1、l 股骨颈骨折股骨颈骨折l 股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折l 股骨干骨折股骨干骨折l 髌骨骨折髌骨骨折l 胫腓骨骨干骨折胫腓骨骨干骨折l 踝部骨折踝部骨折l 足部骨折足部骨折l复位要求要高，轴线对位力求接近正常复位要求要高，轴线对位力求接近正常l固定时间较长固定时间较长l股骨股者不易维持对位，需持续牵引治疗股骨股者不易维持对位，需持续牵引治疗l股骨头下至股骨颈股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折基底部之间的骨折l老年，尤以老年女老年，尤以老年女性较多（骨质疏松）性较多（骨质疏松）老年人：多为间接暴力引起老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤青壮年：则由直接暴力致伤高
2、能量损伤。高能量损伤。约为约为125130。颈干角大于正常颈干角大于正常为髋外翻，小于为髋外翻，小于正常为髋内翻。正常为髋内翻。Anatomyl股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度正常为正常为1215Anatomy园韧带支园韧带支骨干滋养动脉升支骨干滋养动脉升支关节囊支：来自旋股内、外侧动脉的分关节囊支：来自旋股内、外侧动脉的分支，是主要血液供给来源。支，是主要血液供给来源。Anatomy股骨头的血供股骨头的血供Anatomy股骨头的血供股骨头的血供l头下型头下型l经颈型经颈型l基底型基底型骨折类型及移位骨折类型及移位l按骨折线与股骨干垂直线所成的角度按骨折线与
3、股骨干垂直线所成的角度l角度越大，剪式应力越大，骨折越不稳定。角度越大，剪式应力越大，骨折越不稳定。骨折类型及移位骨折类型及移位l外展型：外展型：Pauwels角50骨折类型及移位骨折类型及移位按移位程度：按移位程度：l型：不完全骨折型：不完全骨折 l型：无移位的完型：无移位的完全骨折全骨折l型：完全骨折，型：完全骨折，部分移位部分移位l型：完全骨折，型：完全骨折，完全移位完全移位骨折类型及移位骨折类型及移位v病史：外伤史病史：外伤史v体征：体征：1畸形：患肢多有轻度畸形：患肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋畸形。屈髋、屈膝及外旋畸形。2疼痛：局部压痛，轴向疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。叩击痛阳性。
4、 3.肿胀：老年人常不明显肿胀：老年人常不明显 4.功能障碍：部分病人仍能走路或骑车功能障碍：部分病人仍能走路或骑车 5.患肢短缩患肢短缩Bryant三角底边缩短三角底边缩短股骨大转子顶端在股骨大转子顶端在Nelaton线之上线之上lX片：骨盆正位，髋片：骨盆正位，髋关节正侧位关节正侧位l螺旋螺旋CT三维重建三维重建lMR：隐匿性骨折：隐匿性骨折l骨扫描：股骨头缺骨扫描：股骨头缺血程度血程度老年女性，左髋疼痛，无近期外伤史老年女性，左髋疼痛，无近期外伤史X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区片：股骨颈的下方有很细小的硬化区MR：股骨颈线性信号减弱：股骨颈线性信号减弱诊断：股骨颈不全骨折诊断：股骨颈
5、不全骨折Femoral Neck Fracture l不全骨折是正常生理性应力作用于不正不全骨折是正常生理性应力作用于不正常骨所造成的常骨所造成的l常见于骨质疏松、类风湿关节炎、肾性常见于骨质疏松、类风湿关节炎、肾性骨营养不良、长期激素或放射治疗的患骨营养不良、长期激素或放射治疗的患者者lMRI对该病诊断高度敏感对该病诊断高度敏感l治疗方案选择取决于治疗方案选择取决于 1.骨折部位骨折部位 2.骨折移位程度骨折移位程度 3.病人年龄病人年龄l非手术治疗非手术治疗(conservative treatment ： 皮牵引皮牵引 skin traction 丁字鞋固定。丁字鞋固定。l牵引或抗足外旋
