1、胫骨平台骨折的分型与治疗胫骨平台骨折的分型与治疗 Schatzker分型的治疗分型的治疗 骨折的诊断分型骨折的诊断分型 解剖特点及受伤机制解剖特点及受伤机制骨折的治疗骨折的治疗 讨论总结讨论总结目录目录解剖特点解剖特点 胫骨的上端向两侧扩展成内、外髁髁。两平台中间是一条胫骨的上端向两侧扩展成内、外髁髁。两平台中间是一条不规则的隆起，称为不规则的隆起，称为。在这个髁间隆起的前后存。在这个髁间隆起的前后存在着两个粗糙的压迹称为前、后髁间切迹，其上是交叉韧在着两个粗糙的压迹称为前、后髁间切迹，其上是交叉韧带与半月板的附着处。带与半月板的附着处。 外侧平台骨小梁分布密度不及内侧平台密集，骨支撑力相外侧
2、平台骨小梁分布密度不及内侧平台密集，骨支撑力相对较弱。暴力使胫骨平台和股骨髁相互撞击时，膝外侧容对较弱。暴力使胫骨平台和股骨髁相互撞击时，膝外侧容易遭受侧方暴力，故多见发生外侧平台骨折。易遭受侧方暴力，故多见发生外侧平台骨折。解剖特点解剖特点解剖特点解剖特点剖特点剖特点解剖特点解剖特点解剖特点解剖特点剖特点剖特点解剖特点解剖特点解剖特点解剖特点剖特点剖特点解剖特点解剖特点解剖特点解剖特点剖特点剖特点解剖特点解剖特点 胫骨平台内髁大，关节面凹陷，简称为胫骨平台内髁大，关节面凹陷，简称为； 比外侧平台坚固；比外侧平台坚固； 外侧髁相对较小，关节面稍凸，简称为外侧髁相对较小，关节面稍凸，简称为； 胫
3、骨关节面有胫骨关节面有10-15的后倾；的后倾； 膝关节解剖轴线有膝关节解剖轴线有7外翻角，故外翻角，故； 胫骨结节在关节面下约胫骨结节在关节面下约3cm处；处； 胫骨近端外侧为胫骨近端外侧为Gerdy结节，有髂胫束附着结节，有髂胫束附着受伤机制受伤机制 胫骨平台骨折常为高能量损伤，胫骨平台骨折的胫骨平台骨折常为高能量损伤，胫骨平台骨折的40-60%为道路交通事故伤。以前命名为保险杠骨折（为道路交通事故伤。以前命名为保险杠骨折（bumper fractures）。）。 老年骨质疏松者，微小暴力即可导致胫骨平台骨折。损伤老年骨质疏松者，微小暴力即可导致胫骨平台骨折。损伤机制有内外翻应力机制有内外
4、翻应力轴向应力，低能量损伤劈裂压缩，轴向应力，低能量损伤劈裂压缩，高能量损伤劈裂粉碎。高能量损伤劈裂粉碎。受伤机制 垂直压力 T型/Y型骨折 内翻应力 内髁骨折 轻微创伤 老年人（骨质疏松） 高能量伤 中青年 诊断分型诊断分型Hohl分型分型AO分型分型关关节镜下分型节镜下分型Schatzker分型分型三柱分型三柱分型Hohl分型分型 型轻度或没有移位型轻度或没有移位 型局限塌陷型局限塌陷 型劈裂伴塌陷型劈裂伴塌陷 型内侧胫骨髁的型内侧胫骨髁的 骨折骨折, ,整个髁塌陷整个髁塌陷 型同时累及两个髁型同时累及两个髁, , 伴显著粉碎骨折伴显著粉碎骨折AO分型分型-A型（关节外骨折）型（关节外骨折
5、） Al Al 关节外骨折关节外骨折 1 1 腓骨头腓骨头 2 2 胫骨结节胫骨结节 3 3 交叉韧带附着点交叉韧带附着点 A2 A2 关节外骨折，干骺端简单关节外骨折，干骺端简单 1 1 冠状面斜形冠状面斜形 2 2 矢状面斜形矢状面斜形 3 3 横断横断 A3 A3 关节外骨折，干骺端粉碎关节外骨折，干骺端粉碎 1 1 完整楔形完整楔形 2 2 粉碎楔形粉碎楔形 3 3 复杂骨折复杂骨折 AO分型分型-B型（部分关节内骨折）型（部分关节内骨折） B1 B1 部分关节内骨折，简单劈裂部分关节内骨折，简单劈裂 1 1 外侧关节面外侧关节面 2 2 内侧关节面内侧关节面 3 3 斜形，累及胫骨嵴
