施术后护理措施u生命体征观察生命体征观察u引流管的护理引流管的护理u促进皮肤的愈合促进皮肤的愈合u预防肢体畸形预防肢体畸形u心理支持心理支持1.1.妥善固定冲洗、引流装置：拧紧各连接接头，妥善固定冲洗、引流装置：拧紧各连接接头，翻身时妥善安置管道，以防脱出，躁动病人适当翻身时妥善安置管道，以防脱出，躁动病人适当约束四肢，以防自行拔出；约束四肢，以防自行拔出；2.2.保持伤口部位的冲洗管位置在引流管之上，以保
8、持伤口部位的冲洗管位置在引流管之上，以利引流。冲洗管液瓶高于伤口利引流。冲洗管液瓶高于伤口606070cm70cm，引流袋，引流袋低于伤口低于伤口50cm50cm，保持负压状态；，保持负压状态；3.3.钻孔或开窗引流术后钻孔或开窗引流术后24h24h内快速（呈流水样）内快速（呈流水样）灌洗，以后每灌洗，以后每2h2h快速冲洗快速冲洗1 1次，维持冲洗直至引次，维持冲洗直至引流液清亮流液清亮(3000-6000ml)(3000-6000ml)；4.4.观察和记录引流液的性质、颜色及量，保持出观察和记录引流液的性质、颜色及量，保持出入量的平衡；入量的平衡；5.5.保证引流通畅，严格无菌操作，防止发
9、生逆行保证引流通畅，严格无菌操作，防止发生逆行感染。感染。关节周围无红肿，体征消失；关节周围无红肿，体征消失；引流液澄清；引流液澄清；体温正常体温正常3d3d以上，引流液以上，引流液3 3次常规检查及细次常规检查及细菌培养均为阴性方可拔管。菌培养均为阴性方可拔管。拔管指征：拔管指征： 拔管前停止灌洗，用负压吸引球继续吸引拔管前停止灌洗，用负压吸引球继续吸引1 12d2d后，伤口无渗液时拔除引流管。拔管后后，伤口无渗液时拔除引流管。拔管后每日伤口换药。每日伤口换药。第三节第三节 骨与关节结核骨与关节结核bone and joint tuberculosisbone and joint tuber
10、culosis【病因与病理【病因与病理】一、概述一、概述【临床表现【临床表现】一、概述一、概述1.1.全身结核中毒症状：儿童多见全身结核中毒症状：儿童多见2.2.局部症状和体征局部症状和体征局部疼痛，活动加剧；儿童夜啼局部疼痛，活动加剧；儿童夜啼寒性脓肿：病灶部位脓液、肉芽组织、死骨、寒性脓肿：病灶部位脓液、肉芽组织、死骨、干酪样坏死物质，因无红、热等急性炎症反应。干酪样坏死物质，因无红、热等急性炎症反应。窦道和瘘管窦道和瘘管截瘫截瘫病理性脱位或病理性骨折病理性脱位或病理性骨折【治疗【治疗】一、概述一、概述（一）全身治疗（一）全身治疗1.1.支持疗法支持疗法2.2.抗结核药物治疗抗结核药物治疗
11、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、氨硫脲为一线药物胺丁醇、氨硫脲为一线药物【治疗【治疗】一、概述一、概述结核药物使用结核药物使用2 2年后愈合标准：年后愈合标准：全身情况良好，体温正常，食欲好；全身情况良好，体温正常，食欲好；局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；X X线表示脓肿消失或已钙化；线表示脓肿消失或已钙化；无死骨；无死骨；3 3次血沉都正常；次血沉都正常；起床活动一年仍能维持上面所述。起床活动一年仍能维持上面所述。【治疗【治疗】一、概述一、概述（二）局部治疗（二）局部治疗局部制动：小关节固定局部制动：小关节固定1