6、鞋：牵引或抗足外旋鞋：812周，防止患肢周，防止患肢外旋和内收，约需外旋和内收，约需34个月愈合。个月愈合。l骨折在早期有错位的可能，故有人主张骨折在早期有错位的可能，故有人主张以采用内固定为妥。以采用内固定为妥。l适用于绝大部分内收型或有移位的骨折。适用于绝大部分内收型或有移位的骨折。l电视电视X光机下，采用闭合或开放复位内固光机下，采用闭合或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。实骨折断端解剖复位后再行内固定术。1屈髋及至屈髋及至90，沿股骨干纵轴向上牵引；，沿股骨干纵轴向上牵引；2内旋、外展患肢内旋、外展患肢3保
7、持内旋外展，将下肢伸直；保持内旋外展，将下肢伸直；4骨折复位后，下肢不外旋骨折复位后，下肢不外旋滑动式内固定：压缩钉滑动式内固定：压缩钉或针可在套筒内滑动，或针可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端早期承重更利于骨折端的嵌插。的嵌插。Smith-Petersen三刃钉三刃钉破坏血运破坏血运 无菌坏死无菌坏死无加压作用无加压作用 骨不连骨不连l加压式内固定加压式内固定l多针（或钉）内固定多针（或钉）内固定 固定牢靠，减少对股骨固定牢靠，减少对股骨 头的损伤。头的损伤。l老年人头下型骨折、老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性愈合或股骨头缺血性坏死。坏死。l人工全髋
8、关节置换人工全髋关节置换l人工股骨头置换人工股骨头置换l高能量损伤高能量损伤l以低位经颈骨折为主以低位经颈骨折为主l治疗方法主要采用复位治疗方法主要采用复位+螺丝钉内固定螺丝钉内固定l儿童股骨头血供与成人不同，很容易缺儿童股骨头血供与成人不同，很容易缺血坏死，故内固定后，不宜过早负重。血坏死，故内固定后，不宜过早负重。v固定骨折同时植骨：固定骨折同时植骨： 游离植骨游离植骨 带蒂植骨：缝匠肌蒂骨瓣、旋髂深动脉带蒂植骨：缝匠肌蒂骨瓣、旋髂深动脉 骨瓣的骨移植术。骨瓣的骨移植术。v截骨术：转子间截骨术或转子下截骨术。截骨术：转子间截骨术或转子下截骨术。u愈合较慢，平均需愈合较慢，平均需56个月个月
9、u不愈合率较高，平均为不愈合率较高，平均为15左右左右u影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的因素 年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强程度有关。度、复位质量以及内固定坚强程度有关。l髋部疼痛，患肢无力和不敢负重髋部疼痛，患肢无力和不敢负重lX线表现：线表现： 骨折线清晰可见骨折线清晰可见 骨折线两边骨质内有囊性改变骨折线两边骨质内有囊性改变 连续照片，股骨颈吸收变短，致三翼钉连续照片，股骨颈吸收变短，致三翼钉 向内突入髋臼或尾部向外退出向内突入髋臼或尾部向外退出 股骨头变形，股骨颈内倾角增加股骨头变形，股骨颈内倾角增加l坏死率：坏死
10、率：2035l出现时间：出现时间：2月月5年年l连观察的时间大于两年连观察的时间大于两年l决定于股骨头血管的破坏决定于股骨头血管的破坏程度和侧枝循环代偿能力程度和侧枝循环代偿能力l股骨头无菌性股骨头无菌性坏死坏死(avascular necrosis)。l多见于老年人，死亡率高多见于老年人，死亡率高l男性多于女性男性多于女性l属于关节囊外骨折属于关节囊外骨折l很少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。很少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。l治疗以非手术疗法为主治疗以非手术疗法为主l手术治疗：年龄高、不能长期卧床手术治疗：年龄高、不能长期卧床l多为间接外力引起多为间接外力引起l分类的目的在于示其稳定性分类的