6、及斜形，累及胫骨嵴及 一侧关节面一侧关节面 B2 B2 部分关节内骨折，简单压缩部分关节内骨折，简单压缩 1 1 外侧完全压缩外侧完全压缩 2 2 外侧部分压缩外侧部分压缩 3 3 内侧内侧 B3 B3 部分关节内骨折，劈裂部分关节内骨折，劈裂压缩压缩 1 1 外侧外侧 2 2 内侧内侧 3 3 斜形，累及胫骨嵴及斜形，累及胫骨嵴及 一侧关节面一侧关节面 AO分型分型-C型（完全关节内骨折）型（完全关节内骨折） C1 C1 完全关节内骨折完全关节内骨折, ,关节简关节简 单，干骺端简单单，干骺端简单 1 1 轻度移位轻度移位 2 2 单髁移位单髁移位 3 3 双髁移位双髁移位 C2 C2 完全
7、关节内骨折完全关节内骨折, ,关节简关节简 单，干骺端粉碎单，干骺端粉碎 1 1 完整楔形完整楔形 2 2 粉碎楔形粉碎楔形 3 3 复杂骨折复杂骨折 C3 C3 完全关节内骨折，粉碎完全关节内骨折，粉碎 l l 外侧外侧 2 2 内侧内侧 3 3 外侧加内侧外侧加内侧关节镜下分型关节镜下分型 1. 裂纹型裂纹型 2. 边缘型边缘型 3. 裂隙型裂隙型 4. 塌陷型塌陷型5 .劈裂型劈裂型6. 粉碎型粉碎型7. 胫骨棘骨折胫骨棘骨折8. 合并骨折合并骨折三柱分型三柱分型 将横断面分为内、外、后将横断面分为内、外、后三柱，以胫骨嵴中点为中心三柱，以胫骨嵴中点为中心，两侧沿线分别至腓骨头前，两侧沿
8、线分别至腓骨头前缘和胫骨后内侧嵴，向前延缘和胫骨后内侧嵴，向前延伸至胫骨结节前缘，以此分伸至胫骨结节前缘，以此分为三柱。为三柱。 1、零柱骨折、零柱骨折 2、内侧柱骨折、内侧柱骨折 3、外侧柱骨折、外侧柱骨折 4、后侧柱骨折、后侧柱骨折 5、双柱骨折、双柱骨折 6、三柱骨折、三柱骨折Schatzker分型分型 I I型型: :单纯边缘或外侧平台单纯边缘或外侧平台劈裂骨折，无相关关节面劈裂骨折，无相关关节面压缩。压缩。 型型: :外侧平台的劈裂伴外侧平台的劈裂伴关节面压缩性骨折。关节面压缩性骨折。 型型: :单纯的外侧平台压单纯的外侧平台压缩性骨折。缩性骨折。 型型: :内侧胫骨平台骨折，内侧胫
9、骨平台骨折，可以是劈裂或劈裂压缩骨可以是劈裂或劈裂压缩骨折。折。 V V型型: : 双侧平台骨折，可双侧平台骨折，可以有不同程度的关节以有不同程度的关节 面面压缩和平台移位。压缩和平台移位。 VIVI型型: :胫骨平台关节面骨胫骨平台关节面骨折合并干骺端粉碎骨折折合并干骺端粉碎骨折。Schatzker分型分型-I I型型 单纯边缘或外侧平台劈裂单纯边缘或外侧平台劈裂 骨折，无相关关节面压缩。骨折，无相关关节面压缩。 如果存在移位，常伴有外如果存在移位，常伴有外 侧半月板撕裂。多发生于侧半月板撕裂。多发生于 较年轻的病人。较年轻的病人。Schatzker分型分型-型型 外侧平台的劈裂伴关节面外侧