12、 1个月，大关节固个月，大关节固定定3 3个月；个月；局部注射：早期单纯滑膜结核效果最好；局部注射：早期单纯滑膜结核效果最好；手术治疗：切开排脓、病灶清除术等。手术治疗：切开排脓、病灶清除术等。一、脊柱结核一、脊柱结核 tuberculosis of spine【病理【病理】中心型椎体结核中心型椎体结核边缘型椎体结核边缘型椎体结核脊柱结核形成脓肿后蔓延途径脊柱结核形成脓肿后蔓延途径【临床表现和诊断【临床表现和诊断】（一）全身症状（一）全身症状（二）局部症状与体征（二）局部症状与体征疼痛疼痛脊柱畸形脊柱畸形寒性脓肿及窦道寒性脓肿及窦道截瘫截瘫（三）影像学检查（三）影像学检查X线、线、CT、MRI
13、椎体被压缩椎体被压缩【处理原则【处理原则】（一）非手术治疗（一）非手术治疗局部制动、固定，卧床休息，加强营养及抗结局部制动、固定，卧床休息，加强营养及抗结核药物使用核药物使用（二）手术治疗（二）手术治疗术前服抗结核药至少术前服抗结核药至少2周，术后卧床休息周，术后卧床休息36个月个月切开排脓、病灶清除及矫形手术切开排脓、病灶清除及矫形手术二、髋关节结核二、髋关节结核 tuberculosis of hip joint【病理【病理】【临床表现和诊断【临床表现和诊断】（一）全身症状（一）全身症状（二）局部症状和体征（二）局部症状和体征（三）影像学检查（三）影像学检查早期轻度关节僵硬或跛行早期轻度关
14、节僵硬或跛行疼痛可放射至大腿上部及膝疼痛可放射至大腿上部及膝内侧，常诉膝部疼痛内侧，常诉膝部疼痛儿童出现夜蹄儿童出现夜蹄髋关节出现屈曲、内收、内髋关节出现屈曲、内收、内旋畸形旋畸形（一）（一） 单纯滑膜结核单纯滑膜结核【处理原则【处理原则】（三）（三） 全关节结核全关节结核（二）（二） 单纯骨结核单纯骨结核三、膝关节结核三、膝关节结核 tuberculosis of knee joint【病理【病理】【临床表现【临床表现】单纯滑膜单纯滑膜TB 早期症状为关节呈弥漫性肿胀早期症状为关节呈弥漫性肿胀;单纯单纯骨骨TB 病灶附近有肿胀和压痛病灶附近有肿胀和压痛;全关节全关节TB 早期出现肿胀、疼痛、
15、功能障碍早期出现肿胀、疼痛、功能障碍。（一）症状（一）症状 膝关节呈梭形肿胀，局部压痛，皮温高；膝关节呈梭形肿胀，局部压痛，皮温高； 周围肌肉萎缩；周围肌肉萎缩； 浮病髌试验阳性；浮病髌试验阳性； 膝外翻畸形。膝外翻畸形。（二）体征（二）体征【辅助检查【辅助检查】实验室检查实验室检查X线线关节镜检查关节镜检查【诊断【诊断】【处理原则【处理原则】单纯滑膜单纯滑膜TB单纯单纯骨骨TB全关节全关节TB四、护理四、护理【护理评估【护理评估】（一）术前评估（一）术前评估1. 健康史健康史2. 身体状况身体状况3. 心理社会支持状况心理社会支持状况（二）术后评估（二）术后评估1. 手术情况手术情况2. 身
16、体状况身体状况3. 心理和认知状况心理和认知状况【护理诊断【护理诊断】营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量疼痛疼痛活动无耐力活动无耐力皮肤完整性受损皮肤完整性受损潜在并发症潜在并发症知识缺乏知识缺乏【预期目标【预期目标】1.营养状况改善营养状况改善 2.疼痛减轻或消失疼痛减轻或消失3.关节功能最大限度恢复关节功能最大限度恢复 4.皮肤保持完整皮肤保持完整5.未发生并发症未发生并发症 6.能示范功能锻炼能示范功能锻炼【护理措施【护理措施】（一）术前护理（一）术前护理1. 心理护理心理护理2. 改善营养状况改善营养状况3. 缓解疼痛缓解疼痛4. 有效控制感染有效控制感染（二）术后护理（二）术后护理1. 病情观察病情观察2. 抗结核治疗抗结核治疗3. 并发症的预防并发症的预防截瘫截瘫压疮压疮肺部感染肺部感染肌肉萎缩和关节僵硬肌肉萎缩和关节僵硬功能锻炼的注意事项功能锻炼的注意事项 病人术后病人术后1-21-2天内或发热不作；天内或发热不作； 活动范围不可过大，以病人不感疲劳；活动范围不可过大，以病人不感疲劳； 活动过程中，观察有无不良反应，病情活动过程中，观察有无不良反应，病情加重时不作。加重时不作。