11、目的在于示其稳定性l按骨折线走行方向分为：按骨折线走行方向分为：u顺粗隆间线型顺粗隆间线型u逆粗隆间线型逆粗隆间线型TypeI:Undisplaced2-fragmentfractureTypeII:Displaced2-fragmentfractureTypeIII:3-fragmentfracturewithoutposterolateralsupportTypeIV:3-fragmentfracturewithoutmedialsupportTypeV:4-fragmentfracturewithoutposterolateralandmedialsupport(combinationo
12、fTypeIIIandTypeIV)R:ReversedobliquityfractureEvansclassificationl局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍l有时髋外侧可见皮下瘀血斑有时髋外侧可见皮下瘀血斑l远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达达90外旋。外旋。lX线片线片以非手术疗法为主，应纠正以非手术疗法为主，应纠正下肢短缩下肢短缩和和髋髋内翻内翻畸形。畸形。牵引治疗牵引治疗：多用骨牵引，时间：多用骨牵引，时间：68周，周，再改用抗外旋石膏固定直至骨折愈合再改用抗外旋石膏固定直至骨折愈合U早期活动、减少合早期活动、减少合并
13、症、预防髋内翻、并症、预防髋内翻、损伤小、时间短、损伤小、时间短、安全可靠安全可靠U鹅颈三翼钉、滑槽鹅颈三翼钉、滑槽加压螺纹钉加接骨加压螺纹钉加接骨板及多根钢针、人板及多根钢针、人工关节置换。工关节置换。 电视电视X光机透视下光机透视下先整复骨折先整复骨折再进行内固定再进行内固定Ender钉钉Gamma钉钉l小粗隆下小粗隆下2-5厘米至股骨髁上厘米至股骨髁上2-5厘米的骨折厘米的骨折l全身骨折的全身骨折的4-6l男性多于女性，约男性多于女性，约2.8:1l10岁以下儿童占多数，占岁以下儿童占多数，占12S直接暴力直接暴力S间接暴力间接暴力重物击伤重物击伤车轮辗压车轮辗压火器伤等火器伤等粉碎、碟
14、粉碎、碟形或横行形或横行骨折骨折高处坠落高处坠落机器绞伤机器绞伤斜形或螺斜形或螺旋形骨折旋形骨折l以股骨干中下以股骨干中下13交界处为最多，上交界处为最多，上13或下或下13次之。次之。l骨折端因受暴力作用的方向，肌群的骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。同的移位。上上 13骨折骨折 向外成角、缩短畸形向外成角、缩短畸形近折段髂 腰 肌 、 臀 中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌屈曲、外旋和外展远折段内收肌群向上、向后、向内中中 13骨折骨折 按暴力的撞击方向而成角按
15、暴力的撞击方向而成角远折段内收肌 向外成角下下 13骨折骨折 向后倾倒向后倾倒远折段腓肠肌向后倾倒，可压迫或刺激腘动静脉和坐骨神经l合并多发伤或内脏伤合并多发伤或内脏伤l失血性休克（常达失血性休克（常达1000-1500毫升）毫升）l疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和肢体短缩、功能障碍。肢体短缩、功能障碍。lX线片线片l注意合并伤、休克、神经、血管损伤注意合并伤、休克、神经、血管损伤 全身情况处理：如有合并伤，经常必全身情况处理：如有合并伤，经常必须考虑优先处理。须考虑优先处理。 （一）非手术疗法（一）非手术疗法 牵引牵引 l用于用于4-5岁以内儿童岁以内