10、平台的劈裂伴关节面压缩性骨折。压缩性骨折。 多见于多见于4040岁以上的病人。岁以上的病人。Schatzker分型分型-型型 单纯的外侧平台压缩单纯的外侧平台压缩性骨折性骨折 可累及关节面的任何可累及关节面的任何部分。但常局限在中部分。但常局限在中央或外侧平台。关节央或外侧平台。关节面的后外侧压缩常常面的后外侧压缩常常会造成关节的不稳定会造成关节的不稳定Schatzker分型分型-型型 内侧胫骨平台骨折可以是内侧胫骨平台骨折可以是劈裂或劈裂压缩骨折劈裂或劈裂压缩骨折 常由内翻和轴向压缩应力常由内翻和轴向压缩应力引起。较外侧平台骨折少引起。较外侧平台骨折少见，常由较大暴力引起。见，常由较大暴力引
11、起。关节严重受损，关节面压关节严重受损，关节面压缩、粉碎及严重分离，常缩、粉碎及严重分离，常有膝关节脱位，同时伴有有膝关节脱位，同时伴有严重的软组织损伤、血管严重的软组织损伤、血管神经损伤和筋膜间室综合神经损伤和筋膜间室综合征。腓总神经和腘动脉损征。腓总神经和腘动脉损伤发生率较高，预后较差伤发生率较高，预后较差Schatzker分型分型-V型型 双侧平台骨折可以有不同双侧平台骨折可以有不同程度的关节面压缩和平台程度的关节面压缩和平台移位移位 术前应仔细评估软组织及术前应仔细评估软组织及血管神经的状况。其预后血管神经的状况。其预后与关节面损伤程度有关与关节面损伤程度有关。Schatzker分型分
12、型-VI型型 胫骨平台关节面骨折合胫骨平台关节面骨折合并干骺端粉碎骨折。并干骺端粉碎骨折。 其关节受损严重，属高其关节受损严重，属高能量损伤，软组织损伤能量损伤，软组织损伤严重，常为脱套伤。严重，常为脱套伤。影像学检查影像学检查X-rayCTX-ray 胫骨上端关节面正常情况胫骨上端关节面正常情况下向后倾斜下向后倾斜1015故拍摄前后位故拍摄前后位X线片时，线片时，应使所投照的射线束向尾应使所投照的射线束向尾侧成角侧成角1015，以便，以便更好地观察胫骨平台的情更好地观察胫骨平台的情况。为检查侧副韧带损伤况。为检查侧副韧带损伤应拍摄应力位应拍摄应力位x线片。线片。CT CT根据根据 X线片的分
13、型结果线片的分型结果与参考与参考CT扫描后的再分型扫描后的再分型之间往往存在差异。之间往往存在差异。 如图如图X-ray诊断为诊断为Schatzker分类分类-I型，经型，经CT检查后更正为检查后更正为Schatzker分类分类- 型。型。三维三维CT重建重建MRI及血管造影及血管造影治疗原则治疗原则 1、任何关节不稳的胫骨平台骨、任何关节不稳的胫骨平台骨折，均需行切开复位内固定。折，均需行切开复位内固定。 2、切开复位，最大程度恢复关、切开复位，最大程度恢复关节面的平整。节面的平整。 3、稳定的骨折固定和关节面解、稳定的骨折固定和关节面解剖复位是关节软骨再生必需的。剖复位是关节软骨再生必需的
14、。 4、因软组织因素或其他因素不、因软组织因素或其他因素不能行切开复位固定时，骨骼牵引和能行切开复位固定时，骨骼牵引和早期关节活动是必需早期关节活动是必需 的，同时尽的，同时尽量恢复下肢力线，为后期重建关节量恢复下肢力线，为后期重建关节打下基础。打下基础。 治疗方法治疗方法 治疗方法治疗方法保守治疗保守治疗石膏石膏支具支具牵引牵引关节置换关节置换TKA内、外固定内、外固定LISS/LCPllizarov技术技术（张力（张力-应力法则）应力法则）非手术治疗指证非手术治疗指证 、不完全或无移位的胫、不完全或无移位的胫骨平台骨折。骨平台骨折。 、有移位但不影响关节、有移位但不影响关节稳定的外侧平台骨