16、儿童l不强求解剖复位，不强求解剖复位，如如成角不超过成角不超过10重叠重叠不超过不超过2厘米厘米，功能，功能一般不受影响一般不受影响l适用于适用于5岁至岁至12岁儿童岁儿童l用于青少年及成人股骨干骨折用于青少年及成人股骨干骨折 （1）牵引失败）牵引失败 （2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音能维持对位，检查时无骨擦音 （3）合并重要神经、血管损伤，需手术）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定探查者，可同时行开放复位内固定 （4）骨折畸形愈合或不愈合者）骨折畸形愈合或不愈合者 开放复位开放复位 闭合复位闭合复位术前术
17、前术中术中术后术后外固定架外固定架l陈旧骨折畸形愈合或不愈合：适当的内陈旧骨折畸形愈合或不愈合：适当的内固定，常规植骨固定，常规植骨l火器伤骨折：尽快做好初期外科手术，火器伤骨折：尽快做好初期外科手术，按火器伤处理原则进行，将送到后方医按火器伤处理原则进行，将送到后方医院进行。院进行。病因及分类l可由间接暴力和直接暴力引起可由间接暴力和直接暴力引起l根据暴力大小根据暴力大小, ,方向不同方向不同, ,可分为以下类型可分为以下类型l单纯性胫骨外髁劈裂骨折单纯性胫骨外髁劈裂骨折l外髁劈裂合并平台塌陷骨折外髁劈裂合并平台塌陷骨折l单纯平台中央塌陷骨折单纯平台中央塌陷骨折l内侧平台骨折内侧平台骨折l胫
18、骨内外髁骨折胫骨内外髁骨折l胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折治疗l非手术治疗非手术治疗 无明显移位者无明显移位者, ,采用石膏固采用石膏固定定l手术治疗手术治疗 明显移位者明显移位者 （一）常为开放性，合并感染（一）常为开放性，合并感染l（二）（二）骨折特点骨折特点上上1/3骨折易损伤动脉，造成肢体坏死。骨折易损伤动脉，造成肢体坏死。中中1/3骨折易造成骨筋膜室综合征骨折易造成骨筋膜室综合征下下1/3骨折易造成骨折延迟愈合或不愈合骨折易造成骨折延迟愈合或不愈合 （三）腓骨：骨折较少，较易愈合。（三）腓骨：骨折较少，较易愈合。约占四肢骨折约占四肢骨
19、折10-15%直接暴力：横断或粉碎型，直接暴力：横断或粉碎型，胫腓骨多在同一平面骨折胫腓骨多在同一平面骨折间接暴力：骨折线为长斜间接暴力：骨折线为长斜或螺旋或螺旋l局部疼痛、肿胀和畸形等骨折的体征较显著局部疼痛、肿胀和畸形等骨折的体征较显著lX线检查可确定骨折的类型和移位情况线检查可确定骨折的类型和移位情况l血管神经损伤：血管神经损伤： 胫骨上胫骨上1/3骨折骨折l筋膜间隙综合症筋膜间隙综合症5个个Ppulse,pallor,paralysis,paresthesiaandpain应当注意应当注意 闭合性骨折：闭合性骨折： （一）手法复位和外固定（一）手法复位和外固定 （二）骨牵引（二）骨牵引
20、目的：恢复小腿的长度、对线和负重功能目的：恢复小腿的长度、对线和负重功能l广泛软组织损伤的广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不伤骨折，清创后不能行早期闭合者，能行早期闭合者，以及不稳定型骨折以及不稳定型骨折比较适用。比较适用。 ILIZAROVl以踝部韧带损伤为最多以踝部韧带损伤为最多l较大的暴力可引起骨折较大的暴力可引起骨折l易发生水肿，愈合及抗感易发生水肿，愈合及抗感染能力较差，恢复时间长染能力较差，恢复时间长l易发生畸形和关节僵硬。易发生畸形和关节僵硬。l多为间接暴力多为间接暴力l根据暴力的大小、根据暴力的大小、方向和受伤时足方向和受伤时足所处的位置，可所处的
21、位置，可产生产生外翻骨折和外翻骨折和内翻骨折内翻骨折。单踝（或单踝（或I度）骨折：内踝撕脱骨折，骨折线呈横形。度）骨折：内踝撕脱骨折，骨折线呈横形。两踝（或两踝（或II度）骨折：度）骨折：I度度+外踝斜形骨折。外踝斜形骨折。三踝（或三踝（或III度）骨折：度）骨折：II度度+后踝骨折。后踝骨折。踝部内翻骨折踝部内翻骨折单踝（或单踝（或I度）骨折：腓骨尖撕脱或外踝横形骨折。度）骨折：腓骨尖撕脱或外踝横形骨折。两踝（或两踝（或II度）骨折：度）骨折：I度度+内踝斜形骨折。内踝斜形骨折。三踝（或三踝（或III度）骨折：度）骨折：II度度+后踝骨折。后踝骨折。l肿胀、畸形肿胀、畸形l压痛、功能障碍压痛
22、、功能障碍lX片：分析损伤片：分析损伤类型和机制，指类型和机制，指导治疗。导治疗。 关节内骨折关节内骨折 复位正确复位正确 固定牢固固定牢固 早期功能锻炼早期功能锻炼 l无移位的单、双踝骨折：小夹板、管形无移位的单、双踝骨折：小夹板、管形石膏固定中立位石膏固定中立位l有移位的单踝或双踝骨折：手法复位和有移位的单踝或双踝骨折：手法复位和小夹板、管形石膏固定小夹板、管形石膏固定l复位手法视骨折的类型而采用不同方法复位手法视骨折的类型而采用不同方法 基本原则：与暴力相反方向进行复位基本原则：与暴力相反方向进行复位先手法复位内外踝，然后再使后踝复位先手法复位内外踝，然后再使后踝复位骨折片超过骨折片超过
23、1/3胫骨关节面，为手术指征胫骨关节面，为手术指征 手法复位失败者踝部多处骨折并有胫手法复位失败者踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离合并有踝部神经、血管伤腓骨下端分离合并有踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创术或探查修复或开放伤，需施行清创术或探查修复者。者。l手法复位失败者手法复位失败者l踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离l合并有踝部神经、血管伤或开放伤，合并有踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创术或探查修复者。需施行清创术或探查修复者。内踝骨折内踝骨折外踝骨折外踝骨折l成年人较多成年人较多l常由高处坠下或挤常由高处坠下或挤压致伤。压致伤。l骨不连少见骨不连少见l常见创
24、伤性关节炎、常见创伤性关节炎、跟骨负重时疼痛跟骨负重时疼痛跟骨骨折后跟骨骨折后跟骨跟骨Bohler氏角氏角跟骨后结节至距跟关节面两线的交叉角跟骨后结节至距跟关节面两线的交叉角正常正常l移位主要受到跟腱移位主要受到跟腱或韧带牵拉以及外或韧带牵拉以及外力的影响力的影响l根据骨折是否进入根据骨折是否进入关节面可分两类关节面可分两类 1.跟骨结节纵行骨折；跟骨结节纵行骨折； 2.跟骨结节横行骨折；跟骨结节横行骨折； 3.载距突骨折；载距突骨折； 4.跟骨前端骨折；跟骨前端骨折； 5.靠近跟距关节的骨折靠近跟距关节的骨折 1.部分跟距关节面塌陷骨折：部分跟距关节面塌陷骨折： 2.全部跟距关节面塌陷骨折全
25、部跟距关节面塌陷骨折 最常见。跟骨体完全粉碎，关节面中部塌陷，最常见。跟骨体完全粉碎，关节面中部塌陷，向两侧崩裂。向两侧崩裂。l外伤史外伤史l后跟疼痛、肿胀、压痛明显后跟疼痛、肿胀、压痛明显l皮下瘀血，跟部畸形，不能负重和关节皮下瘀血，跟部畸形，不能负重和关节活动受限活动受限l应该注意是否伴随脊柱骨折应该注意是否伴随脊柱骨折lX线：侧位与轴位线：侧位与轴位l骨折不影响关节面：管型石膏固定骨折不影响关节面：管型石膏固定4-64-6周周l骨折影响关节面骨折影响关节面u撬拨复位外固定。如失败，可施行切开复位。撬拨复位外固定。如失败，可施行切开复位。u对于全部关节面塌陷骨折者：用对于全部关节面塌陷骨折者：用BohlerBohler氏跟骨氏跟骨压迫复位器，挤压跟骨两侧复位。压迫复位器，挤压跟骨两侧复位。谢谢谢谢