15、折和严重稳定的外侧平台骨折和严重骨质疏松的病人。骨质疏松的病人。 、有全身疾病，不适宜、有全身疾病，不适宜手术的病人。手术的病人。 、骨折不稳定，但不适、骨折不稳定，但不适宜切开复位内宜切开复位内 固定的病人固定的病人，如严重粉碎、严重骨质疏，如严重粉碎、严重骨质疏 松及其他因素等。松及其他因素等。手术治疗指征手术治疗指征手术治疗的绝对指征手术治疗的绝对指征、多数有移位的双侧平台骨折。、多数有移位的双侧平台骨折。、移位的内侧平台骨折。、移位的内侧平台骨折。1、胫骨平台开放性骨折。、胫骨平台开放性骨折。2、合并筋膜间室综合征和血管损伤。、合并筋膜间室综合征和血管损伤。手术治疗的相对指征手术治疗的
16、相对指征 3、可导致关节不稳定的外侧平台、可导致关节不稳定的外侧平台 骨折骨折3、胫骨平台关节面塌陷、胫骨平台关节面塌陷/分离分离25 mm、内外翻不稳定（、内外翻不稳定（510）。）。4、 大多数高能量损伤，包括内侧髁大多数高能量损伤，包括内侧髁 骨折。骨折。治疗目标治疗目标1、获得平整的关节面（关节软骨再生的条件）、获得平整的关节面（关节软骨再生的条件）2、正常的关节轴及下肢力线、正常的关节轴及下肢力线3、稳定的关节，充分的软组织愈合、稳定的关节，充分的软组织愈合4、膝关节功能范围的活动、膝关节功能范围的活动5、最终避免发生创伤性骨关节炎的发生、最终避免发生创伤性骨关节炎的发生手术入路手术
17、入路SchatzkerI I型型的治疗的治疗 术前MRI检查明确外侧半月板是否完整，对外侧半月板完整、关节面压缩较小的病人，可以手法轻微内翻达到复位的目的。用复位钳维持复位，用空心螺钉固定，若外侧半月板有撕脱并嵌压在骨折间隙，骨折端不能手法复位时，需切开复位。如果粉碎严重或存在骨折疏松，建议用钢板。SchatzkerI I型型的治疗的治疗Schatzker型型的治疗的治疗 术前对关节面压缩程度和术前对关节面压缩程度和压缩部位的评估是关键，压缩部位的评估是关键，术后残留关节面不平整超术后残留关节面不平整超过过3mm，关节不稳定，则，关节不稳定，则预后较差。预后较差。 外侧平台劈裂增宽可通过外侧平
18、台劈裂增宽可通过牵引恢复，而关节面塌陷牵引恢复，而关节面塌陷需切开复位，可采用间接需切开复位，可采用间接复位，在关节面下方开窗复位，在关节面下方开窗将关节面撑起予以固定，将关节面撑起予以固定，必要时予以植骨。必要时予以植骨。Schatzker型的治疗型的治疗 决定手术与否主要根据麻醉下患膝的稳定性，从伸直到屈曲90，外翻不稳定不超过，关节面塌陷不超过3mm，可考虑保守治疗，患膝可允许无负重早期活动。 若有不稳定，即大于10，或关节面塌陷超过mm，需行手术治疗，关节镜下关节面间接复位对这类病人术后关节功能的恢复是有利的。Schatzker型的治疗型的治疗 属于高能量损伤，X线上表现为内侧平台骨折
19、，往往合并交叉韧带，甚至外侧韧带复合体的撕裂。严重的可造成膝关节脱位，血管、神经损伤。 非手术治疗仅适用于少数无移位的骨折，3个月内不能负重。应在病人软组织条件允许的情况下，手术治疗内侧平台骨折，同时修补前交叉韧带和外侧副韧带。 SchatzkerV、VI型的治疗型的治疗 软组织治疗极为重要；软组织治疗极为重要； 可考虑二期治疗方案；可考虑二期治疗方案； 可采用有限切开复位、螺可采用有限切开复位、螺钉内固定，结合外固定支钉内固定，结合外固定支架如架如Hybrid外固定支架；外固定支架； 术后早期即可鼓励病人进术后早期即可鼓励病人进行关节锻炼。行关节锻炼。 SchatzkerV、VI型的治疗型的
20、治疗SchatzkerV、VI型的治疗型的治疗SchatzkerV、VI型的治疗型的治疗 复位不良复位不良 筋膜间隙综合征筋膜间隙综合征 感染感染 膝周软组织合并伤膝周软组织合并伤 1、与胫骨棘相连的关节面同时出现旋转、塌、与胫骨棘相连的关节面同时出现旋转、塌陷，复位后关节面出现中心凹陷。陷，复位后关节面出现中心凹陷。 2、骨折块本身有压缩，但手术时未将压缩部、骨折块本身有压缩，但手术时未将压缩部分撬起。分撬起。 3、植骨不实，且螺钉拧得过紧，造成关节面、植骨不实，且螺钉拧得过紧，造成关节面再次移位。再次移位。 4、未清除胫骨平台骨折间夹有的碎骨块。、未清除胫骨平台骨折间夹有的碎骨块。 5、骨
21、折整体复位垫起不足。、骨折整体复位垫起不足。 6、手术中摄、手术中摄X线片投照角度不佳线片投照角度不佳,造成复位良造成复位良好的假象。好的假象。 7、骨折端过多的填塞植骨造成骨折分离移位。、骨折端过多的填塞植骨造成骨折分离移位。 骨折后，筋膜间隙内的出血、肌肉肿胀，导致筋膜间隙骨折后，筋膜间隙内的出血、肌肉肿胀，导致筋膜间隙综合征。综合征。 在关节镜下进行胫骨平台骨折处理，由于术中灌注液顺在关节镜下进行胫骨平台骨折处理，由于术中灌注液顺骨折间隙流入小腿筋膜中，导致筋膜间隙综合征。骨折间隙流入小腿筋膜中，导致筋膜间隙综合征。 处理关键在于早期诊断和处理。处理关键在于早期诊断和处理。 胫骨平台骨折
22、并发的深部感染常常是由于伤口感染而引起，胫骨平台骨折并发的深部感染常常是由于伤口感染而引起，开放性骨折以及某些局部皮肤挫伤的闭合性骨折常常会发开放性骨折以及某些局部皮肤挫伤的闭合性骨折常常会发生软组织闭合困难继发感染。生软组织闭合困难继发感染。 半月板损伤半月板损伤 十字韧带十字韧带 内侧副韧带损伤内侧副韧带损伤 腓总神经腓总神经 腘动静脉腘动静脉 高能量损伤高能量损伤低能量损伤低能量损伤1 1、4848周非负重至骨折愈合周非负重至骨折愈合 2 2、4646周部分负重周部分负重 3 3、 3 3月后完全负重月后完全负重1 1、个体化的康复方案、个体化的康复方案 2 2、一般、一般3 3月后完全负重月后完全负重术后处理要点术后处理要点讨论总结讨论总结1、骨折后膝关节制、骨折后膝关节制动动34周，永久性僵周，永久性僵硬；硬；2、解剖复位，牢固、解剖复位，牢固固定，早期锻炼固定，早期锻炼1、注意关节面、力、注意关节面、力线及固定牢固性线及固定牢固性1、软组织精确估计，、软组织精确估计，适时手术；适时手术； 2、骨膜外暴露，全厚、骨膜外暴露，全厚皮瓣技术皮瓣技术谢谢！
